Immunoematologia e MedicinaTrasfusionale: qualificazione dei processi diagnostici

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1 Immunoematologia e MedicinaTrasfusionale: qualificazione dei processi diagnostici Gabriella Girelli Ordinario di Immunoematologia Sapienza Università di Roma 4 UK NEQAS USERS MEETING Servizi di Quality Assessment Professionali UK NEQAS nel Laboratorio Integrato di Ematologia Milano 27 Ottobre 2011

2 Centro donatori Donazione sangue intero Procedure in aferesi Allogenica Registrazione Autologa Donazione multicomponent Aferesi terapeutica Questionario, emocromo, visita medica Valutazione del paziente Idoneo Non idoneo Accettazione paziente Preparazione separatore cellulare Etichettatura sacca e provette Temporaneo Donazione Separazione in emocomponenti Test di validazione biologica Definitivo Preparazione del paziente Trattamenti aferetici: -eritro exchange -plasmaferesi -leucoaferesi -piastrinoaferesi Conservazione emocomponenti Distribuzione/trasporto Attività post trattamento

3 Laboratori di medicina trasfusionale Ricezione richieste trasfusionali e campioni di sangue Trapianto di CSE Selezione paziente/donatore Selezione SCO Prove pre-trasfusionali Conservazione emocomponenti pre-cessione Test pre/post-natali Determinazione candidate profilassi anti-rh Autologa Mobilizzazione Tipizzazione HLA paz./don. Test infettivologici Allogenica Consegna Raccolta CSE Manipolazione e crioconservazione Trasporto Conservazione in azoto liquido Trasfusione Scongelamento Trapianto CSE

4 NORMATIVA DI RIFERIMENTO Legge 21 ottobre 2005, n 219 Nuova disciplina delle attività trasfusionali e Decreto Legislativo 20 dicembre 2007, n 261 Revisione del decreto legislativo 19 agosto 2005, n 191 recante attuazione della direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di qualità e sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n 208 Attuazione della direttiva 2005/62/CE che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda le norme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualità per i Servizi Trasfusionali Accordo Stato e Regioni n 242 del 16 dicembre 2010 Requisiti minimi organizzativi, strutturali e tecnologici delle attività sanitarie dei Servizi Trasfusionali e delle unità di raccolta e modello per le visite di verifica

5 Direttive EU GLP ISO Leggi nazionali Interazione tra Direttive EU, leggi nazionali, GLP e ISO

6 L implementazione di un processo di qualificazione dei percorsi diagnostici rappresenta un punto critico per ottenere la sicurezza e l efficacia del prodotto.

7 Qualificazione Azione, facente parte della convalida, consistente nell accertare che i membri del personale, i locali, le attrezzature o il materiale assolvono correttamente le loro funzioni e danno i risultati previsti (Direttiva della Commissione Europea 2005/62/CE) Dimostrazione che un entità è in grado di corrispondere a requisiti specifici. Verifica degli attributi che devono essere corrispondenti o soddisfacenti affinchè un processo sia considerato in grado di esaudire specifici requisiti.

8 Requisito Consiste nell esigenza/aspettativa (stabilita od obbligatoria) misurabile od osservabile, necessaria per l assicurazione della qualità, della sicurezza, dell efficacia. Include le caratteristiche che il prodotto deve possedere e il livello di prestazione da raggiungere.

9 Processo INPUT Risorse ed attività che trasformano un elemento in ingresso in un elemento in uscita OUTPUT

10 Comprensione Identificazione Processi diagnostici Gestione Il prodotto fornito sarà -coerente con le necessità del paziente -sicuro -efficace -conforme alla normativa vigente

11 Controllo del processo (1) Deve essere: sistematico di facile utilizzo diffuso a tutti gli operatori Deve riguardare: richieste campioni analisi risultati registrazioni POSSIBILI CAUSE DI RISULTATI ANOMALI: Anomalie strumentali Anomalie dei reagenti Anomalo invio dei risultati Anomalia del campione di controllo Deve prevedere la pianificazione di: audit interni verifiche ispettive

12 Controllo del processo (2) Le informazioni scaturite devono individuare punti critici Azione correttiva Azione preventiva Dall analisi e revisione sistematica scaturisce un Miglioramento sistematico

13 La convalida del processo Procedura per l ottenimento di evidenza documentata che un processo sia in grado di fornire una prestazione o un prodotto conforme alle specifiche e alle caratteristiche di qualità predeterminate (norme, linee guida, requisiti, scelte aziendali)

14 Tipi di convalida Prospettica : si esegue prima di utilizzare un sistema Retrospettiva: si esegue raccogliendo i dati ottenuti da un precedente utilizzo del sistema

15 D.Lgs. n. 208/ Analisi di laboratorio 1. Tutte le procedure di analisi sono convalidate prima della loro applicazione. 2. Ogni donazione e' analizzata conformemente alle prescrizioni previste dalla normativa vigente, ai sensi della quale nel controllo del sangue e' compresa anche l'esecuzione diretta dei test di laboratorio per la certificazione dei requisiti di qualità e sicurezza del sangue e dei suoi derivati.

16 La gestione dei processi Strumentazione Reagenti Prestazioni Controlli Qualità Manutenzione Controlli Produttività Specifiche Quantità Prodotto Competenze Procedure Numero unità Controlli Qualità Tempi Personale Metodi

17 I risultati di un test sono affidabili quando: Esistono procedure scritte E garantita la formazione del personale Esiste correlazione con la clinica e con altri risultati di laboratorio Vengono effettuati controlli di Qualità

18 Controllo di Qualità Deve evidenziare gli errori dovuti a: fallimento del sistema cambiamenti delle condizioni di lavoro grado di preparazione o attenzione dell operatore

19 Controllo di Qualità Prodotto commerciale: si devono seguire le istruzioni del produttore Prodotto non commerciale: si devono effettuare controlli che validino i risultati del test ed assicurino accuratezza e precisione

20 I Servizi Trasfusionali storicamente hanno impiegato controlli di qualità come pratiche standard: Controlli di qualità dei reagenti Controllo degli errori di trascrizione Ispezioni visive Registrazioni delle temperature di congelatori e frigoriferi Volumi e conte cellulari degli emocomponenti

21 La Struttura Trasfusionale deve garantire la sistematica esecuzione e verifica dei CQI per tutti i test effettuati al fine di valutare e attestare la precisione e l accuratezza dei processi analitici. D.M.S. 3 marzo 2005, allegato 7

22 CONTROLLO DI QUALITA INTERNO Devono essere definiti: frequenza di esecuzione materiali di controllo, concentrazioni (ove applicabile) modelli di elaborazione e validazione (ove applicabile) traguardi analitici da raggiungere regole utilizzate e criteri di accettabilità responsabilità coinvolte modalità di avvio azioni correttive o preventive Analisi Deviazioni Standard Analisi coeff. di variazione Indice di accuratezza Indice di precisione Devono essere documentate: avvenuta esecuzione validazione dei risultati

23 Servizio Trasfusionale Definisce un sistema di controllo per l individuazione di possibili errori in fase analitica Controllo Qualità Interno (CQI) Controllo Qualità Esterno (VEQ)

24 D.Lgs. n. 208/ Analisi di laboratorio 4. Deve essere disponibile documentazione che confermi l'idoneità all'impiego di tutti i reagenti di laboratorio utilizzati per l'analisi dei campioni prelevati dal donatore e dalle unità di sangue e componenti. 5. La qualità delle analisi di laboratorio e' verificata regolarmente attraverso la partecipazione ad un sistema ufficiale di proficiency testing, utilizzando un programma di verifica esterna della qualità. 6. Le indagini immunoematologiche devono prevedere specifiche procedure nel caso di determinate tipologie di donatori (prima donazione; esposizione immunizzante a costituenti del sangue).

25 VEQ Rappresenta un rigoroso e documentato meccanismo di verifica della qualità del lavoro Fornisce l opportunità di: Comparare la propria performance Mettere in atto azioni correttive per raggiungere un adeguato livello di performance

26 VEQ La performance del laboratorio dipende da una combinazione di fattori: Strumentazioni disponibili Procedure appropriate Qualità dei reagenti Personale addestrato e motivato Inserimento in struttura che persegue la Qualità

27 Struttura Trasfusionale Paziente Donatore Laboratori Diagnostica/Controlli di qualità Emocomponenti Intervento terapeutico Emocomponenti Produzione e qualificazione

28 Paziente Struttura Trasfusionale Donatore Laboratori Diagnostica/Controlli di qualità Fenotipo eritrocitario ABO/Rh Ricerca anticorpi eritrocitari irregolari Prova di compatibilità In caso di predeposito di sangue finalizzato all autotrasfusione: HBsAg Anti-HIV 1,2 Anti-HCV Test per la sifilide (DMS ) Fenotipo eritrocitario ABO/Rh Ricerca anticorpi eritrocitari irregolari HBsAg Anti-HIV 1,2 Anti-HCV Test per la sifilide (DMS ) HBV DNA, HIV RNA, HCV RNA (DMS )

29 Immunoematologia eritrocitaria Paziente/Donatore Spesso si rendono necessari approfondimenti diagnostici che comportano l impiego di esami di complessità maggiore, non routinari richiedono conoscenze e competenze specifiche

30 Evoluzione del concetto di test pre-trasfusionale 1900 Scoperta Sistema ABO Concetto di fenotipo O donatore universale Scoperta Sistema Rh ed altri Sistemi Consapevolezza della necessità di ricercare Ac Agenti facilitanti l agglutinazione (albumina, proteasi, antiglobulina) Concetto di prova crociata maggiore e minore Screening del ricevente per Ac irregolari Screening routinario per Ac irregolari nei donatori Abbandono della prova crociata minore Crescente consapevolezza del significato clinico degli Ac irregolari Introduzione Type & Screen Miglioramenti tecniche sierologiche: LISS, fase solida, gel Sistema gestionale informatizzato

31 La richiesta trasfusionale Decreto Ministero Sanità 3 Marzo 2005 (G.U. n /04/2005) Articolo 13 Richiesta di sangue ed emocomponenti La richiesta di sangue e/o di emocomponenti, contenente le generalità del paziente e l'indicazione alla trasfusione, deve essere firmata dal medico su apposito modulo fornito dalla struttura trasfusionale o su propria carta intestata o su quella della struttura di degenza del ricevente. Informazioni aggiuntive (diagnosi, gravidanza, trasfusioni pregresse, Ac già identificati) sono estremamente importanti al fine di selezionare l emocomponente più appropriato

32 Il campione ematico Decreto Ministero Sanità 3 Marzo 2005 (G.U. n /04/2005) Articolo 13 Richiesta di sangue ed emocomponenti Il campione deve essere raccolto in provetta sterile entro 72 ore precedenti la trasfusione, contrassegnato in modo da consentire l'identità del soggetto cui appartiene e firmato dal responsabile del prelievo.. Il campione deve essere etichettato immediatamente dopo la raccolta, al letto del malato Accettazione delle sole provette conformi

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34 Esecuzione prove pre-trasfusionali: ABO/Rh Punti critici: Il fenotipo eritrocitario del paziente deve risultare da 2 determinazioni, effettuate su 2 diversi campioni, prelevati in 2 momenti diversi. DMS 3/3/2005 Strumenti di controllo Disponibilità delle relative procedure di accettazione campioni ed esecuzione test. Evidenza del rispetto delle suddette procedure.

35 Esecuzione prove pre-trasfusionali Punti critici: La determinazione del fenotipo eritrocitario viene effettuata mediante l esecuzione di test sugli eritrociti e nel plasma. Strumenti di controllo Disponibilità di procedure specifiche per l attribuzione del fenotipo eritrocitario e per la soluzione di eventuali discrepanze. Evidenza di quanto effettuato per l attribuzione del fenotipo eritrocitario. Evidenza delle decisioni trasfusionali scaturite dalla mancata soluzione delle discrepanze in urgenza.

36 TIPIZZAZIONE ABO La prova sierica non conferma la prova globulare : mancata presenza degli anticorpi anti-a,b attesi Il siero è di un neonato? Immunodeficienza congenita? Immunodeficienza acquisita? Trapianto di CSE ABO incompatibile? Fenotipo A/B debole? Disponibilità di procedure specifiche per l attribuzione del fenotipo eritrocitario e per la soluzione di eventuali discrepanze. Evidenza di quanto effettuato per l attribuzione del fenotipo eritrocitario. Evidenza delle decisioni trasfusionali scaturite dalla mancata soluzione delle discrepanze in urgenza.

37 Test di compatibilità trasfusionali Punto critico La prova di compatibilità deve impiegare metodi in grado di dimostrare l incompatibilità ABO e la presenza di eventuali anticorpi clinicamente significativi Test compatibilità positivi? NO Evento trasfusionale

38 Test di compatibilità trasfusionali Punto critico La prova di compatibilità deve impiegare metodi in grado di dimostrare l incompatibilità ABO e la presenza di eventuali anticorpi clinicamente significativi SÍ Test compatibilità positivi?

39 Esecuzione prove pre-trasfusionali Disponibilità di procedure in caso di esito positivo per la prima volta e alle ricerche successive Disponibilità di procedure per l identificazione dell anticorpo e la valutazione dell importanza clinica. Disponibilità di procedure per la scelta del fenotipo dell unità da trasfondere.

40 Esecuzione prove pre-trasfusionali Disponibilità delle procedure per la revisione delle registrazioni pregresse Disponibilità di consultazione di registrazioni storiche (gruppo, difficoltà nella tipizzazione, ricerca anticorpi irregolari e suo esito, reazioni/eventi avversi, specifiche esigenze trasfusionali) da confrontare con i risultati attuali. In caso di discrepanza, deve essere data evidenza di quanto eseguito per la soluzione del problema.

41 SÍ Test compatibilità positivi? Mancanza di stretta correlazione tra reazioni in vitro e in vivo Anticorpi eritrocitari ad alto titolo, ma bassa avidità anti-ch a, -Rg a, -Cs a, -Kn a Anticorpi eritrocitari naturali cold-reacting anti-h, -Lewis, -M, -I, -P 1

42 SÍ Test compatibilità positivi? Alcuni anticorpi eritrocitari naturali capaci di causare reazione emolitica anti-h, -Tj a, -Rh29, -Lan, -U, -Ku, -Kp b

43 SÍ Test compatibilità positivi? Molte sono le tecniche sviluppate per identificare un anticorpo eritrocitario, ma ad oggi non è disponibile un unica tecnica per svelare tutti i possibili anticorpi irregolari

44 Comportamenti sierologici differenti di due anticorpi eritrocitari Anti-Jk a Anti- Fy b Controllo negativo Globuli rossi 37 C TAI 37 C TAI 37 C TAI Non trattati pos 0 0 Trattati con enzima proteolitico 0 pos

45 Dall applicazione degli enzimi proteolitici vogliamo ottenere: -Denaturazione antigene eritrocitario? -Aumento dell affinità dell anticorpo per l antigene? Con cosa stiamo lavorando? -Siero o plasma? -Siero fresco? -Siero/plasma raccolti dopo la crisi emolitica?

46 Per la qualificazione dei processi diagnostici è necessario/a: la conoscenza scientifica l aggiornamento continuo il relazionarsi con colleghi esperti la formazione del personale una dimostrata performance del laboratorio Stiamo facendo abbastanza?

47 Sangue e suoi prodotti Raccolta Produzione Validazione Assegnazione Distribuzione Qualificazione processi diagnostici Qualità Efficacia Sicurezza La qualificazione dei percorsi diagnostici fa parte di una scienza in evoluzione : non deve essere considerata un traguardo! Si renderà necessario apportare modifiche sulla base di nuove conoscenze e nuove soluzioni fornite dalla ricerca e dalla tecnologia.