Rodolfo Ferrari. U. O. Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso Policlinico Sant Orsola Malpighi Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna

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1 Rodolfo Ferrari U. O. Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso Policlinico Sant Orsola Malpighi Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna

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3 Non-proportional Venn diagram showing the number of overlapping conditions in patients with asthma, emphysema and chronic bronchitis Gibson PG, et al. Thorax 2009

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11 Overlap in disordered airway function Wardlaw AJ, et al. CEA 2005

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13 Fenotipi dell Asma secondo lo stato di infiammazione Haldar P, et al. AJRCCM 2008

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17 ACOS CAOS

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26 Valutazione dell'asma Acuto grave in Emergenza - Urgenza asma acuto grave pericolo di vita PEF < 50% v.t. (< 200 l/min) incapacità di completare frasi FR > 25 FC > 110 SpO 2 < 90% PEF < 33% v.t. (< 100 l/min) torace silente, cianosi esaurimento muscolare alterazioni del sensorio bradicardia ed ipotensione mancata risposta alla tp ipossiemia e normocapnia

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28 Valutazione dell asma acuto grave in PS Anamnesi: storia di asma insorta da meno di 10 anni, esordio recente e rapidamente evolutivo; sintomi continui e limitazione dell attività fisica; incompleta compliance al trattamento, abitudine al fumo; attacchi ricorrenti, riacutizzazioni frequenti; uso di corticosteroidi per via sistemica nell ultimo anno, per l asma; un ricovero in ambiente ospedaliero per asma nell ultimo anno; trattamento domiciliare con farmaci di tre differenti classi o tipologie; difficoltà e limitazioni sociali e dell istruzione; sindrome ansioso depressiva, psicosi o altre psicopatologie; trattamento con sedativo ipnotici; abuso di tossici esogeni; intenso stress emotivo, in ambito famigliare e lavorativo; obesità marcata; esposizione a fattori di rischio o scatenanti; peggioramento dei sintomi secondario ad un infezione virale; riacutizzazioni notturne; sintomi acuti presenti da più giorni; recente ricorso a valutazione o trattamento in urgenza; documentata variabilità del PEF > 30% nell arco della giornata; miglioramento soggettivo di breve durata dopo l uso di broncodilatatori; scarsa risposta o resistenza alla somministrazione di corticosteroidi; storia di precedente asma quasi fatale, IOT o VM per asma acuto

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34 Terapia dell'asma Acuto ok ossigeno ok salbutamolo mg ogni 20 minuti per 3 dosi (o nebulizzazione continua mg/h), o 4-8 puffs ogni 20 minuti sino a 4 ore ok metilprednisolone 125 mg ev ok ipratropio bromuro 0.5 mg (ogni 4-6 ore, nella prime fasi anche ogni 20 minuti) ok magnesio solfato 2 g ev in 20 minuti

35 Terapia dell'asma Acuto ok anche heliox, adrenalina mg sottocute ogni 20 minuti in 3 dosi, terbutalina 0.25 mg sottocute ogni 20 minuti in 3 dosi ok intubazione previa lidocaina mg/kg, poi ketamina 2 mg/kg (eventualmente previa atropina), succinilcolina 1.5 mg/kg, tubo 8-9 mm, mantenimento con propofol o benzodiazepine, con rocuronio o vecuronio ok ipercapnia permissiva possibile ricorso a ketamina, metilxantine, antagonisti dei recettori per i leucotrieni, anestetici inalatori (isoflurano) estremo ricorso a decompressione con ago di PNX, beta agonisti ev (isoproterenolo), anestetici volatili, ECMO

36 Antibiotics, anti-histamines (H 1 -antagonists), leukotriene modifiers (montelukast, zafirlukast, pranlukast, zileuton), mastocytes stabilizing agents (ketotifene), systemic steroidsparing therapies, non-steroidal immunosuppressors (methotrexate, mycofenolate mofetil), long acting β 2 -agonists, calcium channels blockers, desensitizing treatments (sodium cromoglycate, nedocromil sodium), anti allergic compounds, monoclonal antibodies, anti-ige, allergen specific immunotherapy, inhaled anesthetics, inhaled magnesium sulfate, alternative and complementary interventions no efficacy / no role in Acute Asthma Sedation / anxiolitics / hypnotics (except for ETI), β-blockers, mucolytics harmful / deleterious in Acute Asthma

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39 Asma Acuto - drammatico potenziale evolutivo - precoce sospetto (118, triage,...) - precoce valutazione - precoce riconoscimento (DD) ed inquadramento - precoce trattamento (farmaci, dosaggi, posologia,...) - precoce riconoscimento di complicanze e fallimento - gestione vie aeree ed emodinamica

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