- Classificazione del neonato - Punteggio di Apgar - Esame obiettivo del neonato - Screening neonatale e vaccinazioni - Adattamento

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1 - Classificazione del neonato - Punteggio di Apgar - Esame obiettivo del neonato - Screening neonatale e vaccinazioni - Adattamento cardiocircolatorio alla nascita - Ipertensione polmonare del neonato - Asfissia perinatale - Encefalopatia ipossico-ischemica - Distress respiratorio del neonato - Ittero - Sepsi neonatali - Rianimazione neonatale in sala parto

2 Classificazione del neonato E. Gitto, E. Cusumano, G. D Angelo, S. Aversa, I. Barberi I parametri comunemente utilizzati per la classificazione del neonato sono essenzialmente due: il peso alla nascita e l età gestazionale. L importanza di una corretta classificazione del neonato consiste soprattutto nel fatto che le varie classi di neonati, identificabili in base a questi parametri, presentano un diverso rischio di morbosità e mortalità, la cui conoscenza è di estrema utilità sia per la programmazione assistenziale che per la formulazione prognostica immediata e a distanza. In base al peso alla nascita i neonati possono essere classificati in: Neonati di peso normale PN gr; Neonati di peso basso (LBW = Low Birth Weight ): PN gr; Neonati di peso molto basso (VLBW = Very Low Birth Weight ) PN gr; Neonati di peso estremamente basso (ELBW = Exstremely Low Birth Weight ): PN gr; In base all età gestazionale (EG) al parto i neonati vengono distinti in tre gruppi : Neonati a termine :EG 37 e < 42settimane; Pretermine :EG <37 settimane; Post-termine: > 42 settimane; Per il completo inquadramento del neonato è, necessario correlare i due parametri rapportando il peso all età gestazionale. A questo scopo sono state realizzate carte antropometriche, in cui sull asse delle ascisse è riportata l età gestazionale e su quello delle ordinate il peso neonatale.

3 In base al rapporto del peso alla nascita con l età gestazionale i neonati possono essere classificati in: Appropriati per l età gestazionale (AGA = Appropriate For Gestional Age): con PN compreso tra 10 e 90 percentile per l EG; Piccoli per l età gestazionale (SGA = Small for Gestational Age): con PN <10 percentile per l EG; Grossi per l età gestazionale (LGA = Large for Gestional Age): con PN >90 percentile per l EG. Infine un altra particolare categoria di neonati è quella dei late preterm ovvero dei nati tra 34 settimane e 36 settimane più 6 giorni di età gestazionale. Bibliografia 1. Gilbert WM; Nesbitt TS; Danielsen B The cost of prematurity: quantification by gestational age and birth weight. Obstet Gynecol 2003 Sep;102(3): R. E. Behrman and A. S. Butler, Preterm Birth: Causes, Consequences, and Prevention, National Academies Press, Washington, DC, USA, 2007.

4 Punteggio di Apgar E. Gitto, G. D Angelo, E. Cusumano, S. Aversa, I. Barberi La prima valutazione del neonato viene effettuata in sala parto al momento della nascita con la valutazione dell indice di APGAR. Esso prende il nome da Virginia Apgar, un anestesista statunitense che lo ideò nel 1952, e consiste nella rilevazione, a 1, 5 e se necessario 10 minuti dopo la nascita, di 5 parametri ai quali può essere attribuito un punteggio che varia da 0 a 2. Parametro 0 punti 1 punto 2 punti Battito cardiaco assente < 100 bpm >100 bpm Respirazione assente Debole o irregolare Vigorosa con pianto Tono muscolare Assente (atonia) Flessione arti Movimenti attivi Riflessi (risposta al catetere assente scarsa Starnuto, pianto vivace, tosse nasofaringeo) Colore della pelle Cianotico o pallido Estremità normale cianotiche Il test viene effettuato ad 1 min, a 5 min e se necessario a 10 min può essere ripetuto se il punteggio rimane basso. I neonati con punteggio alla nascita compreso tra 7 e 10 sono considerati normali, quelli con punteggio tra 4 e 6 sono considerati moderatamente depressi, per cui necessitano di adeguata assistenza con determinazione di un nuovo punteggio ogni 5 minuti. Infine quelli con punteggio inferiore a 4 sono considerati gravemente depressi e necessitano di rianimazione primaria immediata.

5 Il sistema proposto da Apgar appare tutt oggi, da un punto di vista pratico, quello più valido per una valutazione obiettiva degli elementi clinici fondamentali da rilevare alla nascita, anche se non è in grado di predire lo sviluppo intellettivo e comportamentale del bambino. Bibliografia 1. Bause GS. The 20-cent Virginia Apgar Stamp. Anesthesiology Oct;113(4): Wiberg N, Källén K, Herbst A, Olofsson P. Relation between umbilical cord blood ph, base deficit, lactate, 5-minute Apgar score and development of hypoxic ischemic encephalopathy. Acta Obstet Gynecol Scand Oct;89(10): American Academy of Pediatrics; Committee on Fetus and Newborn; American College of Obstetricians and Gynecologists; Committee on Obstetric Practice. The Apgar score. Adv Neonatal Care Aug;6(4):220-3

6 Esame obiettivo del neonato E. Gitto, E. Cusumano,G. D Angelo, S. Aversa, M. Manfrida, I. Barberi Il primo esame obiettivo del neonato dovrebbe essere praticato nella sala parto, prima possibile, allo scopo di verificare la presenza di anomalie congenite e/o situazioni di emergenza in modo da poter decidere sul tipo di assistenza che il bambino necessita. Successivamente, l esame obiettivo potrà essere più dettagliato ed avrà lo scopo di valutare l adattamento del bambino all ambiente esterno ed il suo stato di salute post-partum. Esso richiede pazienza, delicatezza, e flessibilità nel procedimento. Per prima cosa è fondamentale valutare le condizioni generali del neonato. Se il bambino è calmo e rilassato, conviene procedere all ascoltazione del cuore ed alla palpazione dell addome, rinviando a tempi successivi altre valutazioni che richiedono manipolazioni. L attività motoria spontanea può non essere evidente a causa di uno stato di sonno, di malattia o di effetti di medicamenti. Gli arti possono essere scarsamente attivi per risparmiare energia più utile durante lo sforzo respiratorio oppure essere in movimento in occasione del pianto. Movimenti più fini di tipo mioclonico a carico della mandibola e delle caviglie e polsi sono molto comuni nel neonato e non hanno necessariamente un significato patologico. Vanno sistematicamente determinati il peso, la lunghezza e la circonferenza cranica e vanno valutate in relazione all età gestazionale che va determinata in maniera il più possibile precisa per ciascun neonato. La cute è normalmente di colorito roseo tendente al rosso (non marezzato). Nelle prime 24 ore di vita può essere presente una cianosi periferica a carico delle estremità (acrocianosi). Durante i primi giorni si possono avere secchezza e desquamazione, specialmente a carico delle pieghe dei polsi e delle caviglie. In caso di presentazione di vertice, a causa della pressione esercitata durante il parto, possono essere presenti petecchie sul cuoio capelluto e sul volto, ma non sono normalmente

7 presenti al di sotto della regione ombelicale. La vernice caseosa ricopre la maggior parte del corpo dopo le 24 sett. di gestazione e si riduce dalle 40 sett. in poi. La cute del neonato pretermine si presenta sottile e delicata e tende ad essere intensamente rossa, nei neonati estremamente pretermine la cute appare quasi gelatinosa, sanguina facilmente, e viene contusa. Il colorito eritrosico può essere normale in un neonato pretermine (cute sottile) mentre nel neonato a termine può essere indice di policitemia. Il pallore e la cute marezzata sono segni di anemia, ipossiemia, o di scarsa perfusione periferica. La presenza di cianosi è sempre un segno di ipossiemia grave (saturazione di O2<85%) o di grave compromissione della perfusione. Una cianosi significativa può essere mascherata dal pallore dell insufficienza circolatoria o dall anemia, alti livelli di Hb possono determinare alla cute un colorito cianotico che non corrisponde alla realtà. La cute del neonato può presentarsi giallastra ossia itterica per un accumulo di bile nella circolazione sanguigna. Molti neonati sviluppano 1-3 giorni dopo la nascita piccole papule bianche, talvolta vescicopustolose, su base eritematosa. Questo rash benigno, eritema tossico persiste anche per una settimana contiene eosinofili ed è solitamente distribuito sul viso, sul tronco e sulle estremità. Per quanto riguarda l esame obiettivo del capo vanno valutate forma e dimensioni. Nel parto in presentazione di vertice, la testa può subire rimodellamenti con sovrapposizione delle ossa craniche a livello delle suture e può essere presente tumefazione e/o ecchimosi del cuoio capelluto (caput succedaneum). Nel parto in presentazione podalica, il capo non si modifica, mentre si verificano tumefazioni ed ecchimosi a carico della parte presentata (cioè glutei, genitali o piedi). Il diametro delle fontanelle può variare dall'ampiezza di un dito fino a vari centimetri. Il cefaloematoma è una raccolta di sangue localizzata fra il periostio e l'osso, che determina una tumefazione non oltrepassante le linee di sutura. Può essere presente a livello di uno o entrambe le ossa parietali, occasionalmente è presente a livello dell'osso occipitale. Bisogna sospettare la paralisi del nervo facciale quando durante il pianto si notano asimmetrie delle commessure naso-labiali e grinze intorno agli occhi.

8 Gli occhi devono aprirsi simmetricamente. Le pupille devono essere di uguale dimensione e devono reagire alla luce; deve essere esplorato il fundus. Se all'esame oftalmoscopico si ottiene un riflesso rosso, si possono escludere eventuali opacità del cristallino. Sono frequenti le emorragie della sclera. Le orecchie vengono esaminate per determinare l'età gestazionale e per osservarne la posizione; un basso impianto è spesso segno di anomalie renali o genetiche. I canali uditivi devono essere pervi e le membrane timpaniche devono essere visibili. sebbene alcuni strumenti portatili poco costosi possano valutare la funzione uditiva neonatale, la loro affidabilità e validità non è stata dimostrata nell'ambito di screening di massa. I potenziali uditivi evocati del tronco encefalico devono essere utilizzati nei pazienti ad alto rischio, che devono essere identificati mediante attenta ricerca anamnestica di sordità familiare, rosolia congenita, ittero neonatale o terapia con aminoglicosidi della madre o del neonato. Si deve esaminare la bocca per escludere malformazioni del palato e dell'ugola, eventuali cisti delle gengive e frenulo corto congenito (lingua legata). Piccole escrescenze simili a perle (perle di Epstein) e piccole ulcerazioni (afte di Bednar) sul palato duro rappresentano reperti normali. Deve essere valutata la capacità di suzione del lattante. L esame del collo comprende principalmente: - la palpazione bilaterale delle clavicole, per ricercare eventuali fratture ostetriche - la palpazione dello sternocleidomastoideo e l osservazione di eventuale rotazione e inclinazione laterale del collo e della testa,possibile espressione di torcicollo miogeno congenito - la ricerca di eventuali masse, che possono essere dovute a gozzo congenito, cisti del dotto tireoglosso, cisti brachiali. La presenza di pterigio (ala cutanea ai lati del collo) in soggetti di sesso femminile deve far sospettare una sindrome di Turner. La dimensione del cuore è difficile da valutare a causa delle normali variazioni nella dimensione e nella forma del torace. La posizione del cuore dovrebbe essere determinata alla ricerca di una

9 destrocardia. Per quanto riguarda la frequenza cardiaca essa varia da 110 a 160 battiti al minuto nel neonato a termine sano mentre è più elevata nel pretermine. Durante le fasi di agitazione motoria e di pianto sono fisiologicamente presenti accelerazioni di bpm. Tuttavia essa può ridursi significativamente durante il sonno (fino a bpm). I Toni Cardiaci: se Parafonici, sono suggestivi di rotture alveolari (Pneumotorace, Pneumomediastino) o di versamento pericardico. Se Ectopici sono suggestivi di pneumotorace ipertensivo sx, ernia diaframmatica sx, atelettasia massiva del polmone sx e destrocardia vera. I soffi riscontrati nelle prime 48 ore di vita sono piuttosto frequenti, ma molto spesso essi sono transitori. Si apprezzano soprattutto nel pretermine e sono dovuti a chiusura ritardata del dotto arterioso, a piccoli difetti interventricolari. Solo il 10% dei casi di un soffio udito alla nascita è effettivamente espressione di una malattia del cuore. I Polsi Periferici possono essere apprezzati a livello delle arterie femorali, pedidie, radiali, e brachiali. Un polso ampio può essere presente in caso di PDA, tronco arterioso, e malformazioni artero venose. I polsi sono assenti o molto deboli nella sindrome del cuore sx ipoplasico, mentre l assenza dei polsi femorali caratterizza la coartazione dell aorta. La respirazione del neonato, la frequenza e il ritmo variano significativamente in rapporto all attività fisica, al pianto, allo stato di veglia o di sonno. La frequenza respiratoria di un neonato a termine normalmente varia tra 40 e 60 atti/min. Nel neonato il respiro è quasi esclusivamente addominale, cioè diaframmatico a causa soprattutto della cedevolezza delle costole e dello scarso sviluppo dei muscoli respiratori.tipico di questa età è il respiro regolare, della durata di circa 1

10 min, intervallati da brevi pause respiratorie, di circa 1 minuto, intervallati da brevi pause respiratorie, di circa 5-10 secondi. All ascoltazione i suoni respiratori sono di norma bronco vescicolari. Il respiro può essere accompagnato da rumori: di tipo prevalentemente inspiratorio nello stridore laringeo congenito spesso causato dal ridotto calibro delle vie aeree neonatali o di tipo prevalentemente espiratorio grunting che rappresenta un segnale di grave sofferenza cardiopolmonare. Il respiro spasmodico gasping è indicativo di danno lesivo dei centri regolatori del respiro. La tachipnea (transitoria o persistente) è l alterazione più frequente ed è di solito legata a patologie respiratorie o cardiache, mentre la bradipnea può presentarsi nel neonato molto immaturo o in caso di depressione centrale. Il respiro periodico rappresenta un pattern respiratorio tipico del neonato, sia a termine che pretermine, ed è caratterizzato da periodi di respiro regolare (della durata di circa 1min) intervallati da brevi pause respiratorie (di circa 5-10 secondi). L apnea, invece, ha un significato clinico importante e si manifesta con cessazione del respiro per un periodo superiore a 20 secondi oppure inferiore a 20 secondi, ma associata a bradicardia, cianosi o pallore. La dispnea è caratterizzata da rientramenti inspiratori (intercostali, al giugulo ed all epigastrio), gemito espiratorio, alitamento delle pinne nasali, respirazione a bocca aperta e/o movimenti asincroni o paradossi del torace e dell addome. Attraverso l ispezione del torace dobbiamo valutare inoltre: - le mammelle che nel neonato a termine normalmente un diametro di circa 1 cm, per escludere la presenza di turgore mammario, abbastanza frequente nel neonato a termine di entrambi i sessi, legato alla crisi genitale del neonato; - la presenza di capezzoli soprannumerari, in genere rudimentali, lungo la linea mediana. - inoltre dobbiamo valutare la distanza intermammaria in quanto essa è aumentata nella sindrome di Turner. Per ciò che riguarda l addome, il 10% di tutti i neonati presenta anomalie o sintomi che richiedono uno stretto controllo durante i primi giorni di vita, volto a evidenziare anomalie di forma, dimensioni o posizione dei reni o di altri organi. Normalmente il fegato deborda di 1-2 cm

11 dall'arcata costale e il polo inferiore della milza è facilmente palpabile. Normalmente sono palpabili entrambi i reni, il sinistro più facilmente del destro; qualora non vengano palpati, può essere presente una ipoplasia o un'agenesia. Un grosso rene si può avere per ostruzione delle vie urinarie, per un tumore o per una malattia cistica. L'incapacità dei lattanti maschi a urinare può indicare la presenza di valvole uretrali posteriori. È frequente un'ernia ombelicale, da debolezza della muscolatura circolare della parete addominale, che raramente determina la presenza di sintomi o richiede terapia. Nel maschio a termine, i testicoli devono essere presenti nello scroto. Nel neonato si verificano spesso idrocele ed ernia inguinale. Una massa scrotale solida ed ecchimotica deve far pensare alla torsione testicolare, specialmente nel nato da presentazione podalica. Sebbene rara e apparentemente non dolorosa nel neonato, la torsione rappresenta un'urgenza chirurgica. La torsione può essere differenziata da una semplice contusione per la distribuzione delle ecchimosi e per la consistenza dura del testicolo. Nell'idrocele la tumefazione sarà transilluminabile. Nelle femmine, le grandi labbra sono prominenti. Può aversi una secrezione mucoide o occasionalmente sieroematica (pseudomestruazione), comunque transitoria e non irritante. I coaguli ematici, tuttavia, meritano una valutazione. Un piccolo frammento di tessuto a livello della forchetta vulvare posteriore si pensa sia dovuto a stimolazione ormonale materna e scomparirà dopo alcune settimane di vita. Generalmente la prima evacuazione avviene entro 12 ore nel 99% dei neonati a termine e nel 95% dei prematuri. Questo evento tuttavia non esclude completamente un atresia anale in quanto potrebbe coesistere una fistola retto- vaginale che permette in ogni modo la fuoriuscita di feci. Le anomalie ortopediche dovrebbero essere diagnosticate o sospettate nella prima settimana di vita. L esame delle anche comprende essenzialmente le manovre di ortolani e di Barlow per lo screening della displasia congenita dell anca: deve essere praticato alla nascita e ripetuto in seguito, nelle visite di controllo.

12 L esame degli arti consiste nella valutazione delle dimensioni, della simmetria e della presenza di anomalie congenite. Il piede torto rappresenta l anomalia scheletrica di più comune riscontro: deve essere distinta da mal posizione, riducibile, che non richiede alcun intervento, dalla malformazione, che richiede l intervento di un ortopedico pediatra. L esame neurologico è un esame finalizzato a valutare l integrità del sistema nervoso e la sua organizzazione funzionale. L esame va preceduto da un attenta raccolta anamnestica finalizzata a valutare l anamnesi familiare ed in particolare il decorso della gravidanza (dinamica del travaglio, del parto e sulle condizioni del neonato dopo il parto). Vanno ulteriormente ed attentamente valutati: l età gestazionale ed il peso alla nascita. Dopo queste premesse si passa ad individuare gli elementi clinici che caratterizzano l esame neurologico. Si procede alla valutazione del tono muscolare. Le indicazioni derivano sia dalla semplice ispezione, osservando cioè la postura del neonato, sia mobilizzando passivamente i vari segmenti corporei. Il tono muscolare può essere passivo o reattivo. In seguito vanno valutati i riflessi arcaici. In epoca neonatale il bambino presenta comportamenti motori molto elementari che riflettono il livello di maturazione raggiunto dal sistema nervoso centrale alla nascita. Tali comportamenti vengono definiti come riflessi arcaici o automatismi primari o riflessi primari. Quei riflessi che assumono un significato clinico sono: RIFLESSO DI MORO: Si verifica a seguito di una brusca modificazione del capo rispetto al tronco. La reazione si articola in due fasi: 1) Improvvisa estensione e abduzione degli arti superiori 2) flessione e abduzione degli arti superiori

13 RIFLESSO DI PRENSIONE PALMARE: Si determina per stimolazione della superficie palmare. La risposta è rappresentata dalla flessione delle dita sull oggetto stimolante con chiusura a pugno. Esso realizza l aggrappamento a qualcuno o qualcosa nel caso di brusca destabilizzazione della postura. RIFLESSO DELLA MARCIA AUTOMATICA: Rappresentato dalla presenza di movimenti alternati di flesso-estensione degli arti inferiori. Questo riflesso tende a scomparire. Si pensa che esso permetta i movimenti intrauterini del feto. RIFLESSO DI PIAZZAMENTO: Definito anche riflesso dello scalino e consiste nel movimento di disimpegno del piede quando viene stimolata la sua superficie dorsale. L importanza di tale reazione risulta critica nella dinamica del parto: la contrazione del fondo uterino sollecita i piedi ed innesca una reazione estensoria producendo una spinta attiva da parte del feto.

14 RIFLESSO DI SUZIONE: Consiste in una serie di movimenti ritmici della muscolature orale. RIFLESSO DEI PUNTI CARDINALI: Detto anche riflesso di ricerca, consiste in un movimento di rotazione del capo in risposta ad una stimolazione della cute periorale (es. stimolando l angolo dx il capo ruota verso sinistra ). Il riflesso dei punti cardinali è una componente del comportamento alimentare. RIFLESSO DI FUGA: Consiste nella comparsa di movimenti di retrazione o allontanamento di parti del corpo su cui venga applicato uno stimolo fastidioso. Abbiamo due tipi di riflessi: 1) incurvamento del tronco 2) triplice flessione dell arco inferiore. RIFLESSO TONICO ASIMMETRICO DEL COLLO: Consiste nella comparsa di uno schema posturale molto caratteristico in risposta alla rotazione del capo (atteggiamento a schermitore). Svolge un ruolo critico nel controllo della postura.

15 PRINCIPALI SINDROMI NEUROLOGICHE NEONATALI Sindrome da ipereccitabilità: Caratterizzata da un aumento della reattività lo stato prevalente è il 4/5, lo stato di massima agitazione è facilmente raggiunto, consolabilità scarsa. Risulta di solito legata a situazioni di lieve sofferenza encefalica o a disturbi metabolici. Sindrome ipertonica: L elemento caratterizzante è rappresentato da un aumento generalizzato del tono muscolare. Le due sindromi sopra citate sono da considerarsi benigne e transitorie. Sindrome apatica: Rappresenta l espressione di una sofferenza encefalica di maggiore entità. Si manifesta una riduzione della reattività (stato 2) e lo stato di massima agitazione non è mai raggiunto. Sindrome ipotonica: Particolare attenzione andrà rivolta alle malattie neuromuscolari. Emisindrome: È caratterizzata da differenze a carico dei due emilati: asimmetrie nell atteggiamento, nel tono, nella motilità. Bibliografia 1. Upadhyay S, Law S, Kholwadwala D. A newborn with cardiomegaly. J Emerg Trauma Shock Jul;3(3): Ohlin A, Björkqvist M, Montgomery SM, Schollin J. Clinical signs and CRP values associated with blood culture results in neonates evaluated for suspected sepsis. Acta Paediatr Jun Yurdak X K M. Transient tachypnea of the newborn: what is new? J Matern Fetal Neonatal Med.2010 Oct;23(S3):24-26.

16 Screening neonatali e Vaccinazioni E. Gitto, G. D'Angelo, S. Aversa, E. Cusumano, I. Barberi Vaccinazioni Col nome vaccino viene indicato qualunque prodotto biologico capace d indurre un immunità attiva. È classico suddividere l immunizzazione in: immunizzazione passiva ed immunizzazione attiva. L immunizzazione passiva si basa sull uso di un anticorpo preformato, anche appartenente a una specie diversa, in un soggetto a rischio di avere o che abbia già in atto una malattia infettiva. Lo scopo dell immunizzazione passiva è quello di fornire una difesa, già confezionata, per risolvere situazioni per lo più di tipo contingente. La difesa offerta in tal modo sarà ovviamente di breve durata (qualche mese). L immunizzazione attiva si basa sull uso di parte o di tutto un agente infettivo, al quale sia stato tolto ogni effetto patogeno e al quale sia stata mantenuta la completa capacità antigene, cioè la capacità d indurre la sintesi di anticorpi. I vaccini, riguardo alla loro natura, possono essere suddivisi in vaccini costituiti da agenti infettivi interi e vaccini costituiti da componenti del microrganismo. I vaccini costituiti dall agente infettivo intero si possono suddividere a loro volta in due grandi gruppi: quelli costituiti da virus o batteri attenuati e quelli costituiti da virus o batteri inattivati, cioè uccisi. D altra parte i vaccini costituiti da componenti del microrganismo vengono suddivisi in: vaccini costituiti da componenti naturali del microrganismo o da sostanze da lui stesso sintetizzate (tossine) e vaccini preparati con proteine, ottenute sinteticamente, spesso con la tecnica DNA ricombinante. Un enorme progresso nella preparazione dei vaccini fu ottenuto quando si giunse alla preparazione dei vaccini coniugati. La maggior parte dei polisaccaridi, inclusi quelli dell Haemophilus influenzae tipo b (Hib), dello pneumococco e del meningococco, è poco immunogena, specialmente nei

17 bambini di età inferiore ai 2 anni. Applicando i principi della teoria aptene-supporto, il polisaccaride specifico è stato legato, in modo covalente, a una proteina di supporto. L immunizzazione con questi coniugati aumenta fortemente la produzione di anticorpi anche nei lattanti. Soprattutto negli ultimi anni, con lo sviluppo di numerosi vaccini, è stato dimostrato che i bambini che non completano o che ritardano il ciclo vaccinale sono proprio quelli che sono chiamati a un numero più alto di sedute vaccinali. A questi inconvenienti è possibile ovviare combinando nella stessa siringa antigeni diversi di microrganismi diversi (vaccini combinati) o somministrando nella stessa seduta vaccini diversi, con siringhe diverse in sedi diverse (co-somministrazioni). È d uso suddividere le vaccinazioni in due grandi gruppi: quelle obbligatorie e quelle raccomandate; il pediatra pratico le suddivide più opportunamente in vaccinazioni necessarie e quindi utili, e in vaccinazioni poco necessarie e quindi poco utili. Il Ministero della Sanità ha emesso un Decreto nel quale è riportato il calendario delle vaccinazioni in Italia (vedi tabella). Le iniezioni sottocutanee sono generalmente impiegate per i vaccini virali, vivi, attenuati. La via intradermica è seguita più di rado come via esclusiva (BCG). Per la via intramuscolare va scelta la sede nella quale la massa muscolare sia maggiore, anche in rapporto alla quantità di liquido da iniettare. Oggi per l iniezione intramuscolare la scelta della sede, nei primi 2 anni di vita, deve cadere sulla faccia antero-laterale della coscia, che assicura la presenza di un muscolo sufficientemente spesso fin dalla nascita (quadricipite). I tessuti nei quali verrà praticata l iniezione vanno sollevati con la mano libera (la sinistra), in modo da aumentare la massa muscolare e tener ferma la gamba. Nei bambini di età superiore ai 2 anni il deltoide è abbastanza voluminoso per assicurare la massa necessaria per l esecuzione di un iniezione intramuscolare. Le iniezioni sottocutanee sono nella maggior parte dei casi eseguite nella parte antero-laterale del braccio o della coscia, nello spessore di una piega cutanea, attivamente ottenuta. Per la via intradermica viene consigliata la faccia volare dell avambraccio. Con questa tecnica la quantità di antigene somministrata è ridotta, quindi bisogna fare molta attenzione che il materiale

18 non sia iniettato sottocute. Anche il vaccino più sicuro e più efficace può risultare di scarsa utilità nel ridurre la diffusione della malattia se non vengono rispettate le regole nella sua conservazione. L attuale calendario delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate per l'età evolutiva, il cui ultimo aggiornamento è stato effettuato sulla base del Piano Nazionale Vaccini , è il seguente: Vaccino nascita Età DTP mese DTaP 1 mese DTaP mese mese mese DTaP mese mese mese mese DTaP anni anni Tdap anni IPV IPV IPV IPV IPV Epatite B HB2 HB HB HB Hib Hib Hib Hib MPR MPR1 MPR2 PCV Men C Men C PCV Varicella Varicella Varicella Legenda DTaP: vaccinazione antidifterico-tetanico-pertossica (Pertossica = quest'ultimo vaccino NON è obbligatorio) Tdap: vaccino difto-tetanico-pertossico acellulare per adulti (Pertossico = quest'ultimo vaccino NON è obbligatorio) IPV: vaccino antipoliomielitico iniettabile - inattivato (obbligatorio) HB: vaccino antiepatite B (obbligatorio) Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b (NON obbligatorio) MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia (NON obbligatori) PCV: vaccino pneumococcico coniugato eptavalente (NON obbligatorio) Men C: vaccino meningococcico C coniugato (NON obbligatorio)

19 Vaccinazione antinfluenzale L OMS fra il 1960 e il 1970 ha creato una rete di sorveglianza internazionale per individuare precocemente i ceppi che siano prevalenti o che presentino una mutazione antigenica di grado elevato; sulla base dei dati raccolti, l OMS suggerisce alle diverse nazioni quali siano i ceppi da inserire nei vaccini da introdurre in commercio per la campagna vaccinale dell anno in corso: in genere vengono suggeriti due ceppi di virus A e un ceppo di virus B. I ceppi consigliati sono quelli che si prevede più facilmente daranno malattia nella popolazione dal dicembre del corrente anno all aprile del successivo. La somministrazione del vaccino deve essere ripetuta ogni anno, preferibilmente all inizio della stagione epidemica, da metà ottobre e metà dicembre. Una sola dose è sufficiente quando si supponga che il vaccinato, per l età, abbia già un esperienza immunologica, come avviene in soggetti già vaccinati in precedenza o in soggetti con età superiore ai 9 anni. Due dosi, distanziate da circa 1 mese, sono invece necessarie per garantire con ragionevole sicurezza la protezione ai bambini in età inferiore ai 9 anni, mai vaccinati in precedenza. Due dosi per tutti, indipendentemente dall età e dalle precedenti immunizzazioni, sono necessarie quando compaia un nuovo sottotipo e ci si trovi di fronte a una pandemia. Il vaccino deve essere somministrato per via intramuscolare. È ormai ritenuto da tutti che per la vaccinazione contro l influenza non sia indicata una vaccinazione di massa: essa potrebbe essere presa in considerazione soltanto quando fossimo di fronte a una pandemia. L orientamento generale è oggi quello di vaccinare tutti i soggetti di età superiore ai 6 mesi, appartenenti ai seguenti gruppi a rischio: 1. pazienti con malattie croniche cardio-vascolari, renali o polmonari, emoglobinopatie, asma bronchiale; 2. pazienti infettati da HIV; 3. pazienti con malattie emo-proliferative o neoplasie; 4. pazienti in terapia immunosoppressiva; 5. soggetti con diabete mellito; 6. soggetti che richiedano una frequente ospedalizzazione;

20 7. pazienti (da 6 mesi a 18 anni) in trattamento continuativo con aspirina, per il rischio di sindrome di Reye, dopo influenza; 8. soggetti in età superiore ai 65 anni. Screening neonatali Per screening neonatale si intende la ricerca, in una popolazione apparentemente sana di neonati, di una situazione patologica definita fino a quel momento asintomatica o non riconosciuta. Si tratta di una diagnosi molto precoce, spesso prima che siano insorti i sintomi evidenti.; siamo quindi nel campo della prevenzione secondaria. Lo scopo è diagnosticare precocemente alcune malattie già evidenziabili alla nascita con analisi di laboratorio, ma non clinicamente evidenti in periodo neonatale. Lo screening neonatale delle malattie endocrino-metaboliche è considerato fra gli strumenti di primaria importanza della medicina preventiva, tanto da essere paragonato alle vaccinazioni obbligatorie. Ad ogni neonato, fra la terza e la quinta giornata di vita, viene d abitudine punto il tallone, e alcune gocce di sangue vengono raccolte su speciale carta da filtro: si tratta di carta Schleicher e Schuell, di due diversi tipi di qua e di là dall Oceano, ma che hanno dimostrato avere caratteristiche di assorbimento del sangue identiche. La puntura del tallone avviene abitualmente sulla porzione mediale o su quella laterale del tallone stesso, utilizzando una lancetta pungidito. La disinfezione avviene mediante alcool isopropilico al 70% o altri disinfettanti comunemente utilizzati per la disinfezione della cute. Occorre lasciare asciugare completamente la cute prima di pungere il tallone, ed eliminare con garza sterile la prima goccia di sangue, al fine di evitare commistioni di sangue e disinfettante, che possono interferire con le determinazioni analitiche. Le malattie di cui è oggi tecnicamente possibile eseguire lo screening su cartina da filtro sono numerosissime: si tratta di dosaggi ormonali (T4, TSH, etc.), dosaggi di metaboliti (fenilalanina,

21 galattosio, omocistina, tripsina immunoreattiva, e così via), dosaggi di attività enzimatiche (galattosio-1-fosfato uridil transferasi, etc.), fino all analisi del DNA. Nei Paesi a struttura sanitaria più avanzata, sono entrati nella routine gli screening di fenilchetonuria, galattosemia, ipotiroidismo congenito. Nonostante le raccomandazioni di alcune organizzazioni internazionali o di gruppi di esperti specialisti, per molte altre malattie esistono seri dubbi, che rendono la validità dello screening incerta per affidabilità, rapporto costo/beneficio, utilità clinica. Si tratta di malattie di dubbia malignità (istidinemia), o di malattie gravi, ma di difficile diagnosi precoce e con effetti terapeutici dubbi (tirosinemia), o malattie molto rare e con risultati terapeutici dubbi, o infine prive di terapia specifica (distrofia muscolare di Duchenne). Le regole che ogni programma di screening deve rispettare sono ormai codificate: - la malattia della quale si esegue lo screening deve essere nota dal punto di vista fisio-patologico, della eziologia, della patogenesi, e della storia naturale; - la malattia deve essere relativamente frequente; - la malattia deve essere difficilmente o per nulla diagnosticabile clinicamente, ma biochimicamente evidenziabile in periodo asintomatico; - la malattia deve essere grave, con danni irreversibili se non trattata precocemente; - la malattia deve essere curabile se diagnosticata precocemente, in periodo asintomatico; - il prelievo deve essere accettabile dalla popolazione, cioé non eccessivamente invasivo; - devono esistere metodi di laboratorio sufficientemente accurati, precisi, cioé validi a garantire il minor numero possibile di casi falsi positivi e nessun caso falso negativo; - deve essere valutato il rapporto costo/beneficio dell intero programma, e tale rapporto deve essere favorevole all esecuzione dello screening. Infine, ogni programma di screening neonatale deve essere screening di massa, cioé di tutta la popolazione neonatale. Non devono essere sottoposti a screening solamente gli individui sospetti o a rischio per determinate patologie.

22 Bibliografia 1. Advances in the vaccination of the elderly against influenza: role of a high-dose vaccine. Sullivan SJ, Jacobson R, Poland GA. Expert Rev Vaccines Oct;9(10): Virus-like particles in vaccine development. Rold X00e3 O AX, Mellado MC, Castilho LR, Carrondo MJ, Alves PM. Expert Rev Vaccines Oct;9(10): Neonatal CD8(+) T-cell differentiation is dependent on interleukin-12. McCarron MJ, Reen DJ. Hum Immunol Sep Pneumococcal conjugate vaccination and nasopharyngeal acquisition of pneumococcal serotype 19A strains. van Gils EJ, Veenhoven RH, Hak E, Rodenburg GD, Keijzers WC, Bogaert D, Trzcinski K, Bruin JP, van Alphen L, van der Ende A, Sanders EA. JAMA Sep 8;304(10): Congenital hypothyroidism: an evolving common clinical conundrum. Rapaport R. J Clin Endocrinol Metab Sep;95(9): Preliminary Report on Neonatal Screening for Congenital Hypothyroidism, Congenital Adrenal Hyperplasia and Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency: A Chandigarh Experience. Kaur G, Srivastav J, Jain S, Chawla D, Chavan BS, Atwal R, Randhawa G, Kaur A, Prasad R. Indian J Pediatr Aug 27.

23 Adattamento cardiocircolatorio del neonato E. Gitto, S. Aversa,C. Moscheo, A. Arco, V. Cordaro Durante la vita fetale, la placenta è l organo deputato alla ossigenazione e nutrizione del feto. Nella circolazione fetale le resistenze vascolari polmonari sono elevate e le resistenze vascolari sistemiche sono basse. Il sangue passa da destra a sinistra attraverso il forame ovale ed il dotto arterioso, bypassando il polmone che risulta essere ripieno di liquido. Solo il 5-10% dell output cardiaco fetale giunge al polmone e ciò è appunto legato alle elevate pressioni polmonari. Fig. 1 Circolazione fetale Dopo la nascita, il polmone diventa l organo deputato alla respirazione sostituendo la placenta. Con i primi atti respiratori alla nascita i polmoni incominciano ad espandersi. Il liquido presente negli alveoli polmonari viene riassorbito e sostituito da aria e la tensione di ossigeno a livello alveolare incomincia ad aumentare. Le arterie e la vena ombelicale vengono clampati con conseguente