La patologia del CLB (lesioni SLAP, instabilità del CLB, tenodesi, tenotomia): inquadramento e classificazioni, indicazioni e tecnica chirurgica.

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1 La patologia del CLB (lesioni SLAP, instabilità del CLB, tenodesi, tenotomia): inquadramento e classificazioni, indicazioni e tecnica chirurgica. Dott. Giovanni Di Giacomo*, Dott. Alberto Costantini*, Dott. Andrea De Vita*, Dott. Nicola de Gasperis*. * Dipartimento di Ortopedia, Concordia Hospital for Special Surgery Via delle Sette Chiese Roma

2 ANATOMIA ED ANATOMIA FUNZIONALE DEL CLB Il capo lungo del bicipite è un tendine intra-articolare ma extrasinoviale. La guaina sinoviale, che comunica direttamente con l articolazione gleno-omerale, termina in una borsa cieca all estremità distale della doccia bicipitale. La struttura principale che impedisce la lussazione mediale di questo tendine al livello dell estremità prossimale della doccia bicipitale, è la porzione mediale del legamento coraco-omerale che solitamente si fonde con il tendine sottoscapolare vicino alla sua inserzione sul trochite[1]. La struttura principale che mantiene il tendine del capo lungo del bicipite nella parte distale della doccia bicipitale è l espansione tendinea che origina dall inserzione della porzione sterno-costale del gran pettorale (legamento falciforme), che incrocia il tendine del bicipite e si inserisce sul margine esterno della doccia bicipitale [2]. Lo spessore massimo del capo lungo del bicipite è di 3,3-4,7 mm, e varia in base al sesso ed all attività fisica del paziente [3]. L origine glenoidea del capo lungo del bicipite varia. Nel 30% delle spalle la sua origine anatomica è dal tubercolo sopra-glenoideo; nel 45% dei casi origina, con una forma ad Y, direttamente dal labbro glenoideo con delle fibre visibili da entrambe le superfici, ventrale e dorsale, del labbro; nel 25% delle spalle il tendine origina sia dal labbro che dal tubercolo sopra-glenoideo. In media la lunghezza totale del tendine è di 102 mm (range mm). Non ci sono differenze tra la spalla destra e spalla sinistra. Nell uomo la lunghezza media del tendine è di 108 mm e nella donna è di 95 mm. Esiste una correlazione positiva tra la lunghezza del tendine e l altezza del corpo in ogni paziente, più elevata è l altezza più è lungo il tendine. La forma del tendine cambia lungo il suo percorso. In prossimità della glena è di forma ovale e ha in sezione un area di 8,4 mm x 3,4 mm. Non appena il tendine entra nella doccia bicipitale si assottiglia passando ad un area di 5,1 mm x 2,7 mm. All uscita dalla doccia bicipitale, l area di sezione diminuisce a 4,5 mm x 2,1 mm. L area di sezione del tendine negli uomini e nelle donne mostra cambiamenti sovrapponibili lungo il suo decorso; le rispettive sezioni nel sesso femminile sono poco più piccole. In media nelle donne l area è di 7,2 mm x 2,9 mm all origine glenoidea, 4,5 mm x 2,4 mm all ingresso nella doccia bicipitale, e 4 mm x 2 mm all uscita dalla doccia [4]. Il capo lungo del bicipite stabilizza la testa dell omero sulla glena

3 contrastando lo spostamento verso l alto della testa dell omero durante la flessione del gomito e la supinazione dell avambraccio [5]. Il legamento gleno-omerale superiore e il legamento coraco-omerale stabilizzano la puleggia del capo lungo del bicipite [6,7]. Descriveremo la porzione intra-articolare del capo lungo del bicipite partendo dalla sua emergenza dalla puleggia fino alla sua inserzione sul tubercolo sopra-glenoideo. Nell intervallo dei rotatori prossimalmente alla doccia bicipitale, il tendine bicipitale è circondato dal legamento coraco-omerale come strato superficiale e dal legamento gleno-omerale superiore come una riflessione interna della puleggia. I due legamenti hanno un inserzione comune all apertura della doccia bicipitale. Si pensa che la funzione della puleggia sia di proteggere il capo lungo del bicipite dagli stress di taglio anteriori. Da un punto di vista biomeccanico, l orientamento delle fibre nei legamenti e nei tendini riflette la direzione degli stress tensili. L orientamento delle fibre del legamento gleno-omerale superiore verso il capo lungo del bicipite indica la direzione degli shearing stress anteriori. Werner et all. [8] e Gohlke et al. [9] suggeriscono che una lesione della puleggia possa portare ad una instabilità anteriore del capo lungo del bicipite nella rotazione esterna e quindi essere una causa di dolore alla spalla. Nella visione artroscopica, la lunghezza intra-articolare del tendine aumenta quando l arto è lungo il fianco e in rotazione neutra. Macroscopicamente l inserzione del tendine sul labbro glenoideo è spesso rappresentato da una forma a Y invertita. Vangsness et all. [10], studiando 100 spalle, hanno classificato dal punto di vista macroscopico, l inserzione del tendine in 4 tipi: interamente posteriore (22%), prevalentemente posteriore (33%), intermedia (37%) e interamente anteriore (8%). In accordo con questa classificazione il tipo dipende dalla distribuzione delle fibre del tendine sul labbro anterosuperiore. La forma ad Y invertita è meno probabile che sia presente nel primo tipo perché nessuna delle fibre del bicipite va sul labbro antero-superiore mentre negli altri tipi normalmente queste sono presenti, e quindi il labbro antero-superiore contiene almeno una parte delle fibre tendinee del bicipite. Tuttavia Vangsness et all. non hanno condotto esami istologici e non hanno studiato la distribuzione delle fibre del legamento gleno-omerale sul labbro antero-superiore anche se questo rappresenta il punto di inserzione comune dei legamenti gleno-omerali [11]. Huber et al. [12] hanno mostrato che il labbro antero-superiore è composto principalmente dalle fibre del legamento gleno-omerale inferiore. Tuttavia, non hanno studiato la relazione tra l orientamento delle fibre del legamento gleno-omerale inferiore e il modello macroscopico dell inserzione del tendine bicipitale. Sembra che la formazione di una forma ad Y invertita sia

4 correlata non solo con la distribuzione delle fibre del tendine, ma dipenda anche dalla distribuzione delle fibre del legamento gleno-omerale inferiore sul labbro antero-inferiore. Sarebbe quindi interessante osservare la relazione tra il tendine del bicipite ed il legamento gleno-omerale inferiore in termini di distribuzione delle loro fibre sul labbro antero-superiore. Tuoheti et al. [13] hanno ipotizzato che la distribuzione delle fibre del tendine bicipitale al labbro antero-superiore differisca a seconda del tipo di inserzione del bicipite al labbro superiore. Se le dimensioni del labbro antero-superiore sono costanti, è probabile che la maggior parte delle fibre che il labbro riceve provengano dal bicipite, mentre una piccola quota deriva dal legamento gleno-omerale inferiore [13]. La conclusione del lavoro indicava che l inserzione del capo lungo del bicipite sul labbro glenoideo è posteriore a prescindere dal suo aspetto macroscopico. L aspetto macroscopico dell inserzione del capo lungo del bicipite risulta dalla differente altezza di inserzione del legamento gleno-omerale inferiore. L inserzione del legamento gleno-omerale inferiore è situata inferiormente alle ore 4 nel tipo interamente posteriore, e sopra alle ore 4 negli altri tipi. In altre parole, l inserzione del bicipite è fondamentalmente posteriore, con o senza, alcune fibre che si estendono verso il labbro anterosuperiore, ma potrebbe apparire posteriore o antero-posteriore a causa delle differenti inserzioni del legamento gleno-omerale inferiore. Visto che le lesioni del labbro glenoideo e dell ancora bicipitale sulla parte superiore della glena, conosciute come lesioni tipo SLAP (Superium Labrum Anterior to Posterior) [14], sono entrambe comuni nei cadaveri e nei pazienti, le conoscenze istologiche sull orientamento delle fibre del complesso labbro-bicipite sono di grande importanza per il trattamento di queste lesioni. In passato era ritenuto che una lesione SLAP tipo II coinvolgesse solo il capo lungo del bicipite. Tuttavia, a giudicare da questo studio, una SLAP tipo II non riguarda solo l inserzione glenoidea del capo lungo del bicipite, ma anche i legamenti glenoomerali. Quindi, nei pazienti con i vari tipi di SLAP, specialmente negli sport di lancio, dovrebbe essere riparato saldamente non solo il labbro posteriore ma anche il labbro antero-superiore. Questo potrebbe essere utile nel ridurre l instabilità associata alle lesioni tipo SLAP.

5 LESIONI CLB Le lesioni del CLB sono molto comuni e sono la prima causa di dolore della spalla per quanto riguarda i danni tendinei. Il manifestarsi di tali lesioni si associa comunemente a lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori. Spesso è proprio l infiammazione del Capo Lungo del Bicipite (CLB) ad essere la ragione di accertamenti che portano alla diagnosi del danno dei tendini della cuffia dei rotatori, che può essere sintomatologicamente silente. Il tendine CLB può essere interessato da lesioni di tipo degenerativo o presentare quadro di semplice flogosi. Altro capitolo molto importante è quello delle instabilità bicipitali causate da danni alla puleggia bicipitale (pulley) che possono interessare la porzione laterale o mediale della stessa, legata al danno dei tendini della cuffia dei rotatori. In alcuni casi è il tendine del CLB stesso, che grazie ad una inziale forma di instabilità mediale, andrà a creare danni al tendine del muscolo sottoscapolare. Bennet [15] ha descritto le lesioni della pulley e dell intervallo dei rotatori classificandole in 4 tipi differenti: 1. Lesione della porzione intrarticolare del sottoscapolare senza coinvolgimento del complesso legamentoso gleno-omerale superiore e capo mediale del coraco-omerale; 2. Lesione del complesso legamentoso gleno-omerale superiore e capo mediale del coraco-omerale senza coinvolgimento della porzione intrarticolare del sottoscapolare; 3. Lesione della porzione intrarticolare del sottoscapolare con coinvolgimento del complesso legamentoso gleno-omerale superiore e capo mediale del coraco-omerale; 4. Lesione del capo laterale del legamento coraco-omerale. L etiopatogenesi della lesione del CLB va attribuita a vari fattori tra i quali sicuramente la alterazione biomeccanica scapolare o discinesia scapolo-toracica che è un fattore molto importante nell insorgenza dei danni infiammatori e conseguentemente anatomici del CLB e della cuffia dei rotatori come riportato da molti autori internazionali (Burkhart SS, Kibler WB) [16]. Nella evoluzione naturale degenerativa tendinea è comunemente osservato il danno del Capo Lungo del Bicipite che si presenta danneggiato nella porzione articolare e infiammato nella regione della puleggia (pulley). All anamnesi il paziente riferisce dolore anteriore della spalla, con associata difficoltà di eseguire gesti semplici come usare il cambio dell automobile o spostare dall alto al basso oggetti di peso minimo. La sintomatologia è caratterizzata da dolore anteriore che si distribuisce lungo la regione del decorso tendineo e muscolare. Alla palpazione è molto facile provocare dolore a livello della puleggia.

6 I tests che risultano positivi alla valutazione obiettiva saranno lo Yergason s test, lo Speed test e il Palm Up test. La presenza di una sublussazione del CLB, invece, potrebbe essere udita come un click durante la palpazione dello stesso, eseguendo movimenti di intra-extra rotazione dell arto superiore. Utile associare tests per il tendine sottoscapolare (es. Belly press test, Lift-off test) per capire se si associano danni tendinei. Gli esami strumentali utili alla valutazione del CLB sono: la Risonanza Magnetica per evidenziare il grado di infiammazione ed eventualmente quantizzare il danno del tendine, che spesso però non risulta facile. In alcuni casi selezionati può essere utile l esame ecografico che potrebbe far vedere nella regione anteriore, il danno del sottoscapolare in caso di instabilità bicipitale. TRATTAMENTO Agire nel caso di danno del CLB è essenziale. Il dolore dà spesso indicazione al trattamento chirurgico soprattutto se resistente al trattamento conservativo con fisiokinesiterapia e eventuale ciclo infiltrativo intrarticolare con steroidi. Basta solo essere consapevoli che il capo lungo del bicipite può essere lesionato in vari punti del suo decorso nella spalla e per questo, quindi, sarà necessario scegliere la procedura corretta da eseguire. Si è molto discusso se chirurgicamente convenga eseguire una tenotomia e cioè una semplice resezione del tendine nella zona di ancoraggio glenoideo o eseguire una tenodesi e cioè distaccare il bicipite dall ancoraggio e poi reinserirlo più in basso a livello della testa omerale o nella regione subpectorale. La semplice tenotomia noi preferiamo eseguirla in persone non più giovani (sopra i 60 anni di età) prevalentemente di sesso femminile per semplici ragioni estetiche. Spesso, infatti, tale procedura porta alla deformità muscolare più o meno evidente detta segno del popeye che potrebbe non essere accettata. In tal caso noi consigliamo eseguire, dopo colloquio con il paziente, una tenodesi del CLB che può dare il miglior risultato estetico e funzionale [17,18,19]. Riguardo al tipo di tenodesi noi adottiamo tre tecniche diverse a seconda del quadro clinico: tenotomia e tenodesi con una suture anchor nella regione del trochite omerale, nel caso si associ lesione della cuffia dei rotatori; tenotomia e tenodesi ai tessuti molli (cuffia dei rotatori) nel caso di integrità della cuffia dei rotatori; tenotomia e tenodesi sub pecotoralis nel caso si abbia la sensazione che il quadro infiammatorio e/o degenerativo del CLB interessi la regione più distale del tendine che decorre nella puleggia. Per via artroscopica attraverso l accesso posteriore standard si visualizzerà il tendine, attraverso l accesso antero-superiore standard si eseguirà la palpazione e l esplorazione del tratto visibile e di

7 quello nella puleggia andando ad abbassare quanto più possibile il tendine in articolazione, per poi decidere del tipo di procedura da eseguire(tenodesi al trochite, tenodesi ai tessuti molli o sub pectoralis ). Nel primo caso, cioè tendine con quadro degenerativo intrarticolare, senza danni nella regione della puleggia e con associato danno della cuffia dei rotatori si eseguirà la tenodesi con una suture anchor, normalmente usata per sutura della cuffia dei rotatori (noi preferiamo cork screw metallica Arthrex da 5,5 mm), impiantata sul trochite da un portale accessorio supero-laterale nella regione prossimale della puleggia. I fili di sutura saranno passati attraverso il tendine CLB con apposita pinza e successivamente annodati attraverso l accesso laterale con nodi non a scorrimento. Dopo aver stabilizzato il tendine verrà eseguita la tenotomia e la riduzione del moncone residuo fino al cercine glenoideo [20,21]. In seguito verrà eseguita la riparazione della cuffia dei rotatori, se possibile. Nel secondo caso, cioè quando la cuffia dei rotatori risulta integra, noi eseguiamo la tenodesi del CLB ai tessuti molli e cioè alla cuffia dei rotatori grazie all utilizzo di un passaggio di fili di sutura liberi (fiberwire #2 Arthrex) attraverso il tendine CLB e il tendine sovraspinato, utilizzando fili PDS1 come shuttle introdotti con ago da spinale transcutaneo 18-gauge. La procedura che inizierà dallo spazio articolare prevede l utilizzo del portale posteriore per l ottica e del portale antero-superiore per il trasporto dei fili di sutura. Dopo il passaggio dei fili di sutura attraverso il tendine verrà eseguita la tenotomia e nella fase successiva, dopo essere passati nello spazio sub acromiale, verranno eseguiti i nodi non a scorrimento sulla cuffia dei rotatori, previa bursectomia, mediante il posizionamento del portale laterale [22,23]. Nel terzo caso, cioè quando il tendine CLB appare degenerato nella regione della puleggia (pulley), dopo avere comunque eseguito la valutazione artroscopica del tendine si eseguirà la tenotomia con posizionamento di filo di repere per il moncone di bicipite residuo e poi si passerà alla procedura a cielo aperto. Normalmente eseguiamo incisione di circa 3 cm (mini-open) a livello della regione dell ascella, appena sotto il margine inferiore del tendine del gran pettorale, scollando i tessuti molli verso l omero per evitare il fascio vascolo-nervoso mediale. Raggiunto l omero ricercheremo la inserzione laterale del tendine gran pettorale ed appena sotto ad esso si troverà il tendine del capo lungo del bicipite ricoperto dalla fascia muscolare, che verrà incisa longitudinalmente per evidenziare il tendine e prelevarlo. Un Hohamann retractor verrà posizionato sotto il tendine del gran pettorale e un semplice divaricatore con branca profonda verrà posizionato medialmente per ottenere la migliore visualizzazione. Sarà da porre particolare cura nel non danneggiare il nervo muscolocutaneo che decorre nella regione mediale molto vicino al secondo divaricatore. A questo punto sarà utilizzata una suture anchor (la nostra preferenza è Easy Anchor GII

8 Mitek) posizionata nella regione del solco bicipitale per ancorare il bicipite nella regione della giunzione mio-tendinea, procedura da eseguire con il tendine in lieve tensione[24]. La parte superflua del tendine sarà eliminata. La cicatrice risulterà esteticamente molto valida. In tutti i casi di tenodesi descritti il nostro consiglio nel post-operatorio è di mantenere l arto operato in un tutore con cuscino abduttore di 10 per circa 3 settimane, che potrebbero essere 4 in caso di riparazione della cuffia dei rotatori associata, e di eseguire esercizi passivi, ma non attivi di flessoestensione e prono-supinazione del gomito per 2 settimane. Potrebbero esserci casi in cui sensazione di tensione e lieve dolore nella regione anteriore del braccio e avambraccio si manifestino per le prime 6-8 settimane dopo la chirurgia. Il trattamento riabilitativo per le successive 8 settimane al periodo di immobilizzazione sarà eseguito mirando a ottenere la completa articolarità passiva ed attiva del gomito e della spalla. Si porrà particolare attenzione anche alla postura e alla posizione scapolo-toracica cercando di riequilibrare l intera catena cinetica.

9 SLAP LESION Le lesioni tipo SLAP interessano il cercine glenoideo della regione inserzionale dell ancora bicipitale nella regione sovraequatoriale della gelonide [26]. Sono lesioni di difficile valutazione e si manifestano in una sindrome più complessa definita over-use syndrome in particolare in atleti con caratteristica del gesto over-head come lanciatori, pallavolisti, pallanuotisti, etc [27]. Dal punto di vista anatomo-patologico il danno è caratterizzato da una disinserzione del cercine glenoideo nella regione dell ancoraggio bicipitale che può estendersi più verso la regione anteriore o posteriore, a seconda delle forze di taglio che agiscono nel creare il danno stesso. Spesso si associa anche un danno articolare parziale dei tendini della cuffia dei rotatori che può essere più o meno ampio tanto da richiedere il trattamento chirurgico [28]. L etiopoatogenesi è notoriamente complessa e negli anni si sono susseguite teorie per la spiegazione dell insorgenza e l evoluzione del danno anatomico. Vari gli Autori che hanno provato a darne una interpretazione fino ad oggi [16]. La teoria più accreditata è sicuramente quella di Burkhart, Morgan e Kibler che hanno chiarito il meccanismo evolutivo della lesione negli atleti dediti al lancio cercando di trovare spiegazione anche alle lesioni associate [16]. Per gli Autori citati tutto il problema avrebbe insorgenza da una contrattura della capsula articolare posteriore [29], spesso considerata fisiologica nei lanciatori, con associata un alterazione del ritmo scapolotoracico, protrazione della scapola e sovraccarico delle strutture della regione sovrequatoriale articolare. Secondo la teoria degli Autori e le teorie antecedenti di Harryman [30] una contrattura capsulare distrettuale può causare la traslazione della testa omerale nella direzione opposta sia nelle fasi statiche sia nelle fasi dinamiche articolari [25]. Durante la fase del caricamento del lancio e cioè quando l arto superiore è posizionato in abduzione ed extrarotazione massima la contrattura capsulare postero-inferiore si sposterebbe nella regione anteroinferiore, spingendo così la testa omerale postero-superiormente. Questo meccanismo andrebbe a creare ulteriore pressione e stress meccanico nella regione del cercine e della cuffia dei rotatori nella zona sovraequatoriale, sommandosi agli stress torsionali già fisiologicamente in atto [16]. Il ripetersi del gesto e l insistere della traslazione porterebbe all insorgenza del danno.

10 Si intuisce, comunque, che questo tipo di lesione non è da considerare una macrolesione, ma una microlesione che si manifesta nel tempo e quindi esistono fasi intermedie di tipo infiammatorio prima di giungere al danno anatomico vero e proprio (pre SLAP syndrome) che andrebbero riconosciute per poter instaurare un trattamento di tipo conservativo preventivo [31]. Molto complessa è la diagnosi. All anamnesi il paziente riferisce una dolore durante la fase del caricamento del lancio e durate il rilascio e la decelerazione con diminuzione della forza. All esame obiettivo, la spalla presenta contrattura capsulare postero-inferiore con deficit di rotazione interna con associato guadagno nella extrarotazione e positività dubbia di alcuni tests molto difficili da interpretare come il Whipple test, il test del dolore durante la abduzione ed extrarotazione forzate (Mayo Shear test) [32]. Nessuno di questi tests indicati, comunque, può essere definito determinante nella diagnosi. Anche gli esami strumentali non sono chiarificatori, in questo caso. L esame di Risonanza Magnetica può far intuire il danno anatomico senza dare delle certezze. L unico metodo per la diagnosi di certezza ci viene dato dall esame artroscopico della articolazione a cui viene associato il test dinamico del peel back descritto da Burkhart [33]. In questo caso lo spostamento in abduzione ed extrarotazione dell arto superiore farà slittare posteriormente il cercine glenoideo rispetto al margine superiore della glenoide indice di instabilità dello stesso (SLAP II tipo). L artroscopia ha dato, quindi, sia la possibilità di conoscere una nuova patologia, cioè quella delle lesioni da microinstabilità sia di classificarle in vari tipi, aiutando anche nella valutazione delle lesioni associate. Snyder ha classificato le lesioni SLAP in 4 tipi [14]: Tipo 1: sofferenza e degenerazione le labbro glenoideo superiore con integrità dell ancora bicipitale (incidenza 21%), trattamento eventuale con debridement artroscopico della lesione. Tipo 2: fibrillazione del labbro glenoideo superiore con disinserzione dell ancora bicipitale (incidenza 55%), trattamento con reinserzione del labbro con suture anchors per via artroscopica. Tipo 3: lesione ampia verticale del labbro glenoideo superiore che ricorda la lesione a manico di secchio meniscale con mantenimento dell ancora bicipitale (incidenza 9%), trattamento con debridement della lesione del cercine a manico di secchio per via artroscopica Tipo 4: lesione ampia verticale del labbro glenoideo superiore che ricorda la lesione a manico di secchio meniscale con coinvolgimento dell ancora bicipitale (incidenza 10%), trattamento di reinserzione artroscopica dell ancora glenoideo. TRATTAMENTO bicipitale con suture anchors e riduzione del labbro Per quanto riguarda la chirurgia è di fondamentale importanza la valutazione di una serie di parametri per decidere la procedura da adottare. Visto che l unico vero mezzo diagnostico, come precedentemente precisato, è l artroscopia dobbiamo essere sicuri di indicare tale procedura al

11 paziente che ha le caratteristiche di chi può avere disturbi da tale danno anatomico. In genere si tratta di giovani atleti atti a sports di lancio che manifestano dolore durante il caricamento e la fase finale del lancio stesso. Dalla nostra esperienza risulta molto raro e difficilmente plausibile che presone non più giovani e che non pratichino sports over-head possano presentare tale patologia anche se messa in dubbio dagli esami strumentali. In questi casi sarà consigliato il trattamento riabilitativo proprio per risolvere problemi posturali che possono essere alla base di sintomatologie simili a quella descritta nel caso di SLAP lesion. La chirurgia artroscopica permette non solo la corretta diagnosi quindi, ma anche il completo trattamento delle SLAP lesions [34]. Nella nostra esperienza viene eseguita con il paziente posizionato in beach chair position. La spalla viene correttamente esposta nella regione posteriore ed anteriore. I portali utilizzati sono in genere il portale posteriore e il portale antero- superiore. L ottica nel portale posteriore permette di osservare la lesione e di valutarne l estensione anteriore e posteriore. Dal portale antero-superiore viene inserita una cannula che permetterà l utilizzo dello shaver per eseguire un accurato debridement della regione sovraequatoriale della glenoide, zona dove verranno inserite una o più suture anchors, e gli shuttle releases per poi suturare il labbro glenoideo. Per ottenere un miglior posizionamento con giusta angolazione delle suture anchors si possono utilizzare portali accessori. Il più utilizzato è quello descritto da Wilminton definito postero-laterale che viene effettuato attraversando la cuffia dei rotatori [34]. In alcuni casi può essere utile, per facilitare il passaggio del filo di sutura attraverso il labbo glenoideo, utilizzare un portale accessorio di nostra descrizione che modifica il classico Neviaser portal [35], utilizzando lo stesso punto di accesso nella regione sovraclaveare per riuscire a passare un filo tipo shuttle (PDS #1) dietro il labbro glenoideo lesionato mediante ago da spinale 18-gauge grazie dal quale verranno poi passati attraverso la lesione i fili di sutura delle suture anchors. Le suture anchors da noi preferite in questo tipo di chirurgia sono le bio suture tak o le push lock da 3,5 mm. Dopo aver trasportato i fili di sutura nella cannula anteriore verranno eseguiti i nodi, in questo caso non a scorrimento. L immediato post-operatorio prevede l immobilizzazione dell arto superiore con sling con cuscino abduttore di 10 da portare per 3 settimane, evitando la flesso-estensione e prono-supinazione attiva dell avambraccio per 2 settimane.

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