Helicobacter Pylori TSH PSA Celiachia Amenoree Omocisteina Medicina pittoresca (6)

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1 ISSN X P A N D O R A GIORNALE DI RICERCAC L I N I C AE DIAGNOSTICA A N N O 12 - N. 3 SETTEMBRE - DICEMBRE Helicobacter Pylori TSH PSA Celiachia Amenoree Omocisteina Medicina pittoresca (6)... il futuro ha il cuore antico ME D I C A LSY S T E M SpA VIA RIO TORBIDO, 40 - GENOVA (ITALY) TEL. 010/83401

2 PANDORA GIORNALE DI RICERCA CLINICA E DIAGNOSTICA Pasquale Angeloni (Roma) Bruno Bagni (Ferrara) Walter Canonica (Genova) Marco Cingolani (Genova) Massimo Galli (Milano) Emilio Jirillo (Bari) Francesco Minuto (Genova) Giuseppe Miragliotta (Bari) Comitato Scientifico: Lorenzo Moretta (Genova) Mario Rizzetto (Torino) Gianfranco Santini (Pordenone) Walter Taccone (Avellino) Ugo Testa (Roma) Mauro Valbonesi (Genova) Paola Verani (Roma) Giuseppe Visco (Roma) Editore Published by Direzione Scientifica ed Editoriale: Sergio Rassu (Sassari) Angelo Maggio (Genova) Redazione: Roberto Corio (Genova) Letizia Cuccuru (Sassari) Maria Speranza Giola (Sassari) Giovanna Nieddu (Sassari) Furio Turmolini (Genova) Stampa Tipolitografia ATA Via G. Torti, 32 c r GENOVA Tel. (010) Fax (010) Via Rio Torbido, Genova Telefono 010/83401 Telefax 010/ Internet URL: sergio.rassu@medicalsystems.it sergiorassu@libero.it fulviat@tin.it agnese.biagini@pn.itnet.it Direttore Responsabile: Giancarlo Mazzocchi (Genova) Segretaria di Direzione Flora Macrì (Genova) Spedizioni e Abbonamenti: Maria Grazia Papalia (Genova) Flavio Damarciasi (Genova) Responsabile Ufficio Acquisti Giusi Cunietti (Genova) La pubblicazione Pandora è distribuita previa sottoscrizione all Editore. PANDORA è registrato al Tribunale di Genova con il n. 8 del 20/02/1986. Copyright 2001 Medical Systems S.p.A.: è possibile riprodurre o trasmettere in qualunque forma parti di questa pubblicazione solo su esplicita autorizzazione scritta dell Editore. PANDORA è una rivista edita da: Medical Systems S.p.A., Via Rio Torbido 40, GENOVA (tel. 010/ fax 010/ ). La Medical Systems cura anche la pubblicazione delle seguenti riviste: Caleidoscopio (rivista monografica di Medicina); Caleidoscopio Letterario (Rivista di poesia, narrativa, saggistica e teatro); Caleidoscopio Illustrato; Giornale della Associazione per l automazione del Laboratorio; Guida Pratica Immulite ; Journal of Clinical Ligand Assay, Tribuna Biologica e Medica. Benché l Editore dedichi ogni sforzo atto a verificare che non appaiano in questa rivista dati, affermazioni od opinioni inaccurati od erronei, si desidera precisare che tutti gli articoli pubblicati su PANDORA sono redatti sotto la responsabilità degli Autori; inoltre, le opinioni espresse dagli Autori non impegnano necessariamente il punto di vista ufficiale della pubblicazione, del suo staff editoriale o dell Editore. Finito di stampare: Marzo

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Le rassegne e gli articoli di aggiornamento potranno essere suddivisi in capitoli a discrezione degli Autori. Frontespizio. Deve riportare il nome e cognome dell Autore(i) - non più di cinque - il titolo del volume, conciso ma informativo, la Clinica o Istituto cui dovrebbe essere attribuito il lavoro, l indirizzo, il nome e l indirizzo dell Autore (compreso telefono e fax) responsabile della corrispondenza. Bibliografia. Deve essere scritta su fogli a parte secondo ordine alfabetico seguendo le abbreviazioni per le Riviste dell Index Medicus e lo stile illustrato negli esempi: 1) Björklund B., Björklund V.: Proliferation marker concept with TPS as a model. A preliminary report. J. Nucl. Med. Allied. Sci 1990 Oct-Dec, VOL: 34 (4 Suppl), P: ) Jeffcoate S.L. e Hutchinson J.S.M. (Eds): The Endocrine Hypothalamus. London. Academic Press, Le citazioni bibliografiche vanno individuate nel testo, nelle tabelle e nelle legende con numeri arabi tra parentesi. La Redazione è collegata on-line con le più importanti Banche Dati (Medline, Cancerlit, AIDS etc) e fornisce ogni eventuale assistenza agli Autori. Tabelle e figure. Si consiglia una ricca documentazione iconografica esplicativa (in bianco e nero eccetto in casi particolare da concordare). Figure e tabelle devono essere numerate consecutivamente (secondo l ordine di citazione nel testo) e separatamente; sul retro delle figure deve essere indicato l orientamento, il nome dell Autore ed il numero. Le figure devono essere realizzate professionalmente; è inaccettabile la riproduzione di caratteri scritti a mano libera. Lettere, numeri e simboli dovrebbero essere chiari ovunque e di dimensioni tali che, quando pubblicati, risultino ancora leggibili. Le fotografie devono essere stampe lucide, di buona qualità. Gli Autori sono responsabili di quanto riportato nel lavoro ed in particolare dell autorizzazione alla pubblicazione di figure o altro. Titoli e spiegazioni dettagliate appartengono alle legende, non alle figure stesse. Su fogli a parte devono essere riportate le legende per le figure e le tabelle. Unità di misura. Per le unità di misura utilizzare il sistema metrico decimale o loro multipli e nei termini dell International system of units (SI). Abbreviazioni. Utilizzare solo abbreviazioni standard. Il termine completo dovrebbe precedere nel testo la sua abbreviazione, a meno che non sia un unità di misura standard. Reagenti e farmaci dovranno esser citati con il loro nome chimico. Presentazione dei manoscritti. Riporre le fotografie e le diapositive in busta separata, copia del testo e dei grafici archiviati su un dischetto da 3.5 pollici preferibilmente Macintosh, se Windows il testo dovrà essere in formato Word per Macintosh ed i grafici in formato PC.TIF o PC.Paintbrush. 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4 PANDORA GIORNALE DI RICERCACLINICAE DIAGNOSTICA ANNO 12 - N. 3 - SETTEMBRE - DICEMBRE 2000 INDICE Istruzioni per gli Autori pag. 2 Indice » 3 Confronto fra Immulite H. pylori IgG e Pyloriset EIA-G Casella P., Banfi M » 5 Anticorpi anti-recettore del TSH: metodi di dosaggio ed applicazioni cliniche Giovanella L » 9 Monitoraggio dell antigene prostatico specifico in sei pazienti prostatectomizzati: valutazionead un anno dall intervento chirurgico Bandettini R. Monacelli R. Cichero A » 19 Il ruolo del laboratorio nella diagnostica delle amenorree Nubile. G., Angelini G., Odorisio M., D aquino M.L., Bucci E., Savini F » 23 Diagnosi sierologica del Morbo celiaco: utilità del dosaggio degli anticorpi IgA anti-transglutaminasi tissutale Goggi F., Arona P., Cacciabue A., Ponzetta C., Masier M.G., Fornasiero P., Tropiano A » 33 Marcatori tumorali CA 15-3 e CA 125 Moser M » 35 Omocisteina, colesterolo, trigliceridi e Lp(a) nei trapiantati renali Cosio G., Vodovà A., Bradamante P., Floreani M » 41 Dosaggio dell omocisteina confronto tra metodi: IMX-Abbott e IMMULITE 2000 DPC Ferraro S., Antonini G., Ciardi L., Tomassini G., Graziano M., Maineri M., Massari L., Miglio L., Portalupi R., Bellomo G » 45 Screening sierologico dell infezione da Helicobacter pylori: confronto tra quattro diversi kit in commercio Fera G., Rimassa P., Marrè V., Reali S., Venturini M., Gaggero P., Giovannacci C., Tronci R., Portalupi R., Bellomo G » 51 La Medicina Pittoresca (6) traduzione a cura di Ganz G » 53 3

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6 Confronto fra Immulite H. pylori IgG e Pyloriset EIA-G Casella P., Banfi M. Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Vimercate, Laboratorio di Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche RIASSUNTO I test sierologici sono un utilissimo presidio diagnostico per lo screening di soggetti dispeptici con infezione attiva da H. pylori. Scopo del lavoro è stato quello di valutare il test in uso nel nostro laboratorio, di provata sensibilità e specificità: Pyloriset EIA-G (Orion), con uno di più recente introduzione, automatizzato, rapido e semplice esecuzione: Immulite H. pylori IgG (DPC). 121 campioni di siero di pazienti ricoverati, ambulatoriali e pediatrici sono stati testati in cieco con i due metodi. La concordanza totale in termini di classi di appartenenza è stata del 91.7%. 68 sieri erano positivi e 43 negativi in entrambi i metodi. In 10 casi ci sono state discordanze. Fra questi, 7 casi, uno dei campioni discordanti ricadeva in zona grigia con un metodo e con l altro era negativo o debolmente positivo. Nei rimanenti 3 casi le discordanze erano marcate. La nostra esperienza sulla valutazione di Immulite H. pylori IgG si è dimostrata positiva. Immulite H. pylori IgG si è dimostrato rapido, e sovrapponibile in termini sostanziali a Pyloriset EIA-G nella diagnosi sierologica dell infezione da H. pylori. Da più di 100 anni erano stati segnalati nello stomaco di animali dei batteri a forma spirillare. Nel 1982 Campylobacter pyloridis, successivamente conosciuto come Helicobacter pylori fu coltivato con successo da biopsie gastriche di soggetti con gastrite. Al genere He - licobacter fino al 1998 appartenevano 19 specie tutte isolate da stomaco o intestino di vertebrati omeotermi. Nel 1994 U.S. National Institute of Health Consensus Development Conference concluse che H. pylori rappresenta la maggior causa di ulcera peptica e che questi soggetti dovrebbero ricevere adeguato trattamento antibiotico (3). Sempre nel 1994 International Agency for Research on Cancer Working Group dell OMS identificò H. pylori come cancerogeno (3). La diagnosi microbiologica si avvale di diversi metodi diretti di rilevazione dell agente come la coltivazione da biopsia gastrica, la ricerca di antigene nelle feci, l amplificazione genica, la ricerca microscopica diretta o il test dell attività ureasica e di metodi sierologici (3). In particolare questi ultimi sono un utilissimo presidio diagnostico per lo screening di soggetti dispeptici con infezione attiva, poiché l infezione da H. pylori è accompagnata (nella quasi totalità dei casi) da un importante risposta immunitaria. Le IgG persistono per anni e correlano con infezione attiva (3). Scopo del lavoro è stato quello di valutare un test in uso nel nostro laboratorio da diversi anni, di provata sensibilità e specificità (1)(2), con un test di più recente introduzione completamente automatizzato e di più rapida esecuzione. MATERIALI E METODI PAROLE CHIAVE: H. pylori. INTRODUZIONE Campioni di siero Sono stati utilizzati 121 campioni di siero inviati per la ruotine sierologica. I campioni provenivano da pazienti ricoverati, ambulatoriali e pediatrici. Dopo la determinazione utilizzata in ruotine i sieri sono stati saggiati con Immulite H. pylori IgG (DPC). La valutazione è stata condotta in cieco. Non sono stati eseguiti controlli di casi eventualmente discordanti. Metodi Immulite H. pylori IgG (DPC). Il siero del paziente diluito viene introdotto automaticamente da Immulite nella test unit contenente la biglia. Il principio utilizza biglie di polistirene sensibilizzate con antigeni di H. pylori parzialmente purificati. Dopo un incubazione di 30 minuti, la biglia è lavata 5

7 per centrifugazione e viene aggiunto un anticorpo monoclonale anti-igg umane coniugato con fosfatasi alcalina. Dopo un altra incubazione di 30 minuti ed un altro lavaggio, viene dispensato il substrato a la test unit viene quindi incubata per altri 10 minuti. Al termine avviene la lettura dei cps (colpi per secondo) emessi dalla reazione chemiluminescente ed i risultati sono elaborati su una curva master periodicamente ricalibrata. La presenza di anticorpi anti H. pylori della classe IgG viene rivelata automaticamente e i risultati vengono calcolati ed espressi in Unità/ml. L ambito di misura è compreso tra 0.4 e 8 U/ml. Un valore maggiore o uguale a 1.1 U/ml è indicativo di presenza di anticorpi della classe IgG, un risultato minore o uguale a 0.9 U/ml è indicativo di assenza di anticorpi. Un risultato intermedio è da considerarsi indeterminato. Pyloriset EIA-G. Il kit Pylori EIA-G (Orion) permette la determinazione degli anticorpi IgG nel siero dei pazienti con metodo immunoenzimatico. Il principio è un classico ELISA indiretto in micropozzetti con adesi gli antigeni di H. pylori. L intensità delle concentrazione anticorpale alla fine della reazione viene misurata con un lettore di micropiastre. Un valore di titolo > di 300 è indicativo di presenza di anticorpi specifici della classe IgG. Un titolo < di 300 è indicativo di assenza di anticorpi. L intervallo esplorato dalla curva varia tra 100 e I tempi totali di esecuzione sono approssimativamente di due ore trenta minuti. La reazione è stata condotta in manualità completa dalla diluizione del campione ai calcoli ricavati su una curva manuale semilogaritmica ottenuta con 4 sieri di riferimento a titolo noto. Controllo di qualità In ogni seduta analitica sono stati inseriti dei controlli di qualità interni a titolo noto ottenuti da pool di sieri raccolti nel nostro laboratorio. In entrambi i prodotti non vengono segnalati cutoff differenziati per soggetti pediatrici. RISULTATI In tabella 1 sono rappresentati i dati ottenuti confrontando i due metodi. La concordanza totale in termini di classi di appartenenza è stata del 91.7%. 68 sieri erano positivi e 43 negativi in entrambi i metodi. Dei 10 casi discordanti 8 erano positivi per Pylori, set e negativi con Immulite, 2 negativi con Pyloriset e positivi con Immulite. In tabella 2 sono rappresentati in dettaglio i valori discordanti. Come si può rilevare, 7 sieri sono collocati intorno a valori di debole positività per Pyloriset EIA-G (questo metodo non prevede valori indeterminati o border-line) e negativi con Immulite H. pylori IgG. Solo in 3 casi si sono evidenziate delle marcate discordanze: campioni 8, 9, 10. Immmulite Immmulite H. pylori H. pylori POS NEG PYLORI SET POS 68 8 PYLORI SET NEG 2 43 TOTALE Tabella 1. Confronto fra Immulite H. pylori e Pylori set CAMPIONI DISCORDANTI Numero Titolo Pylori set U/ml Immulite H. pylori Pylori set, intervallo esplorato: titoli compresi tra 100 e (>300 = presenza di IgG) Immulite H. pylori, intervallo esplorato: U/ml comprese tra 0.40 e 8 (> 0.9 = presenza di IgG) Tabella 2. Confronto fra Immulite H. pylori e Pylori set. 6

8 DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Rispetto ad altri metodi diagnostici, la diagnosi sierologica dell infezione da H. pylori è di facile esecuzione poiché è semplice, economica e non crea disagi al paziente. Dalla scoperta di Warren sono stati messi a punto numerosi kits per la ricerca di anticorpi anti IgG basati su diverse preparazioni antigeniche (3). E stata recentemente pubblicata una review dove sono stati confrontati i dati ottenuti dalla valutazione di 36 kit (2). Dall esame dei risultati è emerso che la performance generale dei kits commerciali per la determinazione delle IgG è buona. Il metodo sierologico è pertanto un accurato mezzo di diagnosi. In questa valutazione Pyloriset IgG si è dimostrato Sensibile (90%) e Specifico (89%) (2). Gli stessi dati di affidabilità sono stati riportati da un indagine europea dove venivano valutati in 17 laboratori 8 diversi kit per la diagnosi sierologica di H. pylori. Pyloriset EIA-G si è dimostrato il migliore (95.8 di sensibilità e 95.5 di specificità)(1). Prima dell introduzione in routine nel nostro laboratorio Pyloriset EIA-G è stato valutato in doppio cieco con la clinica e l istologia con ottimi risultati rispetto ad altri metodi di diagnosi sierologica. Su queste basi Pyloriset IgG è stato preso come test sierologico di riferimento in prospettiva di eseguire lo stesso test con un metodo più rapido ed automatico rispetto al tradizionale ELISAindiretto. La concordanza rilevata in termini di classi di appartenenza è stata superiore al 90%. Se scorporiamo gli otto campioni con valori in zona grigia per entrambi i metodi (tabella 2) i dati realmente discordanti rilevati sono 3. Per Immulite valori compresi tra 0.9 e 1.1 U.A. sono considerati indeterminati mentre per Pilory set IgG non viene considerata una zona grigia ( a partire dal titolo di 300 il test è da considerarsi positivo ) ma alla luce della nostra esperienza pluriennale oscillazioni di titolo di poche centinaia di unità sono da considerarsi normali considerando la completa esecuzione manuale della metodica. L individuazione di una zona grigia da parte della società produttrice di Pyloriset EIA-G sicuramente avrebbe ulteriormente ridotto il numero il numero di discordanze minori rilevate. Non sappiamo nulla sulle preparazioni antigeniche dei test posti a confronto, ma la concordanza è buona anche se abbiamo a che fare verosimilmente con diversi antigeni. Le unità di misura sono diverse, ma in entrambi i kit sono stati adottati intervalli che esplorano basse ed elevate concentrazioni anticorpali tali da misurare agevolmente tutti i campioni saggiati. Questo problema, riscontrato frequentemente con altri kits, è stato superato da Immulite H. pylori IgG. Se le concentrazioni anticorpali eccedono l intervallo previsto è necessario diluire e ritestare il campione con conseguente perdita di tempo e denaro. La nostra esperienza sulla valutazione di Immulite H. pylori IgG si è dimostrata positiva. Questo test, eseguibile in completa automazione in tempi rapidi e costi contenuti si pone sostanzialmente sul piano di Pyloriset EIA-G nella diagnosi sierologica dell infezione da H. pylori. BIBLIOGRAFIA 1) Feldman R.A., Deeks J.J., Evans S.J.W. and the Helicobacter pylori Serology Study Group. Multi- Laboratory comparison of Eight commercially Available Helycobacter pylori Serology Kits. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1995, 14: ) Laheij. R.F.J. Traatman H. Jansen J.B.M.J. and Verbeek A.L.M. Evaluation of Commercially Available Helicobacter pylori serology Kits: a Review. Journal of clinical Microbiology , ) Larsen SA, Norris SJ and Pape V. Treponema and other host associated spirochetes. In Manual of Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH Eds, American Society for Microbiology Seven Ed. Washington DC 1999: Address reprints request to: Dott. Casella Pietro Azienda Ospedaliera Ospedale civile di Vimercate Presidio Ospedaliero di Vimercate Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche Via C. Battisti 23, Vimercate Tel Fax

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10 Anticorpi anti-recettore del TSH: metodi di dosaggio ed applicazioni cliniche Giovanella L. Modulo di Diagnostica delle malattie tiroidee e Laboratorio di Endocrinologia ed Oncologia-Unità Operativa di Medicina Nucleare, Azienda ospedaliera-universitaria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi - Varese Ipertiroidismo immuno-mediato : diagnosi e trattamento Il morbo di Graves-Basedow rappresenta una delle patologie tiroidee maggiormente enigmatiche nei suoi aspetti etiologici e patogenetici e, nelle aree con adeguato apporto iodico alimentare, costituisce una delle tireopatie maggiormente frequenti. La presentazione clinica, generalmente evidente, comprende una sindrome tireotossica quasi costantemente associata a gozzo diffuso e, con incidenza variabile, ad oftalmopatia infiltrativa (esoftalmo basedowiano) e dermopatia infiltrativa (mixedema). Nel singolo paziente manifestazioni infiltrative possono decorrere simultaneamente all ipertiroidismo o, con minore frequenza, in maniera isolata. In ogni caso l andamento clinico dell oftalmopatia risulta largamente indipendente rispetto alla tireotossicosi. A livello tiroideo la malattia di Graves-Basedow presenta strette correlazioni patogenetiche e cliniche con la tiroidite autoimmune (tiroidite di Hashimoto). Nella malattia di Graves-Basedow la sindrome ipertiroidea decorre in presenza di un quadro istologico che richiama, in qualche aspetto, quello della tiroidite autoimmune e spesso l evoluzione a lungo termine della malattia può sfociare nella sua trasformazione istologica e clinica in tiroidite autoimmune ipofunzionante. Al contrario la tiroidite autoimmune può presentare una tireotossicosi in fase di esordio o in fasi intercorrenti della malattia: questo fenomeno può essere dovuto ad una citolisi follicolare (Hashitoxicosis), simile a quella delle tiroiditi acute e subacute, o ad una vera e propria fase di iperfunzione immunomediata delle cellule follicolari. Un metodo immediato per differenziare le due situazioni è rappresentato dalla scintigrafia tiroidea con 99mTc-pertecnetato e/o dalla valutazione della captazione del radioiodio: nella Hashitoxicosis infatti la captazione tiroidea è ridotta mentre nella tiroidite iperfunzionante la captazione è diffusamente aumentata. Il decorso clinico naturale della malattia di Graves- Basedow è estremamente variabile e difficilmente prevedibile nel singolo paziente. In alcuni pazienti l ipertiroidismo persiste anche se con gradi di severità diversamente in altri casi il decorso può essere ciclico con fasi di remissione e di recidiva, variabili in termini di frequenza, intensità e durata. In generale, circa il 20% dei pazienti tende a divenire stabilmente ipotiroideo nell arco di 20 anni dal trattamento con farmaci anti-tiroidei (1). Le manifestazioni oculari possono essere manifeste all esordio della tireotossicosi o presentarsi successivamente. In altri casi, più rari, l orbitopatia basedowiana è osservabile in soggetti inizialmente eutiroidei che manifestano successivamente la sindrome ipertiroidea. Nei pazienti eutiroidei con oftalmopatia ( euthyroid Graves disease ) può essere evidenziabile una soppressione del TSH (con ormoni tiroidei normali) ed una mancata soppressione funzionale della tiroide. In altri casi, invece, non sono rilevabili anomalie della funzione e della regolazione tiroidea. Spesso coesistono aspetti clinici e bioumorali di tiroidite cronica. Alcuni pazienti diventano ipotiroidei nel corso di qualche anno, altri sviluppano successivamente l ipertiroidismo ed una parte, infine, rimane eutiroidea: in altri termini l evoluzione del quadro funzionale tiroideo di questi pazienti non è prevedibile (2). Ipertiroidismo: criteri diagnostici differenziali Il paziente con sospetto ipertiroidismo dev essere inizialmente indagato mediante la valutazione bioumorale della funzionalità tiroidea. Il dosaggio del TSH, eseguito con metodi ad alta sensibilità, rappresenta il parametro fondamentale ed il sensore maggiormente accurato dell assetto funzionale dell asse neuroendocrino ipotalamo-ipofisi-tiroide. La normalità del TSH esclude la possibilità di ipertiroidismo primario mentre la soppressione del TSH circolante, in assenza di terapie interferenti (l-tiroxina, dopamina, steroidi, prodotti iodati), conferma il sospetto di ipertiroidismo. Oltre al dosaggio di FreeT4 e TSH, è consigliabile anche il dosaggio della FreeT3 (o della T3 totale) che consente di evidenziare i casi di T3-tossicosi e di valutare con maggiore completezza il grado di iperfunzione. Lo studio ecografico, eventualmente 9

11 integrato dalla valutazione color- e power-doppler, può essere considerato complementare ma non indispensabile e diviene clinicamente utile in casi selezionati quale estensione della semeiotica clinica (nodularità non ben definibili, studio dei rapporti anatomici). Lo studio dei fenomeni di autoimmunità tiroidea, come vedremo, può essere utile nella diagnosi differenziale e nella definizione prognostica del rischio di recidive. In caso di conferma dello stato di ipertiroidismo l esecuzione di una scintigrafia tiroidea con 99m Tc-pertecnetato completa la valutazione clinica e bioumorale e consente (3) la differenziazione fra: stati di ipertiroidismo ad alta captazione 1. Ipercaptazione diffusa Morbo di Graves-Basedow Tiroidite autoimmune iperfunzionante 2. Ipercaptazione regionale Monofocale: nodulo autonomamente funzionante (morbo di Goetsch) Plurifocale: noduli autonomamente funzionanti (morbo di Plummer) stati di ipertiroidismo a bassa captazione 1. Espansione del pool degli ioduri (es. assunzione di amiodarone) 2. Tireotossicosi factitia 3. Tiroidite acuta e subacuta 4. Hashitoxicosis vera Nota) A complemento della scintigrafia può essere utile in queste condizioni il dosaggio della Tireoglobulina circolante che risulta elevata in caso di citolisi tiroidea da tiroidite acuta e sub-acuta, e caratteristicamente bassa nella tireotossicosi factitia. Trattamento Il trattamento del morbo di Graves-Basedow è fondato su tre opzioni fondamentali: la terapia farmacologia con tireostatici, la terapia chirurgica ed il trattamento radiometabolico con iodio-131 (4,5,6). - Terapia farmacologica La terapia farmacologica con tireostatici consente la normalizzazione della funzionalità tiroidea e, attraverso meccanismi d azione ancora non completamente definiti, una diminuzione della attività autoimmune anti-tiroidea. I farmaci impiegati a tale scopo appartengono alla classe delle tionamidi e sono rappresentati dal metimazolo (TAPAZOLE ) e dal propiltiouracile (non disponibile in Italia). Il dosaggio di attacco dei farmaci tireostatici dev essere sufficientemente elevato (metimazolo mg/die, propiltiouracile mg/die) e, dopo un congruo periodo di terapia iniziale il dosaggio può essere ridotto a scalare fino al raggiungimento del livelli di mantenimento. La terapia con tireostatici dev essere proseguita almeno per mesi. Risultati Gli effetti della terapia tireostatica sono ottimi in termini di controllo della iperproduzione ormonale e dei sintomi correlati mentre risultano molto meno brillanti in termini di remissione duratura: infatti, circa il 50-70% dei pazienti presenta recidive della malattia. Non esistono indicatori di significato assoluto relativamente alla remissione nel lungo periodo, tuttavia alcuni parametri sono correlati ad una minor incidenza di recidive: gozzo di piccole dimensioni all esordio, T3- tossicosi all esordio, decremento delle dimensioni ghiandolari durante la terapia, normalizzazione del TSH. Il ruolo della diminuzione o normalizzazione dei TRAb nella stratificazione prognostica del paziente basedowiano sarà discusso dettagliatamente nelle sezioni successive. Effetti collaterali Gli effetti collaterali più comuni sono rappresentati dalle reazioni eritematose ed orticarioidi, idiosincrasiche, a livello cutaneo (10% dei pazienti). Reazioni meno frequenti includono: artralgie, mialgie, neuriti, epatopatie citotossiche (maggiormente con PTU) o colestatiche (maggiormente con MM), trombocitopenia, canizie, perdita del gusto, linfoadenomegalia ed ipertrofia delle ghiandole salivari, edemi, lupus-like syndrome e psicosi tossica. Sono descritti rari casi di epatite fulminante citotossica, con necessità di immediata terapia trapiantologica. Un grave, ma complessivamente raro, effetto collaterale è rappresentato dalla agranulocitosi (<1% dei casi). - Terapie ablative Chirurgia La terapia chirurgica ideale del morbo di Graves- Basedow, in relazione al substrato patogenetico (stimolazione anticorpo-mediata di un organo-bersaglio) è rappresentata dalla tiroidectomia totale. In sede preoperatoria è indispensabile una corretta preparazione del paziente mediante terapia con tireostatici, betabloccanti e, da 7 a 10 giorni prima dell intervento, soluzione di Lugol. Risultati Quando effettivamente totale, l intervento chirurgico ottiene l immediata scomparsa dell ipertiroidismo e, naturalmente, l insorgenza di una condizione di ipotiroidismo che necessita di terapia tireo-sostitutiva. Interventi subtotali espongono il paziente a rischio di persistenza o recidiva dell ipertiroidismo, con frequenza proporzionale alla massa di tessuto residuo ed 10

12 ai livelli di TRAb circolanti: è possibile osservare, in clinica, la ripresa di malattia anche in pazienti con minimo residuo post-chirurgico, intensamente stimolato dai TRAb. Complicanze L incidenza delle complicanze varia notevolmente in ragione dell esperienza specifica del centro e degli operatori. Le principali complicanze, oltre ai rischi ed alle problematiche di ordine anestesiologico e chirurgico generale, sono rappresentate da: - Lesioni del nervo ricorrente - Ipoparatiroidismo iatrogeno L incidenza di quest ultima complicanza, grave e molto fastidiosa per il paziente (che dovrà costantemente assumere una terapia sostitutiva e monitorare il metabolismo calcico) non può essere ridotta sotto il 2-3% anche nei Centri di maggiore esperienza. - Terapia radiometabolica con Iodio-131 La terapia con radioiodio produce gli effetti ablativi della chirurgia, senza causarne le complicazioni. Atteso che è ormai dimostrata, con criteri evidencebased, l assenza di effetti cancerogeni e mutageni della RTM con Iodio-131, molti Autori ancora sottolineano l elevata incidenza di ipotiroidsmo post-rtm nei pazienti affetti da morbo di Graves-Basedow. Dev essere considerato, tuttavia, che la RTM si pone come alternativa alla ablazione chirurgica (incidenza di ipotiroidismo: 100%) e che, comunque, l ipotiroidismo (sia post-chirurgico che post-rtm) non è più considerato un effetto collaterale quanto una evenienza attesa ed implicita nell intento ablativo. Questo concetto, squisitamente clinico, ha importanti implicazioni metodologiche per il Medico Nucleare che dovrà, nei limiti del possibile, disegnare una terapia in grado di eliminare rapidamente il problema, senza costringere il paziente a plurime, reiterate, somministrazioni per il timore di incorrere nell ipotiroidismo post- RTM. Immunopatogenesi Le funzioni differenziate e l attività proliferativa delle cellule tiroidee sono regolate, in maniera non esclusiva ma certamente preponderante, dall ormone ipofisario tireotropina (TSH) (7). Il TSH media la sua attività biologica attraverso un recettore di membrana (TSH-R), indispensabile alla cellula tiroidea per preservare il suo peculiare fenotipo. Tale recettore, dopo legame con il TSH, attiva l adenilatociclasi e la fosfolipasi C attraverso la stimolazione delle proteine Gs e Gq e determina un incremento dei secondi messaggeri intracellulari camp e, rispettivamente, diacilglicerolo ed inositolo 1,4,5-trifosfato (IP3). La maggior parte degli effetti biologici del TSH sono dipendenti dalla attivazione della via proteine Gs-adenilatociclasi-cAMP mentre la stimolazione della fosfolipasi C richiede concentrazioni di TSH più elevate rispetto a quelle necessarie per la stimolazione della adenilatociclasi (8). Il recettore del TSH è composto da un dominio extra-cellulare e da una regione trans-membrana ed intracellulare. Il dominio extra-cellulare dei recettori per gli ormoni glicoproteici è decisamente più voluminoso rispetto agli altri recettori associati alle proteine G (es. recettori adrenergici). In linea generale, in questa superfamiglia recettoriale, la dimensione del dominio extra-cellulare del recettore risulta direttamente correlata alla massa dei rispettivi ligandi. La struttura della porzione C-terminale del recettore del TSH è peculiare dei recettori associati alle proteine G e comprende sette domini trans-membrana connessi da tre loops extra-cellulari e tre loops citoplasmatici. La patogenesi autoimmune del morbo di Graves- Basedow è stata ipotizzata a metà degli anni 50 conseguentemente all osservazione di una aumentata e prolungata captazione del radioiodio nella tiroide dopo iniezione, nel ratto, di siero proveniente da pazienti affetti dalla malattia. In tale occasione è stato coniato il termine LATS (long-acting thyroid stimulator) per indicare fattori che, successivamente, sono stati caratterizzati come immunoglobuline dirette contro il recettore del TSH (9). I siti di legame degli anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb) sono stati estensivamente studiati mediante tecniche di mutagenesi e sono state descritte omologie strutturali e cross-reattività fra il recettore del TSH ed antigeni retro-virali quali HIV-1 nef (10). Anche anticorpi diretti contro la superficie della Yersi - nia enterocolitica possono cross-reagire con il recettore del TSH (11). Nonostante queste evidenze sperimentali il ruolo di una eventuale cross-reattività antigenica nella genesi della patologia autoimmune tiroidea rimane attualmente non provato. Altre ipotesi relative alla origine delle immunoglobuline anti-tsh-r riguardano un possibile incremento della immunogenicità del recettore, secondaria a mutazioni della struttura recettoriale. Una mutazione della Prolina in Tirosina a livello dell aminoacido 52 è stata identificata in pazienti affetti da malattie autoimmuni tiroidee anche se non può essere escluso un fenomeno casuale di polimorfismo genico (12, 13). Altre linee di ricerca hanno invece indagato il ruolo dell immunità cellulare attraverso l impiego di peptidi sintetici per analizzare gli epitopi contro cui rispondono le cellule T in linfociti intra-tiroidei e circolanti. Tutte le esperienze hanno evidenziato che le cellule T dei singoli soggetti rispondono a diversi peptidi sintetici, suggerendo l esistenza di epitopi multipli sulla 11

13 struttura del TSH-R (14, 15). Attualmente una relazione fra i vari sottotipi HLA ed epitopi per le cellule T non è stata definita. Una recente esperienza condotta utilizzando linee di cellule B, trasformate mediante virus di Ebstein- Barr (EBV) e stabilmente esprimenti il TSH-R, come cellule autologhe di presentazione dell antigene ha consentito la clonazione di cellule T specifiche contro il TSH-R (16). Mentre è noto che l immunizzazione di animali sensibili con tireoglobulina o tireoperossidasi (TPO) induce una tiroidite autoimmune sperimentale (EAT), l immunizzazione con TSH-R può determinare o meno una EAT o una variazione (aumento/diminuzione) degli ormoni tiroidei in circolo nel topo (17, 18). Le ragioni di questa variabilità di risposta non sono, al momento, conosciute e non possono essere escluse differenze metodologiche nella preparazione degli antigeni e nei protocolli di immunizzazione. I cosiddetti long-acting thyroid stimulators (LATS), come già sottolineato in precedenza, sono stati scoperti da Adams e Purves nel 1956 durante ricerche sulla patogenesi del morbo di Graves-Basedow (19). Tali fattori stimolanti sono stati successivamente identificati come componenti della frazione G delle immunoglobuline (IgG) (20). Infine, dopo la dimostrazione della attività di competizione di queste IgG con il TSH per occupazione del TSH-R, è stato postulato che le IgG anti-recettore del TSH presenti nel siero dei pazienti basedowiani agissero come agonisti sul TSH-R. Infatti nel paziente affetto dal morbo di Graves-Basedow la tiroide non è più sotto il fisiologico controllo dell asse neuroendocrino ipotalamo-ipofisi-tiroide ed è continuamente stimolata dagli anticorpi che esercitano una attività TSH-simile: conseguentemente la soppressione della captazione del radioiodio mediante T3 è inefficace ed il TSH risulta soppresso e non responsivo al TRH. La dimostrazione, mediante auto-somministrazione, della attività tireo-stimolante di sieri provenienti da pazienti basedowiani ha costituito la prima evidenza relativa al ruolo dei TRAb nella patogenesi dell ipertiroidismo nell uomo (21). Una diversa dimostrazione del ruolo dei TRAb nella genesi dell ipertiroidismo è stata evidenziata analizzando l ipertiroidismo neonatale in madri con elevate concentrazioni di TRAb, dovuto al passaggio trans-placentare delle IgG (22). I TRAb dimostrano, in molti pazienti affetti da morbo di Graves-Basedow, una restrizione delle catene leggere e quelli ad attività tireo-stimolante appartengono alla sottoclasse IgG1: tali evidenze suggeriscono una genesi oligoclonale dei TRAb nel paziente basedowiano (23, 24). I TRAb possono determinare un incremento o una diminuzione del camp intra-cellulare e quindi esercitare una attività stimolante o inibente sul recettore del TSH (25). Nel singolo paziente, infine, è possibile la co-esistenza di TRAb stimolanti e bloccanti e, in questo caso, l attività funzionale anticorpo-mediata dipende dalla risultante dei vari sotto-tipi anticorpali. Il fatto che TRAb circolanti siano, di fatto, rilevabili solo in pazienti affetti da tireopatia autoimmune dimostra che l espressione di tali anticorpi è malattiaspecifica, contrariamente all espressione di altri anticorpi anti-tiroide (AbTPO ed AbhTG) rilevabili con prevalenze significative anche nella popolazione normale. Inoltre i TRAb sono anticorpi specie-specifici, la cui espressione risulta ristretta all uomo. Anticorpi anti-recettore del TSH e morbo di Graves-Basedow Tecniche analitiche Attualmente i TRAb sono determinati essenzialmente mediante due fondamentali tipologie metodologiche: 1) metodi di dosaggio biologico, basati sulla quantificazione della produzione di camp da parte di colture cellulari 2) metodi recettoriali competitivi, generalmente di tipo radio-recettoriale Metodi biologici Le metodiche di dosaggio biologico sono in grado di determinare la capacità del siero o della frazione immunoglobulinica del paziente in esame di stimolare l adenilatociclasi o la produzione ormonale o, ancora, la sintesi di tireoglobulina e la captazione del radioiodio in cellule follicolari tiroidee isolate o linee cellulari Chinese Hamster Ovary (CHO) transfettate ed esprimenti TSH-R ricombinante (CHO-TSH-R). Questo tipo di determinazione consente la valutazione della attività biologica dei TRAb ed è l unica modalità con la quale sia possibile distinguere gli anticorpi ad attività stimolante da quelli ad attività bloccante sul TSH-R. Tuttavia, nonostante la recente disponibilità di metodi di biodosaggio modificati e disponibili per la diagnostica routinaria, la necessità di linee cellulari e di un ambiente adeguato alla gestione di colture cellulari rende queste metodiche dispendiose e complesse (26, 27). I metodi di dosaggio biologico dei TRAb presentano, nei pazienti affetti da morbo di Graves-Basedow non trattato, una sensibilità pari o lievemente superiore all 80% (28, 29). 12

14 Metodi competitivi I metodi generalmente impiegati in clinica per la determinazione dei TRAb sono metodi radiorecettoriali che utilizzano estratti di membrana tiroidea porcina, basati sul metodo originariamente descritto da Shewring e Rees Smith (30). I metodi radiorecettoriali misurano la capacità di inibizione del legame tra TSH- R porcino estratto e TSH bovino radiomarcato con iodio-125. Queste metodiche rilevano e quantificano con precisione la presenza di TRAb ma non sono in grado di differenziare gli anticorpi stimolanti da quelli bloccanti I metodi radiorecettoriali presentano, rispetto ai metodi biologici, un costo decisamente minore e si prestano all impiego diagnostico routinario. Inoltre la loro precisione analitica è soddisfacente e la sensibilità nei pazienti basedowiani non trattati è compresa fra 80 e 90%. In relazione a questo profilo i metodi radiorecettoriali sono, di fatto, i metodi di più comune impiego in clinica per la determinazione dei TRAb. Allo scopo di migliorare ulteriormente la sensibilità del dosaggio dei TRAb molti gruppi di ricerca hanno tentato di rimpiazzare il TSH di origine porcina con recettori di origine umana ricombinante. Inizialmente sono stati condotti alcuni lavori preliminari, la cui applicazione clinica su larga scala è stata rallentata dalle difficoltà di produzione di recettori umani del TSH in grandi quantità (31, 32). Gli studi iniziali sono stati condotti con linee cellulari di mammifero che producono un TSH-R glicosilato, funzionale, che presenta una buona capacità di legame con il TSH ed i TRAb. Purtroppo le condizioni di coltura e di crescita di queste cellule non permettono la produzione di quantità di recettore sufficienti alla produzione di un dosaggio di routine. La sperimentazione di approcci alternativi quali l over- e s p ressione del TSH-R in cellule di batteri o di insetto non ha consentito la produzione di una molecola recettoriale in grado di l e g a re efficacemente il TSH e gli autoanticorpi (33, 34). Recentemente è stata ottenuta una adeguata produzione di TSH-R umano (htsh-r) adeguatamente funzionante in una linea cellulare leucemica (K562) ed è stato selezionato un anticorpo monoclonale (moab) diretto esclusivamente contro il TSH-R nativo (35). Utilizzando l htsh-r derivato dalle cellule K562 transfettate ed il moab anti-tsh-r è stato sviluppato un metodo competitivo in fase solida (coated tube) di 2ª generazione, in versione radiorecettoriale e chemiluminometrica, che ha dimostrato una performance diagnostica superiore rispetto ai dosaggi radiorecettoriali di 1ª generazione (36, 37, 38). Altre metodiche E stato descritto l impiego di altre metodiche di determinazione dei TRAb come il dosaggio degli anticorpi mediante citometria di flusso (39), immunoprecipitazione (40), immunocitochimica (41) e trasferimento di siero in topi nudi (42). Queste metodiche sono ancora in fase di sperimentazione ed appaiono comunque eccessivamente complesse per poterne ipotizzare un utilizzo pratico nella attività diagnostica clinica quotidiana. Indicazioni e ruolo clinico 1) Morbo di Graves-Basedow Diagnosi Una indicazione corrente alla esecuzione del dosaggio dei TRAb circolanti è la determinazione degli autoanticorpi in pazienti affetti da varie forme di tireotossicosi allo scopo di identificare quelli affetti da morbo di Graves-Basedow. Infatti, come evidenziato nelle sezioni introduttive, il trattamento dell ipertiroidismo immunomediato differisce da quello delle altre forme di ipertiroidismo (es. autonomia funzionale) poiché una certa quota di pazienti presenta una prolungata remissione della malattia dopo terapia farmacologia e può quindi evitare, perlomeno in prima istanza, terapie di tipo ablativo. Tuttavia, anche se i metodi radiorecettoriali convenzionali di 1ª generazione identificano il 70-90% dei TRAb circolanti nel siero di pazienti basedowiani, esistono casi di pazienti affetti da morbo di Graves-Basedow che risultano TRAb-negativi (43, 44). La recente introduzione di un metodo di 2ª generazione ha nettamente migliorato la sensibilità del dosaggio dei TRAb nei pazienti affetti da morbo di Graves-Basedow. Infatti, in un gruppo di 86 pazienti affetti da morbo di Graves-Basedow non trattato, la sensibilità del metodo di 2ª generazione è risultata pari al 98.8% rispetto al 80.2% del dosaggio convenzionale di 1ª generazione mentre, in un gruppo di 126 pazienti con morbo di Graves-Basedow in trattamento, la sensibilità del metodo di 1ª generazione è risultata del 91.3% rispetto al 81.7% del metodo convenzionale. Infine, in un gruppo di 116 pazienti basedowiani in remissione, la sensibilità del metodo ricombinante umano è risultata pari al 48% contro il 34% del metodo convenzionale (36). Per contro, la specificità valutata in soggetti sani di controllo ed in pazienti affetti da patologia non autoimmune tiroidea è risultata del tutto sovrapponibile per i metodi di 1ª e 2ª generazione. In un gruppo di 54 pazienti affetti da tiroidite autoimmune di Hashimoto il metodo di 1ª generazione è risultato positivo in 3 casi (5.6%) mentre il metodo di 2ª generazione ha identificato 8 pazienti positivi (8%) (36). In un recente lavoro del nostro gruppo è stata 13

15 dimostrata la positività del metodo di 2ª generazione in 41 su 46 pazienti affetti da morbo di Graves-Basedow con dosaggio di 1ª generazione negativo (p<0.0001) (38). Il problema relativo ad un minimo incremento della positività dei TRAb di 2ª generazione nella tiroidite autoimmune di Hashimoto è probabilmente legato alla aumentata sensibilità del metodo e al riconoscimento di anticorpi a verosimile attività bloccante il TSH-R, circolanti a basse concentrazioni. Tali anticorpi non sono associati ad iperfunzione tiroidea clinica o biochimica e possono legare ed inibire il TSH-R, contrariamente ai TRAb stimolanti rilevabili nel morbo di Graves-Basedow attivo, e determinare ipotiroidismo. In effetti, anche nello studio condotto dal nostro gruppo, i 3 pazienti affetti da tiroidite autoimmune risultati TRAb positivi con il metodo di 2ª generazione sono risultati affetti da ipotiroidismo (38). In ogni caso, da un punto di vista clinico ed applicativo, la possibile positività del dosaggio dei TRAb nella malattia di Hashimoto non costituisce un problema poiché non vi è alcuna indicazione alla esecuzione di un dosaggio dei TRAb in un paziente eutiroideo o ipotiroideo al di fuori di alcune precise situazioni, rare, nelle quali, comunque, la presenza dei TRAb assume valore clinico indipendentemente dallo status funzionale (es. oftalmopatia basedowiana isolata, stratificazione del rischio di distiroidismo neonatale). Nonostante la attuale sensibilità si avvicini a valori assoluti, alcuni pazienti basedowiani sono risultati TRAb-negativi anche con il metodo di 2ª generazione: questo r i l i e v opuò essere spiegato con una diversa eziopatogenesi dell ipertiroidsmo (es. autonomia funzionale d i ffusa) o con il mancato riconoscimento degli anticorpi stimolanti da parte del metodi di dosaggio. Sarà necessario un prolungato monitoraggio clinico di questi pazienti per meglio definire il loro quadro nosografico. Sulla base dei risultati sperimentali, quindi, il dosaggio dei TRAb con metodo di 2ª generazione può essere considerato un marc a t o re diagnostico estre m a m e n t e sensibile ed accurato del morbo di Graves-Basedow. La sua reale necessità in fase diagnostica deve comunque essere correlata alle altre metodiche impiegate: infatti, nei quadri clinicamente evidenti (ipertiroidismo, gozzo diffuso ed esoftalmo) la diagnosi avviene con l osservazione del paziente ed è necessaria la valutazione del profilo di funzionalità tiroidea per una conferma. Il rilievo scintigrafico di ipertrofia tiroidea diffusa ipercaptante conferma la diagnosi di morbo di Graves-Basedow ed esclude altre ipotesi diagnostiche (adenoma tossico, tiroidite subacuta ). Pertanto, pur essendo altamente sensibile, il dosaggio dei TRAb non può essere considerato necessario in senso assoluto per la diagnosi del morbo di Graves-Basedow. Monitoraggio della terapia e stratificazione prognostica La determinazione dei TRAb all esordio della malattia viene infatti eseguita, di norma, per verificarne la successiva normalizzazione dopo adeguato trattamento farmacologico o, al contrario, per identificare precocemente segni di ripresa di malattia. Infatti, diverse esperienze hanno evidenziato che elevati valori di TRAb al termine del trattamento farmacologico sono associati ad un significativo incremento del rischio di recidiva rispetto ai pazienti con normalizzazione o riduzione dei TRAb circolanti. Purtroppo tale evidenza, in relazione alla scarsa sensibilità e specificità del dosaggio nel singolo paziente, non può essere direttamente traslata nella gestione clinica del paziente basedowiano (45, 46, 47). Una meta-analisi condotta analizzando studi relativi alla predizione di recidiva della malattia basata sul dosaggio dei TRAb ha evidenziato chiaramente come una elevazione della concentrazione anticorpale sia legata ad un aumento significativo del rischio di recidiva. Tuttavia, una considerevole percentuale di pazienti TRAb-positivi e TRAb-negativi risultavano compresi, rispettivamente, nel gruppo in remissione e nel gruppo in recidiva di malattia (48). Sulla base di queste evidenze, l impiego dei TRAb nella gestione clinica del paziente basedowiano, sia in termini di diagnosi che in termini di statificazione prognostica, è del tutto controversa e non esistono, allo stato attuale, sicure evidenze statistiche che ne possano supportare l impiego routinario (49). In ogni caso, tutte le esperienze condotte fino ad oggi sono state effettuate impiegando metodi radiorecettoriali di 1ª generazione o metodi di dosaggio biologico: pertanto il netto miglioramento della sensibilità e della accuratezza diagnostica consentito dalle metodiche di 2ª generazione potrebbe consentire una più accurata predizione del rischio di recidiva dopo trattamento e giustificare, in questo caso, l utilizzo del dosaggio nella gestione clinica del paziente basedowiano (50). 2) Oftalmopatia basedowiana La recente dimostrazione della espressione del recettore del TSH nei tessuti retrobulbari ha identificato un preciso ruolo etiologico dei TRAb anche nella genesi di questa patologia, polimorfa ed imprevedibile nel suo andamento clinico. Come atteso, una successiva valutazione dei livelli dei TRAb in relazione alla gravità della malattia oculare ha confermato una correlazione di tipo lineare (51). Il ruolo dei TRAb può quindi essere identificato nella stratificazione prognostica della oftalmopatia basedowiana e nella predizione del rischio di sviluppare oftalmopatia in pazienti basedowiani senza segni clinici di oftalmopatia all esordio anche se non esistono attualmente criteri interpretativi codificati in questo senso. La possibilità di peggioramento di una condizione di esoftalmo dopo trattamento con radioiodio è legata all aumento transitorio dei TRAb dopo somministra- 14