PROGETTO MONDIALE BPCO

Transcript

1 G O PROGETTO MONDIALE BPCO lobal Initiative for Chronic bstructive L ung D isease Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2003

2 PROGETTO MONDIALE BPCO ENTI PARTECIPANTI National Heart, Lung and Blood Institute (NIH, Bethesda USA) Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, Ginevra CH)

3 STRUTTURA INTERNAZIONALE PROGETTO GOLD GOLD Executive Committee Romain Pauwels, MD, PhD - Chair GOLD Science Committee Leonardo Fabbri, MD - Chair GOLD Dissemination Committee Peter Calverley, MD - Chair

4 GOLD NETWORK PARTNERS GOLD NATIONAL LEADERS WORLD ORGANIZATION OF FAMILY PHYSICIANS (WONCA) INTERNATIONAL COPD COALITION (Patient Organizations)

5 GOLD EXECUTIVE COMMITTEE R. Pauwels, Belgium Chair J. Luna, Guatemala S. Buist, US W. MacNee, UK P. Calverley, UK E. Nizankowska, Poland B. Celli, US K. Rabe, Netherlands L. Fabbri, Italy R. Rodriguez-Roisin, Spain Y. Fukuchi, Japan C. van Weel, Netherlands C. Jenkins, Australia T. van der Molen, Netherlands C. Lenfant, US N. Zhong, China

6 PROGETTO MONDIALE BPCO SPONSOR INTERNAZIONALI ALTANA Pharma Merck Sharp & Dohme Andi-Ventis Mitsubishi Pharma Corp AstraZeneca Nikken Chemicals Co., Ltd Aventis Novartis Bayer Pfizer Boehringer-Ingelheim Schering-Plough International Chiesi Group Zambon Group GlaxoSmithKline

7 PROGETTO MONDIALE BPCO SPONSOR NAZIONALI con il contributo di: BioFutura Pharma Zambon Group

8 GOLD Website Internazionale Sito GOLD - Italia

9 STRUTTURA DEL PROGETTO MONDIALE BPCO-ITALIA Delegato Nazionale: Dr. Lorenzo Corbetta Responsabili Gruppi di Studio - Cerveri e R. De Marco Definizioni, epidemiologia e aspetti socioeconomici - L. Carozzi e S. Nardini Fattori di rischio e loro riduzione - M. Vignola e M. Luisetti Patogenesi - M. Saetta e C. Tantucci Anatomia Patologica e Fisiopatologia - R. Pellegrino e G. Scano Valutazione clinico funzionale e monitoraggio - P.L. Paggiaro e G.U. Di Maria Trattamento farmacologico di fondo - N. Ambrosino e E. Clini Trattamento non farmacologico - F. Blasi e A. Spanevello Trattamento farmacologico delle riacutizzazioni - A. Rossi e S. Nava Trattamento della Insufficienza Respiratoria - G. Bettoncelli e P. Spriano La divulgazione delle Linee Guida - A. Liberati e N. Magrini BPCO e medicina basata sull evidenza - L. Corbetta e G. Giustini Saffi Divulgazione via internet delle linee guida sulla BPCO - G. Cocco e M. Neri Ruolo dell'educazione del Paziente

10 STRUTTURA DEL PROGETTO MONDIALE GOLD-ITALIA Progetto promosso da: Fondazione UIP Unione Italiana per la Pneumologia (UIP) Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER) Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi (FIMPST) Con invito esteso a Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG) Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID) Fondazione Italiana per la Ricerca sull'invecchiamento (FIRI) Società Italiana di Geriatria e Gerontologia (SIGG) Società Italiana di Medicina Interna (SIMI)

11 PROGETTO MONDIALE BPCO La BPCO è la 4 a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) Nel 2000 l OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO era al 12 posto; nel 2020 sarà al 5

12 MORTALITÀ IN ITALIA Le Malattie dell apparato respiratorio rappresentano la 3 a causa di morte in Italia Le BPCO rappresentano il 50-55% 55% delle morti per malattie dell apparato respiratorio La mortalita interessa le fasce di età piu avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine

13 MORBIDITÀ La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 al 6 posto In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7 posto

14 PREVALENZA NEL MONDO Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. E in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. Aumenta con l età.

15 PREVALENZA IN ITALIA E in aumento rispetto ai dati degli anni 80 E sottodiagnosticata dai medici di famiglia rispetto alle dagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici ( Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999) Vi e una alta prevalenza di soggetti a rischio di COPD (stadio 0 ) nella popolazione italiana di giovani adulti (20-45 anni )

16 PRINCIPALI CAUSE DI MORTE IN CINA CAUSA DI MORTE Neoplasie maligne Malattie cerebrovascolari Cardiopatie BPCO Traumi Patologie gastroenteriche Malattie metaboliche Malattie genito-urinarie Malattie psichiatriche Malattie neurologiche Tutte le altre cause N x % 22,6 22,3 17,3 14,1 6,3 3,0 2,8 1,5 1,1 0,9 8,1

17 VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA MORTALITÀ AGGIUSTATA PER L ETÀ IN U.S.A. Proporzione della frequenza del Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause 0-59% -64% -35% +163% -7%

18 VARIAZIONE PERCENTUALE DELLE MORTI PER BPCO IN U.S.A. Morti per Maschi Bianchi Maschi Neri Femmine Bianche Femmine Nere

19 PROGETTO MONDIALE BPCO Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari

20 VISITE AMBULATORIALI PER BRONCHITE CRONICA (O NON SPECIFICATA) IN U.S.A Numero (milioni) Anno

21 Prevalenza della BPCO nel 1990 Male/1000 Established Market Economies Formerly Socialist Economies India China Other Asia and Islands Sub-Saharan Africa Latin America and Caribbean Middle Eastern Crescent World *From Murray & Lopez, 1996 Female/1000

22 PROGETTO MONDIALE BPCO Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) L OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 miliardi nel Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

23 PROGETTO MONDIALE BPCO OBIETTIVI Sensibilizzare gli operatori sanitari, i politici e la popolazione generale sulla BPCO Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione Stimolare la ricerca

24 PROGETTO MONDIALE BPCO DOCUMENTI Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione (aggiornamento 2003) Versione ridotta delle Linee Guida (Executive Summary) (aggiornamento 2003) Guida tascabile per gli operatori sanitari (aggiornamento 2003) Guida per il paziente e la famiglia

25 PROGETTO MONDIALE BPCO LINEE GUIDA Basate sull evidenza Focalizzate su: diagnosi terapia prevenzione Risultati valutabili

26 LIVELLI DI EVIDENZA CATEGORIA A B C D FONTE Studi randomizzati controllati: elevato numero di studi Studi randomizzati controllati: scarso numero di studi Studi non randomizzati e studi osservazionali Giudizio di un gruppo di esperti

27 SOMMARIO 1. Introduzione 2. Definizione e classificazione 3. Aspetti socio-economici 4. Fattori di rischio 5. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6. Trattamento 7. Ricerca futura

28 BPCO: DEFINIZIONE La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva ostruzione al flusso aereo, non completamente reversibile Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria a seguito dell inalazione di particelle o gas nocivi

29 BPCO: DEFINIZIONE Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO. Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici

30 BPCO: DEFINIZIONE Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano. Tuttavia c è indubbiamente una overlap tra asma e BPCO

31 BPCO: DEFINIZIONE C è evidenza che forme di asma duraturo possono condurre a rimodellamento delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale parzialmente irreversibile. Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione asthma-like e COPD-like like

32 SOMMARIO 1. Introduzione 2. Definizione e classificazione 3. Aspetti socio-economici 4. Fattori di rischio 5. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6. Trattamento 7. Ricerca futura

33 ASPETTI SOCIO-ECONOMICI PUNTI CHIAVE La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e sociale è sottostimata Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi; dove sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica

34 DIMENSIONE SOCIALE ED ECONOMICA La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all invecchiamento della popolazione, all incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti

35 SOMMARIO 1. Introduzione 2. Definizione e classificazione 3. Aspetti socio-economici 4. Fattori di rischio 5. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6. Trattamento 7. Ricerca futura

36 FATTORI DI RISCHIO FATTORI LEGATI ALL OSPITE: geni (ad esempio, deficit di α 1 antitripsina) iperreattività bronchiale crescita del polmone FATTORI LEGATI ALL AMBIENTE: AMBIENTE: fumo di sigaretta fattori professionali inquinamento esterno e domestico infezioni stato socio-economico

37 Prevalenza (%) di fumatori in Italia: anni , 1999, soggetti > 14 anni. anni fumatori maschi femmine ex fumatori maschi femmine Fonte: Indagine Multiscopo Aspetti della vita quotidiana ISTAT 2000

38 Prevalenza di fumatori (%) in Italia tra il personale Ospedaliero e la popolazione generale % ,3 30,1 29,2 18,7 37,5 51,2 Fumatori* Ex fumatori^ Non Fumatori Operatori sanitari Data from AIPO "Smokefree Hospitals" project, 1997; n=9793, yrs. Popolazione Generale Data from ISTAT "National Multipurpose Survey", 1996; n=36390, yrs. p <.001, by chi-square * Fumatori di almeno 1 sigaretta o un sigaro/die o di pipa ^ Ex fumatori di almeno 1 sigaretta o un sigaro/die o di pipa Non fumatori

39 SOMMARIO 1. Introduzione 2. Definizione e classificazione 3. Aspetti socio-economici 4. Fattori di rischio 5. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6. Trattamento 7. Ricerca futura

40 PATOGENESI AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) BPCO Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori

41 Particelle e gas nocivi Anti-ossidanti Infiammazione polmonare Fattori legati all ospite Anti-proteasi Stress ossidativo Proteasi BPCO Meccanismi di riparazione

42 PATOGENESI INFIAMMAZIONE Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

43 ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili COMPLETAMENTE REVERSIBILE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE

44 CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO NELLA BPCO Irreversibili fibrosi ed ostruzione bronchiale riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare

45 CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO NELLA BPCO Reversibili accumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudato contrazione della muscolatura liscia nei bronchi periferici iperinsufflazione dinamica durante l esercizio fisico

46 SOMMARIO 1. Introduzione 2. Definizione e classificazione 3. Aspetti socio-economici 4. Fattori di rischio 5. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 6. Trattamento 7. Ricerca futura

47 TRATTAMENTO DELLA BPCO OBIETTIVI Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

48 Le 4 fasi del trattamento della BPCO 1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di rischio 3. Trattamento della BPCO stabilizzata: - educazionale - farmacologico - non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

49 VALUTAZIONE E MONITORAGGIO PUNTI CHIAVE La diagnosi di BPCO si basa sull anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di ostruzione bronchiale non completamente reversibile, in presenza o meno di sintomi.

50 VALUTAZIONE E MONITORAGGIO PUNTI CHIAVE I pazienti con tosse cronica ed espettorato con una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di ostruzione bronchiale, anche in assenza di dispnea.

51 VALUTAZIONE E MONITORAGGIO PUNTI CHIAVE La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

52 VALUTAZIONE E MONITORAGGIO PUNTI CHIAVE Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del teorico o con segni clinici di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue

53 DIAGNOSI DI BPCO SINTOMI Tosse Escreato Dispnea ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA

54 SPIROMETRIA: NORMALE E BPCO 0 Litri FEV1 FVC FEV1/FVC 1 Normale % 2 BPCO % NORMALE BPCO di grado II, moderato FVC FVC secondi

55 FATTORI DETERMINANTI DELLA GRAVITA NELLA BPCO Gravità dei sintomi Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Presenza di complicanze della malattia Presenza di insufficienza respiratoria Co-morbidità Stato di salute generale Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia

56 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA DELLA BPCO STADIO 0 A RISCHIO I LIEVE II MODERATA III GRAVE IV MOLTO GRAVE CARATTERISTICHE Spirometria normale sintomi cronici (tosse, escreato) VEMS/CVF < 70%; VEMS 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato) VEMS/CVF < 70%; 50% VEMS < 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea) VEMS/CVF < 70%; 30% VEMS < 50% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea) VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro

57 ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI DI PAZIENTI CON BPCO 20 Età Età 70 A B 20 Età 70 C 20 Età 70 D

58 Le 4 fasi del trattamento della BPCO 1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di rischio 3. Trattamento della BPCO stabilizzata: - educazionale - farmacologico - non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

59 TRATTAMENTO DELLA BPCO PUNTI CHIAVE Importanti obiettivi per prevenire l insorgenza l e l evoluzione della BPCO sono la riduzione dell esposizione esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all inquinamento degli ambienti interni ed esterni La sospensione dell abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A)

60 TRATTAMENTO DELLA BPCO PUNTI CHIAVE Un breve trattamento per la dipendenza dall abitudine abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore (A) Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: i consigli pratici, il sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento (A)

61 STRATEGIE PER AIUTARE IL PAZIENTE A SMETTERE DI FUMARE CHIEDERE: : identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita INFORMARE: è urgente per tutti i fumatori smettere di fumare VALUTARE: : determinare il desiderio di compiere un tentativo per smettere di fumare ASSISTERE: : aiutare il paziente a smettere di fumare PREPARARE: : organizzare un follow-up

62 TRATTAMENTO DELLA BPCO PUNTI CHIAVE Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A),( ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni L evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale possono essere limitati o controllati avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B)

63 RACCOMANDAZIONI PER LO SPECIALISTA

64 Le 4 fasi del trattamento della BPCO 1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di rischio 3. Trattamento della BPCO stabilizzata: - educazionale - farmacologico - non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

65 A CHI VA RIVOLTO L INTERVENTO DI EDUCAZIONE Operatori sanitari Politici ed amministratori Popolazione generale Pazienti e familiari

66 EVIDENZE SULLA EDUCAZIONE DEL PAZIENTE Il ruolo specifico dell educazione nella BPCO e stato poco studiato L educazione da sola non migliora i dati funzionali La cessazione dal fumo e efficace (A) L educazione migliora la risposta alle riacutizzazioni

67 CONTENUTI DEL PROGRAMMA DI EDUCAZIONE 1 Caratteristiche della malattia Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapia Monitoraggio della malattia Utilizzo dei farmaci Piano terapeutico scritto

68 CONTENUTI DEL PROGRAMMA DI EDUCAZIONE 2 Ossigenoterapia Ventiloterapia Gestione delle attività quotidiane Esplicitazione della preferenze e delle aspettative Contratto educativo

69 CONTRATTO EDUCATIVO AD PERSONAM Identificazione dei problemi delle richieste e delle aspettative Definizione e condivisione degli obiettivi Valutazione dei risultati

70 METODI EDUCATIVI interventi individuali o di gruppo +/- sussidi visivi o audiovisivi +/- materiale scritto +/- Internet

71 BPCO STABILIZZATA PUNTI CHIAVE Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia L educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. E E inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall abitudine abitudine tabagica (A)

72 BPCO STABILIZZATA PUNTI CHIAVE Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, caratteristico della malattia (A).( La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le riacutizzazioni (A)( ) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza.

73 BPCO STABILIZZATA PUNTI CHIAVE Obiettivi del trattamento: 1. Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi) 2. Migliorare i sintomi 3. Aumentare la tolleranza allo sforzo 4. Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni 5. Migliorare la qualità della vita 6. Aumentare la sopravvivenza

74 BPCO STABILIZZATA PUNTI CHIAVE Categorie di farmaci utilizzati: - Broncodilatatori (A) - Corticosteroidi inalatori (A)( - Vaccino anti-influenzale influenzale (A)( - Immunomodulatori (B) - Antiossidanti (B)( - Mucolitici (D)

75 BPCO STABILIZZATA BRONCODILATATORI I broncodilatatori a lunga durata d azione d sono i farmaci più efficaci nel trattamento di fondo (A)) per prevenire o migliorare i sintomi La via di somministrazione preferita è la inalatoria I β 2 -agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d azione d sono i broncodilatatori di prima scelta (A).( L aggiunta o l uso l della teofillina dipende dalla risposta individuale in termini di miglioramento sintomatologico, dagli effetti collaterali e dal rischio cardiovascolare

76 BPCO STABILIZZATA BRONCODILATATORI La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d azione d (formoterolo( formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei rispettivi farmaci a breve durata d azione d (A)( ) e può migliorare la compliance L uso contemporaneo di più broncodilatatori a lunga durata e diverso meccanismo d azione d può migliorare l efficacia l (A)(

77 BPCO STABILIZZATA BRONCODILATATORI L efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell ostruzione bronchiale e/o dell iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A)( La mancata risposta spirometrica,, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento

78 BPCO STABILIZZATA CORTICOSTEROIDI Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici deve essere evitato a causa di uno sfavorevole rapporto rischio-beneficio (A)( La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A)(

79 BPCO STABILIZZATA CORTICOSTEROIDI INALATORI Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS 50% del teorico (Stadio III: Grave e Stadio IV: molto grave) con ripetute riacutizzazioni trattate con antibiotici e/o corticosteroidi orali (es. 3 negli ultimi 3 anni) (A).( I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità che non rispondono adeguatamente in termini clinici o funzionali ai broncodilatatori (D). E' opportuno individuare i soggetti potenzialmente responsivi ai corticosteroidi,, tramite indicatori funzionali e biologici

80 BPCO STABILIZZATA CORTICOSTEROIDI INALATORI Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori determina in pazienti con BPCO di grado grave o molto grave un miglioramento dei sintomi, della funzione respiratoria, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, ed una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).( Può inoltre migliorare la sopravvivenza (C).( Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali a lungo termine.

81 BPCO STABILIZZATA CORTICOSTEROIDI INALATORI Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la terapia di combinazione mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su molti outcomes della BPCO (A).( L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo( più fluticasone, formoterolo più budesonide) ) può migliorare l'aderenza al trattamento e favorire l'efficacia del trattamento (C)(

82 BPCO STABILIZZATA ALTRI ALTRI TRATTAMENTI La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% le complicanze della BPCO (A).( Antiossidanti, immunomodulatori e vaccino antipneumococcico possono ridurre la frequenza di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l uso l (B).( Per altri farmaci (mucolitici( mucolitici, antitussivi,, stimolanti respiratori, etc) ) l evidenza l di efficacia è scarsa (D)(

83 BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica

84 BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Riabilitazione (1) Il trattamento riabilitativo strutturato e in grado di determinare miglioramento di capacita di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B). Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). La opzione migliore puo dipendere da fattori legati al paziente. L effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in non meno di 8 settimane e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B). Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C).

85 BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Riabilitazione (2) Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori puo produrre un miglioramento funzionale selettivo (B) L effetto positivo dell allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con piu compromessa forza inspiratoria (C) Il ruolo della componente educativa del paziente puo riflettere positivi effetti sul management dl paziente (D)

86 BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Riabilitazione (3) L uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lo sforzo migliora sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l aggiunta di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione (C). Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamenti (A) L implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente (C)

87 Programmi riabilitativi La durata minima di un programma di riabilitazione è due mesi; tuttavia maggiore è la durata più il trattamento sarà efficace (Evidenza B)

88 BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Ossigenoterapia a lungo termine L ossigenoterapia a lungo termine ( ( 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell aumentare la sopravvivenza (A). E suggerito un utilizzo piu vicino possibile alle 24 ore/die (A).( L efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e e provato

89 BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Ventilazione meccanica a lungo termine NPPV in aggiunta a OLT puo migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL e outcome clinico, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)(

90 BPCO STABILIZZATA TERAPIE NON FARMACOLOGICHE Terapia chirurgica La bullectomia puo migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C)( La riduzione chirurgica dei volumi polmonari è una terapia che puo produrre miglioramenti fisiologici a breve termine in pazienti selezionati (C)( ) ma è controindicata in pazienti con BPCO grave (FEV1 <25% e/o DLCO <20% del teorico) (B).( Il trapianto polmonare per enfisema puo migliorare QoL e funzionalita in casi selezionati (C),( ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).(

91 TRATTAMENTO DELLA BPCO IN BASE ALLA GRAVITA STADIO 0: STADIO I: STADIO II: STADIO III: STADIO IV: A RISCHIO BPCO LIEVE BPCO MODERATA BPCO GRAVE BPCO MOLTO GRAVE

92 TRATTAMENTO DELLA BPCO TUTTI GLI STADI Evitare i fattori di rischio: sospensione dell abitudine tabagica riduzione dell inquinamento domestico riduzione dell esposizione professionale Vaccinazione anti-influenzale influenzale

93 STADIO 0 A RISCHIO Caratteristiche Trattamento raccomandato Sintomi cronici: tosse escreato Spirometria normale

94 STADIO I LIEVE Caratteristiche VEMS/CVF 70% VEMS 80% Con o senza sintomi s cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione solo al bisogno

95 STADIO II MODERATA Caratteristiche VEMS/CVF 70% VEMS 50% 80% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno Trattamento regolare con uno o piu broncodilatatori a lunga durata d azione d (A) Riabilitazione per un minimo di 2 mesi(a)

96 STADIO III GRAVE Caratteristiche VEMS/CVF 70% VEMS 30% 50% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione d al bisogno Trattamento regolare con uno o piu broncodilatatori a lunga durata d azione d (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacu- tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un minimo di 2 mesi (A)

97 STADIO IV MOLTO GRAVE Caratteristiche VEMS/CVF 70% VEMS 30% o VEMS 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Trattamento raccomandato Trattamento regolare con uno o piu broncodilatatori a lunga durata d azione d (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizza- zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un minimo di 2 mesi(a) Trattamento complicanze OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in grave ipercapnia) Considerare un trattamento chirurgico

98 TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO Precedente classificazione 0:A Rischio I: Lieve II: Moderata IIA IIB III: Grave Nuova classificazione 0:A Rischio I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto grave Caratteristiche Sintomi cronici Esposizione a fattori di rischio Spirometria normale FEV 1 /CVF < 70% FEV 1 80% Con o senza sintomi FEV 1 /CVF < 70% 50% > FEV 1 < 80% Con o senza sintomi FEV 1 /CVF < 70% 30% > FEV 1 < 50% Con o senza sintomi FEV 1 /CVF < 70% FEV 1 < 30% o presenza di insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale + broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno + trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione + riabilitazione + steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni + O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoria Considera i trattamenti chirurgici

99 Le 4 fasi del trattamento della BPCO 1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di rischio 3. Trattamento della BPCO stabilizzata: - educazionale - farmacologico - non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e dell insufficienza respiratoria

100 RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE DEFINIZIONE Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e quantitativi dell espettorato (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva) Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi

101 RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE Le riacutizzazioni che richiedono l intervento del medico sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo (B)

102 RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE I broncodilatatori somministrati per via inalatoria (β( 2 -agonisti e/o anticolinergici), le teofilline ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento delle riacutizzazioni della BPCO (A)

103 RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori somministrati per via inalatoria (β( 2 -agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A)

104 RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B) I patogeni più frequentemente implicati sono: S. pneumoniae, H. influenzae,, M. catarrhalis. Nei pazienti con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai precedenti patogeni occorre considerare anche Enterobacteriaceae (Pseudomonas( aeruginosa)

105 RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE ANTIBIOTICI La scelta dell antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale Attualmente non sono disponibili studi randomizzati in doppio cieco che evidenzino la superiorità dei nuovi antibiotici rispetto ai vecchi antibiotici (Evidenza B)

106 RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come COPD grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d organo grave, diabete, ecc) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico (Età avanzata) Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

107 RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min Broncodilatatori: aumento dose o frequenza associare Beta 2 agonisti ed anticolinergici utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare l aggiunta di aminofillina e.v. Corticosteroidi orali o e.v. Antibioticoterapia (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica Considerare NIMV In ogni caso: valutazione nutrizione e bilancio idrico considerare l utilizzazione di eparina s.c. identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff( organo, aritmie) monitorare lo stato del paziente

108 RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato La disponibilità di personale infermieristico specializzato in grado di assistere a domicilio il paziente affetto da riacutizzazione di BPCO consente sia di evitare il ricovero di pazienti presentatisi si Pronto Soccorso o dal medico curante sia di ridurre la durata di degenza dei pazienti ricoverati

109 TRATTAMENTO DELLA BPCO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO Quadro clinico di riacutizzazione grave + PaO 2 /FiO 2 < 300 e/o SaO 2 < 90 % in aria ambiente

110 TRATTAMENTO DELLA BPCO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO Terapia Medica Ossigenazione Supporto ventilatorio meccanico invasivo non invasivo (NIV) : - a pressione positiva intermittente - a pressione positiva continua - a pressione negativa

111 RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in corso di riacutizzazione: migliora i livelli dei gas ematici ed il ph (A); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera (A); puo essere impiegata nella fase di svezzamento dal ventilatore (B)( riduce la mortalità ad un anno (C).

112 La ventilazione meccanica a pressione negativa: RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE migliora i livelli dei gas ematici ed il ph (C); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva (C).

113 NIV: SEDE DI APPLICAZIONE ph : Unità di Monitoraggio per pazienti critici respiratori ph < 7.30: Unità di Terapia Intermedia o Intensiva Respiratoria o ICU se s.multiorgano

114 RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI INCLUSIONE ALLA NIV (almeno 2 criteri dopo terapia medica ottimizzata): Dispnea ingravescente con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale Acidosi respiratoria ph < 7.35 ed ipercapnia (>45 mmhg) Frequenza respiratoria > 25 a/m Pazienti in cui il ricorso alla ventilazione invasiva non e disponibile, indicato (tumori in fase terminale, eta molto avanzata) oppure pazienti che rifiutano l intubazione (N.B.= la NIV deve essere considerata in questi casi piu simile ad una cura palliativa che ad un intervento salvavita ).

115 FATTORI DETERMINANTI IL SUCCESSO DELLA NIV La migliore riuscita della NIV dipende da fattori locali come il training e l esperienza dello staff, le risorse disponibili (n dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio. Esistono altresi criteri predittivi di possibile fallimento della NIV (i.e. mancato miglioramento del ph dopo 1 h di ventilazione presenza di comorbidita - scarsa tolleranza- stato funzionale respiratorio gravemente compromesso)

116 RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI ESCLUSIONE dalla NIV (anche 1 solo criterio): Arresto respiratorio Instabilita emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Stato mentale alterato, paziente non collaborante Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - Anormalita naso-faringee Insufficienza multiorgano

117 INDICAZIONI PER L INTUBAZIONE Arresto respiratorio PaO 2 /FiO 2 < 200 o < 40 mmhg in aria ph<7.25 e PaCO 2 > 60 mmhg Instabilita emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Stato mentale alterato, paziente non collaborante Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Insufficienza Multiorgano oppure FALLIMENTO NIV (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

118 OSSIGENOTERAPIA In corso di insufficienza respiratoria acuta Il target e mantenere una PaO 2 > 60 mmhg senza consensualmente aumentare la PaCO 2 I gas andrebbero monitorati 30 dopo arrivo in Reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0 2, ma meno tollerata delle cannule nasali

119 RIACUTIZZAZIONI Indicazioni al ricovero in terapia intensiva (ICU) Dispnea grave refrattaria Confusione, letargia e coma Peggioramento della ipossiemia, capnia e/o acidosi

120 Implementazione delle Linee Guida GOLD Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare Realizzazione di una sezione dedicata all implementazione nel documento Identificazione delle risorse

121 Implementazione delle Linee Guida GOLD Il sito Internazionale: La versione Italiana: Le nuove frontiere per la divulgazione: - videoconferenza - Web-seminars - Formazione a Distanza - La Telemedicina - La ricerca on-line

122 - data base documenti - aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative - messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni - links per dare visibilità e diffusione - Webseminars ed e-learning

123 WORLD COPD DAY 19 Novembre 2003

124 Potrebbe trattarsi di BPCO? Sai cos è la BPCO? E la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

125 Turkey Moldova United States United Kingdom Italy Argentina Poland Australia Costa Rica Lithuania India Slovenia Norway France Canada Germany Brazil Guatemala New Zealand United Arab Emirates Switzerland Korea Romania Latvia Russia Thailand Iceland Slovakia Columbia Sweden Canada Greece Ireland Portugal Venezuela Mexico Macedonia Saudi Arabia Yugoslavia Austria China Egypt Croatia Hong Kong China Nepal Belgium Ukraine Singapore Albania Kyrgyzstan Malta South Africa Tatarstan Republic Peru Taiwan ROC Chile Japan Republic of Georgia Bangladesh Netherlands Denmark Spain Vietnam