I DETERMINANTI DELLA SALUTE

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1 I DETERMINANTI DELLA SALUTE

2 ALMA-ATA ATA 1978 Primary Health Care

3 ALMA ATA E la prima volta nella storia che i rappresentanti di tutti i paesi del mondo si ritrovano per la promozione e lo sviluppo di una assistenza sanitaria per tutti E la prima volta che si affrontano i problemi sanitari dei paesi poveri E un occasione che collega i temi della salute a quelli dello sviluppo

4 Alma-Ata 1978 Primary Health Care La conferenza riafferma fermamente che la salute - come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e infermità è un diritto fondamentale dell uomo e l accesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, d interesse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio-economici, oltre che di quelli sanitari.

5 ALMA ATA Viene lanciato l obiettivo SALUTE PER TUTTI ENTRO L ANNO 2000

6 Obiettivi del Millennio La dichiarazione del Millennio è stata firmata da rappresentanti di 189 paesi, tra i quali 147 Capi di Stato Gli obiettivi rappresentano una alleanza tra i paesi coinvolti per creare un contesto che conduca allo sviluppo e all eliminazione della povertà

7 Obiettivi del Millennio 1. Sradicare la povertà estrema e la fame 2. Garantire l educazione primaria universale 3. Promuovere la parità dei sessi e l autonomia delle donne 4. Ridurre la mortalità infantile 5. Migliorare la salute materna 6. Combattere l HIV/AIDS ed altre malattie 7. Garantire la sostenibilità ambientale 8. Sviluppare un processo di collaborazione mondiale per lo sviluppo

8 MA QUALE E LA SITUAZIONE ECONOMICO- SANITARIA NEL MONDO?

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10 Le disuguaglianze nella salute Uganda: la speranza di vita è di 44 anni, circa Italia: la speranza di vita è 78 e 83 anni, circa

11 Si nasce il parto Quante mamme muoiono di parto? Italia: 3 Etiopia: Giappone: 6 Ogni parti 720 Uganda:550 USA: 11

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13 DATI A CONFRONTO (WHO) Mortalità < 5 anni Italia 4 / 1000 Giappone 4 / 1000 USA 8 / 1000 Etiopia 123 / 1000 Uganda 134 /1000 Maternal Mortality Ratio ( ) Italia 3 Giappone 6 USA 11 Etiopia 720 Uganda 550

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15 Africa sub sahariana Gli indicatori sono ad un livello molto peggiore che in ogni altra regione del mondo

16 Africa sub sahariana Fallimento nell affrontare la povertà estrema: nel 2001 il 44 % della popolazione viveva con meno di 1 $ al giorno, una proporzione peggiore rispetto a 15 anni prima. Il numero delle persone che vivevano in povertà (con meno di 2 $ al giorno) in Africa era aumentato da 289 milioni a 514 milioni tra il 1981 e il Nonostante il PIL mondiale sia cresciuto a miliardi di $.

17 Obiettivi raggiungibili? Esperti di tutto il mondo considerano irraggiungibili i cosiddetti Obiettivi del Millennio perché Non si è agito efficacemente sui determinanti distali delle malattie: il reddito, l istruzione, l abitazione, l ambiente, le Infrastrutture.

18 Determinanti sociali Reddito Istruzione Abitazione Ambiente Infrastrutture

19 AFRICA 1% della ricchezza mondiale 2% degli scambi commerciali 17% del PIL per pagare il debito estero Almeno 20 Paesi devastati da guerre civili, conflitti interetnici, guerriglie croniche Più di 6 milioni di africani sono rifugiati o sfollati

20 AFRICA Popolazione dell Africa sub-sahariana sahariana: 75% sotto la soglia di povertà 80% non ha accesso all energia elettrica 75% non dispone di adeguate strutture igieniche La rete stradale è inferiore a quella della sola Polonia. Il reddito totale è di poco superiore a quello del Belgio.

21 CONSUMI A CONFRONTO 1 miliardo di ricchi 1 miliardo di poveri 86% totali 1.3% 45% carne-pesce 5 % 58% energia 4 % 74% telefoni 1.5% 84% carta 1.1% 1.5 miliardi di persone non ha accesso all acqua potabile UNDP 98

22 I determinanti della salute Potere, leggi, proprietà, genere, accesso al credito, trasporti ambiente di lavoro alimentazione istruzione reddito e classe sociale disoccupazione acqua e igiene servizi sanitari abitazione

23 Determinanti prossimali: : hanno un diretto e relativamente immediato collegamento con un risultato di salute Determinanti distali: : si collocano all inizio di quella che può essere una lunga e complessa catena di cause.

24 DISTALI PROSSIMALI Condizioni economiche, sociali, culturali, ambientali del paese Reddito e classe sociale Istruzione e cultura Posizione lavorativa Reti affettive e sociali Nutrizione Abitazione e igiene Stili di vita Accesso ai servizi sanitari Qualità dei servizi sanitari

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26 Diarrhoea

27 Tanzania Reddito pro-capite: 280US$ Speranza di vita a.n.: 45aa Spesa San. Totale p-c.: 13US$ Spesa San. Pubb. p-c.: 7US$ Il bambino è denutrito La mamma ha solo due anni di educazione elementare Determinanti La famiglia ha un reddito < 2US$ al giorno distali Diarrea La mamma deve riconoscere la gravità della malattia La mamma deve prendere un mezzo di trasporto La mamma deve pagare la fees del dispensario o dell ospedale Il bambino ha bevuto acqua contaminata Personale/ personale preparato nella struttura sanitaria? Determinanti Farmaci adeguati nella struttura sanitaria? prossimali

28 INFLUENCE OF THE VARIABLE POVERTY Vaccination coverage Birth coverage 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 26,8% 13,2% Not immunized or partially immunized 73,2% 86,8% Fully immunized Absolutely poor Very poor 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 53,4% 22,9% Home/Village 46,6% 77,1% Health Unit S Absolutely e poor r i e s S Very e poor r i e Health seeking behavior in case of child sickness 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 39,0% 12,3% Traditional healer or self treatment 61,0% 87,7% Health center S Absolutely e poor r i e S Verye poorr i e All differences stat. sig. with p<0.01 (Pearson test) Note that the two lowest categories in terms of wealth were compared (among the 5 resulting from the MICS II)

29 INFLUENCE OF THE VARIABLE WALKING DISTANCE FROM THE HEALTH FACILITY Vaccination coverage Birth coverage 90% 86,1% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 13,9% 31,7% Not immunized or partially im m unized 68,3% Fully im m unized S e Less than r 1 hour i e s S More than 1 hour 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 41,1% 54,4% Home/Village 58,9% 45,6% Health Unit Less than 1 hour More than 1 hour Health seeking behavior in case of child sickness 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 24,3% 43,1% Traditional healer or self treatment 75,7% 56,9% Health center S Less than e r 1 hour i e s S More than e 1 hour r i e All differences stat. sig. with p<0.01 (Pearson test) Note that the decision of taking one hour as cutoff was arbitrary

30 Effetto dei fattori sociali: reddito delle donne (World Health Report, 2005, background paper by Van Lerberghe et al.) Child Mortality Rate per 1000 Live Births Estimated Female Income US$ Maternal Mortality Ratio per 100,000 Live Births maternal mortality child mortality neonatal mortality postneonatal mortality

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32 Oggi nel mondo vivono 6,5 miliardi di persone (2005). Di queste: 815 milioni di persone (1 su 7) sono sottoalimentate 1,2 miliardi di persone (1 su 6) non hanno accesso ad acqua potabile 133 milioni di bambini (1 su 5) non frequentano la scuola (97% di loro vive nei paesi in via di sviluppo) 860 milioni di adulti non sanno leggere né scrivere; 544 milioni sono donne Il 19% dei bambini tra i 5 ed i 14 anni lavora

33 Stati più poveri del mondo Gli Stati più poveri del mondo (considerando il Prodotto Interno Lordo per abitante) 1 Burundi 2 Etiopia 3 Repubblica Democratica del Congo 4 Liberia 5 Somalia 6 Eritrea 7 Sierra Leone 8 Myanmar 9 Gambia 10 Rwanda

34 Africa, povertà e ambiente Desertificazione Deforestazione Diffusione della Malaria Diminuzione della disponibilità d acqua Aumento del livello del mare Erosione delle coste

35 Si prevede un aumento della temperatura e dei fenomeni metereologici estremi

36 1.2 miliardi di persone, 20% della popolazione mondiale non hanno accesso ad acqua potabile. (UNESCO) 10% in aree urbane,, 40% in aree rurali (UNICEF) Ogni anno, circa 3.4 milioni i di persone, sopratutto bambini, muoiono per malattie acqua- correlate e circa 2.2 milioni i muoiono per diarrrea associata a carenza di acqua, latrine ed igiene. (OMS)

37 Durante l ultimo decennio la richiesta di acqua è aumentata di 6 a 7 volte, più del doppio del tasso di crescita della popolazione. (UNESCO) Il consumo da sorgenti idriche è aumentato da 250 metri cubi per persona (1900) a 700 metri cubi per persona (2003). (Environment Canada) Consumo d acqua giornaliero pro capite (UNDP 2002): Stati Uniti: Italia: Cina: Mali: 590 lt. 320 lt. 88 lt. 12 lt.

38 Latrine, accesso per regione (2000) % coverag e Africa Asia LA&C Oceania Europe N. America Mancanza di servizi igienici Solo il 53% della popolazione dell Africa subsahariana ha accesso a servizi igienici. 2.4 miliardi di persone (40%) non hanno accesso a servizi igienici elementari. (OMS)

39 Oltre la metà dei paesi dell Africa sub- Sahariana ha attualmente un PIL inferiore a quello di anni fa A parità di potere d acquisto, d il rapporto tra PIL per abitante di un paese dell Africa sub- Sahariana rispetto a quello di un paese industrializzato è passato da 1:30 attorno al 1950 a 1:120 attorno al Il 5% più ricco della popolazione mondiale detiene oggi circa 1/3 della ricchezza globale guadagnando in due giorni quanto il 5% più povero guadagna in un anno.

40 Diseguaglianze di risorse sanitarie. FINANZIARIE

41 Drugs 18% Italy Diseguaglianze finanziarie Nelle famiglie a basso reddito i farmaci sono la maggior spesa per la salute Altre 82% Azerbaijan Drugs 61% Altre 39% Inequities il peso cade sui più poveri Drugs 80% Mali Diseguaglianze nella spesa farmaceutica: Paesi industrializzati: % coperta da fondi pubblici Paesi a medi/basso reddito: % a caricoaltre dei 20% pazienti Source: Azerbaijan - UNICEF-Bamako Technical Report No. 35 ; Bangladesh National Accounts 1996/97 Mali (1986) - Diarra K and Coulibaly S. Financing of recurrent health costs in Mali. Health Policy and planning; 1990, 5(2);

42 Diseguaglianze Diseguaglianze di potere d acquisto - numero di ore lavorative per pagare un corso di terapia Ore Tubercolosi Shigellosi 120 Gonorrea ,4 1,4 0,4 Tanzania Tailandia Svizzera Basato su prezzo medio globale e sul guadagno nazionale procapite. Source: WHO/EDM

43 Io sono diventato malato a causa della mia povertà Io sono diventato povero a causa della mia malattia La doppia relazione tra povertà e malattia colpisce miliardi di persone

44 Diseguaglianze di distribuzione di reddito.povertà relativa

45 Under-5 5 mortality rates by socioeconomic quintile of the household for selected countries

46 CUBA Esempio di buona sanità pubblica con scarse risorse Messico PIL p.c.:.: $ Svn: : 74 anni MI: 13/1.000 MM: 83/ Cuba PIL p.c.: $ Svn: 77 anni MI: 7/1.000 MM: 33/ RAGIONI DEL SUCCESSO: Consapevolezza che la responsabilità della salute risiede nello Stato Lo Stato deve anche garantire la realizzazione degli altri determinanti sociali (istruzione, nutrizione, lavoro) Progetto Presupposto nazionale indispensabile che si fonda per sulla migliorare il partecipazione livello popolare di salute di un Paese è non tanto la crescita economica, quanto l equa distribuzione delle risorse. Fonte: : Stefanini A., Salute e sanità a Cuba, Cuamm Salute e Sviluppo,, 06 (1):

47 Povertà non è solo basso reddito.diseguaglianze di coesione sociale

48 RUSSIA: Speranza di vita alla nascita , CAUSE: Stress determinato dalla transizione economica (crollo psicologico e perdita d identitd identità) Peggioramento degli stili di vita (alcolismo, suicidi, omicidi, criminalità,, incidenti stradali) Collasso delle reti di protezione sociale 57,

49 Povertà non è solo basso reddito. diseguaglianze di istruzione

50 Mortality by education Bangladesh Russia

51 Effetto dei fattori sociali: istruzione delle donne (World Health Report, 2005, background paper by Van Lerberghe et al.) Child Mortality Rate per 1000 Live Births Maternal Mortality Ratio per 100,000 Live Births maternal mortality child mortality neonatal mortality postneonatal mortality Female Literacy Rate

52 Perché in Giappone la speranza di vita è di 48 anni più lunga che in Sierra Leone? Perché ogni anno muoiono 11 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni e quasi tutti nascono nei paesi a scarso sviluppo? Perché in Inghilterra un manovale vive in media 7 anni in meno rispetto a un professionista? Perché in Italia le persone con livello di istruzione superiore hanno una probabilità doppia di ricevere un trapianto di rene rispetto a quelle con livello di istruzione inferiore? Ridurre queste diseguaglianzie sociali in salute, e quindi venire incontro ai bisogni fondamentali dell uomo uomo, una questione di giustizia sociale

53 Diseguaglianze e iniquità nella salute Il termine iniquità implica un aspetto morale ed etico. Si riferisce a diseguaglianze che sono non necessarie ed evitabili,, e quindi da considerare ingiuste

54 Fathia Gaia

55 Solo per la fortuna di essere nata in Italia, Gaia ha l opportunità di vivere il doppio degli anni, studiare in scuole di qualità ed accedere all educazione secondaria, nutrirsi con maggiore quantità e varietà di cibo, accedere a cure di qualità primarie, secondarie e terziarie più di quanto potrà fare Fathia. Dobbiamo saperlo, lottare contro questa iniquità, e mettere a frutto i nostri privilegi per riequilibrare queste disuguaglianze.

56 DETERMINANTE EFFETTI SULLA SALUTE SOLUZIONI Deprivazione Assoluta Elevata mortalità infantile Burden of disease: Malattie trasmissibili Lotta alla povertà Deprivazione Relativa Elevata mortalità negli adulti Burden of disease: Malattie non trasmissibili Attenzione ai determinanti sociali