SPESA SANITARIA, COSTI-EFFICACIA e SCELTE TRAGICHE

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1 SPESA SANITARIA, COSTI-EFFICACIA e SCELTE TRAGICHE Giuseppe Clerico, Università del Piemonte orientale, Facoltà di Giurisprudenza, Dipartimento di Scienze giuridiche ed economiche Negli ultimi cinquantanni nei Paesi più sviluppati dell area OCSE si è registrato: un forte incremento della spesa sanitaria; e un forte aumento dell aspettativa di vita alla nascita. Nel caso degli USA, ad esempio, la spesa sanitaria rispetto al PIL era nel 1950 poco superiore al 5%, mentre all inizio del terzo millennio la percentuale della spesa sanitaria è intorno al 16%. Sempre nello stesso periodo negli USA l aspettativa di vita alla nascita è passata da circa 68 anni a circa 77 anni. Soprattutto nei Paesi più ricchi l incremento della spesa sanitaria ha accompagnato l aumento del PIL. A livello individuale più cresce il reddito pro-capite più tende a crescere la propensione alla spesa per la salute (in antitesi al principio economico dell utilità marginale decrescente). La dinamica di crescita della spesa per la salute dimostra che la tutela della salute è un bene superiore: al crescere del reddito l elasticità del consumo degli altri beni decresce rispetto all elasticità della spesa in salute. Come risultato la spesa sanitaria cresce. Uno dei fattori alla base dell incremento della spesa sanitaria è il progresso tecnologico: procedure, medicinali e strumenti sempre più avanzati e più costosi sono utilizzati per la tutela della salute. A livello economico-sociale la dinamica di crescita della spesa sanitaria solleva un quesito: questo incremento della spesa per la salute è economicamente giustificato? In sostanza, esiste, almeno nei Paesi più sviluppati, una correlazione positiva tra costi e benefici della spesa sanitaria? Data la scarsità delle risorse è socialmente opportuno spendere così tanto per la salute? Di primo acchito uno può essere propenso a rispondere in modo negativo. Negli USA, ad esempio, la spesa sanitaria è ai livelli più alti dell area OCSE, ma il livello di salute non è più alto rispetto a Paesi in cui la percentuale della spesa sanitaria sul PIL è relativamente inferiore. Un analisi più approfondita, tuttavia, mostra che questa conclusione è certamente affrettata e probabilmente non corretta. La salute ha molteplici dimensioni: ad esempio, il tasso di mortalità, il tasso di morbilità e l incremento sull aspettativa di vita sono di agevole misurazione, mentre la qualità della vita (misurata in termini di QALYs ossia di anni di vita ponderati con la qualità della stessa nell ambito di una scala di pesi che rispetto a un insieme di funzioni va da zero a uno) è di difficile valutazione. 1 La figura 1 tratta dal saggio di Weinstein (2005) riporta un possibile esempio dell uso dei QALYs nel caso dell attacco cardiaco. 1 Per calcolare il valore di un QALY si tratta inizialmente di attribuire un peso, ossia un valore, ai diversi modi d essere della qualità della vita. In proposito, ad esempio, possiamo costruire una scala di valori che va da uno (salute perfetta) a zero (morte) o, se desideriamo essere molto più articolati

2 L aspettativa di vita alla nascita è cresciuta in tutti i Paesi più ricchi; un discorso analogo vale mediamente per la qualità della vita. In sostanza, almeno nei Paesi più ricchi, le persone vivono di più e vivono mediamente meglio. In proposito, si tratta di valutare qual è il contributo a questi risultati derivante dall assistenza sanitaria, tenendo naturalmente in considerazione anche il contributo del progresso scientifico nel settore. In merito a questa problematica, è opportuno distinguere fra il contributo di specifiche forme di assistenza e il contributo dell assistenza sanitaria nel suo complesso. Alcune forme di assistenza sanitaria possono non essere economicamente giustificate (costi superiori ai benefici), ma, nel complesso, l assistenza sanitaria si rivela economicamente giustificata. In particolare, emergono forme di assistenza sanitaria fortemente giustificate dal punto di vista economico. Ad esempio, nel caso degli USA, si stima che circa i due terzi della riduzione della mortalità per malattie cardiovascolari sia da imputare al contributo dell assistenza sanitaria (Cutler, 2004). L analisi costi-efficacia è uno strumento per valutare economicamente, in particolare, forme specifiche di spesa sanitaria. L analisi costi-efficacia si avvale del metodo dei QALYs. Ogni procedura e tecnica sanitaria può essere valutata sulla base del contributo fornito all incremento di salute misurato in termini di QALYs. Il valore monetario di una tecnica sanitaria può essere così misurato: ed analitici, da zero (morte) a 100 (perfetta salute). Naturalmente è possibile che alcuni modi d essere della vita siano considerati peggiori della morte stessa. Nell intervallo fra i due valori estremi la qualità della salute e della vita assume valori intermedi più o meno graditi alla persona. Una menomazione permanente ha un peso inferiore, ad esempio, a un raffreddore. I pesi ai vari modi d essere della qualità della vita e della salute sono assegnati attraverso indagini in cui ai pazienti è richiesto di valutare i possibili modi d essere della vita stessa. Individuati i pesi si procede alla moltiplicazione del valore dei pesi per la durata di ciascun possibile modo d essere della salute e della qualità della vita preso in considerazione nell indagine. I valori così ottenuti sono sommati fra loro ottenendo in tal modo il valore del QALY.

3 Valore monetario di una tecnica sanitaria = incremento netto nel livello di salute (misurato in QALYs) / incremento netto nel costo monetario (in euro o qualsiasi altra moneta). Più è alto l incremento in termini di QALYs per ogni euro di spesa sanitaria più la tecnica è economicamente giustificata. In tal caso la tecnica, pur comportando un dato costo nel presente, consente nel futuro sia un risparmio di costi (minor ricorso all assistenza sanitaria) sia un aumento dei benefici (migliore qualità della vita, più anni di vita, un maggior contributo alla creazione di reddito, un maggior consumo). Schematicamente, seguendo Milton Weinstein (2005), la valutazione economica di una tecnica sanitaria può essere così presentata. Dal grafico emerge che solo in due casi la risposta è univoca: nel caso in alto a destra (tecnica economicamente giustificata) e nel caso in basso a sinistra (tecnica non economicamente giustificata). Negli altri due casi il risultato dipende dal rapporto fra gli incrementi: se l incremento nei QALYs supera l incremento nella spesa monetaria la tecnica è economicamente giustificata; in caso contrario si ha uno spreco di risorse. La tabella 1, tratta sempre dal saggio di Weinstein (2005), riporta alcuni esempi di valutazione economica in sanità.

4 L analisi di questa tabella consente di sostenere che, in linea di principio, non appare corretto affermare che una tecnica sia o meno economicamente giustificata. Il risultato della valutazione dipende: dal tipo d uso della tecnica; dalla tipologia dei pazienti che usano la tecnica; dalla frequenza d uso della tecnica. In proposito, Weinstein (2005, p. 6) sostiene che è il modo con cui si usa una tecnica che determina la sua giustificazione in termini di costo. Data la scarsità di risorse che caratterizza anche il settore sanitario si tratta di allocare le risorse così da soddisfare le priorità in termini di maggior impatto sulla salute. Le tecniche con minor impatto (minor valore dei QALYs per milione di dollari o di euro di spesa), pur generando un risultato positivo sulla salute possono non essere, dato il vincolo di bilancio e la conseguente scala di priorità, economicamente giustificate. Solo un maggior budget destinato alla spesa sanitaria può giustificare il ricorso a tali tecniche. L esperienza sanitaria mostra che alcune tecniche che hanno un costo per QALY molto contenuto sono poco utilizzate anche se potenzialmente molto utili per la tutela della salute. Possibili esempi in tal senso sono: il vaccino per l influenza per le persone over 65 anni (circa dollari USA per QALY); l uso delle statine per le persone colpite da attacco cardiaco (con un costo per QALY che oscilla da a dollari); lo screening per il cancro al colo-retto per le persone over 50 anni (con un costo medio per QALY intorno ai dollari USA). La valutazione economica dell implementazione di una tecnica sanitaria implica che siano tenuti in considerazione cinque essenziali elementi: il tipo di persona cui è destinata; le modalità d accesso e d uso della tecnica; la frequenza con cui la tecnica è usata; il risultato in termini di QALYs; il costo monetario per QALY. L aumento del numero di persone cui la tecnica è mirata, la facilità di accesso e di uso della tecnica e la maggior frequenza d uso della stessa possono accrescere il

5 numero di QALYs generati, ma possono comportare un incremento nel costo monetario complessivo. Il continuo miglioramento nel progresso tecnico può contribuire a migliorare la salute delle persone, ma, inevitabilmente, è destinato a fare crescere la spesa sanitaria. A livello sociale l Autorità politica deve decidere qual è il vero costo opportunità del consumo sanitario. Un valore crescente di risorse destinato al settore sanitario verosimilmente, anche in un contesto con PIL crescente, può imporre qualche rinuncia, in particolare, ad altri servizi pubblici. L analisi precedente ha focalizzato l attenzione sull impatto della spesa sanitaria (nei suoi molteplici modi d essere) sulla salute. Nella realtà, il livello di salute dipende da una molteplicità di fattori: l assistenza sanitaria è uno di questi. In generale, e in particolare per i Paesi più ricchi, altri fattori quali lo stile di vita (tipo di alimentazione, uso del tabacco, abuso di alcool, esercizio fisico ecc.) giocano un ruolo importante nell influenzare il livello di salute insieme con elementi quali le caratteristiche genetiche e alcune scelte soggettive quali, ad esempio, la decisione di sposarsi o meno (le ricerche empiriche sembrano mostrare che le persone sposate, specialmente se maschi, siano maggiormente propense a scelte comportamentali più atte a tutelare la salute). La figura successiva tratta dal saggio di Cutler et al., (2007), schematizza i fattori essenziali che influenzano la qualità della vita, il tasso di morbilità e il tasso di mortalità. BP = Blood pressure Il lettore interessato a queste problematiche, può, fra i tanti saggi disponibili in materia, fare specifico riferimento ai seguenti articoli su cui questo contributo si basa: - Cutler D.M. (2004), Are the Benefit of Medicine Worth What We Pay for It?, reperibile nel sito

6 - Weinstein M. (2005), Spending Health Care Dollars Wisely: Can Cost-Effectiveness Analysis Help?, reperibile nel sito - Hall R.E e C.I. Jones (2007), The Value of Life and the Rise in Health Spending, Quarterly Journal of Economics, February. - Cutler D.M., E.L. Glaeser e A.B. Rosen (2007), Is the US Population Behaving Healthier?, National Bureau of Economic Research, Working Paper 13013,

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