CORSO POSTUNIVERSITARIO DI ANTIBIOTICOTERAPIA

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1 CORSO POSTUNIVERSITARIO DI ANTIBIOTICOTERAPIA Microbiologia delle sepsi e delle infezioni cvc correlate Verona ott Roberto Rigoli Dipartimento Patologia Clinica Treviso

2 Escherichia coli Amikacina (N. isolati 662) MIC (ug/ml) % Is o la ti CLSI = S EUCAST = I CLSI = I EUCAST = R MIC (ug/ml) % Is o la ti ND CLSI EUCAST ND S I R

3 Pseudomonas aeruginosa Piperacillina Piperacillina (N. isolati 702) MIC (ug/ml) % Isolati CLSI = S EUCAST = R MIC (ug/ml) % Is o la ti CLSI EUCAST S I R

4 Pseudomonas aeruginosa Ticarcillina/Clav. A. (N. isolati 702) 4/2 8/2 16/2 32/2 64/2 128/2 256/2 MIC (ug/ml) % Is o la ti CLSI = S EUCAST = R MIC (ug/ml) % Is o la ti CLSI EUCAST S I R

5 il contesto Michelangelo Salemi Direzione Medica Ospedaliera Ulss7 Veneto

6 3) Battericidia Microbiologia delle sepsi e inf.cvc correlate Trovare il vero patogeno e valutare la sensibilità agli antibiotici. 1) Isolamento ed identificazione Emocolture Ricerche in biologia molecolare Maldi-tof 2) Sensibilità in vitro: MIC

7 Anno 2004 CDC Atlanta FDA Antibiogrammi rapidi ed automatizzati inadeguati per: glicopeptidi..esbl carbapenemi.

8 Emocoltura Indicazioni Nel sospetto di sepsi, primitiva o secondaria: 2 prelievi diversi nell arco di minuti; anche in assenza di febbre (emocolture a freddo). Nella sepsi documentata, le emocolture vanno ripetute ogni giorni fino a negativizzazione (soprattutto in presenza di staf. aureus, candida, gram -) Al termine di trattamento di endocardite, le emocolture vanno eseguite eguite a 2 e 4 settimane. Surviving sepsis campaign.international guidelines for management of sever septic shock 2008:Crit care med.2008;36(1): the Sanford guide to antimicrobial therapy 2009 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition

9 Emocoltura la quantità ottimale di sangue per flacone è negli adulti di ml e nei bambini di 0,5-3 3 ml se la quantità di sangue prelevato non corrisponde alla quantità richiesta privilegiare dapprima il riempimento del flacone Plus Anaerobi Towns ML, Infect Dis Clin N Am, 2002

10 . Incubare per almeno 5 giorni In caso di negatività delle emocolture ed in presenza di forte sospetto incubare per 14 giorni Controllo delle positività almeno 3 volte al giorno..meglio lettura continua In caso di positività delle emocoltura: gram e comunicazione telefonica immediata EUROPEAN SOCCIETY of CLINICAL MICROBIOLOGY END INFECTION DISEASE

11 24h IDENTIF. 24h ANTIBIOG. Due giorni correndo senza test aggiuntivi

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13 Settore urgenze

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16 Test per la ricerca delle carbapenemasi

17 Emocoltura positiva Gram da bottiglia Cellule lievitiformi

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19 Test di filamentazione Risposta al clinico in 2 ore

20 Identificazione 10 minuti!!!!

21 TERAPIA EMPIRICA (non conosco identificazione ed antibiogramma TERAPIA ORIENTATA (conosco identificazione ed epidem. reparto) TERAPIA MIRATA (conosco identificazione ed antibiogramma)

22 ANTIBIOGRAMMA DA EMOCOLTURA Calcolo MIC Battericidia Test di sinergia

23 Brodo + Inoculo + Antibioti co Nessuna crescita Minime concentrazioni inibenti Test in Microdiluizione (MIC) Break-point MIC Crescita oncentrazio e antibiotico (µg/ml) Controllo Controllo (brodo + inoculo senza antibiotico)

24 EUCAST BP E.COLI CIPROFLOXACINA Wild type(wt) SENSIBILI RESISTENT I LEGENDA: S non WT WT R

25 Bronco-alveolo lavaggio sviluppo di E. coli Farmaco Ampicillina Amoxi/Clav. Piperacillina 8/4 4 S Carica batterica: 10 6 UFC/ml Breakpoint potrebbe R Categ. L attività di questi antibiotici S 32 richiedere R l utilizzo 1-8 di dosaggi NA più>8 elevati Sdella norma 1-8 o l associazione NA >8 con un secondo farmaco attivo. 0,5-8 8 > 16 Pipera/Tazob. Cefotaxime 4 0,5 S S 0,5-8 0,016-0,25 * 8 1 >16 >2 Ceftazidime 0,25 S ,5 1 >4 Imipenem 0,03 S 0,032-0,5 2 >8 Gentamicina Ciprofloxacina 1 0,5 S S 0, ,25 * 2 0,5 >4 >1

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27 Germe contaminante o causa di infezione?

28 CASO CASO CLINICO Paziente ricoverato in cardiologia per febbre irregolare persistente da un mese con occasionale riscontro di soffio protomesosistolico. Ecocardio trans-esofageo: stenosi valvolare aortica grave con insufficienza aortica lieve non aspetti riferibili a vegetazioni minimo versamento pericardico posteriormente alla radice aortica (flogistico?) Eseguite emocolture seriate Viene somministrata levofloxacina Dopo 7 giorni emocolture di controllo

29 EMOCOLTURE 3 seriate x Strept. mitis 7 GIORNI 4 seriate x Strept. acidominimus

30 EMOCOLTURE ABG 3 seriate x Strept. mitis 4 seriate x Strept. acidominimus Amp CAF Clar Cefaz Imip Levo TM/SMZ Tetra S S S S S S S I S S S S S S S S

31 Strept. Acidominimus ampicillina 0.12 S cefaclor 4 S cefepime 0.12 S ceftriaxone 0.06 S cefurox. sodio 0.50 S claritromicina 0.25 S cloramfenicolo 4 S eritromicina 0.25 S imipenem 0.50 S levofloxacina 2 S meropenem 0.12 S penicillina S tetracicilna 2 S Strept. mitis ampicillina 0.12 S cefaclor 4 S cefepime 0.12 S ceftriaxone 0.06 S cefurox. sodio 0.50 S claritromicina 0.12 S cloramfenicolo 4 S eritromicina 0.25 S imipenem 0.50 S levofloxacina 2 S meropenem 0.06 S penicillina S tetracicilna 4 I

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34 EMOCOLTURE 3 seriate x Strept. mitis LEVOFLOXACINA 7 GIORNI 4 seriate x Strept. acidominimus

35 Vancomicina Relazione tra MIC e outcome Sensibile Intermedio MIC (mg/l) Successo (18) 11 (52%) 5 (29%) 2 (8%) Fallimento (45) 10 (48%) 12 (71%) 23 (92%) P = Moise-Broder PA et al. Clin Infect Dis 2004:38 (15 June)

36 % S.Aureus SEPSI Ceppi testati : Oxa R 163 Oxa S 268 MIC Vanco

37 MIC % BP EUCAST <= 2 STAP. AUREO MRSA TEICOPLANINA MATERIALI NOBILI BIENNIO Ceppi: 1029 LEGENDA Vanco 0.5 ceppi:289(28%) Vanco 1 ceppi :650(63%) Vanco 2 ceppi:90(9%)

38 MIC % BP EUCAST <= 4 S.aureus MRSA LINEZOLID MATERIALI NOBILI BIENNIO Ceppi: 1029 LEGENDA Vanco 0.5 ceppi:289(28%) Vanco 1 ceppi :650(63%) Vanco 2 ceppi:90(9%)

39 MIC % BP EUCAST <= 0.5 STAP. AUREO MRSA TIGECICLINA MATERIALI NOBILI BIENNIO Ceppi: 1029 LEGENDA Vanco 0.5 ceppi:289(28%) Vanco 1 ceppi :650(63%) Vanco 2 ceppi:90(9%)

40 % BP EUCAST <= 1 STAP. AUREO MRSA DAPTOMICINA MATERIALI NOBILI BIENNIO Ceppi: 1029 LEGENDA Vanco 0.5 ceppi:289(28%) Vanco 1 ceppi:650(63%) Vanco 2 ceppi:90(9%) MIC

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43 MCB MCI

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47 VANCOMICINA BP BP BP TEICOPLANINA DAPTOMICI NA MIC

48 BC VANCOMICINA B P BP BP TEICOPLANINA 0 0,12 0,25 0, DAPTOMICI NA MIC

49 Iniezione sperimentale di endotossina batterica: PCT compare dopo una latenza di circa 2-3 ore, raggiunge il plateau dopo 6-12 ore e poi decresce con un emivita di ore PCR compare dopo 4-6 ore e raggiunge il plateau solo dopo 36 ore La Procalcitonina (PCT) nelle infezioni batteriche e nella sepsi

50 Polmonite da Pseudomonas aeruginosa multiresistente complicata da ascessi polmonari multipli e fistola bronco-pleurica

51 Ulteriori controlli del dato Interpretazione nel contesto dei dati clinici, strumentali, laboratoristici µg/l La Procalcitonina (PCT) nelle infezioni batteriche e nella sepsi

52 La Procalcitonina (PCT) nelle infezioni batteriche e nella sepsi

53 Bambina, anni 6 polmonite (agente non identificato) insufficienza respiratoria arresto cardiaco protratto shock settico PCR 11,5 32,6 27,8 16, ,9 5,6 5,4 5,9 PCT ,1 41,8 18,9 10,8 5 2,6 1,3 GB 26,8 24, , ,2 T 39, ,6 37, ,5 VAM VAM NIV NIV NIV NIV-RS NV-RS RS RS La Procalcitonina (PCT) nelle infezioni Batteriche e nella sepsi

54 La Procalcitonina (PCT) nelle infezioni Batteriche e nella sepsi

55 Significato prognostico PCT (non PCR) correlata a SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessment Score e a APACHE 2 - Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation Score (Meisner M, 1999). Valore prognostico anche della singola determinazione di PCT (Clec h C, 2004; Jensen JU, 2006). Mancato valore prognostico della singola determinazione ma significatività dell andamento dei valori di PCT (Charles PE, 2009; Karlsson S, 2010). La Procalcitonina (PCT) nelle infezioni batteriche e nella sepsi

56 µg/l Diagnosi di esclusione di infezione Guida all inizio o sospensione della terapia antibiotica La Procalcitonina (PCT) nelle infezioni batteriche e nella sepsi

57 Diagnosi / esclusione di sepsi Vasta letteratura, in gran parte favorevole all utilizzo di PCT come indicatore diagnostico di sepsi. Soprattutto nei pazienti critici, tale ruolo non è universalmente accettato. Secondo una meta-analisi (Uzzan B, 2006), PCT è superiore a PCR e dovrebbe essere usata nella diagnosi di sepsi in ICU. Una seconda meta-analisi (Tang BM, 2007) nega che PCT possa differenziare sepsi e altre cause non infettive di infiammazione ed esclude che possa essere usata nel paziente critico. La Procalcitonina (PCT) nelle infezioni batteriche e nella sepsi

58 PCT aumenta non solo in presenza di infiammazione dovuta a infezione batterica, fungina o parassitaria, comunque non virale. Aumenti, per lo più contenuti, si verificano in presenza di infiammazione di origine non infettiva come nel traumatizzato (Maier M, 2009), dopo interventi chirurgici (Sarbinowski R, 2005), nello shock cardiogenico (Picariello C, 2009), nell ipotermia terapeutica post-arresto cardiaco (Schuetz P, 2010) e nella reazione di ipersensibilità a farmaci (Bonaci-Nicoli B, 2009). La Procalcitonina (PCT) nelle infezioni batteriche e nella sepsi

59 Emocoltura e CVC Le colture della punta del CVC vanno eseguite solo quando si sospetta una sepsi catetere correlata. Non vanno eseguite colture della punta del CVC di routine. Management of catheter related infections guidelines for the management intravascular catheter infections.clin infect diseases

60 Emocoltura e CVC Qualora il CVC non venga rimosso, per documentare l infezione del catetere si eseguono contemporaneamente una emocoltura da CVC ed una da vena periferica. La positivizzazione della emocoltura da CVC 2 ore prima dell'emocoltura da vena periferica conferma l infezione del CVC. Management of catheter related infections guidelines for the management intravascular catheter infections.clin infect diseases

61 Emocoltura e CVC effettuare un prelievo da CVC e uno da vena periferica (specificando nella richiesta al campo testo quesito" da dove proviene il sangue e l ora del prelievo) la quantità di sangue dei campioni deve essere la stessa da CVC e da vena periferica

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63 Emocoltura e CVC La positività della punta del CVC in presenza di emocolture negative non richiede di solito l avvio di una terapia antimicrobica. E se la punta del CVC è positiva per St. aureus o candida?

64 La Procalcitonina (PCT) nelle infezioni Batteriche e nella sepsi

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