Pietro Gareri, MD, PhD

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1 Il Chronic Care Model e la sanità d iniziativa Approccio interdisciplinare e ruoli professionali Pietro Gareri, MD, PhD 5 Dicembre 2012

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3 Il concetto della sanità d iniziativa. ovvero di un modello assistenziale che integrando quello classico della medicina d attesa, disegnato sulle malattie acute sia in grado di assumere il bisogno di salute prima dell insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi Al tempo stesso, deve favorire la gestione della malattia stessa in modo tale da rallentarne il decorso, garantendo al paziente interventi adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio

4 patient centered primary care, (promosso da Commonwealth Fund e Harvard Medical School e sperimentato nel sistema sanitario inglese); chronic care model, basato sulla necessità di 6 fondamentali elementi per una gestione ottimale della cronicità (scelta degli erogatori e finanziatori dell assistenza, supporto all auto-cura, organizzazione del team, supporto alle decisioni, sistemi informativi, valorizzazione delle risorse della comunità), la cui presenza dà per risultato l interazione efficace tra un paziente informato/esperto ed un team proattivo, composto da medici di famiglia, infermieri ed altre figure professionali (ideato dal MacColl Institute for Healthcare Innovation, promosso dall Organizzazione Mondiale della Sanità e sperimentato in Canada, Olanda, Germania e Regno Unito, dove è stato posto alla base del nuovo sistema di remunerazione della medicina di famiglia); expanded chronic care model, dove gli elementi clinici che connotano il Chronic care model sono integrati da aspetti di sanità pubblica, come l attenzione alla prevenzione primaria collettiva ed ai determinanti di salute (promosso anch esso dall OMS e sperimentato in Canada).

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6 Cosa rende vincente un gruppo interdisciplinare Passione per ciò che si fa Empatia Rispetto del lavoro dell altro Coscienza della propria professionalità

7 Key points MMG Medico di comunità/medico del Distretto Specialista del centro demenze (geriatra/neurologo/psichiatra) Infermiere professionale Assistente sociale Psicologo

8 Il medico di Medicina Generale E il responsabile del percorso diagnostico-terapeutico a livello territoriale Verifica le condizioni generali del paziente Verifica l adesione al trattamento farmacologico e non (dieta, esercizio fisico, stile di vita, assunzione di liquidi, vaccino antiinfluenzale) Ottimizza la terapia con progressiva titolazione dei dosaggi, monitorando gli effetti collaterali Attua la profilassi dei fattori precipitanti (diagnosi e terapia delle patologie concomitanti) Chiede le consulenze specialistiche Il medico di famiglia partecipa quindi al governo clinico del sistema, garantendo l appropriatezza e la qualità delle cure ed orientando l attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili attraverso specifici indicatori.

9 Il medico di comunità costruzione condivisa del profilo di salute attivazione della rete dei servizi territoriali attraverso il coordinamento e la gestione delle unità di valutazione multidimensionale il coordinamento dei servizi socio-sanitari che costituiscono la rete delle cure primarie ed intermedie (ADI, hospice, ospedale di comunità, moduli specifici in RSA) attivazione, facilitazione e monitoraggio del collegamento operativo con gli ospedali di riferimento partecipazione ad audit organizzativi e di risultato con i professionisti dei moduli, strumento fondamentale per valutare l applicazione dei percorsi assistenziali ed orientare i team al miglioramento continuo della qualità dei servizi e dell efficienza organizzativa; monitoraggio e valutazione dei risultati dell applicazione della sanità d iniziativa all interno del sistema di valutazione territoriale, attraverso gli indicatori individuati a livello regionale; costruzione di alleanze con le istituzioni e la valorizzazione delle risorse della comunità.

10 Il geriatra/neurologo/psichiatra Valutazione e follow-up dei pazienti dementi (spesso anziani fragili, o disabili, ultraottantenni) Valutazione delle comorbidità (demenza, depressione, confusione, Parkinson, incontinenza, rischio di cadute, etc.) (Rich et al., Am. J. Med., 2005) Collaborazione con il MMG Collaborazione con l assistente sociale

11 Infermiere professionale Effettua la presa in carico del paziente Si assicura che il paziente assuma la terapia e la dieta Dovrebbe individuare precocemente le instabilizzazioni, segnalandole tempestivamente al medico responsabile dell ADI ed al MMG Dovrebbe esercitare un azione di counseling, rassicurare il paziente Effettua i prelievi domiciliari per gli esami emato-chimici Somministra le terapie infusionali Infermiere coordinatore, ad intervalli preordinati o non programmati, telefona alla famiglia dell utente per verificarne le condizioni, avvisando tempestivamente responsabile dell ADI e MMG

12 l infermiere assume autonomia e responsabilità per funzioni specifiche attinenti alla gestione assistenziale del paziente, individuate in maniera concordata con il medico di famiglia sulla base dei percorsi assistenziali aziendali, quali il supporto all auto-cura, la gestione dei sistemi di allerta e richiamo dei pazienti e lo svolgimento delle attività di follow-up.

13 L assistente sociale Accoglienza e primo colloquio Potersi/sapersi mettere dalla parte dell altro, esercitare la propria capacità (razionale, cognitiva, emotivo affettiva, con conoscenza e controllo di sé) per capire fino in fondo la posizione e le ragioni degli altri Esigenze del paziente e del familiare Intervento di aiuto diretto a mantenere od a sviluppare benessere per aiutare ad usufruire di determinate prestazioni Personalizzazione degli interventi secondo un ottica detta service led

14 L operatore socio-sanitario L operatore socio sanitario costituisce a sua volta una risorsa di supporto per lo svolgimento delle attività assistenziali previste dal modello, svolgendo allo stesso tempo le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente nei casi di non autosufficienza o laddove risulti comunque necessario.

15 Problematiche psico-cognitive ed emozionali Ruolo dello psicologo Contenimento del disagio emozionale Mantenimento della migliore qualità di vita possibile Ripartizione del carico assistenziale tra le varie figure coinvolte Individuazione precoce dei problemi depressivi o cognitivi da parte del MMG (eventuale richiesta di consulenze geriatrica, psichiatrica, neurologica) Sviluppo di competenze di screening da parte del personale infermieristico Passaggio di competenze ai familiari e/o ai caregivers dei pazienti (supporto per il loro disagio assistenziale)

16 Valutazione dei bisogni della comunità Risorse della comunità Supporto all auto-cura Proattività degli interventi Supporto alle decisioni Sistemi informativi

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20 Finding the right service? From fragmented to integrated dementia care Improving cooperation in dementia Information service Voluntary work Care coordination by casemanager from beginning to end of disease Home care Day care Discussion groups Aim: efficiency, continuity of care Holiday admission Palliative care

21 Migliore costo/beneficio Diagnosi precoce Interventi tempestivi Care standard Cure personalizzate ed evidence-based Guidate dai bisogni individuali demand-oriented Soluzioni efficaci per i bisogni insoddisfatti Possibili indicatori Prevenire i ricoveri ospedalieri Ritardare i ricoveri in NH Fare restare il paziente a domicilio più a lungo possibile Mantenere/migliorare la QoL

22 Three main care strategies Experienced problems Cognitive adaptation Dealing with disabilities Developing an adequate care relationship with professional carers Care strategies (Re)activation Emotional adaptation Maintaining an emotional balance Preserving a positive self image Coping with an uncertain future Improving affective functioning Social adaptation Maintaining social relationships Coping with a day care/institutional environment (Re)socialization

23 Psychosocial treatment methods At home/day care Cognitive rehabilitation Cognitive stimulation therapy Activity groups Animal therapy Reminiscence Physical exercise Combined programmes Assistive technology Occupational therapy Skill training carers Case management Respite care Interactive social robots Exergaming activities Institutional setting Supportive psychotherapy Psychomotor therapy Behaviour therapy Normalising living pattern Activity groups Reality orientation Music therapy Reminiscence Validation Emotion-oriented care Snoezelen Aroma therapy Simulated presence therapy PET therapy, etc.

24 Per un modello di cura delle demenze efficace ed efficiente Approccio multidisciplinare Trattamento medico Riabilitazione Trattamento psicosociale Prospettive di trattamento psicosociale Attenzione alle esperienze personali, ai problemi adattativi, alla qualità di vita ed alla capacità del carer Cura e supporto individualizzati Per pazienti e carers, preferibilmente combinati, utilizzando metodi evidence-based e la miglior pratica disponibile

25 Doctor and Patient. du Maurier, George (1879)