Terza sessione: I Intervento Breve

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1 Terza sessione: I Intervento Breve Modello degli stadi di cambiamento Processi di cambiamento Interventi minimi Stili comunicativi per la relazione di sostegno Progetto PHEPA 23

2 INTERVENTO BREVE L intervento breve è una modalità di colloquio che si rivolge a persone con consumo di alcol a rischio o dannoso. Prevede l utilizzo di strumenti per l identificazione precoce dei PPAC, validati e standardizzati, e strumenti motivazionali rivolti all aumento di consapevolezza dei rischi legati al consumo di alcol.

3 MODELLI TEORICI DI RIFERIMENTO DELL INTERVENTO BREVE L Intervento Breve si ispira a: Modello degli Stadi di Cambiamento (Prochaska & Di Clemente, 1986) Colloquio motivazionale (Miller e Rollnick, 1991)

4 Stadi di Cambiamento Azione Cambiamento stabile Preparazione Mantenimento Contemplazione Recidiva Pre - contemplazione Progetto PHEPA Adattata da: Prochaska & DiClemente,

5 PRECONTEMPLAZIONE La persona non sospetta di avere un problema e non contempla l idea di cambiare il proprio comportamento. Che esagero col bere lo dice lei. Io l alcol lo reggo benissimo COMPITO DELL OPERATORE Facilitare l instaurarsi della relazione Inmare sui rischi legati all alcol comunicando i dati dello screening Accrescere la percezione della persona sui rischi e i problemi legati al suo comportamento. Promuovere il riconoscimento del legame fra il consumo di alcol e i problemi che questo comporta.

6 CONTEMPLAZIONE Fase di ambivalenza di fronte al cambiamento: la persona inizia a prendere in considerazione la necessità di cambiare ma ancora non ha preso una decisione definitiva So bene che devo smettere ma sento che non ce la posso fare COMPITO DELL OPERATORE Esaminare i vantaggi e gli svantaggi del consumo di alcol: Bilancia decisionale Analizzare le preoccupazioni della persona in merito al cambiamento. Ampliare il conflitto interiore e l ambivalenza. Riflettere le affermazioni del soggetto nella direzione del cambiamento.

7 PREPARAZIONE o DETERMINAZIONE Raggiungimento della consapevolezza e ricerca attiva di una soluzione al problema COMPITO DELL OPERATORE Esaminare un piano d azione possibile a partire dai suoi bisogni Facilitare la scelta degli obiettivi Concordare le azioni e identificare le diverse strategie per cambiare Accrescere la fiducia della persona nella sua capacità di cambiare

8 AZIONE La persona si impegna in azioni concrete volte a cambiare il comportamento COMPITO DELL OPERATORE Monitorare la persona nella azioni messe in atto Analizzare e rinzare i cambiamenti Sostenere il senso di autoefficacia: fiducia nelle proprie capacità di attuare il cambiamento.

9 MANTENIMENTO Consolidamento del cambiamento: il nuovo comportamento diventa parte dello stile di vita. COMPITO DELL OPERATORE Valorizzare il percorso fatto Valutare le situazioni a rischio e le alternative all uso di alcol Rafzare l impegno

10 RICADUTA In qualsiasi momento del processo può verificarsi una ricaduta COMPITO DELL OPERATORE Normalizzare la ricaduta come parte del processo Occasione per un ulteriore cambiamento

11 . Stadi di cambiamento e obiettivi del terapista Stadi Caratteristiche Obiettivo del terapista Precontemplazione Mancanza di consapevolezza Progetto PHEPA Aumentare la consapevolezza. Insinuare il dubbio. Contemplazione Ambivalenza Studiare le preoccupazioni. Stimolare il dubbio interiore. Preparazione Ambivalenza Offrire inmazioni e suggerimenti neutri. Presentare alternative. Facilitare la definizione di una strategia di cambiamento. Azione Assunzione di impegno Indurre l assunzione di impegno. Aumentare il senso di autoefficacia. Mantenimento Stabilità Fornire sostegno. Identificazione di strategie che impediscono la ricaduta. Recidiva Disperazione Evitare critiche, aumentare l autostima ed il senso di autoefficacia, rinnovare l impegno. 25

12 Processi di cambiamento L avanzamento negli stadi di cambiamento è aiutato da 10 processi fondamentali: Precontemplazione Contemplazione Preparazione Azione Mantenimento Aumento di consapevolezza Liberazione dalle pressioni sociali Ravvedimento improvviso Rivalutazione dell ambiente Auto-rivalutazione Presa in carico-impegno Eliminazione dei condizionamenti Controllo stimoli / Ambiente Gratificazione / Ricompensa Relazioni sociali di sostegno Fonte: WHO. Skills Change. Copenhagen: WHO Regional Office Europe;1998 Progetto PHEPA 26

13 COLLOQUIO MOTIVAZIONALE Miller e Rollnick Ha l obiettivo di aumentare la disponibilità del soggetto al cambiamento. Approccio attivo e direttivo all interno di un rapporto di fiducia 5 PRINCIPI Esprimere empatia Evitare dispute e discussioni Aggirare le resistenze Ampliare le fratture interiori Sostenere l autoefficacia

14 ESPRIMERE EMPATIA Uno stile empatico costituisce la prima caratteristica essenziale del colloquio motivazionale. Creare un atmosfera non giudicante, di accettazione e comprensione che facilita il cambiamento Una efficace capacità di ascolto riflessivo è fondamentale

15 EVITARE DISPUTE E DISCUSSIONI Le dispute sono controproducenti Un atteggiamento di difesa produce un atteggiamento dello stesso tipo Un atteggiamento di resistenza è un segnale che si deve cambiare strategia Non etichettare gli utenti

16 GESTIRE LE RESISTENZE Affermazioni fatte dall utente possono, con piccoli aggiustamenti, essere utilizzate per imprimere un nuovo slancio alla motivazione verso il cambiamento: quella persona costituisce un valido aiuto per scoprire la soluzione ai problemi Nuove prospettive sono suggerite ma non imposte

17 RESISTENZA 1. Discutere: l utente contesta l accuratezza, la capacità o l integrità dell operatore 2. Interrompere: l utente disturba e interrompe l operatore in maniera difensiva 3. Negare: l utente esprime la sua indisponibilità a riconoscere i problemi, cooperare, assumersi le proprie responsabilità o ricevere consigli 4. Ignorare: l utente mostra di non seguire i ignorare l operatore

18 GESTIRE LA RESISTENZA Riflessione semplice: prendere atto del disaccordo, dell emozione o della riflessione di un utente, può consentire un ulteriore esplorazione invece di mettere sulla difensiva Esempio Utente: non sono io ad avere il problema. Se bevo è soltanto perché mia moglie mi disturba e mi tormenta in continuazione. Operatore: le sembra che la ragione reale per cui beve così tanto abbia a che fare con problemi che affondano le radici nel suo matrimonio

19 Riflessione amplificata: ripetere la sua affermazione in modo amplificato o esagerato. Esempio: Utente: non è possibile che queste analisi dicano il vero. Io non bevo così tanto. Operatore: se lei crede che ci sia qualcosa di errato nel test che le abbiamo somministrato, o nei nostri calcoli.

20 Riflessione a due facce: riconoscere o ammettere quel che l utente ha detto, aggiungendovi però l altra faccia della sua ambivalenza. Esempio: Utente: d accordo se ho qualche problema con il bere, ma non sono un alcolista. Operatore: non ha alcun problema a riconoscere che il suo modo di bere le sta facendo male, ma non vuole essere etichettato.

21 Spostare il focus: spostare l attenzione dell utente lontano da ciò che sembra uno scoglio sulla via dei progressi (aggirare gli ostacoli piuttosto che arrampicarcisi). Esempio: Utente: d accordo se ho qualche problema con il bere, ma non sono un alcolista. Operatore: io non penso affatto che sia questo il punto, e non voglio che lei si fissi su questo. Non ha alcuna importanza per me se lei vuole o no pensare se stesso come un alcolista. Sono preoccupata però, come lo è anche lei di alcune cose che si stanno verificando nella sua vita. Mi dica un po più su..

22 Ristrutturazione: ristrutturare le inmazioni nite dall utente. Ciò è particolarmente utile quando l utente porta argomentazioni per negare un problema (comunicare nuove inmazioni) Es. Operatore: quindi ha notato rispetto al suo bere che lei sa reggere l alcol, lei può bere molto più delle altre persone senza sentirsi o apparire ubriaco. Utente: esatto, sono sempre stato così. Operatore:.ciò di cui lei parla quando sostiene di reggere l alcol non è la capacità del suo organismo di smaltire l alcol a velocità sovrumana. L alcol è lì che fa i suoi danni, lei parla della tolleranza, la mancanza del sistema di allarme. E un motivo di preoccupazione

23 AMPLIARE LE FRATTURE INTERIORI La motivazione al cambiamento nasce quando le persone percepiscono una frattura tra il proprio comportamento abituale e importanti obiettivi personali. Creare una discrepanza tra il comportamento attuale e importanti obiettivi personali Cercare di raggiungere la consapevolezza dei costi dell attuale comportamento e delle possibili conseguenze Esplorazione dei pro e dei contro La percezione delle contraddizioni deve venire dalla persona stessa

24 SOSTENERE L AUTOEFFICACIA Fiducia e convinzione che il cambiamento sia possibile Lasciare alla persona la possibilità di scegliere e attuare cambiamenti personali Sostenere i cambiamenti effettuati

25 I tre fattori della motivazione al cambiamento Disponibilità al cambiamento consapevolezza del problema e la volontà di modificare un comportamento. Ambivalenza dolorosa percezione delle contraddizioni esistenti tra la propria attuale condizione e le aspirazioni, i valori personali e le mete ideali. Autoefficacia fiducia nelle proprie capacità di agire un comportamento prestabilito e di raggiungere un obiettivo specifico in un determinato momento. Progetto PHEPA 26/1

26 Segnali che indicano volontà di cambiamento Diminuzione della resistenza: l utente smette di polemizza, interrompere, negare o discutere Diminuzione delle domande relative al problema: l utente sembra aver acquisito sufficienti inmazioni riguardo al suo problema e quindi smette di porre domande Determinazione: l utente sembra aver preso una decisione e si ha l impressione che sia più tranquillo, rilassato, calmo libero da pesi e a suo agio. Talvolta ciò si verifica dopo che l utente è passato attraverso un periodo di angoscia.

27 Affermazioni di automotivazione: l utente mula dichiarazioni di automotivazione nelle quali si riflettono il riconoscimento del problema, preoccupazione, apertura al cambiamento, ottimismo Aumento delle domande relative al cambiamento: l utente chiede in che modo potrebbe affrontare il problema, come le persone possono cambiare se decidono di farlo, o indaga aspetti simili Previsioni: l utente comincia a parlare di come la vita potrebbe essere migliore dopo il cambiamento, a fare anticipazioni sulle difficoltà che un eventuale cambiamento potrebbe comportare o a discutere gli aspetti positivi di un cambiamento

28 Sperimentazione: se l utente ha avuto tempo sufficiente tra i colloqui, può darsi che egli abbia cominciato a sperimentare possibili approcci al cambiamento ( ad es. frequentando incontri dei gruppi di auto aiuto, smettendo di bere per alcuni giorni)

29 Interventi Minimi e Brevi MINIMI 1. Occasionali 2.Basati su consigli 3.Con o senza follow-up male 4.Fino a 10 minuti 5.Con materiale inmativo BREVI 1. Spesso programmati 2.Basati sulla motivazione 3.Con follow-up male 4.Fino a 30 minuti 5.Con materiale inmativo Progetto PHEPA 27

30 Interventi Minimi (Il metodo delle 5 A*) 1. Ask/Assess: Chiedere/Valutare se la persona beve e quali sono i fattori che possono influire sulla scelta di un cambiamento di comportamento, sugli obiettivi e metodi per ottenerlo. 2. Advise: Fornire suggerimenti chiari, specifici e personalizzati per il cambiamento di comportamento, includendo inmazioni sui danni ed i benefici alla salute personale. 3. Agree: Concordare gli obiettivi ed i metodi del trattamento, basandosi sulla disponibilità del soggetto a cambiare le proprie abitudini alcoliche. 4. Assist: Assistere il bevitore nel raggiungimento degli obiettivi prefissati, aiutandolo ad acquisire le conoscenze, la predisposizione, la capacità, la fiducia ed il supporto sociale necessari al cambiamento di comportamento. 5. Arrange: Organizzare contatti di follow-up programmati, al fine di nire sostegno. * Adattamento da: Whitlock et al., Progetto PHEPA

31 Elementi caratterizzanti l intervento breve: presentare i risultati dello screening (AUDIT) identificare i rischi e discutere le conseguenze nire inmazioni di tipo medico (nire inmazioni costituisce una ma di supporto) sollecitare l impegno del paziente identificare gli obiettivi (riduzione del bere o astinenza) dare consigli e rinzi il tono del colloquio deve essere positivo, empatico non giudicante o accusatorio Progetto PHEPA

32 Modello di comunicazione da Thomas Gordon Ciò che il paziente dice Ciò che il medico ascolta Ciò che il paziente voleva comunicare Ciò che il medico pensa che il paziente volesse comunicare Progetto PHEPA * Adattamento da: 29

33 LE PRINCIPALI BARRIERE DELLA COMUNICAZIONE: Dare ordini, comandare, dirigere Minacciare, ammonire, mettere in guardia Moralizzare, far prediche Offrire soluzioni, consigli, avvertimenti Argomentare, persuadere con la logica Giudicare, criticare, biasimare Fare apprezzamenti, manifestare compiacimento Ridicolizzare, etichettare, usare frasi fatte Interpretare, analizzare, diagnosticare Rassicurare, consolare Indagare, investigare Cambiare argomento, minimizzare, ironizzare Progetto PHEPA 29/1

34 Tipi di comportamento che favoriscono l ascolto Guardare l interlocutore negli occhi Annuire a proposito Sorriso, mimica facciale e gestualità ecc. Adottare una posizione fisica rilassata Consentire i silenzi Osservare il linguaggio corporale dell utente Usare un tono di voce chiaro Ripetere le parole chiave Fare domande aperte Verificare/chiarire Tipi di comportamento che non favoriscono l ascolto Muoversi e agitarsi Non guardare l utente Giocherellare con penne o indumenti ecc. Barriere fisiche Guardare l orologio Atteggiamento annoiato, impaziente, ostile Atteggiamento eccessivamente paterno Agire con condiscendenza Non dar peso ad alcuni aspetti Trarre conclusioni

35 Tipi di comportamento che favoriscono l ascolto Riflettere su ciò che è stato detto Riassumere Concentrarsi su ciò che è stato detto Strutturare ciò che è stato detto Evitare le barriere fisiche Tipi di comportamento che non favoriscono l ascolto Giudicare Parlare troppo Troppi silenzi Interrompere Dare ordini

36 Quarta sessione: II Intervento Breve Strategie di apertura Elementi essenziali degli Interventi Brevi: Stile Contenuti Prevenzione delle recidive: aiutare il rientro nel ciclo di cambiamento Progetto PHEPA 30

37 Strategie di apertura Domande aperte Atteggiamento assertivo Ascolto attivo Sintesi Resistenze Disponibilità al cambiamento Cambiare strategia Progetto PHEPA Continuare 31

38 Elementi essenziali degli Interventi Brevi Comunicare empatia Indurre l autodeteminazione Elementi degli interventi brevi 1. Fornire un feedback 2. Fornire consigli (previo consenso) 3. Valutare la disponibilità e lo stadio del cambiamento 4. Concordare obiettivi e strategie 5. Monitorare i progressi Enfatizzare la responsabilità del paziente * Adattamento da 32 Progetto PHEPA

39 Quali sono le cause scatenanti delle ricadute? Sofferenza emotiva Desiderio di amplificare gli stati emotivi positivi Tentazioni o sollecitazioni a bere Pressione sociale Progetto PHEPA 33

40 Aiutare il rientro nel ciclo di cambiamento Comprendere Io stato d animo. Verificare: scivolata o ricaduta? Identificare le situazioni ad alto rischio. Identificare le strategie più adeguate. Verificare la necessità di un supporto specialistico. Verificare la disponibilità al cambiamento. Progetto PHEPA 34