PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO REPARTO DI PEDIATRIA D URGENZA

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1 Pr Dipartimento di Pediatria Salus Pueri PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO SOMMARIO 1. SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE BACKGROUND RIFERIMENTI RESPONSABILITA MODALITA DIAGNOSI DIFFERENZIALE ANAMNESI ESAME OBIETTIVO SCORE CLINICO ESAMI STRUMENTALI TRATTAMENTO POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE SCHEMA DI TRATTAMENTO IN PRONTO SOCCORSO INDICAZIONI ALL OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA...8 Funzione aziendale REVISIONE n 1 Firma Emissione DIRIGENTE MEDICO Dr.ssa S. Scanferla Verifica RGQ Dr.ssa P. Lago DIRETTORE U.O.C. Prof. G. Perilongo Approvazione RESPONSABILE DI U.O.S. Prof.ssa L. Da Dalt In vigore dal: 22/4/21 PDT PSP/38 Rev. 1 Pag. 1 di 6

2 1. SCOPO La presente procedura ha lo scopo di definire le modalità e le responsabilità nella applicazione del percorso diagnostico terapeutico di orientamento per i bambini affetti da laringite ipoglottica. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura si applica nella messa in atto degli interventi diagnostici, del monitoraggio e del trattamento dei bambini nei quali - sia stata posta la diagnosi di laringite ipoglottica come processo infiammatorio a carico del laringe (corde vocali e cono ipoglottico) che si manifesta con esordio brusco, voce roca, tosse abbaiante, stidore prevalentemente inspiratorio con o senza impegno respiratorio, cianosi, alterazione del sensorio - siano state escluse altre cause di ostruzione acuta delle vie aeree superiori quali epiglottite tracheite batterica inalazione di corpo estraneo edema della glottide - Anafilassi ascesso retrofaringeo anomalie congenite tumori, angioedema ereditario 2.1 BACKGROUND Epidemiologia: - Colpisce bambini tra i sei mesi ed i tre anni, con un picco di incidenza tra i 7 e i 36 mesi, sebbene in letteratura siano stati riportati casi in lattanti sotto i 3 mesi di età e in bambini tra i 12 e 15 anni - Incidenza: 3-6 casi/1 bambini/anno - Il croup è più frequente nei tardi mesi autunnali, sebbene casi siano stati riportati in tutte le stagioni, compresa quella estiva Eziologia: agenti eziologici più frequenti sono Parainfluenza virus tipo 1 e 3, Influenza A, Influenza B, Adenovirus, VRS e Metapneumovirus. L associazione tra croup e difterite laringea o morbillo è stata descritta in letteratura Fisiopatologia: l infiammazione della mucosa delle vie aeree superiori e la necrosi epiteliale causano irritazione e restringimento della regione sottoglottica. I bambini compensano respirando più velocemente e più profondamente. L aumento dell impegno respiratorio diviene controproducente, il flusso d aria attraverso le vie respiratorie superiori diviene turbolento, compaiono rientramenti inspiratori al torace e il bambino diviene progressivamente ipossico, ipercapnico fino all insufficienza respiratoria. 3. RIFERIMENTI UNI EN ISO 91:28 PM PSP/1 PT PSP/2 Sistemi di Gestione per la Qualità Visita pediatrica Misurazione saturazione ossigeno PDT PSP/38 Rev.1 Pag. 2 di 6

3 Ausejo M.The effectiveness of glucocorticoids in treating croup: meta-analysis. West J Med Oct;171(4): Bjornson CL,. Croup. Lancet. 28 Jan 26;371(969): Review. Cherry JD. Clinical practice. Croup. N Engl J Med. 28 Jan 24;358(4): Review. Guidelines for the management and diagnosis of croup. Alberta Clinical Practice Working Group. 28 Klassen TP. Croup: a current prespective. Pediatr Clin North Am 1999; 46: Klassen TP. Nebulized Budesonide and Oral Dexamethasone for Treatment of Croup. A Randomized Controlled Trial. JAMA 1998; 279:1629 Moore M. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database of Systematic Reviews 26. Issue 4 Russell K. Glucocorticoids for croup (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 29 Issue 1, Copyright 29 Russel K. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev RESPONSABILITA La responsabilità della corretta applicazione di quanto contenuto nella presente procedura è: del singolo medico di guardia e del Responsabile, quando coinvolto, per quanto attinente alla messa in atto degli interventi diagnostici e terapeutici del personale infermieristico, quando coinvolto, per quanto attinente all esecuzione della terapia e del monitoraggio. 5. MODALITA La procedura di base è quella della visita pediatrica (PM/PSP/1). La diagnosi si basa sulla storia anamnestica, la presentazione clinica e l esame obiettivo 5.1 DIAGNOSI DIFFERENZIALE - Febbre elevata, compromissione generale e scarsa risposta all adrenalina pensare alla tracheite batterica - Esordio brusco dei sintomi con febbre elevata, compromissione generale, assenza di tosse abbaiante, disfagia, scialorrea, agitazione e posizione seduta preferenziale con le braccia in avanti (posizione a tripode) -> pensare epiglottide - Altre potenziali cause di stridore che, sebbene rare, devono essere prese in considerazione sono: inalazione di corpo estraneo, ascesso retro faringeo ed angioedema ereditario 5.2 ANAMNESI L anamnesi deve essere molto dettagliata per i seguenti aspetti età precedenti episodi storia di intubazione laringea o malformazioni durata episodio attuale terapia eseguita prima dell arrivo in Pronto Soccorso PDT PSP/38 Rev.1 Pag. 3 di 6

4 5.3 ESAME OBIETTIVO L esame obiettivo deve essere particolarmente attento ai parametri più importanti per la definizione di gravità, quali: entità della tosse entità dello stridore entità della dispnea entità della cianosi ingresso aereo condizioni generali e stato di coscienza presenza/assenza di scialorrea 5.4 SCORE CLINICO Due scale per determinare il punteggio di gravità clinica: - Westley croup score GRAVITA' CLINICA PUNTEGGIO DI WESTLEY Stridore Retrazioni Flusso inspiratorio Cianosi Stato di coscienza nessuno quando agiato a riposo nessuna lievi moderate gravi normale diminuito fortemente diminuito assente presente quando agitato presente a riposo normale alterato Sulla base del punteggio di Westley si possono definire tre classi di gravità: lieve -3; moderato 3-6; grave 6 - Clinical score adapted from Alberta Medical Association (Cherry JD: Clinical practice. Croup. N Engl J Med. 28 Jan 24, 358(4): Review) PDT PSP/38 Rev.1 Pag. 4 di 6

5 LIEVE Livello di gravità MODERATO GRAVE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IMMINENTE Caratteristiche Tosse abbaiante occasionale, non udibile stridore a riposo, lievi o assenti rientramenti intercostali o al giugulo Frequenti accessi di tosse abbaiante, stridore udibile a riposo, rientramenti intercostali o al giugulo a riposo, ma poca o nessuna agitazione Frequenti accessi di tosse abbaiante, stridore prevalentemente inspiratorio o occasionalmente espiratorio, marcati rientramenti intercostali, agitazione e distress respiratorio Accessi di tosse abbaiante(spesso di non rilevante entità), stridore a riposo (in alcuni casi difficile da sentire), rientramenti intercostali (possono essere anche non marcati), letargia o confusione, aspetto scaduto in assenza di ossigeno Punteggio di Westley ESAMI STRUMENTALI Gli esami strumentali da eseguire sono: Sat O 2 transcutanea: sempre (PT PSP/2) Rx laterale del collo solo se diagnosi dubbia Gli esami ematochimici e le colture virali non sono indicati nel sospetto di laringite ipoglottica Radiografia del collo (AP_LL) Un contorno tracheale irregolare o una membrana all'interno della trachea suggeriscono un quadro di tracheite batterica Un ispessimento dell epiglottide e della plica ariepiglottica suggerisce un quadro di epiglottite Una protrusione dei tessuti molli posteriori della faringe suggerisce un quadro di ascesso retrofaringeo 5.6 TRATTAMENTO POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE - Umidificazione* PDT PSP/38 Rev.1 Pag. 5 di 6

6 - Steroidi: o Inalatori: BUDESONIDE** (Pulmaxan ): 2 mg nebulizzati oppure 1 mg nebulizzato ogni 3 minuti fino a 2 dosi (inizio azione dopo 3 minuti dalla somministrazione, max efficacia 1-2 ore, durata d azione ore) BECLOMETASONE*** (Clenil ): 1.6 mg nebulizzati oppure.8 mg nebulizzati ogni 3 minuti fino a 2 dosi. o Orali/i.m./e.v.: DESAMETASONE**(Decadron ): mg/kg (max 12 mg) per OS/IM/e.v. (inizio azione dopo 1 ora dalla somministrazione, max efficacia 6-12 ore, durata d azione ore) - Adrenalina** (L-epinefrina 1:1, epinefrina racemica): mg/kg (max 5 mg) (max efficacia 15 3, ripetibile in massimo 2 dosi; possibile rebound) * Non c è evidenza che l inalazione di aria umidificata provochi un sostanziale miglioramento del punteggio di severità della laringite ** Numerosi RCT hanno dimostrato l'efficacia di questi farmaci nel trattamento della laringite. Budesonide e Desametasone hanno un efficacia sovrapponibile sui parametri clinici, sull entità dell ospedalizzazione e sulla necessità di ulteriori somministrazioni di adrenalina o steroidi *** Non esistono RCT che ne dimostrano l'efficacia PDT PSP/38 Rev.1 Pag. 6 di 6

7 5.6.2 SCHEMA DI TRATTAMENTO IN PRONTO SOCCORSO PDT PSP/38 Rev.1 Pag. 7 di 6

8 5.7 INDICAZIONI ALL OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA - Forme moderate con impegno respiratorio che persiste dopo il trattamento con corticosteroidi. - Forme severe che hanno risposto al trattamento con adrenalina (rischio di rebound). - Fattori sociali: paziente che è impossibilitato a raggiungere l ospedale in tempi brevi; inadeguatezza dei familiari per la terapia ed il follow-up domiciliare; significativa ansia genitoriale; frequenti accessi in PS nelle ultime 24 ore. - Fattori di rischio di gravità preesistenti alla malattia (es. malformazioni laringee, età <6 mesi, pregressi episodi di laringite ipoglottica grave) 5.8 INDICAZIONI AL RICOVERO (± TIPED) - Forme severe non responsive alla terapia - Fattori di rischio di gravità preesistenti alla malattia (es. malformazioni laringee, età < 6 mesi) 5.9 DIMISSIONE E TRATTAMENTO A DOMICILIO Possono essere dimesse le forme di laringite con buona risposta alla terapia e score predimisisone 3. PDT PSP/38 Rev.1 Pag. 8 di 6