PRATICA PROBLEMATICHE CLINICHE OSTEO-ARTICOLARI. A CHI, PER CHI, CON CHI? R. Marcolongo... 00

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1 R EUMATOLOGIA PRATICA SETTEMBRE 2008 NUMERO 3 VOLUME 2 Direttore Scientifico Roberto Marcolongo Direttore Editoriale Bianca Canesi Comitato Scientifico Gerolamo Bianchi Alessandro Bussotti Pierlorenzo Franceschi Bruno Frediani Luigi Gatta Stefano Giovannoni Arrigo Lombardi Raffaella Michieli Vittorio Modena Presidente CROI Stefano Stisi Presidente LIMAR Roberto Marcolongo Presidente SIMG Claudio Cricelli Presidente FADOI Antonio Mazzone A CHI, PER CHI, CON CHI? R. Marcolongo FIBROMIALGIA: LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE E APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE M. Cazzola, P. Sarzi Puttini, T. Nava IL PIEDE DOLOROSO M. Bardelli, L. Turelli, L. Mazzucco IL RUOLO DELL ACIDO IALURONICO NELLE MALATTIE OSTEOARTICOLARI E. Paresce, A. Murgo, O. De Lucia, L. Pisoni, E. Schito, E. Valcamonica, A. Ferrara, D. Comi, A. Celant ARTRITE REUMATOIDE E MALATTIE CARDIOVASCOLARI E. Leggieri Direttore Responsabile Patrizia Alma Pacini Copyright by Pacini Editore S.p.A. - Pisa Edizione Pacini Editore S.p.A. Via Gherardesca Ospedaletto (Pisa) Tel Fax Info@pacinieditore.it Marketing Pacini Editore Medicina Andrea Tognelli - Medical Project - Marketing Director Tel atognelli@pacinieditore.it Fabio Poponcini - Sales Manager Tel fpoponcini@pacinieditore.it Manuela Mori - Customer Relationship Manager Tel mmori@pacinieditore.it Editorial Office Lucia Castelli Tel lcastelli@pacinieditore.it Stampa Industrie Grafiche Pacini Ospedaletto (Pisa) COLLEGIO REUMATOLOGI OSPEDALIERI ITALIANI LEGA ITALIANA MALATTIE AUTOIMMUNI E REUMATICHE SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA GENERALE Con il patrocinio di FEDERAZIONE DELLE ASSOCIAZIONI DEI DIRIGENTI OSPEDALIERI INTERNISTI

2 NORME REDAZIONALI Gli articoli dovranno essere accompagnati da una dichiarazione firmata dal primo Autore, nella quale si attesti che i contributi sono inediti, non sottoposti contemporaneamente ad altra rivista ed il loro contenuto conforme alla legislazione vigente in materia di etica della ricerca. Gli Autori sono gli unici responsabili delle affermazioni contenute nell articolo e sono tenuti a dichiarare di aver ottenuto il consenso informato per la sperimentazione e per la riproduzione delle immagini. La Redazione accoglie solo i testi conformi alle norme editoriali generali e specifiche per le singole rubriche. La loro accettazione è subordinata alla revisione critica degli esperti, all esecuzione di eventuali modifiche richieste ed al parere conclusivo del Direttore. Il Direttore del Giornale si riserva inoltre il diritto di richiedere agli Autori la documentazione dei casi e dei protocolli di ricerca, qualora lo ritenga opportuno. 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Le note contraddistinte da asterischi o simboli equivalenti, compariranno nel testo a piè di pagina. Termini matematici, formule, abbreviazioni, unità e misure devono conformarsi agli standards riportati in Science 1954;120:1078. I farmaci vanno indicati con il nome chimico. Solo se inevitabile potranno essere citati con i nome commerciale (scrivendo in maiuscolo la lettera iniziale del prodotto). Norme specifiche per le singole rubriche Editoriali. Sono intesi come considerazioni generali e pratiche sui temi di attualità, in lingua italiana, sollecitati dal Direttore o dai componenti il Comitato di Redazione. Per il testo sono previste circa 15 cartelle da 2000 battute. Sono previste inoltre al massimo 3 figure e 5 tabelle. Bibliografia: massimo 15 voci. Articoli sulle patologie. Non devono superare le 10 pagine dattiloscritte (2000 battute). Sono previste massimo 3 parole chiave, massimo 2 figure e 3 tabelle e non più di 30 voci bibliografiche. Gli articoli dovranno riportare al termine un quadro sinottico per riassumere gli elementi essenziali di utilità. L articolo se è scritto dallo specialista verrà inviato dalla redazione ad un medico di medicina generale per un commento (massimo una pagina di 2000 battute). Se l articolo verrà elaborato da un medico di medicina generale il commento sarà a cura di uno specialista. Articoli sui sintomi. Preferibilmente devono partire dalla illustrazione di un caso clinico. Non devono superare le 10 pagine dattiloscritte (2000 battute). Sono previste massimo 3 parole chiave, massimo 2 figure e 3 tabelle e non più di 30 voci bibliografiche. Gli articoli dovranno riportare al termine un quadro sinottico per riassumere gli elementi essenziali di utilità. L articolo se è scritto dallo specialista verrà inviato dalla redazione ad un medico di medicina generale per un commento (massimo una pagina di 2000 battute). Se l articolo verrà elaborato da un medico di medicina generale il commento sarà a cura di uno specialista. Casi clinici. Vengono accettati dal Comitato di Redazione solo lavori di interesse didattico e segnalazioni rare. La presentazione comprende l esposizione del caso ed una discussione diagnostico-differenziale. Il testo (8 cartelle da 2000 battute) deve essere coinciso e corredato, se necessario, di 1-2 figure o tabelle al massimo di 10 riferimenti bibliografici essenziali. Il riassunto è di circa 50 parole. Devono essere suddivisi in 3 blocchi temporali (Step). Alla fine di ogni fase devono essere esposti alcuni quesiti, che derivano dall analisi dei problemi più importanti emersi con la presentazione del caso, seguiti dalle risposte e eventuali commenti. Evidenziare gli obiettivi del lavoro. Gli scritti di cui si fa richiesta di pubblicazione vanno indirizzati a: Pacini Editore S.p.A., Ufficio Editoriale, via Gherardesca 1, Ospedaletto (PI), lcastelli@pacinieditore.it Finito di stampare nel mese di Ottobre 2008 presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore - Pisa Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, segreteria@aidro.org e sito web I dati relativi agli abbonati sono trattati nel rispetto delle disposizioni contenute nel D.Lgs. del 30 giugno 2003 n. 196 a mezzo di elaboratori elettronici ad opera di soggetti appositamente incaricati. 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3 SETTEMBRE 2008 VOLUME 3 PAGINE A CHI, PER CHI, CON CHI? Quando un Comitato editoriale-scientifico di nuova creazione si riunisce con l idea di fondare una nuova rivista, le domande più pressanti che naturalmente emergono sono di trovare delle motivazioni sufficientemente logiche e razionali per spiegare la necessità di una nuova nascita nell oceano di carta che inonda in continuazione le scrivanie dei medici, a tutti i livelli. Ovviamente, ogni nuova nascita ha apparentemente motivazioni più che logiche e convincenti sul piano della necessità di informare, approfondire e meglio studiare taluni aspetti diagnostici, terapeutici, socioeconomici, epidemiologici, etico-comportamentali, ecc. In genere, per tutte le nuove pubblicazioni si tratta di motivazioni perfettamente logiche e giustificate: il principio ispiratore appare sempre corretto, legittimo e condivisibile. Per quanto riguarda Reumatologia Pratica, le motivazioni per cui si è ritenuto di dare vita alla sua pubblicazione sono state abbondantemente espresse nell Editoriale del numero di presentazione per cui non è quindi il caso di ripeterle nuovamente. Riteniamo che le ragioni trovate rispondano pienamente a due terzi del titolo di questo Editoriale: a chi? per chi? Sfortunatamente, ciò che non si riesce mai a rilevare, neppure nel tempo, è la reale utilità delle riviste, il concreto interesse dei lettori e soprattutto i benefici culturali che possono ricavarne. Manca in sostanza un osservatorio di rilevamento dell indice di gradimento delle riviste e del loro ruolo reale nel miglioramento culturale e professionale del medico. Anche il Comitato editoriale di Reumatologia Pratica si è trovato dinnanzi al problema (un vero e proprio problema di coscienza) ROBERTO MARCOLONGO Già Professore ordinario di Reumatologia dell Università di Siena Presidente onorario della Società Italiana di Reumatologia di porsi, dopo l uscita dei primi numeri, una serie di quesiti cui certamente non è facile dare risposta: la rivista è utile? Viene realmente incontro alle necessità culturali e di aggiornamento dei medici? Manca alla rivista qualche strumento per farla diventare un vero e proprio riferimento per gli aspetti diagnostici e terapeutici più frequenti e più urgenti nell ambito delle malattie reumatiche? In genere, nell editoria attuale, tranne rari casi, non esiste un meccanismo feedback che permetta di tastare il polso ai lettori, di avere dati quantitativi e qualitativi sul loro gradimento e soprattutto di avere un interscambio attivo con i lettori stessi concernente i temi trattati, le critiche, i suggerimenti, le reali necessità di affrontare alcuni temi anziché altri. Paradossalmente si potrebbe affermare che per una rivista medica che abbia intenti informativi e di aggiornamento, una nuova e audace innovazione per l elaborazione e la conduzione della pubblicazione sarebbe probabilmente quella di far si che il Comitato editoriale faccia da camera di risonanza dei lettori e che il palinsesto riguardante ogni singolo fascicolo e l annata nel suo complesso fosse programmato in rapporto anche alle richieste dei lettori. Questa impostazione, realizzabile con difficoltà, ma affascinante, parte comunque dal presupposto che le richieste e le proposte dei lettori dovrebbero rispecchiare proprio le necessità, le curiosità, nonché le incertezze e i dubbi; non vi è dubbio che la Rivista così concepita dovrebbe avere il compito primario e prioritario di soddisfarle, realizzando in definitiva gli obiettivi che la Rivista si è prefissi. Anche se le difficoltà di percorso di questa strada sono sulla carta molteplici, il concetto di un rapporto molto stretto con i lettori che potranno partecipare attivamente con i suggerimenti e le proposte sulle varie tematiche resta, a mio giudizio, valido e stimolante. In questo modo si realizzerebbe una piccola rivoluzione (culturale) per cui non tutte le scelte verrebbero prese e calate dall alto, ma la composizione della Rivista avverrebbe anche e sopratutto tenendo conto dell opinione dei lettori cui è diretta. 67

4 Si realizzerebbe in tal modo anche il terzo termine del titolo di questo Editoriale: con chi? La risposta è semplice: una Rivista insieme ai lettori. Il meccanismo, come sopra accennavo, probabilmente dovrà superare delle difficoltà, ma avrebbe l indubbio vantaggio di far fare alla Rivista un importante salto di qualità e di dare alla stessa un taglio in pieno accordo con le necessità e gli interessi di chi legge. Come Direttore scientifico della Rivista invito quindi tutti i lettoti ad inviare senza alcuna remora i suggerimenti, le proposte, ed anche le critiche, su come impostare la Rivista e sui temi di maggiore interesse da trattare. Tra l altro, intendiamo anche aprire dai prossimi numeri una rubrica di risposte a lettere dei lettori. Queste opinioni forniranno preziose indicazioni al Comitato editoriale sulle programmazioni future e contribuiranno a creare un legame non solo culturale, ma anche di fiducia tra i gestori della Rivista e il mondo dei lettori, obiettivi che personalmente ritengo molto importanti ed essenziali per giustificare non solo lo sforzo editoriale, ma anche il conseguimento degli scopi che hanno determinato la nascita della Rivista stessa. 68 A CHI, PER CHI, CON CHI?

5 FIBROMIALGIA: LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE E APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE SETTEMBRE 2008 VOLUME 3 PAGINE Parole chiave Dolore cronico muscoloscheletrico Tender Points Sindrome fibromialgica Criteri diagnostici RIASSUNTO La fibromialgia (FM) è una sindrome dolorosa cronica, a eziologia sconosciuta, caratterizzata da dolore muscoloscheletrico diffuso e da sintomi extrascheletrici a carico di numerosi organi e apparati. La prevalenza stimata, probabilmente per difetto, è di circa il 2% della popolazione generale; colpisce preferenzialmente soggetti di sesso femminile in età giovane-adulta, anche se sono descritti casi a insorgenza nell infanzia e dopo i 60 anni di età. Da quando è stata coniata tale definizione, la FM è stata, ed è tuttora, una delle diagnosi più controverse in campo reumatologico, tanto che la sua esistenza come entità autonoma non è da tutti accettata. La validità dei criteri diagnostici proposti, in termini di sensibilità e specificità, è ancora oggi motivo di discussione tra gli specialisti, non solo reumatologi, che si occupano di questa patologia. Il corteo sintomatologico caratteristico della FM, inoltre, si sovrappone con quello di numerose condizioni definite e classificate in modo diverso, creando un notevole overlap tra sindromi cliniche differenti. Il trattamento della FM deve essere individualizzato sulle caratteristiche del singolo paziente e non può essere limitato all utilizzo dei farmaci; solo con un approccio multidisciplinare che comprenda strategie terapeutiche farmacologiche e non farmacologiche, infatti, si ottengono i risultati migliori. INTRODUZIONE Il dolore cronico muscoloscheletrico rappresenta un problema emergente nei paesi industrializzati; la sua prevalenza, infatti, è stimata in circa il 35% della popolazione generale e ha ormai superato le malattie cardiovascolari nell indurre disabilità. Il dolore può essere la conseguenza di lesioni a carico del sistema muscoloscheletrico ma, spesso, si manifesta in assenza di alterazioni strutturali rilevabili a carico dei tessuti dove viene percepito; in altri casi le sue caratteristiche, in termini di intensità e di modalità di presentazione, non sono compatibili con eventuali patologie rilevabili all esame clinico e con le indagini strumentali 1 2. MARCO CAZZOLA, PIERCARLO SARZI PUTTINI *, TIZIANA NAVA ** Responsabile Degenza Riabilitativa Ortopedica, Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo, Busto Arsizio, Presidio di Saronno mcazzola@aobusto.it * Direttore Unità Operativa Complessa Reumatologia, Azienda Ospedaliera - Polo Universitario Luigi Sacco, Milano sarzi@tiscali.it ** Fisioterapista, Responsabile Nazionale Gruppo di Interesse Specialistico (GIS) in Riabilitazione Reumatologica gisreumatologia@yahoo.com La sintomatologia algica rappresenta, nella grande maggioranza dei casi, il motivo per cui il paziente si rivolge al Medico di Medicina Generale (MMG) ma, quasi invariabilmente, un anamnesi attenta permette di riscontrare numerosi sintomi extrascheletrici: l astenia, la cefalea, la sindrome da colon irritabile e la deflessione del tono dell umore sono solo i più frequenti 3. La molteplicità dei sintomi somatici e funzionali, spesso riferiti in modo bizzarro, configura il quadro sindromico di questa condizione che, definita fibromialgia solo negli anni 80, in realtà è stata descritta nella letteratura medica, anche se con definizioni diverse, da numerosi decenni. Le indagini strumentali e di laboratorio, solitamente focalizzate sui sintomi preminenti, risultano invariabilmente nella norma, per cui la diagnosi si basa esclusivamente sull evidenza clinica e sull esclusione di patologie differenti. I diversi set di criteri clinici proposti nel corso degli anni, tuttavia, non sono esenti da limiti: i criteri classificativi sono risultati poco sensibili, mentre quelli diagnostici non permettono di discriminare altre sindromi disfunzionali a elevata prevalenza nella popolazione generale. Una volta postulata la diagnosi, con tutti i dubbi del caso, viste le premesse, rimane il problema della terapia; non essendo ancora stato individuato un trattamento risolutivo spesso sono proposti approcci terapeutici, tradizionali e non, supportati da un razionale scientifico quantomeno dubbio. Allo stato attuale delle 69

6 70 conoscenze, le classi di farmaci con le maggiori prove di efficacia appartengono agli antidepressivi e agli antiepilettici; la risposta clinica è comunque parziale e limitata a circa il 30-40% dei soggetti trattati 4. Un approccio terapeutico integrato, basato su strategie farmacologiche e non farmacologiche, sembra offrire i risultati migliori, anche se la letteratura, fino ad oggi, non ci fornisce dati per quantificarne l efficacia 5. PRESENTAZIONE CLINICA I sintomi Oltre al dolore cronico, i pazienti fibromialgici riferiscono numerosi sintomi extrascheletrici, tra cui i disturbi del sonno e l astenia sono i più frequenti. Il dolore cronico diffuso a carico dell apparato muscoloscheletrico rappresenta la caratteristica clinica prevalente nei pazienti fibromialgici ed è, nella grande maggioranza dei casi, il motivo per cui è richiesto il consulto medico. Nella presentazione classica della malattia il dolore è percepito sia al tronco sia ai quattro arti, anche se l intensità può essere differente nelle diverse sedi. Il paziente può focalizzare la propria attenzione, al momento della visita, sulla sede anatomica maggiormente dolente, ad esempio il rachide cervicale o lombare ma, se interrogato adeguatamente, riferirà di avere dolore anche in altre sedi (spalle, braccia, mani, ginocchia, anche, cosce, gambe, piedi, torace). Una delle caratteristiche del dolore fibromialgico, infatti, è quella di presentare ampie variazioni temporali, sia nell intensità sia nella distribuzione. Nelle donne, spesso, si intensifica in concomitanza con il ciclo mestruale, ma le variazioni di intensità possono riguardare anche momenti diversi della stessa giornata; il mattino, il tardo pomeriggio e la sera sono i periodi peggiori per i pazienti fibromialgici 6. Numerosi fattori esterni influiscono sull intensità del dolore: il clima freddo e umido, l ansia, lo stress, il sovraccarico funzionale, l inattività, il sonno disturbato e il rumore sono quelli più frequentemente riferiti dai pazienti. Il dolore, comunque, è solitamente generalizzato e con distribuzione non-anatomica o regionale, non essendo riferibile a strutture o a radici nervose definite; spesso è percepito come una mialgia diffusa che origina dall interno del muscolo o profondamente nell osso. Circa due terzi dei pazienti riferisce di avere dolore dalla testa ai piedi e lo descrive, nel corso della raccolta anamnestica, con termini talora bizzarri (scottante, bruciante, vibrante, battente, martellante, tagliente). La rigidità muscoloscheletrica generalizzata, soprattutto mattutina e di durata maggiore ai 15 minuti, la sensazione di gonfiore e intorpidimento alle mani e ai piedi e le parestesie sono altri sintomi frequentemente riferiti dai pazienti. La fatica moderata o severa è presente nel 75-90% dei casi ed è generalmente più intensa al mattino; può essere descritta come spossatezza, stanchezza, mancanza di energie. I disturbi del sonno sono presenti in circa il 75% dei pazienti e possono essere più o meno accentuati (insonnia precoce, media o tardiva, ipersonnia, risvegli frequenti, sonno leggero). I disturbi cognitivi includono calo di concentrazione e di capacità di fissare la memoria breve, rallentamento dei gesti, incapacità di svolgere più compiti contemporaneamente, facile distraibilità, sensazione di confusione; nell insieme questa condizione è stata definita nebbia cognitiva (fibro-fog). Le alterazioni funzionali a carico del sistema nervoso autonomo comportano l incapacità al mantenimento dell omeostasi e si possono manifestare con aritmie, ipotensione, stordimento, vertigini, instabilità vasomotoria, sindrome sicca, alterato controllo della temperatura corporea con intolleranza a caldo o freddo, disturbi respiratori, disturbi della motilità intestinale o vescicale, dismenorrea, perdita di adattabilità e tolleranza allo stress, appiattimenti dell emozione e depressione reattiva I segni L esame obiettivo articolare è solitamente normale, non essendo riscontrabili limitazioni funzionali o segni obiettivi di flogosi a carico delle articolazioni, anche quando sono sede di dolore spontaneo. La presenza di punti elettivamente dolenti alla pressione, definiti tender points (TP), rappresenta il segno obiettivo più caratteristico della FM. I TP possono essere definiti come aree iperalgesiche situate in corrispondenza di specifiche sedi muscolari e tendinee; alcune di queste zone hanno una distribuzione topografica simile a quella di alcune sindromi dolorose extra-articolari localizzate, come l epicondilite e la tendinite trocanterica. Nel corso degli anni sono state approntate diverse mappe di TP, cercando di individuare quelli maggiormente discriminanti rispetto ai gruppi di controllo. Attualmente si utilizza, a fini classificativi, la mappa a 18 TP messa a punto nel 1990 in uno studio multicentrico condotto sotto l egida dell American College of Rheumatology (ACR) (Fig. 1) 11. La pressione da esercitare in queste sedi dovrebbe essere di 4 kg per cmq. Il metodo più attendibile, naturalmente, è quello di utilizzare un algometro a pressione ma, con un po FIBROMIALGIA: LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE E APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

7 A B C D E F G H I Occipite: bilaterale, all inserzione del muscolo sub-occipitale Cervicale: bilaterale, superficie anteriore dei legamenti intertrasversari C5-C7 Trapezio: bilaterale, al punto medio del bordo superiore Sovraspinato: bilaterale, all origine del muscolo sovraspinato, al di sopra della spina della scapolare, in prossimità del bordo mediale della scapola Seconda costa: bilaterale, a livello della seconda articolazione costo-condrale Epicondilo laterale: bilaterale, 2 cm distalmente all epicondilo Gluteo: bilaterale, sul quadrante supero-esterno del grande gluteo Grande trocantere: bilaterale, posteriormente alla prominenza trocanterica Ginocchio: bilaterale, a livello del cuscinetto adiposo mediale, prossimalmente all interlinea articolare FIGURA 1. Mappa dei tender points 11. di esperienza, anche con la semplice digitopressione si riesce a essere sufficientemente precisi; si utilizza il polpastrello del pollice o dell indice applicando una forza progressiva fino a determinare l impallidimento del letto ungueale dell esaminatore. I TP non sono mai dolenti spontaneamente e il paziente non conosce la loro localizzazione. Altri segni fisici, non necessari per la diagnosi, sono la dolorabilità di una piega cutanea, ottenuta pinzando una piega della pelle e del sottocutaneo sottostante in corrispondenza del TP (manovra del pincé roulé degli autori francesi), l iperemia cutanea indotta dalla digitopressione a livello del TP, la livedo reticularis alle estremità e, in un sottogruppo di pazienti, il fenomeno di Raynaud 6. DIAGNOSI Il riscontro di dolorabilità indotta da una pressione di 4 kg/cm 2 in almeno 11 TP sui 18 considerati dalla mappa dei criteri ACR 1990, unitamente all anamnesi di dolore muscoloscheletrico diffuso da almeno tre mesi, ha fornito la combinazione più sensibile, specifica e accurata di criteri per la classificazione della FM, sia primitiva sia secondaria. L utilizzo dei criteri ACR 1990 nella clinica, tuttavia, ne ha ben presto messo in evidenza i limiti; in particolare ne è stata ripetutamente criticata la scarsa capacità discriminativa rispetto ad altre sindromi caratterizzate da una sintomatologia d organo o di apparato che non trova alcun riscontro in alterazioni morfologiche evidenziabili, quali la sindrome da fatica cronica (SFC) e le sindromi miofasciali La sintomatologia di molte di queste sindromi spesso si sovrappone tanto è vero che, non di rado, lo stesso paziente può rispettare i criteri diagnostici per due o più di esse. Nel 1994 Wolfe ha proposto criteri meno stringenti, che considerano anche i numerosi sintomi extrascheletrici (Tab. I) 15. Lo screening sulla popolazione generale può essere effettuato anche con un questionario recentemente proposto da Harvey Moldofsky, nel corso dell ultimo Congresso Europeo di Reumatologia svoltosi nel giugno 2008: uno score inferiore a 3 esclude la diagnosi presuntiva di FM, mentre valori superiori a 8 indicano l opportunità di ulteriori accertamenti o consulti (Tab. II) 16. È auspicabile che la diffusione di strumenti di indagine epidemiologica permetta, M. CAZZOLA, P. SARZI PUTTINI, T. NAVA 71

8 TABELLA I. Criteri diagnostici clinici 15. FM definita FM probabile FM possibile Tutte le manifestazioni caratteristiche della sindrome Quando sono presenti 2 o 3 delle manifestazioni caratteristiche della sindrome Quando è presente una delle manifestazioni caratteristiche della sindrome DEFINITA PROBABILE POSSIBILE Dolore Diffuso Locale in diverse sedi Assente o locale (una sola sede) TPs Sintomi Numerosi Alcuni Assenti o rari TABELLA II. Fibromyalgia Moldofsky Questionnaire (FMQ). Ho dolore o rigidità in molte parti del mio corpo Il mio corpo è sensibile a qualsiasi compressione o pressione MAI QUALCHE VOLTA SPESSO SEMPRE NON SO SCORE Mi sento in forma Il mio sonno è riposante Mi sento triste o nervoso Sono soddisfatto della mia vita Score totale in futuro, di individuare precocemente i soggetti predisposti a sviluppare sindromi dolorose croniche disfunzionali, tra cui la FM; una recente indagine condotta dall European Network of Fibromyalgia Associations (ENFA), infatti, ha dimostrato che in Europa sono necessari da 2 a 4 consulti medici prima di arrivare a una diagnosi corretta, con un ritardo diagnostico compreso tra 1,9 e 2,7 anni dall insorgenza dei sintomi 17. La diagnosi si basa ancora sulla presenza di dolore cronico diffuso e sulla positività di 11/18 TP, nonostante le numerose critiche a questi criteri diagnostici. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Numerose malattie, reumatiche e non, possono manifestarsi con sintomi del tutto sovrapponibili a quelli della FM (Tab. III) 18. Alcuni autori, in questi casi, parlano di FM secondaria, termine che dovrebbe essere utilizzato solo quando la terapia adeguata della patologia sottostante comporta la completa risoluzione dei sintomi. In altri casi i sintomi caratteristici della FM persistono anche dopo aver ottenuto la remissione della malattia che si pensa essere stato il primum movens dell insorgenza di questa condizione. Può accadere, ad esempio, che un paziente affetto da artrite reumatoide continui a lamentare mialgie, astenia e artralgie anche quando non siano più rilevabili segni clinici e laboratoristici indicativi di una condizione flogistica attiva. La FM, in altri termini, può coesistere con altre malattie (FM concomitante) e, in questi casi, è importante intervenire dal punto di vista terapeutico come se ci trovassimo di fronte a una forma primaria. Il corteo sintomatologico caratteristico della FM, infine, si sovrappone con quello di numerose condizioni definite e classificate in modo diverso, creandosi un notevole overlap tra sindromi cliniche differenti 19. La diagnosi differenziale, in questi casi, può essere difficile, se non impossibile e, secondo alcuni autori, addirittura non appropriata. Una scuola di pensiero, infatti, non considera la FM 72 FIBROMIALGIA: LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE E APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

9 TABELLA III. Condizioni che simulano la fibromialgia. COMUNI Ipotiroidismo Polimialgia reumatica Esordio di alcune malattie reumatiche (ad es. AR, LES) Sindrome di Sjögren MENO FREQUENTI Epatite C Sindrome da apnee notturne Malformazione di Chiari AR = artrite reumatoide; LES = lupus eritematoso sistemico. come un entità nosologicamente definita, quanto, piuttosto, una delle possibili manifestazioni sindromiche di alterazioni del sistema psico-neuro-endocrino (spettro dei disturbi dell affettività) o del sistema di reazione allo stress (sindromi disfunzionali) (Fig. 2) Più recentemente, infine, anche queste classificazioni sono state messe in discussione e, attualmente, sembra corretto includere la FM nell ambito delle sindromi da sensibilizzazione centrale, facendo riferimento, con questa definizione, al principale meccanismo patogenetico identificato come causa della sintomatologia, scheletrica ed extrascheletrica della FM e di altre sindromi precedentemente definite disfunzionali Nessuno dei criteri diagnostici proposti per porre la diagnosi clinica di FM permette di differenziare le forme primarie da quelle secondarie o concomitanti; la diagnosi deve essere sempre posta dopo aver escluso altre patologie sottostanti o concomitanti con le indagini diagnostiche che si riterranno opportune nel singolo caso in relazione alla tipologia dei sintomi riferiti. Uno screening di massima, comunque, deve comprendere un esame obiettivo completo e non limitato all apparato muscoloscheletrico, gli indici di flogosi, l esame emocromocitometrico, gli indici di funzionalità epatica e renale e la determinazione dell ormone tireostimolante (TSH) Fibromialgia Sindrome da fatica cronica Sindrome da colon irritabile Sindromi miofasciali Cefalea muscolo-tensiva Sindrome temporomandibolare DISTURBI DELL AFFETTIVITÀ Emicrania Sindrome delle gambe senza riposo Movimenti periodici degli arti Dismenorrea primaria FIGURA 2. Sindromi che rientrano nei disturbi dell affettività 21. M. CAZZOLA, P. SARZI PUTTINI, T. NAVA 73

10 TABELLA IV. Esami di laboratorio consigliati alla prima osservazione. INSORGENZA DEI SINTOMI < 12 MESI INSORGENZA DEI SINTOMI > 12 MESI VES VES PCR Emocromo Emocromo TSH ANA (se clinica indicativa per connettiviti) CPK TSH Funzionalità epatica e renale VES = velocità di eritrosedimentazione; PCR = proteina C reattiva; TSH = ormone tireostimolante; ANA = fattori antinucleari; CPK = creatinfosfochinasi. Sintomi compatibili con diagnosi di FM da oltre 3 mesi Considerare la presenza di altre malattie Esame clinico completo: Esami di laboratorio: VES, PCR, TSH, funzionalità epatica e renale Non richiedere ANA e RaTest se non indicato dall esame clinico Obiettività clinica e/o esami ematici normali Obiettività clinica e/o esami ematici anormali Fibromialgia primaria Diagnosi differenziale Considerare la possibilità di FM concomitante VES = velocità di eritrosedimentazione; PCR = proteina C reattiva; TSH = ormone tireostimolante; ANA = fattori antinucleari; RaTest = fattore reumatoide. Da: Claw D. Fibromyalgia: defining the disorder and its diagnostic and treatment approach , mod. FIGURA 3. Algoritmo diagnostico per la fibromialgia. (Tab. IV e Fig. 3). Numerose malattie, reumatiche e non, si manifestano con gli stessi sintomi della FM. Prima di porre diagnosi di FM, quindi, è necessario escludere patologie diverse. APPROCCIO TERAPEUTICO La FM determina, sia prima sia dopo la formulazione diagnostica, un notevole impiego di risorse economiche e di visite ambulatoriali che riguardano, in 74 FIBROMIALGIA: LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE E APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

11 relazione all eterogeneità dei sintomi di accompagnamento, quasi tutte le specialità. Il trattamento della FM rappresenta una sfida, sia per le conoscenze limitate circa l eziologia della malattia, sia per la scarsa risposta clinica alle terapie solitamente utilizzate nelle condizioni dolorose croniche 26. L impostazione di un programma terapeutico per il paziente fibromialgico non può essere basato solo sul sintomo cardine, ossia il dolore muscoloscheletrico; in alcuni pazienti i sintomi extrascheletrici, ad esempio le alterazioni del sonno e l astenia, possono rappresentare, più del dolore, la causa del peggioramento della qualità della vita 27. È necessario considerare, inoltre, le molteplici embricazioni, nel singolo paziente, di sintomi diversi e la variabilità temporale degli stessi: la terapia, quindi, non può che essere individualizzata e deve rappresentare un processo in continuo divenire. Allo stato attuale la terapia della FM è ancora ampiamente empirica; solo l esperienza e la sensibilità del medico possono trovare il giusto mix, per quel paziente tra misure terapeutiche farmacologiche e non. La terapia farmacologia determina miglioramenti modesti e in una percentuale limitata di pazienti. Il riconoscimento dell interazione tra fattori neurobiologici, psicologici e comportamentali alla base della patogenesi della FM potrebbero ampliare le opzioni terapeutiche in base alle caratteristiche del singolo paziente. Le evidenze attuali suggeriscono che l approccio terapeutico migliore debba essere multimodale associando, all utilizzo di farmaci sintomatici, l educazione del paziente, l approccio cognitivo-comportamentale e l esercizio fisico per recuperare le funzioni deficitarie e per mantenere nel tempo i risultati raggiunti I medici e i pazienti dovrebbero essere informati sulle teorie attualmente più accreditate circa i possibili meccanismi fisiopatologici che sottostanno alla malattia e, quindi, stabilire degli obiettivi realistici da raggiungere con tutte le possibili modalità terapeutiche disponibili. Numerosi farmaci sono stati utilizzati per modificare i vari sintomi lamentati dai pazienti fibromialgici, in primo luogo per controllare il dolore, ma anche per migliorare la qualità del sonno, l ansia, la depressione e, in ultima analisi, la qualità della vita 30. Alcuni farmaci sono utilizzati per il loro meccanismo d azione che interverrebbe su uno o più dei meccanismi fisiopatologici ipotizzati, altri per i loro effetti sui sintomi clinici di accompagnamento. L aderenza dei pazienti fibromialgici alle terapie proposte, tuttavia, è spesso insoddisfacente per cui la compliance nell utilizzo di ogni farmaco dovrebbe essere rivalutata periodicamente. Gli studi comparsi in letteratura hanno evidenziato che gli antidepressivi triciclici, quali l amitriptilina, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, quali la fluoxetina e la paroxetina, e i farmaci caratterizzati dalla duplice inibizione della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, quali la venlafaxina, il milnacipran e la duloxetina, potrebbero essere utili nel trattamento della FM, ma la percentuale dei pazienti che hanno una buona risposta clinica al singolo trattamento è modesta 31. La ciclobenzaprina, considerata e commercializzata come miorilassante, ha una struttura chimica molto simile agli antidepressivi triciclici ed è risultata efficace nella FM. Anche il tramadolo, un agonista debole per i recettori per gli oppioidi, e gli anticonvulsivanti come il gabapentin e il pregabalin, sono molecole che sembrerebbero efficaci nel ridurre i sintomi della FM. Nei pazienti che non rispondono alla monoterapia, alcuni di questi farmaci possono essere utilizzati in combinazione. Il trattamento farmacologico, tuttavia, dovrebbe far parte di un approccio terapeutico multidisciplinare e multimodale, che comprenda anche strategie non farmacologiche 32. Nei pazienti che lamentano una sintomatologia dolorosa modesta e che non hanno disturbi del sonno l utilizzo di un analgesico minore come il paracetamolo, la spiegazione delle caratteristiche della malattia e l indicazione a modificare le proprie abitudini di vita, effettuando una blanda ma costante attività fisica, possono essere risolutivi. L esercizio fisico a basso impatto come il Tai Chi, lo yoga, l attività aerobica (cammino, nuoto) sono frequentemente raccomandati ai pazienti fibromialgici. Segnalazioni aneddotiche riportano che i pazienti affetti da FM non sono in grado di effettuare attività fisica a causa del dolore e dell astenia. Pochi studi empirici hanno valutato la capacità di intraprendere e di proseguire un programma di esercizi in questa popolazione di pazienti. Diversi studi, al contrario, hanno valutato gli effetti di un programma di esercizi fisici di intensità leggera o moderata nei pazienti con FM: un attività fisica moderata è indicata per la maggior parte dei pazienti che sono non allenati e decondizionati 33. Questi studi hanno dimostrato che l esercizio fisico, oltre a migliorare la forma fisica, può ridurre il dolore diffuso e il numero di TP 34. Alcuni pazienti con FM, inoltre, sono decondizionati non solo dal punto di vista fisico, ma anche da quello mentale. Un approccio terapeutico combinato ai problemi mente-corpo (ad esempio esercizio fisico associato alla terapia cognitivo-comportamentale [TCC]) potrebbe avere un effetto M. CAZZOLA, P. SARZI PUTTINI, T. NAVA 75

12 76 sinergico, nel senso che la TCC aiuterebbe i pazienti a superare le barriere mentali che li portano a essere inattivi, creando un circolo vizioso inattività-dolore che si automantiene Sebbene l evidenza circa l efficacia di un approccio riabilitativo multidisciplinare non sia definitiva, studi futuri ben disegnati potrebbero fornire prove convincenti dell utilità di queste metodiche, permettendo di superare il pessimismo circa la prognosi dei pazienti fibromialgici 37. La molteplicità dei trattamenti proposti per la FM supporta il fatto che la terapia ideale non sia ancora stata trovata. Anche quando fosse individuato il farmaco ideale per il trattamento della FM, questo dovrebbe comunque essere associato a forme diverse e non farmacologiche di intervento terapeutico, finalizzate a migliorare la vita sociale e professionale di questi pazienti. Solo con un approccio multimodale, basato su misure terapeutiche farmacologiche e non, si possono ottenere buoni risultati nel trattamento della FM. CONCLUSIONI Allo stato attuale delle conoscenze, possiamo definire la FM come una sindrome da sensibilizzazione centrale caratterizzata dalla disfunzione dei neurocircuiti preposti alla percezione, trasmissione e processazione delle afferenze nocicettive, con prevalente estrinsecazione del dolore a livello dell apparato muscoloscheletrico 38. Oltre al dolore muscoloscheletrico diffuso i pazienti lamentano, invariabilmente, numerosi sintomi costituzionali, variamente embricati, i più frequenti dei quali sono i disturbi del sonno, l astenia, la sindrome da colon irritabile e vari problemi neuropsicologici tra cui l ansia, la depressione e disfunzioni cognitive. La diagnosi si basa ancora, nonostante le molte critiche sollevate, sui criteri ACR del 1990, che richiedono la presenza di dolore muscoloscheletrico diffuso da almeno 3 mesi e la positività di almeno 11 TP sui 18 previsti. Applicando questi criteri, che occorre ricordare essere classificativi e non diagnostici, sicuramente non individuiamo un percentuale notevole di pazienti affetti da sindromi algodisfunzionali per cui, sotto l egida della European League Against Rhematism (EULAR), un gruppo di studio sta lavorando per apportare modifiche che ne migliorino la sensibilità diagnostica. Molte malattie, non solo reumatiche, si possono manifestare con sintomi del tutto sovrapponibili a quelli della FM, per cui è necessario, prima di porre diagnosi, escludere la presenza di patologie diverse. Infine, è nota la possibile concomitanza della FM con altre condizioni morbose, reumatiche e non. Un approccio semplice e razionale per valutare questi pazienti dovrebbe includere una raccolta anamnestica accurata, un esame obiettivo completo e l esecuzione, in prima istanza, di alcuni esami di laboratorio (emocromo, indici di flogosi, indici di funzionalità epatica e renale e TSH). Nel caso in cui l esame obiettivo evidenzi segni clinici compatibili con una malattia infiammatoria articolare, è opportuno effettuare ulteriori indagini sierologiche, quali la determinazione del fattore reumatoide e dei fattori antinucleari. I pazienti fibromialgici in cui si associano, alla sintomatologia dolorosa, ansia, depressione o disturbi del sonno, possono trovare beneficio dalla somministrazione di farmaci antidepressivi, triciclici e non, sebbene anche il gabapentin e il pregabalin possano avere un azione ansiolitica. L approccio terapeutico non farmacologico basato, ad esempio, sull esercizio fisico e sulla TCC, riveste particolare importanza nel management della FM. Un programma terapeutico multimodale che comprenda l utilizzo di farmaci, il ricondizionamento fisico e le diverse strategie operative che fanno parte della TCC, diversamente combinate in relazione al sottogruppo di pazienti che vogliamo curare, rappresenta, attualmente, il gold standard della terapia della FM. BIBLIOGRAFIA 1 Cazzola M. La sindrome fibromialgica: una, nessuna, centomila. Ricerca in Riabilitazione 1993;2: Cazzola M, Sarzi Puttini PC. Il dolore nella sindrome fibromialgica. Progressi in Reumatologia 2002;3(Suppl.): Sarzi Puttini PC, Cazzola M. Aspetti clinici e diagnostici della sindrome fibromialgica. Progressi in Reumatologia 2001;2: Sarzi-Puttini PC, Torta R, Marinangeli F, Biasi G, Spath M, Buskila D, et al.; Italian Fibromyalgia Network. Fibromyalgia syndrome: the pharmacological treatment options. Reumatismo 2008(Suppl.). 5 Cazzola M. Approccio riabilitativo al dolore cronico. Atti del IX Congresso Nazionale del Collegio dei Reumatologi Ospedalieri Italiani. Progressi in Reumatologia 2006;7(Suppl.1):15. 6 Cassisi G, Sarzi-Puttini PC, Alciati A, Casale R, Bazzichi L, Carignola R, et al.; Italian Fibromyalgia Network. Symptoms and signs in fibromyalgia syndrome. Reumatismo 2008(Suppl.). 7 Sarzi Puttini PC, Pace F, Manzionna G, Bollani F, FIBROMIALGIA: LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE E APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

13 Bianchi-Porro G, Cazzola M, et al. Sensibilità viscerale in pazienti affetti da sindrome fibromialgica. Convegno Nazionale del Collegio dei Reumatologi Ospedalieri (Benevento, dicembre 1996). 8 Cazzola M, Sarzi Puttini PC. Aspetti eziopatogenetici della sindrome fibromialgica. Progressi in Reumatologia 2001;2: Sarzi Puttini PC, Cazzola M. Aspetti psicologici del paziente affetto da sindrome fibromialgica. Convegno Nazionale del Collegio dei Reumatologi Ospedalieri (Benevento, dicembre 1996). 10 Sarzi-Puttini PC, Cazzola M. La sindrome fibromialgica. Milano: Edi-Ermes Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;2: Tunks E, McCain GA, Hart LE, Teasell RW, Goldsmith CH, Rollman GB, et al. The reliability of examinations for tenderness in patients with myofascial pain, chronic Fibromyalgia and controls. J Rheumatol 1995;22: Wolfe F, Simons DG, Fricton J, Bennett RM, Goldenberg DL, Gerwin R, et al. The fibromyalgia and myofascial pain syndromes: a preliminary study of tender points and trigger points in persons with fibromyalgia, myofascial pain syndromes and no disease. J Rheumatol 1992;19: Croft P, Schollum J, Silman A. Population study of tender points counts and pain as evidence of fibromyalgia. BMJ 1994;309: Wolfe F. When to diagnose fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 1994;20: Moldofsky H, Boussetta S, Rouè-Le Lay K. Fibromyalgia Moldofsky Questionnaire (FMQ): use of a tool to aid diagnosis. Abst THU0387. Annual European Congress of Rheumatology - EULAR 2008 (Paris, June 2008). 17 European Network of Fibromyalgia Associations (ENFA). New global survey exposes considerable burden of fibromyalgia including potential economic impact. Lack of physician education may contribute to problem. Annual European Congress of Rheumatology - EULAR 2008 (Paris, 13 June 2008). 18 Sarzi Puttini PC, Cazzola M. La sindrome fibromialgica primaria: inquadramento clinico e aspetti eziopatogenetici. In: Arioli G, ed. Reumatologia. Approccio clinico e riabilitativo. Milano: Edi-Ermes 1998: Cazzola M, Sarzi Puttini PC. La sindrome fibromialgica. Eziopatogenesi e sintomatologia. In: Rucco V, ed. Il dolore vertebrale. Roma: Verduci Editore 1999: Hudson JI, Pope HG Jr. Fibromyalgia and psychopathology: is fibromyalgia a form of affective spectrum disorder?. J Rheumatol 1989;19: Yunus MB. Dysfunctional spectrum syndrome: a unified concept for many common maladies. Fibromyalgia Frontiers 1996;4:3. 22 Yunus MB. Central sensitivity syndromes: a new paradigm and group nosology for fibromyalgia and overlapping conditions, and the related issue of disease versus illness. Semin Arthritis Rheum 2008;37: Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity syndromes. Semin Arthritis Rheum 2007;36: Winfield JB. Fibromyalgia and related central sensitivity syndromes: twenty-five years of progress. Semin Arthritis Rheum 2007;36: Stisi S, Cazzola M, Buskila D, Spath M, Giamberardino A, Sarzi-Puttini PC, et al.; Italian Fibromyalgia Network. Etiopathogenetic mechanisms of fibromyalgia syndrome. Reumatismo 2008(Suppl.). 26 Cazzola M, Sarzi Puttini PC. Fisiopatologia del dolore fibromialgico. Convegno Nazionale del Collegio dei Reumatologi Ospedalieri (Benevento, dicembre 1996). 27 Sarzi Puttini PC, Cazzola M, Boccalandro E, Caruso I. Approccio riabilitativo al paziente fibromialgico: studio controllato in singolo cieco tra due differenti programmi terapeutici. Congresso Nazionale della Società Italiana di Reumatologia (Bologna, novembre 1995). 28 Sarzi Puttini PC, Cazzola M. La sindrome fibromialgica. Problemi terapeutici. In: Rucco V, ed. Il dolore vertebrale. Roma: Verduci Editore 1999: Sarzi-Puttini P, Buskila D, Carrabba M, Doria A, Atzeni F. Treatment strategy in fibromyalgia syndrome: where are we now? Semin Arthritis Rheum 2008;37: Sarzi Puttini P, Cazzola M, Panni B, Fiorini T, Petterossi R, Baffigi A. Comparative efficacy and tolerability of sertraline vs amitriptyline in patients with fibromyalgia syndrome. J Functional Synd 2001;1: Cazzola M, Sarzi-Puttini P, Buskila D, Atzeni F. Pharmacological treatment of fibromyalgia. Reumatismo 2007;59: Casale R, Cazzola M, Arioli G, Gracely R, Seccherelli F, Atzeni F, et al.; Italian Fibromyalgia Network. M. CAZZOLA, P. SARZI PUTTINI, T. NAVA 77

14 Non pharmacological treatments in fibromyalgia. Reumatismo 2008(Suppl.). 33 Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Peloso PMJ, Schachter CL. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;4: CD Minor MA, Sanford MK. The role of physical therapy and physical modalities in pain management. Rheum Dis Clin North Am 1999;25: Vlaeyen JVS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85: van Koulil S, Effting M, Kraaimaat FW, van Lankveld W, van Helmond T, Cats H, et al. Cognitive-behavioural therapies and exercise programmes for patients with fibromyalgia: state of the art and future directions. Ann Rheum Dis 2007;66: Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, et al. Multidisciplinary rehabilitation for fibromyalgia and musculoskeletal pain in working age adults. Cochrane Database Syst Rev 1999;3:CD Cazzola M, Sarzi Puttini PC, Stisi S, Di Franco M, Bazzichi L, Carignola R, et al.; Italian Fibromyalgia Network. Fibromyalgia syndrome: definition and diagnostic aspects. Reumatismo 2008(Suppl.). 78 FIBROMIALGIA: LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE E APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

15 IL RUOLO DELL ACIDO IALURONICO NELLE MALATTIE OSTEOARTICOLARI SETTEMBRE 2008 VOLUME 3 PAGINE Parole chiave Acido ialuronico Cartilagine Artrosi RIASSUNTO L acido ialuronico (AI) è una molecola fondamentale nel garantire l equilibrio metabolico e la tolleranza agli stress biomeccanici dell articolazione. Nelle malattie articolari si altera perdendo le sue proprietà. Le indicazioni di utilizzo dell acido ialuronico secondo le linee guida EULAR (European League Against Rheumatism) e ACR (American College of Rheumatology) lo prevedono come trattamento di secondo livello in artrosi di grado medio moderato. Sono stati condotti numerosi studi sull efficacia sintomatologica di questo trattamento con protocolli differenti per modalità e tipo di controllo (3 o 5 iniezioni settimanali ripetute dopo 3, 6 o 12 mesi vs. steroidi o placebo) con risultati sempre positivi sul dolore. Esistono diversi schemi terapeutici. Il ginocchio è certamente l articolazione più trattata, ma tutte le articolazioni periferiche colpite da artrosi sono state trattate: principalmente la tibio-tarsica, la scapolo-omerale, la trapezio-metacarpale e la coxo-femorale. L articolazione va considerata come organo unico in cui osso subcondrale, cartilagine e membrana sinoviale interagiscono strettamente non solo dal punto di vista biomeccanico, ma soprattutto metabolico; numerose patologie possono aggredire ciascuna delle strutture che compongono l articolazione finendo con il coinvolgere anche le altre 1. Tra i principali fattori che possono alterare l equilibrio metabolico dell ambiente articolare vi sono l età, le malattie infiammatorie articolari, i fattori genetici e i fattori biomeccanici 2. L acido ialuronico (AI) è il principale responsabile delle caratteristiche viscoelastiche del liquido sinoviale. È una molecola ubiquitaria presente in alta concentrazione nell ambiente articolare dove è sintetizzato dai sinoviociti B. A livello di membrana sinoviale controlla gli scambi molecolari e cellulari tra circolo emolinfatico e liquido sinoviale, svolgendo un ruolo di protezione meccanica dei sinoviociti e delle terminazioni nervose. Nel liquido sinoviale ha azione lubrificante e visco-elastica, di assorbimento degli stress meccanici, di tampone osmotico, di filtro dei soluti, di trasporto dei nutrienti per la cartilagine. Nella cartilagine è un E. PARESCE, A. MURGO, O. DE LUCIA, L. PISONI, E. SCHITO, E. VALCAMONICA, A. FERRARA, D. COMI, A. CELANT Divisione e Cattedra di Reumatologia, Istituto Ortopedico G. Pini, Milano paresce@gpini.it componente della lamina splendens, interagisce con i proteoglicani per formare aggregati di peso molecolare molto alto in grado di trattenere grandi quantità di acqua determinando il turgore e la deformabilità elastica della cartilagine, circonda inoltre i condrociti proteggendoli dagli stress meccanici e controlla la diffusione dei soluti 3. L AI è una molecola complessa, con numerose funzioni e si comprende quindi la grande importanza della sua presenza e della sua integrità all interno dell articolazione 4. Nelle malattie articolari il peso molecolare e la concentrazione di AI sono diminuiti per diluizione secondaria al versamento, degradazione dell AI nel liquido sinoviale da parte degli enzimi flogistici e per alterata sintesi da parte dei sinoviociti 5. L acido ialuronico è una molecola fondamentale nel garantire l equilibrio metabolico e la tolleranza agli stress biomeccanici dell articolazione. Nelle malattie articolari si altera perdendo le sue proprietà. C è generale accordo nell indicare il trattamento intraarticolare con AI nel dolore persistente non responsivo alle altre terapie farmacologiche, in artrosi radiologicamente moderata, senza o con modesto versamento; altre indicazioni sono la controindicazione o il rifiuto alla protesi e la controindicazione o la non tolleranza ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Se le indicazioni all uso dell AI intra-articolare appaiono chiare e vanno diffondendosi sempre più grazie anche alle linee guida ACR ed EULAR 6-8, la discussione è ancora aperta circa il posizionamento del tratta- 79

16 80 mento con AI tra le terapie puramente sintomatiche o structure modifying. Il riconoscimento dell attività metabolica descritta ha portato anche l EMEA (European Medicines Agency) a considerare, almeno per i bassi pesi molecolari, come probabile l azione biologicastrutturale anche se sono necessari dati epidemiologici più ampi. Le indicazioni di utilizzo dell acido ialuronico secondo le linee guida EULAR e ACR sono: trattamento di secondo livello in artrosi di grado medio moderato. Sono stati condotti numerosi studi sull efficacia sintomatologica di questo trattamento con protocolli differenti per modalità e tipo di controllo (3 o 5 iniezioni settimanali ripetute dopo 3, 6 o 12 mesi vs. steroidi o placebo), con risultati sempre positivi sul dolore. In realtà si è osservato che i risultati clinici superano il tempo di dimezzamento dell AI intra-articolare esogeno che è inferiore alle 24 ore, e questa azione a lungo termine non può essere spiegata con il semplice ripristino delle proprietà reologiche, ma con un effetto metabolico e antinfiammatorio 9. L AI, dunque, si configura sempre più come una sostanza con azioni farmacologiche vere e proprie e non come un lubrificante altamente sofisticato; Entwistle et al. hanno dimostrato che gli effetti biologici dell AI sono mediati da specifici recettori posti sulla superficie dei condrociti e dei sinoviociti (cd44, ica-i, rhamm, ecc.) 10. La stimolazione di questi recettori a livello dei condrociti stimola la crescita e il metabolismo, inibisce l apoptosi e quindi la degradazione condrale e ha un effetto antinfiammatorio 11. In un lavoro del 2004, Maneiro ha osservato che in vitro nelle colture di condrociti arricchite con vari AI si verifica un diverso comportamento biologico in base al peso molecolare dell AI stesso: con AI di peso tra 500 e 1000 kda si osserva una maggiore efficacia nel ridurre i fenomeni infiammatori e nel ridurre gli effetti della interleuchina (IL)-1 sulla sintesi di monossido di azoto (NO) e di prostaglandina E2 (PGE2), mentre la riduzione dell apoptosi indotta da NO non sembra risentire del peso molecolare 12. Sempre nel 2004 Gomis ha dimostrato che la stimolazione dei recettori in condizioni normali e in corso di artrite sperimentale è inversamente proporzionale al peso molecolare dell AI 13. Per quanto riguarda il rapporto tra attività biologiche e peso molecolare dell AI, si può sintetizzare come segue: gli ialuronani (AI a peso molecolare basso-medio) hanno tanto un azione reologica quanto un azione biologica; gli Hylan (a peso molecolare medioalto) mantengono una sicura azione reologica, ma sembrano perdere l azione biologica con l aumentare del peso molecolare. Anche se non c è unanimità di consensi, gli AI si possono suddividere in base al peso molecolare in: basso peso: da 500 a 1000 kda (farmaco); medio peso: da 1000 a 4000 kda (device); alto peso: > di 4000 kda (device). Queste osservazioni hanno chiarito, almeno in parte, che i meccanismi di azione dell AI intra-articolare non sono legati esclusivamente al miglioramento della viscoelasticità del liquido sinoviale (viscosupplementazione), ma a un meccanismo farmacologico vero e proprio; cioè, una parte dell AI iniettato nello spazio intra-articolare (soprattutto se a basso peso molecolare) viene assorbito dai sinoviociti e dai condrociti stimolando una neosintesi di AI endogeno (viscoinduzione); la quantità di AI farmacologicamente attivo e in grado di riattivare la neosintesi di AI endogeno da parte dei sinoviociti sembra essere inversamente proporzionale al peso molecolare dell AI iniettato. D altro canto, AI a peso molecolare più alto svolgono meglio la loro azione nei gradi di artrosi più avanzata, dove i sinoviociti e i condrociti sono meno in grado di rispondere allo stimolo biologico ed è richiesta soprattutto un azione reologica. Acidi ialuronici di peso molecolare differente stimolano il tessuto sinoviale e cartilagineo in modo diverso SCHEMI TERAPEUTICI Schematizzando, nelle forme di artrosi moderata (stadio radiologico di Kellgren 1 e 2) AI a peso molecolare basso/medio si sfruttano le azioni sia sintomatica sia metabolica, nell artrosi in stadio 3 e 4 AI a peso molecolare medio/alto si sfrutta l azione sintomatica. I bassi pesi molecolari vengono iniettati settimanalmente per 3-5 volte. L aumento di peso molecolare comporta un minor numero di infiltrazioni che scendono da un massimo di 3 fino ad arrivare ai prodotti più recenti in cui è sufficiente una sola somministrazione. Il miglioramento sintomatico si manifesta dopo 2-5 settimane; il trattamento può essere ripetuto dopo 6-12 mesi in funzione della gravità dell artrosi e del prodotto utilizzato, oppure si possono effettuare infiltrazioni mensili di mantenimento a scopo terapeutico, anche a prescindere dalla sintomatologia 14. Recentemente è comparsa una nuova formulazione di IL RUOLO DELL ACIDO IALURONICO NELLE MALATTIE OSTEOARTICOLARI

17 un prodotto ad alto peso molecolare in cui tre fiale vengono integrate in una monosomministrazione che, a parità di efficacia, dovrebbe consentire intervalli più lunghi tra i vari cicli. Attualmente ci sono solo segnalazioni aneddotiche delle prime esperienze, i cui risultati, al pari dei nostri, confermerebbero questa modalità di utilizzo. Riteniamo però utili studi validati più ampi. SEDI TRATTATE Il ginocchio è certamente l articolazione più trattata, ma tutte le articolazioni periferiche preda di artrosi sono state trattate, principalmente la tibio-tarsica, la spalla, la trapezio-metacarpale e la coxo-femorale. In questi ultimi anni aumentano le segnalazioni e i protocolli su quest ultima articolazione, frequente sede di artrosi. Per il trattamento intra-articolare della coxo-femorale è preferibile la guida ecografia per avere la certezza di raggiungere lo spazio articolare e per evitare i grossi vasi vicini; la letteratura e la nostra esperienza stanno confermando i buoni risultati sia per quanto riguarda la metodica ecoguidata, che richiede strumentario e software dedicati, sia per quanto riguarda l AI intra-articolare nell artrosi dell anca PROFILO DI TOLLERABILITÀ E PROSPETTIVE FUTURE Un ultima considerazione a riguardo della tollerabilità: i prodotti in commercio sono di origine estrattiva o fermentativa, e molto raramente sono state segnalate reazioni di intolleranza per entrambi i tipi. Qualche problema può presentarsi in caso di versamento flogistico al momento dell infiltrazione; in questo caso, infatti, è bene astenersi dall infiltrazione perché gli enzimi flogistici presenti attaccano l AI riducendolo in frammenti privi di efficacia terapeutica e a loro volta flogogeni. La nostra esperienza personale collima con gran parte della letteratura, trovando nell utilizzo dell AI intra-articolare efficacia e sicurezza nel trattamento dell artrosi del ginocchio soprattutto, ma anche di altre articolazioni (coxo-femorale, tibio-tarsica, spalla, trapezio-metacarpale e radio-carpica); i diversi preparati disponibili ricoprono un ampia gamma di indicazioni, dalle forme iniziali a quelle più avanzate di condropatia; molti studi suggeriscono una azione di structure modifying almeno per alcuni tipi di AI, sia pure con la necessità di verifiche maggiori e di più attenzione da parte di chi si dedica allo studio e al trattamento delle patologie articolari. BIBLIOGRAFIA 1 Altman RD. The syndrome of osteoarthritis. J Rheumatol 1997;24: Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology-osteoarthritis and related disorders. Barcelona: Mosby Doyma Kelly MA, Kurzweil PR, Moskowitz RW. Intra-articular hyaluronans in knee osteoarthritis: rationale and practical considerations. Am J Orthop 2004;33(Suppl.2): Goldberg VM, Buckwalter JA. Hyaluronians in the treatment of osteoarthritis of the knee: evidence for disease-modifying activity. Osteoarthritis Cartilage 2005;13: Paresce E, Frizziero L, Facchini A, Murgo A, De Lucia O, Limonta C. Ambiente articolare e danno cartilagineo. Artroscopia 2002;3: Altman RD, Hochberg MC, Moskowitz RW, Schnitzer TJ; American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and the knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000;43: Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62: Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66: Ghosh P. The role of hyaluronic acid (hyaluronan) in health and disease: interactions with cells, cartilage and components of synovial fluid. Clin Exp Rheumatol 1994;12: Entwistle J, Hall Cl, Turley EA. HA receptors: regulators of signalling to the cytoskeleton. J Cell Biochem 1996;61: Pohl M, Sakurai H, Stuart RO, Nigam SK. Role of hyaluronan and CD44 in in vitro branching morphogenesis of ureteric bud cells. Dev Biol 2000;224: Maneiro E, de Andres MC, Fernandez-Sueiro JL, Galdo F, Blanco FJ. The biological action of hyaluronan on human osteoartritic articular chondrocytes: the E. PARESCE, A. MURGO, O. DE LUCIA, L. PISONI, E. SCHITO, E. VALCAMONICA, A. FERRARA, D. COMI, A. CELANT 81

18 importance of molecular weight. Clin Exp Rheumatol 2004;22: Gomis A, Pawlak M, Balazs EA, Schmidt RF, Belmonte C. Effects of different molecular weight elastoviscous hyaluronan solutions on articular nociceptive afferents. Arthritis Rheum 2004;50: Petrella RJ. Hyaluronic acid for treatment of knee osteoarthritis: long term outcomes from a naturalistic primary care experience. Ann J Phys Med Rehabil 2005;84: Brocq O, Tran G, Breuil V, Grisot C, Flory P, Euller- Ziegler L. Hip osteoarthritis: short-term efficacy and safety of viscosupplementation by hilan G-F 20. An open-label study in 22 patients. Joint Bone Spine 2002;69: Migliore A, Tormenta S, Martin Martin LS, Valente C, Massafra U, Latini A, et al. Profilo di sicurezza di 185 iniezioni intra-articolari sotto guida ecografia nelle patologie reumatiche dell anca. Reumatismo 2004;56: IL RUOLO DELL ACIDO IALURONICO NELLE MALATTIE OSTEOARTICOLARI

19 SETTEMBRE 2008 VOLUME 3 PAGINE IL PIEDE DOLOROSO Parole chiave Piede Metatarsalgia Talalgia RIASSUNTO Clinicamente, in presenza di una sintomatologia dolorosa a carico dell avampiede, si è soliti parlare di metatarsalgia. In realtà, nel termine metatarsalgia si apprezza maggiormente un carattere descrittivo piuttosto che una vera e propria diagnosi, comprendendo infatti un insieme di quadri clinici che riconoscono varie eziologie, la cui esatta identificazione, d altra parte, può essere accertata soltanto in una minoranza di pazienti. In tal senso è auspicabile che la metodologia perseguita nell indagine clinica sia la più precisa possibile. Dal punto di vista della diagnostica per immagini, è sempre bene partire dalle radiografie standard, nelle proiezioni antero-posteriore e laterale, che ci consentono la valutazione morfologica delle varie ossa che compongono il piede; successivamente si può passare ad imaging più mirata in base al sospetto clinico: ecografia (utile nello studio degli spazi intermetatarsali), tomografia assiale computerizzata (utile nello studio delle componenti ossee), risonanza magnetica nucleare (utile per lo studio delle parti molli e cartilaginee). L identificazione della causa di un dolore a carico dell avampiede, per quanto possibile, avviene soltanto attraverso un attenta valutazione biomeccanica del piede correlandolo alle articolazioni sovra podaliche: il paziente va indagato facendolo camminare ad arti inferiori nudi in apposito ambiente che consenta la deambulazione per un tratto di 3-4 metri. La discriminazione clinica e il conseguente iter diagnostico permettono sicuramente di interpretare meglio il tipo di trattamento in senso sia conservativo sia chirurgico. DEFINIZIONE DI METATARSALGIA Ci risulta che Mann 1 per primo abbia parlato nella maniera biomeccanica più moderna di un dolore in corrispondenza di una o più articolazioni metatarsofalangee. È così che metatarsalgia diventa sinonimo di artralgia di una o più articolazioni metatarsofalangee, come gonalgia per il ginocchio e coxalgia per l anca; come per queste ultime è doveroso specificare se bilaterale o monolaterale, anche nel caso della metatarsalgia è sempre necessario aggiungere un aggettivo per meglio definirla: totale (tutte e cinque le articolazioni metatarso-falangee), centrale (seconda, terza e quarta articolazione), isolata (prima, seconda, ecc.). Intendiamo quindi per metatarsalgia un dolore acuto o cronico in corrispondenza di una o più articolazioni metatarso-falangee, provocato dalla compromissione, su base meccanica e non, delle strutture anatomiche MARCO BARDELLI, LUCA TURELLI, LUCIANO MAZZUCCO U.O. Ortopedia e Traumatologia, Azienda ASL 10, Firenze marcobardelli@hotmail.com che interagiscono con l articolazione (osso, cartilagine, capsula, legamenti, vasi, nervi, tendini, borse, sottocute e cute) 2. Con questa definizione, la metatarsalgia non è assimilabile in maniera restrittiva alla plantalgia, in ambito della quale essa viene spesso inquadrata contrapponendola alla talalgia, perché la sintomatologia dolorosa, anche se statisticamente più frequente a livello plantare, può essere dorsale, laterale (quinta metatarso-falangea), mediale (prima metatarso-falangea) o combinata. CLASSIFICAZIONE DELLE METATARSALGIE A causa della complessità degli aspetti clinici ed eziopatogenetici, risulta difficile poter impostare una classificazione basata su un criterio assoluto, ed è per questo motivo che abbiamo cercato di classificare le metatarsalgie non tanto facendo riferimento a un singolo parametro, ma riunendo tutte le patologie caratterizzate dal dolore metatarsale e distinguendole in gruppi omogenei (Fig. 1). Distinguiamo metatarsalgie conseguenti a malattie distrettuali del piede e quelle presenti in corso di malattie sistemiche o extradistrettuali che hanno una sintomatologia dolorosa prevalentemente a carico 83

20 1. DA MALATTIE SISTEMICHE O EXTRADISTRETTUALI A. Vascolari B. Metaboliche C. Reumatiche D. Neurologiche E. Psichiche 2. DA MALATTIE DISTRETTUALI A. Della cute e sottocute B. Delle borse e tendini C. Dei nervi D. Osteoarticolari E. Neoplastiche A. Da anomalie funzionali 3. BIOMECCANICHE B. Da alterazioni strutturali FIGURA 1. Classificazione delle metatarsalgie. 1. Sindromi canalicolari 2. Sindrome Civinini-Morton 1. Osteocondrosi 2. Osteiti 3. Artriti infettive 4. Post-traumatiche a. Giovanile b. Adulto 1. Da iperpronazione di sottoastragalica 2. Da lassità legamentosa 3. Dismorfismo delle dita 4. Disordini muscolari 5. Sovraccarico ponderale a. Deviazioni in senso longitudinale: b. Deviazioni in senso laterale: 1. Camptodattilia o dito a martello congenito 2. Dito a martello a. Prossimale o d.a.m.p.d. hammer toe b. Distale o a maglio, mallet toe c. Totale o a artiglio, claw toe 1. Sovraccarico di tutto l avampiede a. Piede cavo b. Piede equino 1. Clinodattilia 2. Dito sovrapposto 3. Dito sottoposto 4. Dita divergenti 2. Irregolare distribuzione del carico sull avampiede a. Sindrome da insufficienza del primo raggio (alluce valgo) b. Sindrome da sovraccarico del primo raggio (alluce rigido) c. Sindrome da insufficienza dei raggi intermedi d. Sindrome da sovraccarico dei raggi intermedi e. Sovraccarico del quinto raggio 84 IL PIEDE DOLOROSO