Gli oppioidi: dall allarme U.S.A. alla quiete Europea. Quale la vera strategia per una best- practice di cura

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1 Gli oppioidi: dall allarme U.S.A. alla quiete Europea. Quale la vera strategia per una best- practice di cura Guido Fanelli Professore Ordinario Direttore della Scuola di Specializzazione di Anestesia e Rianimazione Università degli Studi Parma

2 Oppioide unico vero allarme?

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4 Nutrire il pianeta senza dolore Guido Fanelli Professore Ordinario Direttore Istituto e Scuola di Specializzazione di Anestesia, Rianimazione e Medicna del dolore Università degli Studi Parma

5 ALCUNE SIMILITUDINI?

6 Consumo di oppioidi carne nelnel mondo mondo

7 Incidenza Incremento obesità consumo negliossicodone Stati Uniti

8 Consumo di cereali kg/anno pro capite Paesi in via di sviluppo Paesi sviluppati I Paesi più ricchi, il 17% della popolazione mondiale utilizza il 60% delle risorse alimentari

9 Consumo di farmaci oppioidi espresso in mg morfina equivalenti procapite Paesi in via di sviluppo Paesi sviluppati 0,014-0, I Paesi più ricchi, il 17% della popolazione mondiale, consuma il 92% degli oppioidi a scopo terapeutico

10 Cibo o farmaci per il dolore?

11 Rischio di una double failure Uso medico: Uso non medico: indispensabile illecito

12 Cambiare il punto di vista Cibo, farmaci per il dolore?

13 Alcuni alimenti hanno mostrato una stretta correlazione con il dolore in molte sindromi algiche Tra gli alimenti con maggiori effetti antinocicettivi troviamo: -Omega 3 -Soia -Curcuma -Sesamo La principale funzione antalgica di gran parte degli alimenti si manifesta sul sistema infiammatorio.

14 OMEGA 3 Acidi grassi poliinsaturi Ricchi nel pesce, nell olio di lino, nei semi di chia

15 Pain Management Approccio polifarmacologico cronico nocicettivo Oppioidi acuto persistente cefalea FANS oncologico Efficacia Paracetamolo muscolare neuropatico Sicurezza

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17 Paracetamolo NICE guidelines the Royal College of General Practitioners, the Primary Care Rheumatology Society, and the British Society for Rheumatology l eliminazione del paracetamolo come opzione terapeutica può causare un aumento del consumo di oppioidi e FANS

18 Nuovo trend #paracetamolchallenge

19 gioco sui social simil ice-buket Si nomina un amico che deve ingerire più Paracetamolo possibile centinaia di ricoveri in UK e alcuni decessi

20 FANS Bhatt D, Scheiman J, Abraham N, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2008; 52(18): Quale è il segreto del loro successo? Efficacia sicurezza autoprescrizione

21 aceclofenac; acemetacina; acido mefenamico; acido tiaprofenico; amtolmetina guacile; celecoxib; cinnoxicam; dexibuprofene; diclofenac; etoricoxib; fentiazac; flurbiprofene; furprofene; ibuprofene; indometacina; ketoprofene; Lornoxicam; meloxicam; nabumetone; naprossene; nimesulide: oxaprozina; piroxicam; proglumetacina; sulindac; tenoxicam...

22 durata 1^ sett 2^ sett 3^ sett...deve essere usato alla più bassa dose antiinfiammatoria per il tempo più breve possibile

23 FANS gastrolesività la reazione avversa più frequente già possibile dalla prima dose major AE

24 Lesioni gastriche in paziente in terapia con diclofenac senza inibitore pompa Lesioni digiunali in paziente in terapia con diclofenac con inibitore pompa

25 L introduzione dei COX-2 ha aumentato la spesa di 20 milioni di dollari rispetto al previsto Indicando che i COX-2 hanno intercettato una nuova fetta di popolazione a cui prima non venivano prescritti FANS

26 La maggior parte del problema è legato alla prescrizione di farmaci oppioidi Persone che assumono farmaci analgesici (oppioidi) possono diventare dipendenti dopo una sola prescrizione

27 Campagna CDC 2015 Storie riassunte in 6 parole di episodi correlati all assunzione di Painkiller. La maggior parte racconta di addiction

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34 Sul mercato nero le nuove formulazioni che non permettono la frantumazione hanno visto crollare il loro valore a causa dell impossibilità ad essere utilizzate per scopi di abuso

35 Consumo espresso in mg morfina equivalenti procapite Paesi in via di sviluppo Paesi sviluppati 0,014-0, I Paesi più ricchi, il 17% della popolazione mondiale, consuma il 92% degli oppioidi a scopo terapeutico

36 Rischio di una double failure Uso medico: Uso non medico: indispensabile illecito

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38 Necessità di linee guida di gestione degli oppioidi per: -Ridurre gli eventi avversi -Evitare l abuso 7 linee guida attualmente redatte: American Pain Society American Academy of Pain Medicine (APS-AAPM) Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA) National Opioid Use Guideline Group (NOUGG, Canada) British Pain Society American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM) American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Pain Association of Singapore

39 1 solo punto in comune tra tutte e 7: Eseguire una valutazione del paziente con particolare enfasi sull individuare i fattori di rischio per eventi avversi e per abuso di oppioidi

40 CONSENSO INFORMATO DOSE INIZIALE GUIDA VEICOLI ANZCA (Aust-NZ) Sì Nessuna raccomandazione Nessuna raccomandazione APS (USA) Sì Individuale Attenzione in fase iniziale NOUGG (Canada) Sì Suggerita Attenzione in fase iniziale BPS (UK) Non citato Non citato Attenzione in fase iniziale ACOEM (USA) Sì Nessuna raccomandazione Valutazione personale ASIPP (USA) Sì Suggerita Attenzione in fase iniziale PAS (Singapore) Sì Individuale Non citato

41 TEST URINE DOSE MASSIMA ANZCA (Aust-NZ) Incluso nel piano di trattamento 120 mg/die morfina equivalente APS (USA) Solo per pazienti ad alto rischio Nessuna raccomandazione NOUGG (Canada) Da definire all inizio 200 mg/die morfina equivalente BPS (UK) Non citato Consulenza specialistica se > mg/die ACOEM (USA) Raccomandato Non citato ASIPP (USA) Raccomandato Bassa dose 40 mg/die Media dose mg/die Alta dose 90 mg/die PAS (Singapore) Solo per pazienti ad alto rischio 200 mg/die morfina equivalente

42 Legge 38/2010 Art. 10 Semplificazione delle prescrizioni di farmaci oppioidi NESSUNA EVIDENZA DI AUMENTO DELL ABUSO E DEL MISUSO NELLA POPOLAZIONE Una buona semplificazione dell accesso agli oppioidi non significa deregulation ma miglior controllo

43 LINEE GUIDA EUROPEE

44 Opioids for chronic non-cancer pain: A critical view from the other side of the pond. G Fanelli, TR Tölle, J De Andrés W Häuser, M Allegri, S Montella, H Kress Cambiamenti della pratica clinica non possono essere dettati dall analisi acritica della realtà Statunitense che non riflette la situazione Europea Il dovere primario del medico deve rimanere il trattamento del dolore I farmaci oppioidi sono e saranno essenziali nella pratica del medico contro il dolore, dopo una corretta diagnosi, all interno di una terapia multimodale e utilizzanfo rivalutazioni continue.

45 The prevention of analgesic opioids abuse: an Expert opinion Maremmani Icro, Gerra Gilberto, Carla Ripamonti, Mugelli Alessandro, Guido Fanelli

46 Diversi attori portati in scena dal documento Ministero della Sanità Istruire Informare Sorvegliare Società Scientifiche Terapia cronica Test predisposizione abuso Multidisciplinarietà

47 Farmacisti Disponibilità Sorveglianza Infermieri Profiling psicologico Monitoraggio bisogni Valutazione familiare Aziende Farmaceutiche Informazione Implementazione sicurezza Valutazione

48 Controllo dell abuso di oppioidi 1. Ministero Sanità Fondamentale istruire i medici sulle modalità di prescrizione Favorire campagne di informazione pubblica Sorvegliare attivamente l abuso 2. Società scientifiche Linee guida per la terapia cronica con oppioidi Validare questionari per rischio di abuso Istituire programmi multidisciplinari di formazione

49 3. farmacisti Sorveglianza sulle prescrizioni multiple Fornirsi di tutte le tipologie di oppiode (immediato, medio e lento rilascio) 4. Infermieri Sorveglianza e gestione Partecipazione a valutazioni del rischio congiunte 5. Aziende farmaceutiche Migliorare le confezioni Aumentare le formulazioni con deterrenti di abuso Promuovere indicazioni e usi consoni Monitorare attivamente I rapproti rischio/beneficio

50 PESCE PALLA Il pesce palla (come il pesce istrice) produce una potente neurotossina (tetrodotossina), 100 volte più potente del cianuro. Agisce causando un potente blocco selettivo dei canali del sodio.

51 LUMACA MARINA ASSASSINA Due sostanze ricavate dalla conotossina di questo animale: - Ziconotide, utilizzato dal 2007 come farmaco per il trattamneto del dolore (in particolare neuropatico) per via intratecale. - Più recentemente è stata trovata un altra conotossina con effetti sui recettori NaV1.4

52 Combattere l iniquità, portare una diffusione alimentare, non vuol dire, solo, sopravvivere, ma può voler dire, anche, vivere senza dolore

53 GRAZIE

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