Il dolore addominale in età pediatrica : aspetti medici e chirurgici

Transcript

1 Il dolore addominale in età pediatrica : aspetti medici e chirurgici ALFONSO PAPPARELLA - C ARLO TOLONE CHICCO TOLONE CHIRURGIA PEDIATRICA- PEDIATRIA II UNIVERSITA DI NAPOLI CAUSE CHIRURGICHE DI DOLORE ADDOMINALE NELL INFANZIA APPENDICITE ACUTA INVAGINAZIONE PERITONITE ERNIA STROZZATA AFFEZIONI UROLOGICHE MEGACOLON CONGENITO DIVERTICOLO DI MECKEL TUMORI TORSIONE PEDUNCOLO OVARICO O TESTICOLARE PANCREATITE ACUTA E ULCERAPEPTICA 1

2 2

3 3

4 LA STORIA CLINICA E LA PRIMA E PIU IMPORTANTE INFORMAZIONE NEL MANAGEMENT DELL ADDOME ACUTO DELL INFANZIA 4

5 ESORDIO DEL D. A. ACUTO ( EVENTI ISCHEMICI : VOLVOLO,INVAGINAZIONE, TORSIONE OVARICA E TESTICOLARE) PROGRESSIVO O CRESCENTE (APPENDICITE O STIPSI) INTERMITTENTE : INVAGINAZIONE DOLORE ADDOMINALE PERITONITE : PEGGIORAMENTO DEL DOLORE CON GLI ATTI DEL RESPIRO APPENDICITE : DOLORE VAGO IN REGIONE OMBELICALE, CHE PROGRESSIVAMENTE SI LOCALIZZA IN FOSSA ILIACA DX ANNOTARE LA CRONOLOGIA DEI SINTOMI : SE DOLORE PRIMO SINTOMO,E VEROSIMILE UN ADDOME CHIRURGICO. 5

6 LOCALIZZAZIONE D.A. E DIAGNOSI EPIGASTRICO ( GASTROENTERITE,APPENDICITE IN FASE PRECOCE,ULCERA PEPTICA, PANCREATITE) PERIOMBELICALE : APPENDICITE PRECOCE,GASTROENTERITE,D.A. NON SPECIFICO, COLITE. LOCALIZZAZIONE D.A. E DIAGNOSI ADOMINALE BASSO (STIPSI,IVU,APPENDICITE PELVICA) FOSSA ILIACA DX ( APPENDICITE, ENTERITE INFETTIVA, DOLORE TESTICOLARE,ROTTURA FOLLICOLARE O TORSIONE OVARICA) 6

7 LOCALIZZAZIONE D.A. E DIAGNOSI FOSSA ILIACA SN ( STIPSI,D.A. NON SPECIFICO, PATOLOGIA OVARICA O TESTICOLARE) FIANCO ( COLICA RENALE, APPENDICITE RETROCECALE) VOMITO DOLORE ADDOMINALE DOPO VOMITO PROFUSO DOLORE ADDOMINALE SEVERO INDUCE VOMITO COLORE E TIPO INDICANO IL LIVELLO DELL ARRESTO DEL TRANSITO VOMITO BILIARE E QUASI SEMPRE INDICATIVO DI OSTRUZIONE MECCANICA 7

8 CARATTERISTICHE DELL ALVO STIPSI OSTINATA : DOLORE LOCALIZZATO IN FOSSA ILIACA SN ( CAUSA PIU COMUNE). DIARREA PROFUSA E LIQUIDA : GASTROENTERITE DIARREA ASSOCIATA CON APPENDICITE : PICCOLE EMISSIONI DI FECI LIQUIDE DOVUTE ALLA INFIAMMAZIONE PELVICA E RETTALE CARATTERISICHE DELL ALVO INVAGINAZIONE : INIZIALI FECI NORMALI ED IN SEGUITO (24 HR) MISTE A MUCO E SANGUE ( GELATINA DI RIBES ) SHIGELLOSI E SALMONELLOSI 8

9 STORIA CLINICA : RIASSUNTO COMPARSA, CARATTERE LOCALIZZAZIONE, CRONOLOGIA DEL DOLORE CARATTERISTICHE DEL VOMITO SE PRESENTE SINTOMATOLOGIA IN ALTRI FAMILIARI CARATTERISTICHE DELL ALVO BAMBINO ATTIVO ESAME CLINICO MUCOSITE : SOSPETTARE UNA POLMONITE ADDOME DISTESO E RESPIRO SUPERFICIALE : ADDOME CHIRURGICO ERNIA INGUINALE STROZZATA : SCROTO GONFIO E ARROSSATO 9

10 ESAME CLINICO ASCULTAZIONE PERISTALSI INTESTINALE: ASSENTE PERITONITE PERISTALSI AUMENTATA CON FEBBRE E DIARREA PUO INDICARE UNA GASTROENTERITE PERISTALSI TURBOLENTA INTERVALLATA DA ASSENZA PUO INDICARE UNA OSTRUZIONE INTESTINALE ESAME CLINICO DIFESA MUSCOLARE SEGNO DI DANCE: FOSSA ILIACA DX VUOTA NELLA INVAGINAZIONE FECALOMA PALPABILE IN FOSSA ILIACA SN ESPLORAZIONE RETTALE TEMPERATURA CORPOREA 10

11 ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI VALUTAZIONE EMATOLOGICA COMPLETA : TESTS NON SPECIFICI CHE NON LOCALIZZANO LA PATOLOGIA PRIMITIVA ESAME URINE RX DIRETTA ADDOME : OSTRUZIONE INTESTINALE, APPENDICOLITI, LITIASI RENALE,ARIA LIBERA IN PERITONEO, LIVELLI ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI ECOGRAFIA : DIAGNOSI DI APPENDICITE, INVAGINAZIONE O MALROTAZIONE RX ESOFAGO O CLISMA : MALROTAZIONE O INVAGINAZIONE CT: PATOLOGIA TUMORALE 11

12 ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI MOLTE DIAGNOSI SONO FATTE SULLA SCORTA DELLA STORIA E DELL ESAME CLINICO GLI ESAMI DI LABORATORIO AIUTANO NEL MANAGEMENT MA SPESSO NON NELLA DIAGNOSI UTILITA DELL ECOGRAFIA : ECOGRAFISTA ESPERTO CT : MASSE ED ASCESSI Iceberg del RGE nel Bambino Complicanze MRGE ICEBERG NON PIU SOMMERSO ( CASTELL 1985) RGE funzionale 12

13 INTRODUZIONE Il reflusso gastro-esofageo (RGE) è definito come l involontario passaggio di materiale gastrico nell esofago. È un fenomeno fisiologico frequente, soprattutto nei primi mesi di vita, ma anche nel bambino e nell adulto sano; e solo quando produce sintomi o ha conseguenze patologiche che viene considerato una malattia malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE). Spitz L, McLeod E: Gastroesophageal reflux. Semin Ped Surg 2003;12(4): ANATOMIA 13

14 FISIOPATOLOGIA DELLA CONTINENZA CARDIALE E DEL RGE REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO funzionale o sintomatico -si presenta con rigurgito e vomito - avviene in genere subito dopo la poppata o a qualche ora di distanza dal pasto - non influisce sulla crescita del bambino - si risolve tra l 8 ed il 18 mese di vita - non necessita di terapia e di indagini 14

15 MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO- ESOFAGEO Principali sintomi tipici: - Vomito/ rigurgito, dolore toracico ed epigastrico, ematemesi - pirosi, distensione gastrica - disfagia - scialorrea Principali sintomi atipici: - respiratori (tosse ricorrente, apnea, fenomeni di ab ingestis, distress respiratorio ricorrente, asma ) - ALTE - scarso accrescimento - anemia ferro-priva - neuro-comportamentali (S.di Sandifer; irritabilità; ruminazione; rifiuto del cibo) SINTOMATOLOGIA Sintomi tipici Rigurgito doloroso Vomito Dolore Epigastrico o toracico Pirosi Ruminazione Rifiuto del cibo Sensazione di ostruzione esofageo Sintomi sistemici Difficoltà all alimentazione Ritardo della crescita Irritabilità Disturbi del sonno Pianto Sindrome di Sandifer Sintomi atipici Tosse cronica Laringospasmo- stridore Broncospasmo Apnea Asma Laringiti Bronchiti Otiti medie 15

16 M.R.G.E. aspetti diagnostici Esami Dinamici Esami Morfologici Ultrasonografia standard RX digerente superiore EGDS Ultrasonografia dinamica Scintigrafia Impedenzometria Manometria esofagea ph-metria Modalità diagnostica Pasto di bario Phmetria 24 ore Endoscopia Manometria Scintigrafia gastrica Target di valutazione Anatomia gastrica ed esofagea Nr. Episodi di reflusso,tempo di esposizione, episodio più lungo Esofagite, ulcera, stenosi, biopsia Funzione esofagea Funzione gastrica e suo svuotamento 16

17 BACKGROUND La ph-metria esofagea prolungata per ore è l esame gold-standard che fornisce un indice dell esposizione acida dell esofago, misurando la frequenza e la durata degli episodi di reflusso acido (non il volume del refluito) e che permette di correlare in maniera precisa gli episodi di reflusso agli eventi fisiologici (alimentazione) o patologici (pianto, tosse, apnea). NASPGHAN: Pediatric gastroesophageal reflux: clinical practice guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32 (suppl 2): s1-s31 BACKGROUND Spencer descrisse la tecnica di registrazione prolungata del ph esofageo. Spencer J: Prolonged ph recording in the study of gastroesophageal reflux. Br J Surg 1969; 56: 9-12 Johnson e De Meester studiarono per 24 h il ph endo esofageo di volontari sani. Johnson LF, De Meester TF: Twenty-four hour ph monitoring of the distal esophagus. A quantitative measure of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1974; 62 : Questi primi studi hanno introdotto il concetto fondamentale di "reflusso fisiologico", stabilendo il limite "soglia" alla diagnostica della MRGE. 17

18 BACKGROUND Un episodio di reflusso inizia ogni volta che il ph nell esofago distale scende al di sotto di 4, considerato il valore soglia, per almeno 15 sec, e finisce quando ritorna a valori superiori a 4. Vandenplas Y and the working group of the ESPGAN: A standardized protocol for the methodology of the esophageal ph monitoring and interpretation of the data for the diagnosis of gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: BACKGROUND Lo Score di DeMeester esprime una valutazione della traccia phmetrica, calcolando 6 parametri : 1. numero totale di reflussi 2. numero di reflussi di durata superiore a 5 minuti 3. durata del reflusso più lungo 4. % totale di tempo a ph<4 (RI) 5. % di tempo a ph<4 in posizione eretta 6. % di tempo a ph<4 in posizione supina Limite dello score: Mancanza di relazione con la prognosi e con il grado di esofagite 18

19 BACKGROUND Ricerca di nuovi parametri che non esprimano esclusivamente la durata del tempo di esposizione acida dell'esofago, ma che ci informino anche sul valore di ph raggiunto nell'esofago, indice di durata e profondità dell'insulto acido; dei valori cioè bidimensionali. Questi nuovi parametri sono: integrale di ph<4 integrale di H+ (ioni idrogenioni) percentuale dei reflussi brevi pendenza media di rientro permanenze percentuali in zone di ph Gennaio 2002 Luglio 2007 MATERIALI E METODI 85 bambini 56 studiati 29 esclusi 3 mesi 12 anni (tracciati non valutabili) sintomatologia tipica 16 sintomatologia atipica 19

20 MATERIALI E METODI Il punteggio di DeMeester è stato utilizzato per classificare gli esami. Abbiamo valutato come indice di esposizione acida, considerata la migliore discriminante tra i pazienti normali e quelli con MRGE, l AU4. MATERIALI E METODI L AU4 è stata calcolata matematicamente, rappresenta infatti l integrale di caduta del ph al di sotto del ph 4 durante il periodo di registrazione (espresso come ph x minuto): AU4= ( (4-Ai) x T/ 60) x ph x min Ai rappresenta un unico valore di ph acquisito ogni T secondi per tutti i valori di i a ph inferiore a 4 20

21 AU4 Matematicamente esiste quindi una diretta relazione tra l AU4 ed il tempo, espresso in minuti, di esposizione acida a ph minore di 4 RISULTATI PATOLOGICI 32 pazienti 28 sintomi tipici 4 sintomi atipici Età range 3 mm-12 aa 24 pazienti 11 sintomi tipici 13 sintomi atipici Età range 5 mm-11 aa NON PATOLOGICI 21

22 RISULTATI Utilizzando gli stessi sistemi statistici la sensibilità e la specificità del RI erano 91 e 97%; mentre dell AU4 del 92 e 100%. Cut-off Patologici Non Patol Sensibilità Specificità RI >/= % 97% AU4 >/=40, % 100% RISULTATI 22

23 Impossibile visualizzare l'immagine. 14/03/2013 RISULTATI L EGDS eseguita in 10 pazienti ha evidenziato: 3 quadro infiammatorio aspecifico 4 esofagite di grado lieve 3 esofagite e gastrite cronica tipo B-C secondo Dixon In questi pazienti l AU4 aumentava progressivamente con il grado di esofagite dimostrato istologicamente CASO CLINICO # 1 F.A. di 3 aa con storia clinica di vomito e pirosi gastrica Episodi di reflusso 100 Nessun reflusso lungo RI 2,7% Tracciato nei limiti 23

24 CASO CLINICO # 1 Esofagite di grado lieve AU4 = 52.4 phxmin CASO CLINICO # 2 D.G.A. di 6 aa con storia clinica di sospetto RGE Episodi di reflusso 280 Reflussi lunghi 2 RI 13,2% Tracciato patologico 24

25 CASO CLINICO # 2 Esofagite di grado moderato AU4 = 154,20 phxmin Ph-Impedenzometria (MII-ph) Registra eventi di reflusso acidi e non La registrazione impendenzometrica permette di registrare il movimento del bolo esofageo indipendentemente dal suo Ph Alcuni studi sembrano confermare che la Phmetria da sola non può rilevare gli eventi clinici provocati dal reflusso accompagnati da sintomatologia respiratoria 25

26 L Impedenzometria nella diagnosi del RGE È un valore aggiunto nella diagnostica del RGE? Modifica il management clinico del pz con RGE? L Impedenzometria nella diagnosi del RGE Fine anni 80 primi esperimenti Multiple Intraluminal electrical impedance measurement Inizio anni 90 prime esperienze su adulti Inizio 2000 preliminari studi pediatrici 26

27 L Impedenzometria nella diagnosi del RGE Quantificazione del tempo di esposizione all acido (chemical exposure time) Correlazione dei sintomi con i reflussi acidi Correlazione dei sintomi con i reflussi non acidi Quantificazione del tempo di esposizione al bolo acido e non acido Qualificazione del materiale refluito (liquido, misto o gassoso) Determinazione dell altezza dei reflussi Discriminazione delle deglutizioni acide 53 Limitazioni della impedenzometria Tecnica invasiva Scarsa compliance dei pazienti Impossibilità di determinare il volume di aria e liquidi Impossibilità di distinguere reflussi biliari da reflussi non acidi di altro tipo Necessità di controllo del software dedicato ai autoscan-analisi 27

28 ph - Impedance Catheter 17 cm 15 cm 6 impedance channels 9 cm 1 ph channel 7 cm 5 cm ph - 5 cm 3 cm Esempi ditracciato MII: reflusso acido 28

29 Esempi ditracciato MII: reflussi non acidi Esempi ditracciato MII: rappresentazione grafica del bolo 29

30 Materiali e metodi Ottobre 2008 a Maggio pazienti: 11 e 9, di età compresa tra 3 e 14 anni 13 casi sintomi atipici: tosse cronica, broncopneumopatie ricorrenti 7 sintomi tipici: vomito e dolore retrosternale Risultati In 19 pazienti ( 12 sintomi atipici e 7 sintomi tipici) l esame è risultato patologico. Di questi 7sarebbero risultati negativi se valutati con la sola phmetria Il SI nello studio MII era maggiore(51%) se confrontato con quello ricavato dal solo studio ph-metrico(30%). Il valore medio della clearance del bolo acido e non, è stato rispettivamente 71,9 e 32 secondi 30

31 Risultati 1320 reflussi totali, di cui 607 acidi (46%) e 713 non acidi (54%) Pz con sintomi tipici i reflussi sono stati 400 acidi e 182 non acidi Pz con sintomatologia atipica abbiamo riscontrato 207 reflussi acidi e 531 non acidi Conclusioni Il nostro studio conferma la validità della ph-mii nella diagnostica del RGE con una sensibilità diagnostica maggiore rispetto alla ph-metria. Nei pazienti con sintomatologia atipica abbiamo verificato la prevalenza di reflussi non acidi. La determinazione della clearance ha messo in risalto un ritardo nella eliminazione del bolo acido rispetto a quello non acido. Correlazione ph-mii con endoscopia e test di valutazione della motilità esofagea (EFT): impedenzo manometria nei pazienti con RGE di tipo non acido La ph-mii è essenziale nello screening dei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico e nel loro followup. 31

32 L Impedenzometria nella diagnosi del RGE È un valore aggiunto nella diagnostica del RGE? Modifica il management clinico del pz con RGE? ph-mii e test di valutazione della motilità esofagea (EFT): il Prossimo Futuro? Surgery for gastroesophageal reflux in children with normal ph studies J.a. Tovar, J.a. Angulo, l. Gorostiaga and J. Arana Journal of Pediatric Surgery Vol 26, No5, 1991 : pp pz operati per RGE nonostante una ph metria negativa Sintomatologia clinica : Vomito, disfagia, patologia respiratoria, anemia, torcicollo 14 pz segni radiologici di GER 10/14 evidenza endoscopica ed istologica di esofagite Studio manometrico alterato : Lesp< peristalsi 13/14 pt successo terapia chirurgica 32

33 REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO Endoscopia COMPLICANZE 0,3-2 % dei bambini con malattia da RGE non convenientemente trattati, presenta gravi complicanze GI quali stenosi esofagee ed Esofago di Barrett che richiedono trattamenti farmacologici a lungo termine e/o trattamento chirurgico ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Evidenzia aspetti macroscopici e microscopici della mucosa esofagea aspetti morfologici relativi alla giunzione esofagogastrica (malposizioni minori e maggiori cardiotuberositarie) Eventuali patologie associate e/o acquisite (fistole, stenosi,ecc.) 33

34 ENDOSCOPIA DIGESTIVA VANTAGGI SVANTAGGI - applicabile a qualsiasi età - solo in Centri specialistici - non radiazioni - esame invasivo - valutazione anatomica, morfologica istologica delle prime vie - valuta eventuali patologie associate - Gold standard diagnostico delle complicanze ( stenosi e Barrett) 34

35 L endoscopia digestiva con biopsia rimane ancora un esame diagnostico di estrema importanza nella diagnostica del RGE TERAPIA ATTUALE DELLA Malattia da RGE MEDICA CHIRURGICA ENDOSCOPICA 35

36 TERAPIA MEDICA METOCLOPRAMIDE ANTI H2, DOMPERIDONE, INIBITORI POMPA PROTONICA CISAPRIDE ANTIACIDI Terapia del GER Misure conservative (dieta, terapia posizionale, etc), Farmaceutiche (antiacidi come antagonisti dei recettori istaminici H2, inibitori di pompa protonica, agenti procinetici quali domperidone, metoclopramide e cisapride) Chirurgici (fundo-plicatio). Questi trattamenti ormai riconosciuti del GER possono, tuttavia, non portare benefici per la tosse associata o addirittura aumentare la morbidita respiratoria. 36

37 RGE SINTOMATICO MALATTIA DA RGE TRAT. CONSERV. SINT. TIP. SINT. ATIP. RISP. NON RISP. TERAPIA FARM. INDAG.STRUM. FOLLOW UP RISP. NON RISP TERAPIA FARM AMBUL. INDAG.STRUM. NO RISP. RISP. TERAPIA FARMACOLOGICA FOLLOW UP NO RISP. MIGLIORAMENTO O GUARIGIONE CHIRURGIA Laparoscopia L approccio laparoscopico non ha cambiato la procedura chirurgica Ridotta ospedalizzazione, precoce ripresa funzionale 37

38 Video-chirurgia ed anomalie di sviluppo dell esofago Atresia esofagea Acalasia R.G.E Laparoscopia e RGE Adulti : 1991 Dallemagne et al Bambini : Georgeson e Lobe 1992 Shier, Montupet 1994 Tovar 1997 : valutazione risultati funzionali Rothenberg : 220 pazienti,

39 Giunzione esofago gastrica OBIETTIVI TERAPIA CHIRURGICA ACCENTUAZIONE O RICOSTRUZIONE ANGOLO DI HIS INCREMENTARE LUNGHEZZA ESOFAGO ADDOMINALE AUMENTO P. LES PERMETTERE UNA NORMALE DEGLUTIZIONE ED ERUTTAZIONE MANTENIMENTO STABILE ED EFFICACE NEL TEMPO DELLA PLASTICA ANTI -REFLUSSO 39

40 Indicazioni alla terapia chirurgica 40

41 TERAPIA CHIRUGICA: INDICAZIONI INSUCCESSO TERAPIA MEDICA RGE ASSOCIATO AD ERNIA IATALE RGE SECONDARIO PATOLOGIA RESPIRATORIA DA MRGE! ESOFAGITE GRAVE E STENOSI PAZIENTI CON CEREBROPATIA E GRAVE HANDICAP 41

42 Trocars TROCARS 42

43 TECNICA CHIRURGICA IATOPLASTICA RICOSTITUZIONE LUNGHEZZA ADDOMINALE DELL ESOFAGO RICOSTRUZIONE ANGOLO DI HIS NEO HPZ : FUNDOPLICATIO 180, 270, 360 Tempi laparoscopici Esposizione dello iato esofageo Retrazione del lobo sinistro del fegato Retrazione dello stomaco Dissezione della crura e dei pilastri diaframmatici Dissezione dell esofago Identificazione del vago posteriore 43

44 Tempi laparoscopici Sezione vasi gastrici brevi??? Trazione della giunzione esofago gastrica Valutazione dello iato e della lunghezza intra-addominale dell esofago Iatoplastica Creazione di un meccanismo antireflusso 44

45 Conclusioni Importanza del reflusso non acido La Ph-impedenzometria sembra aggiungere una migliore conoscenza della fisio-patologia del GER associato alla tosse La chirurgia anti reflusso (fundoplicatio open o laparoscopica) è il trattamento di scelta nei pazienti con un GER diagnosticato resistente alla terapia e/o la cui tosse persiste nonostante il trattamento medico adeguato, compresa un elevato dosaggio di inibitori di pompa protonica. La chirurgia è particolarmente indicata per i pazienti che presentano segni e sintomi di ricorrenti aspirazioni di materiale acido nel tratto respiratorio 45