Il medico di famiglia ha frequentemente a che fare

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1 Il trattamento ambulatoriale del paziente con palpitazioni RANDELL K. WEXLER, ADAM PLEISTER, SUBHA RAMAN Ohio State University, Columbus, Ohio, USA Le palpitazioni rappresentano un problema frequente a livello della medicina di famiglia. Nella maggior parte dei casi la causa responsabile delle palpitazioni è di tipo cardiaco, anche se sono frequenti cause di tipo psichiatrico, come ad esempio l ansia. Anche in presenza di una patologia associata di tipo psichiatrico, d altro canto, il medico non deve presupporre che la causa delle palpitazioni sia di tipo non cardiaco. I pazienti con patologia cardiaca sottostante presentano un aumento del rischio di morte improvvisa, per cui la distinzione tra cause cardiache e cause non-cardiache delle palpitazioni è particolarmente importante. Tale distinzione è possibile con i dati raccolti all anamnesi ed all esame obiettivo, nonché con alcuni esami diagnostici mirati. L esame iniziale, di importanza fondamentale, è un elettrocardiogramma standard a 12 derivazioni. Esami di imaging cardiaco sono indicati nei casi in cui l anamnesi, l esame obiettivo e l elettrocardiogramma suggeriscano la presenza di una cardiopatia. Per documentare la presenza di aritmie cardiache, in particolare nei casi in cui queste ultime sono infrequenti, è preferibile un monitoraggio per eventi intermittenti (loop recorder). Frequenti cause cardiache di palpitazioni sono le extrasistoli ventricolari ed atriali; il significato prognostico di queste alterazioni dipende dalla gravità della cardiopatia organica sottostante. La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia tale da causare il ricovero in ospedale; i pazienti sono esposti ad un aumento del rischio di ictus. Devono essere indirizzati ad un cardiologo i pazienti con tachicardie sopraventricolari, sindrome del QT lungo, tachicardia ventricolare o palpitazioni associate a sincopi. (Am Fam Physician. 2011; 84 (1): Copyright 2011 American Academy of Family Physicians). Il medico di famiglia ha frequentemente a che fare con pazienti che lamentano palpitazioni. Il termine può assumere significati diversi da paziente a paziente. A volte i pazienti riferiscono una consapevolezza spiacevole del battito del cuore, 1 oppure utilizzano definizioni come ritmo di sfarfallamento, sensazione di battiti martellanti, o di salto di battiti. Il ritmo cardiaco può essere accelerato, rallentato, regolare o irregolare. Per caratterizzare il sintomo il medico può chiedere al paziente di battere con la mano sul tavolo il ritmo che sta cercando di descrivere. Le palpitazioni riconoscono spesso cause di tipo cardiaco, che possono essere suddivise in organiche o aritmiche (Tabella 1). 2-9 Fisiopatologia La normale conduzione cardiaca prevede la scarica spontanea di un impulso elettrico a livello del nodo senoatriale. L impulso viene poi condotto lungo la parete dell atrio destro fino al nodo atrioventricolare, e quindi lungo il sistema fascio di His fibre del Purkinje, in modo tale da determinare la depolarizzazione ventricolare. Alterazioni della trasmissione dell impulso elettrico in qualsiasi punto di questo percorso possono causare aritmie. Tabella 1. Cause cardiache delle palpitazioni Flutter o fibrillazione atriale Mixoma atriale Extrasistoli atriali Tachicardia atriale Tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare Rientro atrioventricolare Disfunzione autonomica Cardiomiopatia Sindrome del QT lungo Tachicardia multifocale atriale Sindrome del seno malato Tachicardia sopraventricolare Sindrome da tachicardia sinusale inappropriata Cardiopatie valvolari, in particolare prolasso della valvola mitrale Extrasistoli ventricolari Tachicardia ventricolare Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 2-9 Diagnosi differenziale In uno studio condotto su una serie di 190 pazienti che si presentavano al medico lamentando palpitazioni, cause eziologiche di tipo cardiaco sono state descritte nel 43% dei casi, cause di tipo psichiatrico nel 31% dei casi, cause di tipo misto nel 10% dei casi, e cause ignote nel 16% dei casi novembre Minuti

2 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenze evidenza bibliografiche In tutti i pazienti che lamentano palpitazioni occorre ricercare una possibile causa cardiaca C 8,11,16 Un anamnesi positiva o risultati abnormi all esame obiettivo o all elettrocardiogramma devono indurre ad ulteriori valutazioni per la ricerca di una cardiopatia organica C 6 C 6 La distinzione tra le tachicardie sopraventricolari con vie di conduzione aberranti e le tachicardie ventricolari può essere difficoltosa. Una situazione di instabilità emodinamica o una storia di cardiopatia depongono in favore di una tachicardia ventricolare A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito Tabella 2. Rapporti di probabilità per una causa di tipo aritmico delle palpitazioni, in base al reperto clinico Reperto clinico Pulsazione visibile a livello del collo Palpitazioni tali da interferire con il sonno Palpitazioni durante le attività lavorative Storia di cardiopatie Sesso maschile Durata delle palpitazioni superiore a 5 minuti Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 4 Cardiopatie organiche Il prolasso della valvola mitrale è la più comune cardiopatia organica che può essere responsabile di palpitazioni, ed è spesso causata da una fibrosi dei muscoli papillari. Altre possibili lesioni valvolari, in particolare di tipo congenito, vanno prese in attenta considerazione nei pazienti più giovani, e comprendono la stenosi polmonare, i difetti del setto interatriale, la valvola aortica bicuspide. In molti casi un accurata auscultazione dinamica (cioè condotta invitando il paziente ad alzarsi in piedi, od a flettersi sulle ginocchia, allo scopo di valutare eventuali modificazioni dei soffi) può essere 36 - novembre Minuti Rapporto di probabilità (tra parentesi l intervallo di confidenza al 95%) 2,7 (1,3-5,8) 2,3 (1,3-3,9) 2,2 (1,2-4,0) 2,0 (1,3-3,1) 1,7 (1,2-2,5) 1,5 (1,3-1,9) Tabella 3. Altre possibili cause di palpitazioni Alcool Ipoglicemia Anemie Ipovolemia Ansia Mastocitosi Interruzione della somministrazione Farmaci (v. Tabella 5) di beta-bloccanti Nicotina Caffeina Malattia di Paget Cocaina Feocromocitoma Esercizio fisico Gravidanza Febbre Stress Intossicazioni alimentari Patologie tiroidee Informazioni tratte dalla referenze bibliografiche 2-5, 12, 14 e 15 utile per distinguere tra le diverse possibili eziologie valvolari. Cause cardiache di tipo aritmico Le aritmie che hanno origine a monte del fascio di His vengono definite sopraventricolari, mentre quelle che hanno origine distalmente al fascio di His vengono definite ventricolari. Tutte le tachiaritmie sono caratterizzate da un abnorme insorgenza dell impulso (automatiche) o da un abnorme conduzione dell impulso (da rientro); le seconde sono più frequenti. 6,7 Alcune caratteristiche del paziente aumentano la probabilità di una causa aritmica delle palpitazioni; tali caratteristiche vengono riassunte in Tabella 2. 4 Una storia familiare di attacchi di panico (rapporto di probabilità 0,26; intervallo di confidenza al 95% 0,07-1,00) e di palpitazioni di durata inferiore a 5 minuti (rapporto di probabilità 0,38; intervallo di confidenza al 95% 0,22-0,63) diminuiscono le probabilità di una causa aritmica. 4 Cause non-cardiache L ansia è la più frequente causa non-cardiaca di palpitazioni. 2-4 I pazienti in cui il sintomo ha una maggiore probabilità di riconoscere una causa di tipo psichiatrico sono relativamente più giovani (età media 35,1 anni, rispetto a 45,1 anni della popolazione generale dei pazienti con palpitazioni), presentano più spesso una invalidità funzionale, esprimono un comportamento ipocondriaco, e presentano disturbi da somatizzazione. 12 Anche tra i pazienti con sintomi di tipo psichiatrico, d altro canto, in una percentuale pari fino al 13% dei casi la causa responsabile delle palpitazioni è di tipo non-psichiatrico. 2,13 Stimolanti (es. la caffeina), patologie tiroidee, alcool, gravidanza, anemie rappresentano possibili cause non-cardiache e non-psichiatriche di palpitazioni. Ulteriori eziologie non-cardiache sono elencate in Tabella ,12,14,15

3 Tabella 4. Alterazioni elettrocardiografiche riscontrabili in alcune frequenti aritmie ossibili cause di palpitazioni Reperto Alterazione del ritmo Dissociazione atrio-ventricolare Extrasistoli ventricolari, tachicardia ventricolare Onda delta Sindrome di Wolff-Parkinson- White, tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare Frequenza cardiaca superiore a Sindrome di Wolff-Parkinson- 250 battiti al minuto White Ritmo irregolarmente irregolare Fibrillazione atriale Onda P mitralica, ipertrofia Fibrillazione atriale ventricolare sinistra, extrasistoli atriali Tratto QT di durata superiore a 440 msec nell uomo o a 460 msec nella donna Onde Q Anamnesi ed esame obiettivo Tachicardia ventricolare polimorfa Extrasistoli ventricolari, tachicardia ventricolare Intervallo PR breve Tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4, 7, 9, 14, In considerazione dell aumento del rischio di morte improvvisa tra i pazienti che presentano una cardiopatia sottostante, la distinzione tra cause cardiache e non-cardiache delle palpitazioni assume una notevole importanza. In tutti i pazienti che si presentano al medico lamentando palpitazioni, pertanto, va ricercata una possibile causa di tipo cardiaco. 8,11,16 Una storia di attacchi di panico o di ansia suggerisce una causa di tipo psichiatrico, 4 mentre una storia familiare di ipertiroidismo indirizza verso una patologia della tiroide. 2-4 Alcune importanti cause di tipo cardiaco, come ad esempio la sindrome del QT lungo, presentano una componente ereditaria; ciò sottolinea ulteriormente la necessità di un accurata anamnesi familiare. Il medico deve indagare circa il contesto in cui si manifestano le palpitazioni, e deve tener presente che le cause di tipo cardiaco possono agire sia a riposo (ad esempio extrasistoli ventricolari da stimolazione vagale) sia durante esercizio (ad esempio in presenza di una condizione di disidratazione in un paziente con prolasso della valvola mitrale). In occasione della visita medica la maggior parte dei pazienti con palpitazioni è asintomatica. L esame obiettivo va focalizzato alla ricerca di alterazioni che possono indicare la presenza di cardiopatie organiche o di aritmie. Un anamnesi positiva, oppure il riscontro di alterazioni all esame obiettivo o all elettrocardiogramma (ECG) impongono una tempestiva ricerca di eventuali cardiopatie organiche. 6 Il medico deve ricercare irregolarità del ritmo, soffi, impulsi apicali, discrepanze del ritmo (cioè una frequenza cardiaca a livello del polso inferiore a quella riscontrata all apice del cuore), riscontrabili ad esempio in presenza di una coartazione aortica. 4 Esami diagnostici L esame diagnostico iniziale è un ECG a 12 derivazioni; associato alla raccolta anamnestica ed all esame obiettivo, l ECG è in grado di individuare la causa delle palpitazioni nel 40% dei casi. 10,17 La Figura 1 illustra alcuni ritmi cardiaci frequentemente associati a palpitazioni. Un allungamento dell intervallo QT suggerisce una tachicardia ventricolare polimorfa, mentre un intervallo PR breve o un onda delta suggeriscono una tachicardia da rientro a livello del nodo atrioventricolare. 4 La Tabella 4 elenca alcune alterazioni riscontrabili all ECG e la loro associazione con determinate alterazioni del ritmo. 4,7,9,14,18-20 Alterazioni aspecifiche dell intervallo ST o dell onda T possono costituire importanti indizi per la presenza di patologie miocardiche, e non devono essere sottovalutate. Il riscontro di un tracciato ECG a riposo normale non consente di escludere la presenza di un aritmia cardiaca. 5 La presenza di palpitazioni di sospetta natura aritmica può rendere necessarie ulteriori valutazioni, ad esempio un monitoraggio ambulatoriale dell ECG. Questo tipo di esame risulta particolarmente utile nei casi in cui il paziente è in grado di prevedere, in un arco temporale di ore, specifiche situazioni in cui le palpitazioni sono più probabili. 14 Per l individuazione di aritmie può essere utile un monitoraggio Holter, esame diffusamente utilizzato. 4 La possibilità di esaminare il tracciato ECG e di metterlo in relazione con specifici eventi registrati dal paziente è di aiuto nell individuare possibili cause cardiache delle palpitazioni. Un monitoraggio per eventi intermittenti (loop recorder [registratori dotati di memoria retrospettiva, che sono in grado di registrare e cancellare continuamente la traccia ECG NdT]) può essere continuato per periodi prolungati, tipicamente 30 giorni. Questo tipo di monitoraggio è da preferire quando si intende documentare aritmie cardiache poco frequenti. I sistemi di monitoraggio loop più vecchi registrano i dati solo quando vengono attivati dal paziente durante un episodio sintomatico. I sistemi più moderni registrano invece i dati in continuo e sono in grado di fornirli in tempo reale. 4 La tecnologia del monitoraggio ECG comprende anche sistemi impiantabili sotto la cute, che evitano i problemi associati all utilizzazione prolungata di elettrodi di registrazione posti sulla superficie cutanea. I sistemi impiantabili possono essere più vantaggiosi, dal punto di vista del rapporto co novembre Minuti

4 Tabella 5. Selezione dei farmaci e delle classi di farmaci potenzialmente associati a sindrome del QT lungo Amfetamine Antiaritmici (es. amiodarone, disopiramide, procainamide, chinidina, sotalolo) Anticolinergici Antiistaminici (es. difenidramina, idrossizina) Decongestionanti Diuretici Fluorochinoloni Macrolidi Fenotiazine Inibitori delle proteasi Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina Simpaticomimetici Antidepressivi triciclici Vasodilatatori Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 5, 18 e 33 sti/benefici, nei pazienti che lamentano rari ma gravi episodi di palpitazioni, spesso associati a sincopi. 21 I pazienti che lamentano palpitazioni in associazione a sforzi fisici vanno sottoposti ad un test da sforzo standard; questi pazienti sono esposti ad un aumento del rischio di morbilità e di mortalità. 3,4 Una valutazione elettrofisiologica è indicata nei pazienti con palpitazioni che precedono sincopi o quasi-sincopi, così come nei pazienti con significativi segni di sospetto di una patologia cardiaca, che tuttavia non si riesce ad identificare con altri esami. 4,14 Nella ricerca di cardiopatie organiche è utile anche l ecocardiografia; l esame è indicato nei casi in cui l anamnesi, l esame obiettivo e l ECG non evidenziano alterazioni, oppure nei pazienti con una storia di cardiopatie note oppure con segni e sintomi più complessi (es. dispnea, ortopnea, edemi agli arti inferiori). 4 Aritmie cardiache specifiche Extrasistoli atriali e ventricolari Le extrasistoli ventricolari sono frequenti e possono presentarsi sia in soggetti sani sia in pazienti con una cardiopatia organica. 16 Le extrasistoli ventricolari isolate e monomorfe sono più frequentemente benigne rispetto ad extrasistoli ventricolari frequenti, consecutive e multiformi. 5 Il primo passo nella valutazione di questi pazienti prevede la ricerca (solitamente mediante ecocardiografia) di una cardiopatia organica sottostante; i pazienti con cardiopatia presentano infatti tassi di mortalità più elevati. 15,22 I pazienti con cardiopatia organica vanno trattati per tale condizione; nei pazienti indenni da cardiopatia, ma sintomatici, il medico può intraprendere tentativi di sopprimere l aritmia. 15 Quando almeno il 25% dei battiti cardiaci del paziente è rappresentato da extrasistoli ventricolari si è in presenza di un aumento del rischio di cardiomiopatia dovuta alle extrasistoli. 23 In assenza di altre patologie cardiache, d altro canto, in questi pazienti la prognosi è buona. 24 Anche le extrasistoli atriali sono frequenti, si possono presentare sia in presenza sia in assenza di una cardiopatia organica, e non vengono considerate di per sé patologiche. 25 In assenza di sintomi non è indicato alcun trattamento, se non la diminuzione del consumo di alcool e di caffeina e l interruzione del fumo di sigaretta. 26 Nei casi di extrasistoli atriali sintomatiche si possono somministrare beta-bloccanti. 26 Tachicardie sopraventricolari Le tachicardie sopraventricolari possono manifestarsi come aritmie complesse a complessi stretti (durata del QRS inferiore a 120 msec) o a complessi larghi (durata del QRS superiore o pari a 120 msec). 6,7 Queste aritmie si presentano in genere con episodi ricorrenti (parossistici) che possono aumentare di frequenza e gravità in funzione del tempo. 27 Queste aritmie non sono tipicamente associate a cardiopatie organiche, anche se pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ed anomalia di Ebstein possono presentare vie accessorie di trasmissione dell impulso. 7 La tachicardia sopraventricolare a complessi larghi è spesso non facilmente distinguibile da una tachicardia ventricolare; se la diagnosi è dubbia il medico deve presumere la presenza di una tachicardia ventricolare, in particolare nei pazienti con cardiopatia organica. 6 Il riscontro di un onda delta indica la presenza di una via di conduzione accessoria, 7 anche nei casi in cui la conduzione attraverso la via accessoria non è evidente. Nei pazienti con tachicardia sopraventricolare a complessi stretti il medico deve in primo luogo valutare la presenza di un soffio carotideo, e deve accertare l assenza all anamnesi di segni o sintomi di patologie carotidee; in assenza di soffi e di indizi anamnestici di patologie delle carotidi il medico può tentare delle manovre di stimolazione vagale, come ad esempio il massaggio del seno carotideo. 7 Se gli episodi sono infrequenti ed autolimitanti la decisione di non intraprendere alcun trattamento è da considerare valida. 27 In pazienti ricoverati in ospedale, per interrompere episodi di tachicardia sopraventricolare a complessi stretti può essere somministrata adenosina per via endovenosa; ai pazienti con episodi refrattari al trattamento possono essere somministrati verapamil, beta-bloccanti o farmaci anti-aritmici. 7 L ablazione con catetere a radiofrequenza è altamente efficace nell eliminare la maggior parte delle vie di conduzione accessorie; questo tipo di intervento sta diventando sempre più utilizzato nel trattamento di tutta una serie di tachicardie. 14 I pazienti con tachicardie sopraventricolari o palpitazioni associate a sin novembre Minuti

5 copi devono essere indirizzati ad un cardiologo. Fibrillazione atriale La fibrillazione atriale è caratterizzata da un attività contrattile scoordinata degli atri, che riduce la capacità da parte di queste camere cardiache di supportare una funzione cardiaca normale. 8 Il ritmo cardiaco è tipicamente irregolare. La fibrillazione atriale è responsabile all incirca del 33% dei ricoveri in ospedale attribuibili ad aritmie cardiache, e rappresenta l aritmia cardiaca più frequente nella pratica clinica. L età media dei pazienti all insorgenza della fibrillazione atriale è di circa 75 anni. 8 La maggior parte dei pazienti presenta una cardiopatia organica sottostante, come ad esempio una cardiomiopatia; 9,20 ipertensione e patologie valvolari sono spesso alla base dell aritmia. Il trattamento va focalizzato al controllo del ritmo, alla prevenzione dell ictus e, in pazienti selezionati, alla correzione dell aritmia. 8 La fibrillazione atriale isolata si manifesta in pazienti di età inferiore a 60 anni, indenni da ipertensione e da segni di cardiopatia organica evidenziabili clinicamente o con gli esami di imaging. 28 In considerazione delle conseguenze potenzialmente devastanti dell ictus, frequente sequela della fibrillazione atriale, il trattamento dell aritmia necessita di un attenzione particolare. Il punteggio CHADS 2 si è affermato come utile metodo per determinare, nei pazienti con fibrillazione atriale, il rischio di ictus e la necessità di un trattamento anticoagulante; ciò vale in particolare nei pazienti con patologie associate che potrebbero influire sulla sicurezza di un trattamento anticoagulante. 8,22 Il punteggio viene calcolato assegnando ai pazienti dei punti in base alla presenza delle seguenti condizioni associate: insufficienza cardiaca, ipertensione, età superiore a 75 anni, diabete mellito (un punto per ciascuna condizione); precedenti ictus o attacchi ischemici transitori (2 punti per ciascuna condizione). Nei pazienti con punteggio superiore o pari a 2 è consigliata la somministrazione di warfarin. 8 Nei pazienti con punteggi CHADS 2 bassi (0 o 1), nei quali il rischio di ictus è molto basso, sono sufficienti mg al giorno di acido acetilsalicilico. 8 Per il controllo della frequenza cardiaca possono essere utilizzati farmaci bloccanti il nodo atrioventricolare; 8 in alcuni pazienti, per sopprimere i fattori scatenanti gli episodi di fibrillazione atriale parossistica (in assenza di segni di cardiopatia organica) possono essere utili i farmaci calcio-antagonisti. L ablazione con catetere a radiofrequenza e gli approcci chirurgici vengono sempre più frequentemente utilizzati nel trattamento di questa aritmia. Tachicardia ventricolare La tachicardia ventricolare viene definita in base al riscontro di 3 o più battiti cardiaci consecutivi con inizio a livello del ventricolo e con una frequenza superiore a 100 battiti al minuto. 29 La tachicardia ventricolare può essere prolungata (durata superiore o pari a 30 secondi) o non-prolungata (durata inferiore a 30 secondi); un altro tipo di classificazione distingue le tachicardie ventricolari in monomorfe (una sola morfologia del complesso QRS) o polimorfe (più di una morfologia del complesso QRS). 29 L infarto miocardico acuto è la causa più frequente di tachicardie ventricolari prolungate e polimorfe. 30 La tachicardia ventricolare va considerata un aritmia di gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente; anche nei pazienti emodinamicamente stabili e che non presentano segni di cardiopatie organiche è indicato un intervento immediato, seguendo opportuni protocolli di rianimazione. 22,31,32 Sindrome del QT lungo La sindrome del QT lungo è caratterizzata da un allungamento dell intervallo QT, riscontrabile all ECG: il limite superiore della norma è di 460 msec per le donne e 440 msec per gli uomini. 8,26 In aggiunta alle palpitazioni, i pazienti affetti da sindrome del QT lungo presentano spesso sincopi, e sono esposti ad un aumento del rischio di arresto cardiaco. 22 I pazienti vanno indirizzati ad un cardiologo. Alcuni farmaci (Tabella 5 5,18,33 ) possono causare una sindrome del QT lungo acquisita, più frequente della forma familiare. 5,34 Frequenti eventi scatenanti sono gli stress fisici ed emotivi, che possono causare una torsades de pointes tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente. 18 In alcuni pazienti possono essere utili i betabloccanti. 18 Nei pazienti a rischio di morte cardiaca improvvisa è indicato l impianto di un defibrillatore. 18 Sindrome di Wolff-Parkinson-White La sindrome di Wolff-Parkinson-White è una sindrome da pre-eccitazione caratterizzata da impulsi elettrici che viaggiano lungo una via di conduzione accessoria, e che innescano l eccitazione ventricolare prima dell arrivo dell impulso normale. L aritmia più frequente, nei pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White, è la tachicardia da rientro a livello del nodo atrio-ventricolare. 6,19 Questi pazienti presentano spesso una frequenza cardiaca superiore a 250 battiti al minuto; in conseguenza della diminuzione del tempo di riempimento ventricolare l aritmia può causare episodi di ipotensione di gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente. 19 Anche se a volte i pazienti vengono sottoposti ad un trattamento medico, il trattamento standard dei pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White prevede l ablazione mediante catetere. 6,19 Nei pazienti con fibrillazione atriale rapida e tachicardia con complessi QRS larghi la scelta del tratta novembre Minuti

6 Valutazione e trattamento delle palpitazioni Paziente con palpitazioni Raccolta anamnestica, esame obiettivo, elettrocardiografia Sospetto clinico di patologie metaboliche (es. patologie tiroidee, anemia, febbre), assunzione di sostanze stupefacenti, gravidanza, effetti collaterali da farmaci? Trattamento delle condizioni sottostanti Sì Risoluzione dei sintomi No No Fattori di rischio o sospetto clinico di cardiopatia organica ed ischemica? Sì Caso risolto Sospetto di cardiopatia organica Ecocardiografia e/o monitoraggio di Holter Sospetto di cardiopatia ischemica Test da sforzo e/o monitoraggio di Holter Normale Risultati abnormi all ecocardiografia Risultati abnormi al monitoraggio di Holter Risultati abnormi al test da sforzo Normale Rassicurare il paziente Nuova valutazione Invio del paziente da un cardiologo Invio del paziente da un cardiologo Rassicurare il paziente Nuova valutazione Aritmia atriale Aritmia ventricolare Tachicardia sopraventricolare Invio del paziente da un cardiologo Sì Tachicardia non-sopraventricolare Sincope? No Flutter/fibrillazione atriale Tachicardia atriale/multifocale Acuta Servizi medici ospedalieri/di emergenza Non-acuta Invio del paziente da un cardiologo mento deve essere accurata. In questi pazienti i farmaci bloccanti il nodo atrioventricolare possono causare una degenerazione del ritmo ed un ulteriore instabilità emodinamica, identificabili ad un accurato esame dell ECG. L approccio al paziente La valutazione di un paziente che lamenta palpitazioni ha inizio con l anamnesi, con l esame obiettivo e con un elettrocardiogramma a 12 derivazioni. La scelta di ulteriori esami va definita in base agli indizi diagnostici raccolti con la valutazione iniziale. In molti pazienti, per determinare la causa delle palpitazioni e definire il trattamento (quando un trattamento è necessario) possono essere utili un monitoraggio ECG (registrazione Holter o monitoraggio per eventi intermittenti). Le eziologie aritmogene possono essere benigne e non necessitare di alcun trattamento specifico. In presenza di cause non-cardiache il trattamento va rivolto alla patologia sottostante. La Figura 2 propone un algoritmo per l approccio al paziente. 6,8,22 Dati tratti da: American Family Physician ha fornito un iniziale ricerca della letteratura, tratta da Essential Evidence Plus e PubMed. Tale ricerca iniziale è stata poi supplementata da ricerche condotte su: Cochrane Database, UpToDate, National Guidelines Clearinghouse, U.S. Preventive Services Task Force. Ricerche specifiche su riviste scientifiche sono state condotte su: Journal of the American Medical Association, New England Journal of Medicine, Circulation, Journal of the American College of Cardiology, Archives of Internal Medicine. Date in cui sono state condotte le ricerche: 6-30 marzo novembre Minuti

7 Gli Autori Il Dr. Randell K. Wexler, il Dr. Adam Pleister ed il Dr. Subha Raman sono, rispettivamente, Assistant Professor of Clinical Family Medicine, Clinical Assistant Professor of Medicine e Associate Professor of Medicine presso la Division of Hospital Medicine e la Division of Cardiovascular Medicine, Ohio State University, di Columbus, Ohio (Stati Uniti). Il Dr. Wexler non riferisce affiliazioni finanziarie relative agli argomenti trattati nel presente articolo. Il Dr. Wexler riferisce tuttavia le seguenti affiliazioni: 1) AAFP Foundation: Unrestricted grant to improve cardiovascular disease in primary care. 2) CVRx: Research support for a study o fan implantable device that stimulates the carotid baroreceptors as a treatment for hypertension. 3) National Institutes of Health: Research support for a study to improve patient-physician communication in elderly African American patients. 4) Cardiomems: Honorarium for participation in the data safety monitoring board for a study of an implantable device in the pulmonary artery for management of heart failure. Gli altri autori non riferiscono affiliazioni finanziarie significative. Note bibliografiche 1. Cooper JM. Cardiology patient page. Palpitations. Circulation. 2005;112(18):e299-e Weber BE, Kapoor WN. Evaluation and outcomes of patients with palpitations [published correction appears in Am J Med. 1997;103(1):86]. Am J Med. 1996;100(2): Abbott AV. Diagnostic approach to palpitations. Am Fam Physician. 2005;71(4): Thavendiranathan P, et al. Does this patient with palpitations have a cardiac arrhythmia? JAMA. 2009;302(19): Keeler ER, Morris RK, Patolia DS, Toy EC. The evaluation and management of palpitations. Prim Care Update Ob Gyns. 2002;9(6): Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al.; European Society of Cardiology Committee, NASPE-Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NA- SPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2003;42(8): Delacrétaz E. Clinical practice. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med. 2006;354(10): Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al.; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation executive summary. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4): Roy D, Talajic M, Nattel S, et al.; Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008;358(25): Boudoulas H, Wooley CF. Floppy mitral valve/mitral valve prolapse/mitral valvular regurgitation: effects on the circulation. J Cardiol. 2001;37(suppl 1): Han Y, et al. Cardiovascular magnetic resonance characterization of mitral valve prolapse. JACC Cardiovasc Imaging. 2008;1(3): Barsky AJ, Delamater BA, Clancy SA, Antman EM, Ahern DK. Somatized psychiatric disorder presenting as palpitations. Arch Intern Med. 1996;156(10): Barsky AJ, Cleary PD, Coeytaux RR, Ruskin JN. The clinical course of palpitations in medical outpatients. Arch Intern Med. 1995;155(16): Zimetbaum P, Josephson ME. Evaluation of patients with palpitations. N Engl J Med. 1998;338(19): Podrid PJ. Clinical significance and treatment of ventricular premature beats. UpToDate. [subscription required]. Accessed March 7, Sajadieh A, Nielsen OW, Rasmussen V, et al. Ventricular arrhythmias and risk of death and acute myocardial infarction in apparently healthy subjects of age >or=55 years. Am J Cardiol. 2006;97(9): Ambulance technician study. Accessed March 18, Roden DM. Clinical practice. Long-QT syndrome. N Engl J Med. 2008;358(2): Marine JE. Catheter ablation therapy for supraventricular arrhythmias. JAMA. 2007;298(23): Page RL. Clinical practice. Newly diagnosed atrial fibrillation. N Engl J Med. 2004;351(23): novembre Minuti

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