Caratteristiche sociodemografiche e cliniche del disturbo ossessivo-compulsivo in comorbilità con il disturbo bipolare

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1 Quaderni Italiani di Psichiatria 2011;30(2):75 82 Disponibile online all'indirizzo journal homepage: REVIEW ARTICLE Caratteristiche sociodemografiche e cliniche del disturbo ossessivo-compulsivo in comorbilità con il disturbo bipolare Socio-demographic and clinical characteristics of patients with concomitant obsessive-compulsive and bipolar disorders Sylvia Rigardetto, Umberto Albert, David de Cori, Giuseppe Maina Servizio per i Disturbi Depressivi e d Ansia, Dipartimento di Neuroscienze, Università degli Studi di Torino Ricevuto il 18 gennaio 2011; accettato il 4 aprile 2011 Disponibile online il 27 luglio 2011 PAROLE CHIAVE Disturbo ossessivo-compulsivo; Disturbo bipolare; Comorbilità; Disturbi di Asse I; Disturbi di personalità. KEYWORDS Obsessive-compulsive disorder; Bipolar disorder; Comorbidity; Axis I disorders; Personality disorders. Riassunto Introduzione: Nei pazienti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) la comparsa di manifestazioni psicopatologiche di tipo bipolare costituisce un rilevante problema clinico con importanti conseguenze a livello sia prognostico sia terapeutico, con tassi di comorbilità tra i due disturbi che arrivano fino al 30%. Lo scopo del presente studio è quello di evidenziare le differenze sociodemografiche e cliniche tra i pazienti affetti da DOC con e senza disturbo bipolare associato, con l obiettivo di identificare possibili predittori che orientino nelle scelte terapeutiche. Materiali e metodi: Il campione, composto da pazienti con diagnosi principale di DOC, viene suddiviso per il confronto in un gruppo con DOC puro e in uno con associato disturbo bipolare. Risultati: Il campione è costituito da 290 pazienti affetti da DOC, di cui 259 senza disturbo bipolare associato e 31 con disturbo bipolare. Il profilo sociodemografico e clinico dei pazienti che presentano disturbo bipolare in associazione a DOC è caratterizzato da maggiore frequenza nel sesso maschile, più rilevante familiarità per disturbi dell umore, più frequenti ossessioni sessuali e di accumulo e compulsioni di ripetizione e accumulo. Inoltre, emerge come significativa l associazione con disturbo da uso di sostanze e, per quanto riguarda la comorbilità di Asse II, con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità. Conclusioni: I risultati emersi evidenziano specifiche differenze tra i soggetti affetti da DOC con o senza disturbo bipolare in comorbilità e indirizzano verso la possibile identificazione di sottogruppi di pazienti DOC con caratteristiche specifiche, con possibili differenti basi eziopatogenetiche e per i quali è necessario studiare specifici approcci terapeutici Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. Corrispondenza: Giuseppe Maina, via Cherasco 11, Torino. giuseppemaina@hotmail.com (G. Maina) /$ see front matter 2011 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. doi: /j.quip

2 76 S. Rigardetto et al. Abstract Introduction: The onset of bipolar symptoms in patients with obsessive-compulsive disorders (OCD) is a common problem with important prognostic and therapeutic implications. Rates of comorbidity between the two disorders run as high as 30%. The aim of the present study was to explore socio-demographic and clinical differences between OCD patients with and without bipolar disorders to identify predictive factors that can guide treatment choices. Materials and methods: The sample included 290 adult patients with primary OCD (Yale-Brown Obsessive-Compulsive scores of 16) diagnosed according to DSM-IV criteria: 259 with pure OCD and 31 with OCD and bipolar disorders. All provided informed consent. Validated, semistructured interviews were used to collect socio-demographic and clinical data. Results: Compared with the pure OCD group, the OCD-bipolar group was characterized by a higher prevalence of males (83.8% vs 50.6%), significant family history of mood disorders (51.6% vs. 23.9%), and higher frequencies of sexual (41.9% vs. 18.5%) and hoarding (29.0% vs. 13.1%) obsessions and repetition (64.5% vs. 45.2%) and hoarding (25.8% vs. 12.0%) compulsions. In addition, OCD with bipolar disorder was significantly associated with substance use disorders (19.4% vs. 5.0%) and, with reference to Axis II comorbidity, obsessive-compulsive personality disorder (22.5% vs. 10.4%). Conclusions: Our findings reveal specific differences between subjects with OCD with and without comorbid bipolar disorder. They suggest that there may be identifiable subgroups of patients with OCD whose disease has specific features and different etiopathogenetic bases for which targeted therapeutic approaches are needed Elsevier Srl. All rights reserved. Introduzione Nei pazienti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) la comparsa di manifestazioni psicopatologiche di tipo bipolare costituisce un rilevante problema clinico con importanti conseguenze a livello sia prognostico sia terapeutico. La dimensione epidemiologica del problema è considerevole, benché non sia stata ancora del tutto definita. Tra gli studi condotti sulla popolazione generale si ricorda il National Comorbidity Survey Replication sulla popolazione statunitense, dal quale è emerso che nel 63% dei pazienti con DOC si evidenzia nel corso della vita almeno un altra manifestazione psicopatologica diagnosticabile come disturbo dell umore; nel 23,4% il disturbo che si sovrappone al DOC è un disturbo bipolare [1]. Nei campioni clinici di pazienti affetti da DOC il tasso di comorbilità lifetime con disturbo bipolare è riportato con ampie oscillazioni, comprese tra l 8% e il 30%, e con valori che si attestano in media intorno al 20% per quanto riguarda il disturbo bipolare di tipo II e al 5% per quello di tipo I [2 9]. A conferma della rilevanza dell argomento vi sono i dati che emergono dagli studi sulle popolazioni di pazienti con disturbo bipolare, in cui il tasso lifetime di DOC viene riportato in percentuali variabili che arrivano fino al 35% [10 15]. Sul piano clinico, l associazione tra DOC e disturbo bipolare comporta fondamentali conseguenze di ordine terapeutico, la più importante delle quali è che il trattamento deve essere principalmente orientato alla stabilizzazione timica. Spesso, però, il DOC esordisce più precocemente, quando le manifestazioni psicopatologiche di tipo bipolare non sono ancora emerse. Il trattamento farmacologico antiossessivo diventa così l elemento che slatentizza o induce più precocemente l esordio della bipolarità. Il riconoscimento dei quadri clinici di DOC a maggior rischio di comorbilità con il disturbo bipolare diviene dunque un esigenza clinica fondamentale. A oggi manca un idoneo corpus di dati scientifici sulle caratteristiche sociodemografiche e cliniche differenziali dei pazienti affetti da DOC con disturbo bipolare. La definizione di queste forme di DOC potrebbe consentire una loro precoce individuazione e orientare adeguatamente l approccio terapeutico in fase precoce. Alcuni dati esistono, ma non sono molti e spesso non risultano definitivamente confermati. I pazienti affetti da DOC in comorbilità con disturbo bipolare sono più frequentemente di sesso maschile, presentano una più precoce età di esordio (anche in età prepuberale) e tendono ad avere un decorso episodico del disturbo [3,9,14,16 20]. Il DOC associato al disturbo bipolare è più grave: i pazienti mettono in atto un maggior numero di tentativi anticonservativi e vengono ospedalizzati con frequenza maggiore [3,16,18,20]. Dal punto di vista del profilo sintomatologico, i disturbi ossessivi di tipo bipolare presentano più frequentemente ossessioni sessuali, religiose, aggressive o di accumulo e compulsioni di controllo, ripetizione, ordine e accumulo [3,16,18 21]. Inoltre, i pazienti con DOC che successivamente sviluppano un disturbo bipolare manifestano anche tassi più alti di disturbi di panico/agorafobia, disturbi da uso di sostanze e, nei bambini, disturbi della condotta e disturbo da deficit di attenzione/iperattività (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD) [16 18,20,22]. Per quanto concerne la comorbilità di Asse II, i risultati presentati in letteratura sono piuttosto scarsi e contraddittori [23,24]: in un precedente studio condotto presso il nostro Servizio su un campione di pazienti con DOC era emerso, nei soggetti con disturbo bipolare in comorbilità, un associazione con disturbo antisociale e narcisistico di personalità [25]. Lo scopo di questo studio è mettere in evidenza, in un ampia casistica di pazienti affetti da DOC, le differenze sociodemografiche e cliniche che emergono tra i pazienti con e senza disturbo bipolare associato.

3 Comorbidità tra disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo bipolare 77 Materiali e metodi Pazienti Il campione è stato reclutato fra i pazienti con diagnosi principale di DOC afferiti consecutivamente presso il Servizio per i Disturbi Depressivi e d Ansia del Dipartimento di Neuroscienze dell Università degli Studi di Torino nel periodo compreso tra il gennaio 1995 e il dicembre Il Servizio è situato nell Ospedale Universitario San Giovanni Battista di Torino (Ospedale Molinette) ed è un Centro di Riferimento di terzo livello che raccoglie un bacino di utenza di pazienti provenienti principalmente dal Piemonte e dalla Valle d Aosta. I pazienti si rivolgono al Servizio su indicazione del medico di base o di uno specialista psichiatra dopo aver ricevuto una diagnosi di disturbo d ansia o dell umore; in altri casi, invece, si presentano spontaneamente. Sono stati considerati come criteri di inclusione nello studio la presenza di una diagnosi principale di DOC secondo il DSM-IV e un punteggio minimo di 16 alla Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) [26,27]. Inoltre, i pazienti dovevano essere maggiorenni e partecipare volontariamente allo studio. Come criteri di esclusione sono stati considerati la presenza di una diagnosi di malattia mentale organica corrente, di schizofrenia o disturbo schizofreniforme o, infine, di una grave patologia internistica attuale. Strumenti di valutazione La valutazione diagnostica dei pazienti è stata condotta con la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I and Axis II Disorders (SCID-I e SCID-II) [28,29]. Le caratteristiche sociodemografiche e cliniche del DOC sono state indagate con la somministrazione di un intervista semistrutturata messa a punto presso il nostro Centro e già ampiamente utilizzata in precedenti studi [5,30 32], che comprende le seguenti aree: dati sociodemografici, età, sesso, stato civile, scolarità; sintomatologia ossessivo-compulsiva, sono state individuate le ossessioni e compulsioni principali per ciascun soggetto usando la symptoms checklist della Y-BOCS. È stata inoltre quantificata la severità di malattia utilizzando la medesima scala; esordio e decorso del DOC, l esordio del disturbo è stato fissato al momento in cui i sintomi giungevano a provocare marcato disagio o interferivano con il normale funzionamento quotidiano del paziente. Si è tentato di datare l esordio del DOC all interno di un periodo di 4 settimane e in caso di incertezza è stato intervistato, con il consenso del paziente, un parente stretto. L esordio è stato considerato acuto quando i sintomi raggiungevano una significativa intensità clinica entro 1 settimana dall esordio. Tutti gli altri tipi di esordio sono stati considerati insidiosi. Nel caso ci sia stato un intervallo tra l esordio dei sintomi e l esordio del disturbo, questo è stato registrato nella storia clinica del paziente. Il decorso del disturbo è stato ritenuto episodico quando il paziente aveva presentato un intervallo libero da sintomi della durata di almeno 6 mesi; tutti gli altri tipi di decorso sono stati considerati cronici. Tale definizione è già stata utilizzata nei nostri precedenti studi [4,33]. In aggiunta a quanto precedentemente elencato, sono state incluse nella valutazione dei pazienti con DOC le seguenti scale: Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A) [34] e Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) [35]. L intervista e tutte le valutazioni sono state condotte da psichiatri con almeno quattro anni di esperienza nel campo dei disturbi dell umore e d ansia. Già in studi precedenti sono state documentate un alta attendibilità e concordanza diagnostica [31,36]. Analisi statistica Per l analisi statistica dei dati si è considerata la comorbilità del DOC con i disturbi bipolari di tipo I e di tipo II. Sono stati scartati i pazienti con comorbilità con altre forme di bipolarità, meno definita (disturbi bipolari non altrimenti specificati, NAS) oppure attenuata. Il campione è stato quindi suddiviso in due sottogruppi a seconda della presenza/assenza di comorbilità lifetime per il disturbo bipolare I o per il disturbo bipolare II. È stata condotta un analisi statistica per mettere a confronto le caratteristiche sociodemografiche e cliniche dei pazienti affetti da DOC con e senza comorbilità lifetime per disturbo bipolare. I confronti tra gruppi di variabili categoriali sono stati effettuati mediante il test Chi quadro di Pearson. Le variabili continue sono state confrontate utilizzando il test t di Student per confronti fra due gruppi. Si è stabilito di fissare il livello di significatività statistica a p < 0,05. Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio. Risultati Nello studio sono stati arruolati 297 pazienti con una diagnosi principale di DOC secondo i criteri del DSM-IV. In 31 casi (10,4%) i pazienti presentavano anche una diagnosi lifetime di disturbo bipolare: 11 soggetti (3,7%) disturbo bipolare di tipo I, 20 soggetti (6,7%) disturbo bipolare di tipo II, 6 soggetti (2%) disturbo bipolare NAS e 1 soggetto (0,3%) disturbo ciclotimico. Per l analisi dei dati sono stati scartati i pazienti con comorbilità per disturbo bipolare NAS e per disturbo ciclotimico. In definitiva, il campione in studio è costituito da 290 pazienti suddivisi in due sottogruppi: 259 soggetti (89,3%) senza disturbi bipolari associati e 31 soggetti (10,7%) con disturbi bipolari di tipo I o II associati. L età media di esordio del primo disturbo dell umore per i 31 pazienti affetti da DOC e disturbo bipolare è risultata di 25,9 ± 7,4 anni; tra i pazienti con comorbilità bipolare, l esordio del DOC ha preceduto quello del primo episodio di alterazione del tono dell umore in 12 soggetti (38,7%), è stato concomitante in 16 soggetti (51,6%) ed è stato successivo in 3 soggetti (9,7%).

4 78 S. Rigardetto et al. Tabella 1 Caratteristiche sociodemografiche e cliniche del campione: confronto tra pazienti affetti da disturbo ossessivocompulsivo (DOC) con o senza disturbo bipolare (DB). Statistica Totale (N = 290) DOC + DB (N = 31) DOC (N = 259) to 2 df p Età media, anni (± DS) 34,7 (12,1) 32,8 (13,0) 34,9 (12,0) 0, ,438 Scolarità media, anni (± DS) 12,1 (3,6) 11,6 (3,4) 12,2 (3,7) 0, ,484 Stato civile, N (%) Single 171 (59,0%) 22 (71,0%) 149 (57,5%) 2, ,537 Coniugato/a 105 (33,2%) 8 (25,8%) 97 (37,5%) Divorziato/a 10 (3,5%) 1 (3,2%) 9 (3,5%) Vedovo/a 4 (1,4%) 0 (0%) 4 (1,5%) Sesso, N (%) Maschio 157 (54,1%) 26 (83,8%) 131 (50,6%) 12, ,000 Femmina 133 (45,9%) 5 (16,2%) 128 (49,4%) Età di esordio DOC, media anni (± DS) Del disturbo 23,8 (9,5) 23,1 (10,4) 23,8 (9,4) 0, ,734 Dei sintomi 18,7 (9,9) 15,4 (8,2) 19,1 (10,1) 0, ,108 Modalità di esordio DOC, N (%) Subdolo 199 (68,5%) 21 (67,7%) 178 (68,6%) 0, ,000 Improvviso 91 (31,5%) 10 (32,3%) 81 (31,4%) Modalità di decorso DOC, N (%) Cronico 233 (80,3%) 24 (77,4%) 209 (80,7%) 0, ,637 Episodico 57 (19,7%) 7 (22,6%) 50 (19,3%) Y-BOCS, media (± DS) Punteggio totale 26,4 (6,3) 26,9 (6,2) 25,8 (6,4) 0, ,472 Sottopunteggio ossessioni 13,0 (3,2) 14,2 (3,0) 13,9 (3,2) 0, ,747 Sottopunteggio compulsioni 12,3 (4,6) 12,7 (3,9) 11,9 (4,7) 0, ,472 HAM-D, media (± DS) 11,2 (6,1) 10,4 (6,3) 11,6 (6,1) 0, ,413 HAM-A, media (± DS) 12,7 (6,7) 10,7 (5,9) 13,2 (6,7) 1, ,098 Familiarità, N (%) DOC 58 (20,0%) 3 (9,7%) 55 (21,2%) 2, ,157 Altri disturbi d ansia 32 (11,0%) 1 (3,2%) 31 (12,0%) 2, ,223 Disturbi dell umore 78 (26,9%) 16 (51,6%) 62 (23,9%) 10, ,002 Schizofrenia 13 (4,5%) 0 (0%) 13 (5,0%) 1, ,373 Legenda: Y-BOCS = Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale; HAM-D = Hamilton Rating Scale for Depression; HAM-A = Hamilton Rating Scale for Anxiety. Le caratteristiche cliniche e demografiche del campione confrontate in base alla comorbilità con disturbo bipolare sono illustrate in Tab. 1. La sola differenza statisticamente significativa in termini di caratteristiche sociodemografiche riguarda la distribuzione tra i sessi: il sesso maschile è più rappresentato tra i soggetti che presentano DOC associato a disturbo bipolare rispetto ai pazienti affetti da DOC che non presentano una diagnosi di disturbo bipolare. Emerge, inoltre, una significatività per quanto riguarda la familiarità per disturbi dell umore, che risultano più frequenti nei pazienti con comorbilità con disturbo bipolare. Le differenze in termini di specifici profili sintomatologici sono elencate in Tab. 2. I pazienti affetti da DOC e disturbo bipolare riportano tassi significativamente più elevati di ossessioni sessuali e di compulsioni di ripetizione. I sintomi di accumulo sono anch essi più rappresentati nei pazienti con DOC e associato disturbo bipolare. Le Tabb.3e4riportano i tassi di comorbilità con disturbi di Asse I e II secondo la SCID-I e la SCID-II. Per quant concerne i disturbi di Asse I, i pazienti affetti da DOC e disturbo bipolare mostrano tassi più elevati di disturbi da uso di sostanze; per quanto riguarda i disturbi di Asse II, la comorbilità per disturbi bipolari si associa con maggior frequenza a disturbo ossessivo-compulsivo di personalità. Si rileva, inoltre, un interessante trend di significatività circa il disturbo schizotipico di personalità.

5 Comorbidità tra disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo bipolare 79 Tabella 2 Differenze in termini di profilo sintomatologico: confronto tra pazienti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) con o senza disturbo bipolare (DB). Statistica Totale (N = 290) DOC + DB (N = 31) DOC (N = 259) 2 df p Ossessioni, N (%) Aggressività 164 (56,5%) 18 (58,1%) 146 (56,4%) 0, ,850 Contaminazione 154 (53,1%) 16 (51,6%) 138 (53,3%) 0, ,000 Sessuali 61 (21,0%) 13 (41,9%) 48 (18,5%) 8, ,009 Accumulo 43 (14,8%) 9 (29,0%) 34 (13,1%) 5, ,032 Religiose 66 (22,8%) 10 (32,3%) 56 (21,6%) 1, ,258 Simmetria/ordine 136 (46,9%) 16 (51,6%) 120 (46,3%) 0, ,705 Somatiche 64 (22,1%) 7 (22,6%) 57 (22,0%) 0, ,838 Miscellanea 120 (41,4%) 11 (35,5%) 109 (42,1%) 0, ,526 Compulsioni, N (%) Controllo 181 (62,4%) 20 (64,5%) 161 (62,2%) 0, ,000 Lavaggio 150 (51,7%) 17 (54,8%) 133 (51,4%) 0, ,850 Ripetizione 137 (47,2%) 20 (64,5%) 117 (45,2%) 3, ,050 Conteggio 53 (18,3%) 8 (25,8%) 45 (17,4%) 1, ,326 Accumulo 39 (13,5%) 8 (25,8%) 31 (12,0%) 4, ,050 Miscellanea 167 (57,6%) 17 (54,8%) 150 (57,9%) 0, ,701 Discussione Lo scopo del presente studio è stato quello di mettere in luce le differenze per quanto concerne le caratteristiche sociodemografiche e cliniche di pazienti affetti da DOC con e senza disturbo bipolare associato. Dalla letteratura emerge una rilevante associazione tra DOC e disturbi dell umore; in particolare, vi è interesse crescente per la comorbilità con il disturbo bipolare, il quale sembra essere presente in quote comprese dall 8% a oltre il 30% dei casi [2 9]. Nel nostro campione la percentuale di pazienti con DOC affetti da disturbo bipolare (pari al 10,7%) si allinea con quanto riportato in letteratura; il 3,8% si presenta come bipolare di tipo Ieil6,9% di tipo II, dati questi che non si discostano molto da quanto rilevato da altri autori [2,3,6]. Tabella 3 Tassi di comorbilità con disturbi di Asse I: confronto tra pazienti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) con o senza disturbo bipolare (DB). Statistica Comorbilità lifetime, N (%) Totale (N = 290) DOC + DB (N = 31) DOC (N = 259) 2 df p Disturbi d ansia Disturbo d ansia generalizzato 20 (6,9%) 0 (0%) 20 (7,7%) 2, ,145 Disturbo di panico 34 (11,7%) 5 (16,1%) 29 (11,2%) 0, ,384 Fobia sociale 18 (6,2%) 3 (9,7%) 15 (5,8%) 0, ,422 Fobia semplice 15 (5,2%) 1 (3,2%) 14 (5,4%) 0, ,000 Almeno un disturbo d ansia 75 (25,9%) 10 (32,3%) 65 (25,1%) 0, ,391 Disturbi depressivi Disturbo depressivo maggiore 83 (28,6%) 83 (32,1%) Distimia 8 (2,8%) 8 (3,1%) Almeno un disturbo depressivo 67 (23,1%) 67 (25,9%) Altri disturbi Anoressia nervosa 9 (3,1%) 0 (0%) 9 (3,5%) 1, ,604 Bulimia nervosa 6 (2,1%) 0 (0%) 6 (2,3%) 0, ,000 Disordine alimentare NAS 5 (1,7%) 0 (0%) 5 (1,9%) 0, ,470 Disturbo da uso di sostanze 19 (6,6%) 6 (19,4%) 13 (5,0%) 9, ,009 Almeno un disturbo in comorbilità 159 (54,8%) 14 (45,2%) 145 (56,0%) 1, ,188 Legenda: NAS = non altrimenti specificato.

6 80 S. Rigardetto et al. Tabella 4 Tassi di comorbilità con disturbi di Asse II: confronto tra pazienti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) con o senza disturbo bipolare (DB). Statistica Comorbilità di Asse II N (%) Totale (N = 290) DOC + DB (N = 31) DOC (N = 259) 2 df p Almeno un disturbo di personalità 158 (54,5%) 18 (6,2%) 140 (48,3%) 2, ,276 Disturbi di Cluster A 36 (12,4%) 7 (22,6%) 29 (11,2%) 4, ,085 Paranoide 10 (3,5%) 1 (3,2%) 9 (3,5%) 2, ,310 Schizoide 10 (3,5%) 2 (6,5%) 8 (3,1%) 3, ,208 Schizotipico 22 (7,6%) 5 (16,1%) 17 (6,6%) 5, ,060 Disturbi di Cluster B 50 (17,2%) 9 (29,0%) 41 (15,9%) 4, ,088 Antisociale 7 (2,4%) 2 (6,5%) 5 (1,9%) 4, ,111 Borderline 25 (8,6%) 4 (12,9%) 21 (8,1%) 2, ,247 Istrionico 14 (4,8%) 3 (9,7%) 11 (4,3%) 3, ,156 Narcisistico 19 (6,6%) 4 (12,9%) 15 (5,8%) 4, ,128 Disturbi di Cluster C 108 (37,2%) 10 (32,3%) 98 (37,8%) 3, ,143 Evitante 41 (14,1%) 4 (12,9%) 37 (14,3%) 2, ,281 Dipendente 35 (12,1%) 6 (19,4%) 29 (11,2%) 3, ,175 Ossessivo-compulsivo di personalità 34 (11,7%) 7 (22,5%) 27 (10,4%) 7, ,045 Il profilo sociodemografico e clinico dei pazienti con DOC e disturbo bipolare sembra presentare caratteristiche peculiari. La maggiore prevalenza nel sesso maschile riscontrata nel nostro campione conferma quanto riportato dalla letteratura scientifica [14,21]. La presenza di una più precoce età di esordio dei sintomi ossessivo-compulsivi nei pazienti con associato disturbo bipolare, riportata da alcuni lavori [9,17], non trova invece una piena convalida nei nostri dati: l esordio è infatti tendenzialmente più precoce (15 vs 19 anni), ma la differenza non raggiunge la significatività statistica. Allo stesso modo non abbiamo trovato dati a conferma di una più alta prevalenza di decorso episodico, contrariamente a quanto rilevato in precedenza da altri autori [3,8]. Tuttavia, merita una menzione la tendenza del DOC in circa il 40% dei casi a esordire prima della sintomatologia affettiva, il che conferma la necessità di porre l attenzione sugli eventuali predittori di bipolarità al fine di indirizzare adeguatamente i trattamenti. Uno dei rilievi più interessanti del nostro studio è l emergere di una maggiore prevalenza di familiarità per disturbi dell umore nei soggetti che presentano comorbilità con disturbo bipolare: essa è già stata riportata [18] e costituisce un rilevante indicatore della matrice biologica dell associazione. Dal punto di vista clinico non si sono dimostrate significative le differenze statistiche tra i due gruppi per quanto concerne i punteggi totali medi alle scale psicometriche Y- BOCS, HAM-A e HAM-D. Nel nostro campione si riscontrano, nei pazienti affetti da DOC e disturbo bipolare, più frequenti ossessioni sessuali e di accumulo e compulsioni di accumulo e ripetizione. Questo risultato conferma almeno in parte quanto emerso da studi precedenti [3,16,18 21], incluso il nostro precedente lavoro [25]. In particolare, la presenza di ossessioni e compulsioni di accumulo delinea un interessante associazione tra DOC con profilo sintomatologico di tipo hoarding e disturbo bipolare: questo specifico sottotipo diagnostico è considerato da alcuni autori come un entità nosografica con caratteristiche distinte e peculiari [21,37], che potrebbero sottendere una base eziopatogenetica diversa da altre manifestazioni di DOC. Per quanto riguarda la comorbilità di Asse I, in letteratura si riscontra maggiore frequenza di associazione con disturbo di panico, abuso di sostanze e ADHD in età pediatrica [16 18,20,22]. Nel nostro studio viene confermata l associazione con abuso/dipendenza da sostanze. Come già evidenziato, il problema della comorbilità di Asse II nei pazienti con DOC e disturbo bipolare associato è stato oggetto di scarsissima attenzione da parte della letteratura scientifica [23 25]. Un nostro precedente lavoro [31] metteva in evidenza una più frequente presenza di disturbo narcisistico e antisociale di personalità in questa categoria di pazienti. L attuale studio non conferma quanto precedentemente emerso: nel campione di pazienti qui oggetto di indagine si rileva una significativa presenza di comorbilità con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità. Emerge inoltre un trend di significatività per il disturbo schizotipico di personalità. Questi differenti risultati potrebbero essere imputabili all ampliamento della numerosità campionaria e necessitano di conferme su più vasta scala. I risultati ottenuti sono limitati, come già evidenziato, dalla numerosità campionaria, rendendo auspicabile per il futuro la realizzazione di studi su popolazioni più ampie. Un ulteriore limite del nostro studio può essere costituito dal fatto che i tassi di comorbilità potrebbero risultare aumentati dalla specifica tipologia di pazienti arruolati nel campione in un Centro Psichiatrico di terzo livello. Poiché gli ospedali universitari come il nostro sono specializzati nel trattamento di disturbi complessi, è probabile che pazienti giunti presso il nostro Servizio avessero più di una comorbilità di Asse I oppure presentassero un disturbo di personalità in associazione. Ciò nonostante, tassi elevati di comorbilità tra disturbo bipolare e DOC sono anche emersi da studi epidemiologici, suggerendo che questo fenomeno non sia

7 Comorbidità tra disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo bipolare 81 riferibile esclusivamente a bias avvenuti presso il nostro Servizio. In conclusione, i risultati ottenuti confermano la rilevanza della comorbilità con disturbo bipolare e indicano come tale associazione abbia un influenza clinicamente significativa sull espressione dei sintomi e sulle complicanze del disturbo. Tratteggiano, inoltre, alcune caratteristiche del DOC in comorbilità con disturbo bipolare che potrebbero indurre a presupporre un pattern sintomatologico e una base eziopatogenetica comuni. Conclusioni I risultati emersi evidenziano specifiche differenze tra i soggetti affetti da DOC con o senza disturbo bipolare in comorbilità e indirizzano verso la possibile identificazione di sottogruppi di pazienti DOC con caratteristiche più omogenee, le cui condizioni possono differire dal punto di vista eziologico e per i quali in futuro potranno presentarsi specifici trattamenti. La corretta identificazione della comorbilità tra disturbo bipolare e DOC, infatti, ha rilevanti implicazioni per quanto riguarda la risposta al trattamento dal momento che alcuni sintomi ossessivo-compulsivi (come, per esempio, la sintomatologia hoarding), la presenza di comorbilità multiple, l abuso alcolico o di altre sostanze e la comorbilità con disturbi di personalità hanno un influenza negativa sulla compliance e sulla risposta ai farmaci antiossessivi attualmente disponibili [18,38,39]. Di importanza ancora maggiore è poi il vantaggio legato alla possibilità di individuare predittori di bipolarità nei pazienti affetti da DOC, al fine di evitare la somministrazione di alte dosi di serotoninergici scegliendo opzioni terapeutiche più prudenti. Risulta pertanto chiara la necessità di proseguire la ricerca nella direzione di una più approfondita indagine delle specifiche caratteristiche del DOC in comorbilità con disturbo bipolare, per chiarire se i sintomi ossessivo-compulsivi siano parte della sintomatologia affettiva oppure rappresentino un entità distinta e per poter indirizzare le cure in modo più mirato. Conflitto di interesse Gli autori dichiarano di essere esenti da conflitto di interesse. Bibliografia [1] Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, Greenberg PE, Hirschfeld RM, Petukhova M, et al. Lifetime and 12- month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 2007;64(5): [2] Lensi P, Cassano GB, Correddu G, Ravagli S, Kunovac JL, Akiskal HS. Obsessive-compulsive disorder, Familialdevelopmental history, symptomatology, comorbidity and course with special reference to gender-related differences. Br J Psychiatry 1996;169(1): [3] Perugi G, Akiskal HS, Pfanner C, Presta S, Gemignani A, Milanfranchi A, et al. The clinical impact of bipolar and unipolar affective comorbidity on obsessive-compulsive disorder. J Affect Disord 1997;46(1): [4] Ravizza L, Maina G, Bogetto F. Episodic and chronic obsessivecompulsive disorder. Depress Anxiety 1997;6(4): [5] Bogetto F, Venturello S, Albert U, Maina G, Ravizza L. Genderrelated clinical differences in obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry 1999;14(8): [6] Perugi G, Akiskal HS, Ramacciotti S, Nassini S, Toni C, Milanfranchi A, et al. Depressive comorbidity of panic, social phobic, and obsessive-compulsive disorders reexamined: is there a bipolar II connection? J Psychiatr Res 1999;33(1): [7] Fireman B, Koran LM, Leventhal JL, Jacobson A. The prevalence of clinically recognized obsessive-compulsive disorder in a large health maintenance organization. Am J Psychiatry 2001;158(11): [8] Hantouche EG, Kochman F, Demonfaucon C, Barrot I, Millet B, Lancrenon S, et al. Bipolar obsessive-compulsive disorder: confirmation of results of the ABC-OCD survey in 2 populations of patient members versus non-members of an association. Encephale 2002;28(1):21 8. [9] Diniz JB, Rosario-Campos MC, Shavitt RG, Curi M, Hounie AG, Brotto SA, et al. Impact of age at onset and duration of illness on the expression of comorbidities in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2004;65(1):22 7. [10] Chen YW, Dilsaver SC. Comorbidity for obsessive-compulsive disorder in bipolar and unipolar disorders. Psychiatry Res 1995;59(1 2): [11] Edmonds LK, Mosley BJ, Admiraal AJ, Olds RJ, Romans SE, Silverstone T, et al. Familial bipolar disorder: preliminary results from the Otago Familial Bipolar Genetic Study. Aust N Z J Psychiatry 1998;32(6): [12] Cosoff SJ, Hafner RJ. The prevalence of comorbid anxiety in schizophrenia, schizoaffective disorder and bipolar disorder. Aust N Z J Psychiatry 1998;32(1): [13] Pini S, Dell Osso L, Mastrocinque C, Marcacci G, Papasogli A, Vignoli S, et al. Axis I comorbidity in bipolar disorder with psychotic features. Br J Psychiatry 1999;175: [14] Krüger S, Bräunig P, Cooke RG. Comorbidity of obsessivecompulsive disorder in recovered inpatients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2000;2(1):71 4. [15] Faravelli C, Abrardi L, Bartolozzi D, Cecchi C, Cosci F, D Adamo D, et al. The Sesto Fiorentino study: background, methods and preliminary results, Lifetime prevalence of psychiatric disorders in an Italian community sample using clinical interviewers. Psychother Psychosom 2004;73(4): [16] Perugi G, Toni C, Frare F, Travierso MC, Hantouche E, Akiskal HS. Obsessive-compulsive-bipolar comorbidity: a systematic exploration of clinical features and treatment outcome. J Clin Psychiatry 2002;63(12): [17] Masi G, Perugi G, Toni C, Millepiedi S, Mucci M, Bertini N, et al. Obsessive-compulsive bipolar comorbidity: focus on children and adolescents. J Affect Disord 2004;78(3): [18] Zutshi A, Kamath P, Reddy YC. Bipolar and nonbipolar obsessivecompulsive disorder: a clinical exploration. Compr Psychiatry 2007;48(3): [19] Koyuncu A, Tükel R, Ozyildirim I, Meteris H, Yazici O. Impact of obsessive-compulsive disorder comorbidity on the sociodemographic and clinical features of patients with bipolar disorder. Compr Psychiatry 2010;51(3): [20] Magalhães PV, Kapczinski NS, Kapczinski F. Correlates and impact of obsessive-compulsive comorbidity in bipolar disorder. Compr Psychiatry 2010;51(4): [21] Joshi G, Wozniak J, Petty C, Vivas F, Yorks D, Biederman J, et al. Clinical characteristics of comorbid obsessive-compulsive disorder and bipolar disorder in children and adolescents. Bipolar Disord 2010;12(2): [22] Simon NM, Otto MW, Wisniewski SR, Fossey M, Sagduyu K, Frank E, et al. Anxiety disorder comorbidity in

8 82 S. Rigardetto et al. bipolar disorder patients: data from the first 500 participants in the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Am J Psychiatry 2004;161(12): [23] Baer L, Jenike MA, Ricciardi JN, 2nd, Holland AD, Seymour RJ, Minichiello WE, et al. Standardized assessment of personality disorders in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1990;47(9): [24] Black DW, Noyes Jr R, Pfohl B, Goldstein RB, Blum N. Personality disorder in obsessive-compulsive volunteers, well comparison subjects, and their first-degree relatives. Am J Psychiatry 1993;150(8): [25] Maina G, Albert U, Pessina E, Bogetto F. Bipolar obsessivecompulsive disorder and personality disorders. Bipolar Disord 2007;9(7): [26] Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Fleischmann RL, Hill CL, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale I. Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989;46(11): [27] Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Delgado P, Heninger GR, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale II. Validity. Arch Gen Psychiatry 1989;46(11): [28] First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). Washington DC: American Psychiatric Press; [29] First MB, Gibbon M, Spitzer RL, Williams JBW, Benjamin L. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID- II). Washington DC: American Psychiatric Press; [30] Albert U, Maina G, Ravizza L, Bogetto F. An exploratory study on obsessive-compulsive disorder with and without a familial component: are there any phenomenological differences? Psychopathology 2002;35(1):8 16. [31] Albert U, Maina G, Forner F, Bogetto F. DSM-IV obsessivecompulsive personality disorder: prevalence in patients with anxiety disorders and in healthy comparison subjects. Compr Psychiatry 2004;45(5): [32] Maina G, Albert U, Salvi V, Bogetto F. Weight gain during long-term treatment of obsessive-compulsive disorder: a prospective comparison between serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 2004;65(10): [33] Ravizza L, Barzega G, Bellino S, Bogetto F, Maina G. Predictors of drug treatment response in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1995;56(8): [34] Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959;32(1):50 5. [35] Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960;23: [36] Maina G, Albert U, Gandolfo S, Vitalucci A, Bogetto F. Personality disorders in patients with burning mouth syndrome. J Pers Disord 2005;19(1): [37] Pertusa A, Fullana MA, Singh S, Alonso P, Menchón JM, Mataix-Cols D. Compulsive hoarding: OCD symptom, distinct clinical syndrome, or both? Am J Psychiatry 2008;165(10): [38] Mataix-Cols D, Marks IM, Greist JH, Kobak KA, Baer L. Obsessive-compulsive symptom dimensions as predictors of compliance with and response to behaviour therapy: results from a controlled trial. Psychother Psychosom 2002;71(5): [39] Saxena S, Maidment KM, Vapnik T, Golden G, Rishwain T, Rosen RM, et al. Obsessive-compulsive hoarding: symptom severity and response to multimodal treatment. J Clin Psychiatry 2002;63(1):21 7.