Pia Allegri Responsabile S.S.Uveiti, S.C. Oculistica ASL 4 Chiavarese, Ospedale di Rapallo, Genova

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1 MODULO 2 Lezione 10 COMPLICANZE DELL UVEITE E LORO GESTIONE: GLAUCOMA SECONDARIO UVEITICO Pia Allegri Responsabile S.S.Uveiti, S.C. Oculistica ASL 4 Chiavarese, Ospedale di Rapallo, Genova

2 Argomenti della Lezione n Glaucoma ad «Angolo chiuso» 2. Glaucoma ad «Angolo aperto» 3. Finalità del trattamento 4. Epidemiologia 5. Uveiti con maggior incidenza di glaucoma 6. Terapia del glaucoma uveitico 7. Analoghi della prostaglandine 8. Terapie: sistemica, chirurgica, laser, chirurgia filtrante non penetrante 9. La nostra esperienza 10. Conclusioni e consigli

3 La flogosi intraoculare non controllata e la protratta terapia steroidea in occhi affetti da uveite inducono frequentemente ipertono oculare e glaucoma attraverso differenti meccanismi patogenetici.

4 1 Angolo chiuso Sinechie anteriori periferiche Neovasi angolari Sinechie posteriori Blocco pupillare

5 Pia Allegri 2014 SINECHIE Pia Allegri 2014

6 2 Angolo aperto Aumentata viscosità dell acqueo Trabeculite Blocco trabecolare Liberazione di prostaglandine, citochine e proteine Uso protratto di steroidi Facoanafilassi

7 Pia Allegri 2014

8 3 Scopo del trattamento Ridurre al minimo le alterazioni permanenti a carico del trabecolato Limitare il danno a carico del nervo Pia Allegri 2014

9 4 Epidemiologia Il 25% dei pazienti uveitici presenta ipertono oculare Il 5-19% dei pazienti uveitici presente glaucoma Pazienti steroide-responder (5-30% della popolazione normale) Pazienti a maggior rischio: miopi elevati, bambini, diabetici, glaucomatosi Il glaucoma uveitico evolve spesso in glaucoma grave e resistente alle terapie Tende a peggiorare dopo chirurgia della cataratta

10 5 Uveiti con maggior incidenza di glaucoma S. di Fuchs Forme Erpetiche Sarcoidosi Sindrome di Possner Schlossmann (virale?, herpes?)

11 6 Terapia del glaucoma uveitico SCOPO DEL TRATTAMENTO Ridurre al minimo le alterazioni permanenti a carico del trabecolato Limitare il danno a carico del nervo ottico

12 6.1 Finalità del trattamento Riconoscere le cause per impostare una corretta terapia Controllare la flogosi Terapia topica Terapia sistemica Terapia chirurgica

13 6.2 Beta- Bloccanti (topici) o o o o Timololo Levobunololo Carteololo Betaxololo Riducono la produzione di umor acqueo Non agiscono sulla cinetica pupillare No Metipranololo!

14 6.3 Inibitori Anidrasi (topici) o o Dorzolamide Brinzolamide Inibiscono la produzione di acqueo Utili per EMC Validi in associazione con β-bloccanti

15 6.4 Alfa litici o o Brimonidina Apraclonidina Utilizzati nel postoperatorio ed in associazione Riduzione produzione di acqueo Aumento del deflusso uveo-sclerale Neuroprotezione

16 7 Analoghi delle prostaglandine Il loro uso è a tutt oggi controverso, poiché in occhi uveitici ci sono segnalazioni (ma una correlazione causale non è ancora stata dimostrata) di riattivazione di uveite anteriore, o di cheratite erpetica o nello sviluppo di EMC. o Latanoprost : Entro 1-20 gg induce la rottura barriera EA, flogosi modesta, sconsigliato in UAA ed EMC. E di recente dimostrazione che non vi sono variazioni nella barriera EA nei soggetti in terapia con latanoprost e non si produce chemotassi, che è alla base della flogosi; hanno invece dimostrato una possibilità di riattivare l uveite anteriore dell 1% in 505 soggetti esaminati. Stjemschantz JW Invest Ophthalmol Vis Sci Smith et al (Acta Ophthalmol Scand 1999)

17 7 Analoghi delle prostaglandine o Travoprost e Bimatoprost : solo 2 casi per ciascuno in letteratura di flogosi indotta, inducono in minor misura rottura della barriera EA. Foster e coll. hanno studiato l effetto della somministrazione del bimatoprost in occhi uveitici concludendo che non vi sono state riattivazioni della flogosi uveitica né recidive. Fortuna E, Foster CS et al. Am J Ophthalmol 2009 Chang ha concluso che non vi sono differenze nella frequenza di riattivazione dell uveite anteriore nei soggetti uveitici trattati con differenti analoghi delle prostaglandine rispetto ad altri agenti ipotensivi oculari. Chang JH et al: utili le associazioni con Timololo. Chang JH et al Br J ophthalmol 2008

18 7 Analoghi delle prostaglandine La loro accertata efficacia nel ridurre la IOP negli occhi uveitici e la rarità di queste manifestazioni collaterali (eventi aneddotici sec. Horsley), fa rimanere tali farmaci come un cardine della terapia antiglaucomatosa dell uveite. Horsley MB et al. The use of prostaglandin analogs in the uveitic patient. Sem in Ophthalmol 2011

19 8.1 Terapia sistemica o Inibitori Anidrasi Carbonica per os o Acetazolamide mg x3 o Diclorfenamide 50 mg x3 Ag. Iperosmotici: Mannitolo 20% e.v 5ml/kg/30 Glicerolo 50% per os galenico

20 8.2 Terapia chirurgica TERAPIA FILTRANTE ANTIGLAUCOMATOSA Indicata quando la IOP è non controllata dalla terapia medica massimale. L uso di antimetaboliti come la mitomicina C o il 5-fluoro-uracile hanno nettamente migliorato il successo di tale tecnica. Noble e coll. a 1 anno evidenziano il 90% di successo; dopo 2 anni 79% Ceballos e coll. a 1 anno 78%; dopo 2 anni 62% SISTEMI DI DRENAGGIO PER IL GLAUCOMA Si possono utilizzare sia quando è fallita la trabeculectomia con antimetaboliti sia in prima istanza. Da Mata e coll. hanno rilevato un successo del 94%. Papadaki e coll. hanno dimostrato un successo del 77% nel follow-up a lungo termine con l impianto di valvola di Ahmed. Ceballos e coll. hanno dimostrato un successo del 92% con l impianto di valvola di Baerweldt. Ceballos EM, Parrish RK, et al. Ophthalmology 2002; 109;12:2256 Noble J, Derzko-Dzulynsky L, et al. Can J Opthalmol Feb;42(1):89-94 De Mata A, Burk SE, et al. Ophthalmology 1999 Nov;106(11): Papadaki TG, Zacharopoulos IP, et al.. AJO 2007;144,(1):62-69

21 8.3 Terapia laser YAG LASER IRIDOTOMIA utile in caso di blocco pupillare da sinechie posteriori o da membrana di fibrina con pupilla seclusa. (se inefficace talora si rende necessaria una iridectomia basale chirurgica). ARGON LASER TRABECULOPLASTICA inefficace nei pazienti uveitici e induce facilmente recidive importanti di flogosi CICLOFOTOCOAGULAZIONE LASER TRASCLERALE va riservata ai casi in cui sono fallite tutte le altre tecniche ma è gravata dal rischio di atrofia dei corpi ciliari e da ipotonia marcata. Aref A et al. Ophthalmology Management 2013

22 8.4 Chirurgia filtrante non penetrante SCLEROTOMIA PROFONDA: con MMC in 26 occhi si è dimostrata efficace e senza importanti EC. Anand N Eur J Ophthalmol 2011 Dupas B e LeHoang P e coll. hanno dimostrato che la Sclerosi Profonda confrontata con la trabeculectomia ha la stessa efficacia ma ha richiesto più frequente monitoraggio ed aggiustamento della terapia, mentre la seconda ha causato una maggiore flogosi postoperatoria. Dupas B, LeHoang P et al (Eye 2010)

23 9 La nostra esperienza GLAUCOMA SECONDARIO IN PAZIENTI UVEITICI U.O.Oculistica Osp.S.M Nuova R.Emilia S.C.Oculistica Lavagna (Genova)

24 9 La nostra esperienza Studio retrospettivo relativo ad un periodo di 6 anni mediante revisione delle cartelle cliniche dei pazienti afferiti ai rispettivi Centri Uveiti. o 1078 pazienti 585 F 493 M o Età 5-87 (m 47 sd 2,7) o 1934 occhi affetti da uveite

25 9 La nostra esperienza MATERIALI E METODI o 283 occhi (14,5%) con ipertono o 113 (5,7%) Esclusi per ipertono transitorio o 170 occhi (8,8% 51 F 36M) Inclusi per PIO > 21mmHg con danno al nervo ottico dimostrato perimetricamente (Glaucoma Uveitico) o Follow-up globale 52 mesi (sd 6), chirurgico 38 mesi (sd 9)

26 9 La nostra esperienza MATERIALI E METODI Trabeculectomia con Mitomycina-C 0.2 mg/ml applicata x 3 minuti in 51 (30%) occhi. Pia Allegri 2014 Pia Allegri 2014

27 9 La nostra esperienza MATERIALI E METODI Impianto di sistemi di drenaggio anti-glaucomatosi dopo il fallimento della trabeculectomia in 9 occhi (5.2%) (Ex-press 200 μ (6), Baerveldt media (2), Molteno doppio piatto (1)) Pia Allegri 2014 Pia Allegri 2014

28 9 La nostra esperienza RISULTATI: LOCALIZZAZIONE DEL PROCESSO INFIAMMATORIO Uveite anteriore 73% Uveite intermedia 6% Uveite posteriore 12% Panuveite 9% Glaucoma ad angolo aperto 126 occhi Glaucoma ad angolo chiuso 44 occhi

29 Pia Allegri 2014

30 9 La nostra esperienza TERAPIA MEDICA Sufficiente a controllare il deterioramento campo visivo solo in 107 occhi (63%)

31 9 La nostra esperienza FALLIMENTO 24 occhi (14,1%) andarono incontro ad un progressivo deterioramento del campo visivo e dell acuità visiva sino all atrofia ottica glaucomatosa In 2 occhi si è verificata ftisi del bulbo.

32 10 Conclusioni Il Glaucoma uveitico è una patologia sottostimata mentre è appropriata una particolare attenzione ad esso per le gravi conseguenze cui può condurre se non trattato adeguatamente.

33 10 Conclusioni La nostra esperienza suggerisce che è possibile conservare la funzione visiva in un elevato numero di pazienti, trattando questa complicanza ad uno stadio precoce ed in modo aggressivo.

34 10 Consigli Trattare aggressivamente la flogosi Trattare aggressivamente le cause Trattare aggressivamente il glaucoma (sin dall esordio e optare rapidamente per la terapia chirurgica se quella medica è inefficace)

35 Bibliografia essenziale Siddique SS, Suelves AM, Baheti U, Foster CS. Glaucoma and uveitis. Surv Ophthalmol Jan-Feb;58(1):1-10 Horsley MB, Chen TC. The use of prostaglandin analogs in the uveitic patient. Semin Ophthalmol Jul-Sep;26(4-5):285-9 Landers J, Martin K, Sarkies N, Bourne R, Watson P. A twenty-year follow-up study of trabeculectomy: risk factors and outcomes. Ophthalmology Apr;119(4): Carreño E, Villarón S, Portero A, Herreras JM, Maquet JA, Calonge M. Surgical outcomes of uveitic glaucoma. J Ophthalmic Inflamm Infect Jun;1(2):43-53 Amini H, Nouri-Mahdavi K, Nilforoushan N. Uveitic glaucoma. J Ophthalmic Vis Res Oct;4(4):260-3 Heinz C, Koch JM, Zurek-Imhoff B, Heiligenhaus A. Prevalence of uveitic secondary glaucoma and success of nonsurgical treatment in adults and children in a tertiary referral center. Ocul Immunol Inflamm Jul-Aug;17(4):243-8

36 Bibliografia essenziale Ceballos EM, Parrish RK, Shiffmann JC. Outcome of Baerveldt glaucoma drainage implants for the treatment of uveitic glaucoma. Ophthalmology 2002; 109;12:2256 Noble J, Derzko-Dzulynsky L, Rabinovitch T, Birt C. Outcome of trabeculectomy with intraoperative mitomycin C for uveitic glaucoma. Can J Opthalmol Feb;42(1):89-94 De Mata A, Burk SE, Netlan PA, Baltatzis S, Christen W, Foster CS. Management of uveitic glaucoma with Ahmed glaucoma valve implantation. Ophthalmology 1999 Nov;106(11): Papadaki TG, Zacharopoulos IP, Pasquale LR, Christen B, Netland PA, Foster CS. Long-term Results of Ahmed Glaucoma Valve Implantation for Uveitic Glaucoma. AJO 2007;144,(1):62-69