UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia AA

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1 UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia AA Retrovirus HIV

2 HIV: la storia 1978: casi isolati di sindrome da immunodeficienza negli Usa, Haiti, Africa. 1981: Soggetti omosessuali con sarcoma di Kaposi e rare infezioni, età inferiore ai 60 anni ( le 4 H ). 1982: CDC stabilisce la definizione di AIDS. 1983: AIDS: è legata alle trasfusioni di sangue, droghe per via IV, infezioni transplacentari : HIV, identificato negli USA e Francia. 1984: Primi casi di AIDS in Africa. 1984: Test anti-hiv. 1986: WHO strategia globale per il controllo dell AIDS. 1997: inizio della terapia HAART

3 HIV prevalence in adults 2011

4 Retrovirus I retrovirus: codificano per una DNA polimerasi RNA-dipendente o trascrittasi Inversa (reverse transcriptase, RT) si replicano attraverso un intermedio a DNA (provirus) 1970 D. Baltimore e H. Temin: scoperta della trascrittasi inversa 1975 Baltimore, Temin, Dulbecco: premio Nobel

5 Classificazione dei Retrovirus 3 sottofamiglie: 1. Oncovirinae B (MMTV), C (HTLV-1, -2-5) ed (HTLV-1, leucemia acuta a cellule T nell adulto, mielopatia associata all HTLV-1) HTLV-2 (leucemia a cellule capellute) 2. Lentivirinae (HIV-1, HIV-2) 3. Spumavirinae (Human foamy virus)

6 epidemiologia: ipotesi sulla origine HIV è entrato nella popolazione umana dai primati da 30 a 100 anni fa, epoca in cui in lontane regioni dell Africa subsahariana, si sono differenziati rispettivamente da SIV cpz (scimmia Pan troglodytes troglodytes) e da SIV sm (Sooty mangabeys) i tre principali gruppi di HIV-1 (M,O, ed N) e HIV-2 La prima documentata evidenza di infezione da HIV deriva dal sangue di un africano (Congo) prelevato nel 1959

7 Diffusione di HIV sono state formulate due teorie per chiarire il rapido diffondersi dell epidemia umana negli ultimi 30 anni: 1) Hooper: cellule di rene di scimpanzé coltivate in Africa per il vaccino orale antipolio potrebbero essere state contaminate dal virus SIV trasmesso ai vaccinati negli Anni 50. Tuttavia non è stata trovata nessuna traccia di DNA di scimpanzè nei campioni esaminati (inoltre SIV si replica male nelle cellule di rene di scimmia).

8 Diffusione di HIV 2) Marx: uso di siringhe non sterilizzate negli ultimi 60 anni ha contribuito alla diffusione del virus già presente nella popolazione africana da molti anni Deforestazione, incremento della caccia esposizione dell uomo a SIV Iniezioni non sterili e trasfusioni durante il periodo coloniale avrebbero favorito la diffusione, adattamento all uomo e fenomeni di ricombinazione

9 HIV: tipi, sottotipi (cladi) e isolati (strains)

10 HIV: tipi e sottotipi Da Mullis and Redd

11 HIV - Caratteri generali - Forma sferica - 2 copie di RNA a polarità + - Presenza di mantello - Diametro di nm Presenza di: una RT (trascrittasi inversa) una integrasi due RNA di trasferimento cellulari (trna) I trna si associano a ciascuna copia del genoma mediante appaiamento di basi e vengono utilizzati come primer dalla trascrittasi inversa.

12 Genoma HIV - 1 Due filamenti singoli di RNA, polarità positiva, 9.7 kb. Sequenze geniche con più schemi di lettura aperti (open reading frame) Tre geni strutturali: gag, pol, env gag proteine del capside (p 24), nucleocapside (p 9, p 7), matrice (p17) pol enzimi virali (trascrittasi inversa, RNAsi, integrasi, proteasi) p51, p66, p33 env proteine dell envelope (gp 120, gp41)

13 Organizzazione genoma virale 3 geni principali gag group antigen pol polymerase env envelope LTR long terminal repeat non codificante, si lega a DNA ospite promotore della trascrizione

14 Organizzazione genoma virale 6 geni accessori, codificanti per proteine omologhe vif, vpu, vpr, tat, rev, nef

15 Proteine codificate dal genoma di HIV-1 Proteine strutturali: gag (p24, p17, p9, p7) pol (p10, p51, p32) env (gp120, gp41) Proteine regolatorie: tat p14-15 rev p19, p28 nef p27 Proteine accessorie: vif, p23 vpr vpu, p15,16

16 Prodotti dei geni accessori: proteine regolatorie tat (transactivating protein): transattivatore della traduzione di geni virali e cellulari rev (regulator of viral protein synthesis): regola il trasporto di mrna virale nel citoplasma nef (negative factor): riduce l espressione di CD4 e MHC I sulle cellule, è richiesto per mantenere elevati livelli virali in circolo proteine accessorie vif (virion infectivity factor): promuove assemblaggio e maturazione vpu (viral protein U): riduce l espressione di CD4 e facilita il rilascio del virus vpr (viral protein R, vpx in HIV-2): trasporta il cdna nel nucleo

17 HIV Genome and Gene Products

18 Ciclo di replica del virus HIV

19 FUSIONE ATTACCO al recettore CD4 = è la VAP

20 Ingresso e penetrazione NB: Oltre ai linfociti T CD4 + sono cellule bersaglio di HIV: monociti (sangue) cellule follicolari dendritiche (linfonodi) macrofagi alveolari (polmoni) cellule della microglia (SNC) Monociti / macrofagi : serbatoio virale, veicolo del virus

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22 Replica di HIV Legame di gp120 a CD4; è richiesto un secondo recettore Fusione del mantello con la membrana cellulare Rilascio del genoma nel citoplasma La RT utilizza il trna del virione come primer e sintetizza un filamento di DNA a polarità negativa La RT agisce anche da ribonucleasi H degradando l RNA

23 La RT sintetizza poi la molecola di DNA a polarità positiva complementare (cdna) Durante la sintesi del DNA (retrotrascrizione) le estremità del provirus comprendono le sequenze uguali LTR (U3-R-U5) Questo processo crea sequenze necessarie per l integrazione e sequenze enhancer e promoter per la regolazione della trascrizione

24 La copia di DNA del genoma ha dimensioni maggiori dell RNA originale. Il cdna a doppio filamento migra nel nucleo e si integra nel genoma della cellula ospite mediante l integrasi. La RT commette facilmente degli errori che rendono instabile geneticamente il virus.

25 Una volta integrato, il DNA virale viene trascritto come un gene cellulare ad opera dell RNApol II della cellula ospite. La trascrizione del genoma permette di produrre diversi mrna contenenti le sequenze dei geni gag, pol, env. La replica dell HIV è regolata dai prodotti dei 6 geni accessori (tat, rev, nef, vif, vpu, vpr)

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27 Le proteine tradotte dagli mrna vengono sintetizzate sottoforma di poliproteine e poi processate nelle proteine funzionali. Le proteine gag, pol, env vengono acilate e poi si legano alla membrana citoplasmatica vicino alla gp del mantello.

28 Gemmazione della particella virale. Rilascio del virus dalla cellula: la proteasi virale determina il taglio delle poliproteine gag, gag-pol, env. L azione delle proteasi determina il rilascio della RT e la formazione del virione maturo, fino alla produzione di virioni infettanti. La proteasi è un bersaglio dei farmaci antivirali.

29 CDC/ C. Goldsmith, P. Feorino, E. L. Palmer, W. R. McManus

30 In sintesi Meccanismo di replica di HIV ( I ) retrotrascrizione (sintesi DNA per trascrittasi inversa da RNA) degradazione dell RNA da parte della RNAsi H sintesi del secondo filamento di DNA da primo filamento migrazione del cdna nel nucleo (diretta da vpr) integrazione (scissione del DNA ospite e DNA virale in un punto preciso, inserimento nel genoma del DNA complementare) latenza (1/1000 linfociti CD4 esprime RNA virale; 1/ 100 linfociti CD4 esprime DNA virale)

31 In sintesi Meccanismo di replica di HIV ( II ) slatentizzazione del virus (replica virale) trascrizione e processazione dell RNA (regolata da tat) da parte della RNA polimerasi II cellulare sintesi proteica: tat, rev, nef sono definite proteine precoci gag, pol, env e vif, vpu, vpr sono definite proteine tardive taglio (proteasi) e glicosilazione delle proteine assemblaggio del virus rilascio del virus maturazione

32 HIV Life Cycle

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35 Patogenesi e immunità Il legame del virus alla cellula inizia con il legame della gp 120 e della gp 41 al recettore cellulare CD4. È richiesto un secondo recettore inizialmente la gp 120 si lega a CD4 sulle cellule della linea monocito-macrofagica (MØ, DC) virus M-tropico + secondo recettore: CCR5 (NSI: non-syncytium inducing o virus R5) in seguito la gp 120 si lega a CD4 su linfociti T naïve o helper virus T-tropico + secondo recettore: CXCR4 (SI: syncytium inducing o virus X4) I ceppi di HIV con entambi i tropismi sono detti dual/mixed n.b.: la deficienza genetica dei recettori per le chemochine determina resistenza all infezione (es. mutazione 32 di CCR5)

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37 TROPISMO CELLULARE: USO DEL CORECETTORE DA PARTE DI HIV Virus M-tropico R5 Presente al momento della trasmissione e nelle fasi di latenza clinica Macrofagi CD4+ CCR5 Virus T-tropico X4 Virus Dual-tropico R5X4 Celule T primarie CD4+ CCR5 CXCR4 Presente nelle fasi tardive della malattia altamente citotossico Linea cellulare T CD4+ CXCR4

38 Progressione clinica ad AIDS: R5 ( ) vs dual/mixed tropic virus ( Daar et al, Clin Infect Dis. 2007;45: )

39 Il virus causa infezione litica nei linfociti T CD4+ (il linfocita deve attivarsi con espressione di CD26 che interagisce con la regione ipervariabile V3 della gp 120) Il virus induce la formazione di sincizi dove le cellule, esprimendo un n elevato di CD4 vanno incontro ad apoptosi infezione persistente, con produzione di bassi livelli virali, nelle cellule della linea macrofagica e nelle cellule dendritiche. L infezione altera le funzioni dei linfociti T e dei macrofagi.

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42 TANTE DOMANDE... POCHE RISPOSTE!

43 Come HIV sfugge al sistema immune: infezione di linfociti e macrofagi= inattivazione di elementi chiave In particolare, la inattivazione delle cellule T helper CD4+ blocca la DTH variabilità antigenica di gp120: evasione delle risposte anticorpali glicosilazione di gp120: evasione delle risposte anticorpali

44 La diminuzione del numero di cellule T CD4+ può derivare da: - citolisi indotta da HIV per danno alla membrana citoplasmatica o per accumulo di macromolecole virali - induzione di apoptosi - distruzione di cellule con proteine dell'envelope virale espresse o adese sulla membrana, ad opera di linfociti CD8+; - produzione di anticorpi citotossici reagenti con antigeni dei linfociti CD4+; - fenomeni autoimmuni nei confronti di antigeni di classe II del complesso maggiore di istocompatibilità modificati.

45 EPIDEMIOLOGIA

46 A) Il virus può arrivare nel sangue esclusivamente attraverso: rapporti sessuali con persone infette trasfusione di sangue infetto o plasma o fattori della coagulazione infetti siringhe o aghi contaminati con sangue infetto la madre infetta il figlio durante la gravidanza, al momento del parto o durante l allattamento B) Il pericolo d infezione aumenta con la frequenza di comportamenti a rischio: cambiamento di partner sessuali rapporto anale scambio di siringhe tra tossicodipendenti

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48 C) Non è stato mai dimostrato che vi siano rischi nei contatti sociali ambiente familiare ambiente di lavoro scuola locali pubblici mezzi di trasporto Non è dimostrata la trasmissione attraverso acqua, stoviglie, servizi igienici, piscine, spogliatoi. Non è dimostrata la trasmissione per via aerea (goccioline di saliva, colpi di tosse), per contatti casuali (stretta di mano) tramite alcuni liquidi biologici (urina, saliva, lacrime) per contatti con animali, punture d insetto, zanzare. HIV

49 A global view of HIV infection Source: UNAIDS Report on the Global AIDS Pandemic

50 UNAIDS: AIDSinfo: Full database:

51 evoluzone dell infezione da HIV Infezione acuta Sieroconversione dopo circa 3 mesi Infezione asintomatica PGL LAS Sieropositivià Da 1 a 10 (20?) anni ARC AIDS 50%: AIDS dopo 10 anni

52 Decorso e stadi della infezione da HIV Infezione acuta durata 3-6 mesi conta T CD4+ : circa 1000 / mm3 Latenza clinica: 1 10 anni LAS (linfoadenopatia sistemica) o PGL (persistent generalized limphoadenopathy) conta T CD4+ : 600 /mm3 ARC (AIDS-related complex, complesso AIDS-correlato)) conta T CD4+ : 400 /mm3 AIDS conclamato conta T CD4+ : < /mm3

53 stadi della infezione da HIV CD4+ T cell count (cells per µl) HIV RNA copies per ml of plasma

54 Con il tempo, la diversità virale aumenta: infezione cronica

55 Stadi della infezione da HIV Infezione primaria sintomi simil-mononucleosici (linfoadenopatia) sintomi gastrointestinali (diarrea) artromialgie febbre A volte: esantema maculo-papulare meningite Durata: 2-3 settimane

56 Stadi della infezione da HIV LAS o PGL linfoadenopatia della durata di 3 mesi implicante 2 stazioni linfonodali extra-inguinali Inoltre, per un tempo superiore ai 3 mesi: sudorazione notturna linfoadenopatia calo ponderale superiore al 10% febbre, diarrea, affaticamento, astenia. diminuzione delle T helper aumento delle globuline sieriche anergia, leucopenia, anemia.

57 LAS

58 stadi della infezione da HIV ARC (complesso AIDS-correlato) Clinica: incubazione 3-6 settimane febbre astenia ingravescente calo ponderale diarrea intermittente sudorazione notturna linfoadenopatia disordini immunologici disappetenza piastrinopenia

59 stadi della infezione da HIV ARC: le principali infezioni opportunistiche - linfoadenite ascellare suppurativa da Mycobacterium Avium Complex - candidosi orale - oral hairy leukoplakia: virus Epstein-Barr sulla mucosa linguale - ulcere orali da virus herpes 1 e 2

60 AIDS Criteri clinici: - Presenza di 1 o più infezioni opportunistiche, segno di immunodeficienza - Encefalopatie: la TAC di pazienti con HIV mostra encefalopatie (emisferi cerebrali raggrinziti) Sindrome di indebolimento Sudorazione notturna Linfonodi cervicali ingrossati

61 Caratteristiche cliniche di AIDS Linfoadenopatia e febbre: Inizio insidioso Perdita di peso e malessere Infezioni opportunistiche: Polmonite da Pneumocystis jirovecii Toxoplasmosi cerebrale Meningite criptococcica Candidosi Infezioni da Herpesvirus Malattie diarroiche Tumori Sarcoma di Kaposi Linfoma non-hodgkin Demenza correlata all AIDS Diminuzione delle funzioni motorie e cognitive

62 AIDS: infezioni opportunistiche Protozoarie toxoplasmosi cerebrale criptosporidiosi con diarrea isosporiasi con diarrea Fungine esofagite da Candida criptococcosi histoplasmosi coccioidomicosi Virali CMV HSV PML: leucoencefalopatia multifocale progressiva (poliomavirus JC) leucoplakia orale capelluta (Epstein-Barr Virus) Batteriche MAC (micobatteri atipici) setticemia da salmonella infezioni piogeniche

63 Stadi dell infezione da HIV (CDC 1993) Gruppo I: malattia con sieroconversione Gruppo II asintomatca Gruppo III linfoadenopatia persistente generalizzata Gruppo IV a) malattia costituzionale b) malattia neurologica c) malattie infettive secondarie d) cancro secondario e) altre condizioni

64 Sistema classificativo dell Infezione da HIV per adulti ed adolescenti (CDC 1993) Categorie Cliniche Categorie secondo i numero dei T-CD4+ 1 > 500 / mmc /mmc 3 < 200 / mmc A B C Asintomatico Infezione Acuta LAS Sintomatico non A non C Malattie Indicative di AIDS A1 B1 C1 A2 B2 C2 A3 B3 C3

65 Lo sviluppo dell AIDS Viral Load = Velocità del treno CD4+ = Distanza dal baratro Modificata da Coffin J 1996

66 Diagnosi di laboratorio I test per la diagnosi di infezione da HIV vengono eseguiti per: a) per identificare gli individui infettati in modo tale da poter iniziare una terapia antivirale b) per identificare i portatori che possono trasmettere l infezione ad altri individui (donatori di sangue ed organi, donne in gravidanza e i partner sessuali). c) per seguire il decorso della malattia e confermare la diagnosi dell AIDS d) valutare l efficacia della terapia

67 Diagnosi di laboratorio Definizione di sieropositività per HIV Test di screening (classico) 1) Ricerca dell antigene p24, marker precoce d infezione (2-4 settimane dopo il contagio) (test ELISA) 2) Se positivo, dopo 2 mesi, ricerca di anticorpi anti-p24 (test ELISA) Test di conferma 3) Se positivo: test di conferma con Western blotting o RIBA

68 Diagnosi di laboratorio attualmente vengono impiegati per lo screening i cosiddetti test ELISA di terza generazione che comprendono antigeni ricombinanti (gp160, gp120, gp41 e p24) di HIV-1 e antigeni specifici dell envelope di HIV-2 (quindi distinguono HIV-1 da HIV-2) e test ELISA di quarta generazione che, oltre agli antigeni virali, determinano anche gli anticorpi anti-p24

69 Diagnosi di laboratorio Test di conferma: HIV-RIBA (Recombinant ImmunoBlotting Assay) o Test INNO-LIA (Line Immuno-Assay) Il test RIBA può essere considerato come un Western-blot ottimizzato, con antigeni viali ricombinanti RIBA positivo se nel siero sono presenti anticorpi verso gli antigeni virali, si legheranno e sarà possibile vedere una banda nera in corrispondenza RIBA negativo

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71 Criteri di interpretazione dei saggi di conferma (CDC MMWR 38 del 21/7/1989 POSITIVO = presenza di reattività per almeno 2 delle seguenti bande: p24, gp41, gp 120/160 NEGATIVO = assenza di ogni banda INDETERMINATO = test con una o più bande reattive che non rientra nel criterio di positività sopra indicato

72 Genomica RT-PCR Ricerca di virus nel sangue: determinazione di HIV-RNA Questa metodica non è utilizzata per la diagnosi di infezione da HIV ma, per rilevare la quantità di virus presente nel plasma di una persona con infezione da HIV accertata. Serve per verificare l andamento dell infezione e la risposta alla terapia antiretrovirale. Sensibilità: 20 copie/ml

73 PCR Determinazione di HIV-DNA Questa metodica serve a svelare il virus HIV integrato in forma di provirus o presente nel citoplasma della cellula dell ospite. Sensibiltà > 99% e può svelare la presenza di 1-10 copie di DNA provirale di HIV 1. Il ricorso a questa metodica risulta molto utile in condizioni determinate (diagnosi nel neonato, in caso di infezione acuta da HIV o come test di conferma in caso di risultato indeterminato al W.B.).

74 Valutazione del numero di linfociti T CD4+ e del rapporto CD4/CD8 (nei soggetti normali: tra 1 e 2; nei soggetti infetti: <<1) Recentemente: valutazione della % di CD8+CD38+ come marker di progressione in AIDS Non è un test diagnostico ma, insieme alla valutazione dell HIV-RNA viene impiegato: a) per il follow-up (ogni 3-6 mesi) dei sieropositivi b) per il monitoraggio della terapia HAART

75 Esistono anche test rapidi per HIV-1 e HIV-2 (scarsa sensibilità/specificità) A B Test OraQuick Prelievo di fluido orale ruotando un apposito tampone in gomma. L impiego di guanti non è fondamentale: il materiale di scarto non è infettante Inserire il tampone; il risultato è visibile dopo 20 minuti Positive HIV-1/2 Reactive Control Positive Negative

76 Buttò et al. Ann. Ist. Super. Sanità vol.46 n.1 Roma Jan./Mar. 2010

77 Controllo e prevenzione Educazione sanitaria Screening Informazione Sviluppo di un vaccino

78 Terapia HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy: terapia antiretrovirale altamente attiva) Fino a qualche anno fa, la terapia HAART era iniziata quando i linfociti CD4+ scendevano al di sotto di 350/mmc e/o quando la concentrazione plasmatica di HIV-RNA era > copie/ml Dr. David Ho Secondo le ultime linee guida, si tende ad iniziare molto presto la terapia, tenendo conto dello stato complessivo del paziente, in modo da instaurare una terapia individualizzata anche sulla base di segni clinici di malattia riconducibili all infezione da HIV, della compliance/adherence, della tossicità, delle resistenze etc.

79 : Terapia HAART di solito comprende un analogo nucleosidico (DNA chain terminator) un analogo non-nucleosidico inibitore della RT (NNRTI) un inibitore della proteasi (PI) Esempi Indinavir + AZT + 3TC Ritonavir + AZT+ 3TC Nelfinavir + AZT + 3TC Nevirapina+ AZT +ddi Nevirapina + Indinavir + 3TC Efavirenz + lamivudina + zidovudina

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81 TERAPIA ANTIRETROVIRALE Inibitori dell ingresso: Enfuvirtide (T20 o Fuzeon ) CD4 solubile Antagonisti dei corecettori (dal 2008) Anti CCR5 (Maraviroc o Selzentry ) Anti-CXCR4 (anticorpo monoclonale: sperimentale)

82 Analoghi nucleosidici inibitori della RT: Abacavir Didanosina Emtricitabina Lamivudina Stavudina Tenofovir (inibitore nucleosidico) Zalcitabina Zidovudina Inibitori non-nucleosidici Nevirapina Delavirdina Etravirina Efavirenz Terapia antiretrovirale

83 Terapia antiretrovirale Inibitori dell integrazione: Elvitegravir Raltegravir Antagonisti di Tat

84 Terapia antiretrovirale Inibitori della proteasi Indinavir Ritonavir Saquinavir Nelfinavir Amprenavir Atazanavir Darunavir Lopinavir Tipranavir

85 Terapia antiretrovirale HAART: principali classi di farmaci Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs) Combivir (zidovudine + lamivudine, AZT + 3TC) Emtriva (emtricitabine, FTC) Epivir (lamivudine, 3TC) Epzicom (Kivexa, abacavir + lamivudine, ABC + 3TC) Retrovir (zidovudine, AZT, ZDV) Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs) Sustiva (Stocrin, efavirenz, EFV) Viramune and Viramune XR (nevirapine, NVP) Protease Inhibitors (PIs) Aptivus (tipranavir, TPV) Crixivan (indinavir, IDV) Invirase (saquinavir, SQV)

86 Terapia antiretrovirale HAART: principali classi di farmaci Entry Inhibitors (including Fusion Inhibitors) Fuzeon (enfuvirtide, ENF, T-20) Selzentry (Celsentri, maraviroc, UK-427,857) Integrase Inhibitors Isentress (raltegravir, MK-0518) Multi-Class Combination Drugs Atripla (efavirenz + tenofovir + emtricitabine) Complera (Eviplera, rilpivirine + tenofovir + emtricitabine) Stribild (formerly Quad) (elvitegravir + cobicistat + tenofovir + emtricitabine)

87 I farmaci antivirali limitano la progressione della malattia. I vaccini per prevenire ed il trattamento sono in fase di trials clinici. Sicurezza: sesso monogamo aiuta a limitare la diffusione. Uso di aghi sterili monouso. Screening del sangue per trasfusioni, organi per trapianti, fattori della coagulazione usati per Questo maledetto emofiliaci. AIDS ti preoccupa molto, non è vero?

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89 Immunology and the elusive AIDS vaccine Herbert W. Virgin & Bruce D. Walker Nature 464, (11 March 2010)

90 HIV vaccine approaches (2007). "Pathogenicity and immunogenicity of attenuated, nef-deleted HIV-1 strains in vivo". Vaccino p17 (At20, Caruso et al): trials clinici di vaccino terapeutico

91 The end of AIDS: HIV infection as a chronic disease Deeks SG, Lewin SR, Havlir DV Lancet 2013; 382: Conclusions By virtue of the success of ART, HIV has evolved into a chronic disease in which the typical complications of AIDS are no longer the dominant problem in many parts of the world. Rather than dealing with acute and potentially life-threatening complications, clinicians are now confronted with managing a chronic disease that in the absence of a cure will persist for many decades. HIV care requires new skills on the part of the clinical workforce and a reshaping of health-care systems that were initially designed for acute care.

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93 Procedimenti di disinfezione per materiali contaminati con virus: Autoclave: 121 C, 15, 1atm Ebollizione: 10 in acqua bollente Pastorizzazione. T di 65 C (20 ) Incenerimento Ossido di etilene (una notte) Irradiazione con UV: 2400 Å (1 ) Ipocloriti: Cloro attivo ppm (1 ) Cloro attivo 1000 ppm (amuchina) (30 ) Fenolici (10 ) Formalina (1 ora) Glutaraldeide: soluzione al 2% in acqua (30 ) Beta propiolattone: soluzione in 35% di acqua.

94 HTLV-1 (virus umano linfotropico) e altri retrovirus oncogeni Sottofamiglia Oncovirinae, Virus oncogeni a RNA associati a: sarcomi, leucemie e linfomi in molti animali. Non sono citolitici I virus sarcomatosi e quelli della leucemia acuta hanno incorporato nel loro genoma geni cellulari (protoncogeni) che codificano fattori di controllo della crescita a ll interno del loro genoma (v-onc). Questi comprendono geni che codificano ormoni della crescita, recettori di ormoni della crescita, proteine ad attività chinasica, proteine in grado di legare la guanosina trifosfato e proteine nucleari che legano il DNA virale. Questi virus possono causare trasformazione e sono altamente oncogeni. Non è stato identificato alcun virus umano di questo tipo.

95 Sono stati identificati 35 oncogeni virali diversi. La trasformazione si deve alla sovraproduzione o dell alterata attività di prodotti oncogeni che stimolano la crescita cellulare. L aumentata replica cellulare promuove la trascrizione che, a sua volta, promuove la replicazione virale. L oncogene incorporato in molti di questi virus si sostituisce alle sequenze codificanti i geni gag, pol, env, cosi che questi virus sono difettivi e richiedono la presenza di virus helper per potersi replicare. Molti di questi virus rimangono endogeni e vengo trasmessi verticalmente attraverso la linea germinale dell animale.

96 I virus leucemici, compreso l HTLV-1 sono in grado di trasformarsi ma non sono in grado di trasformare le cellule in vitro. Essi inducono tumori dopo un lungo periodo d incubazione (circa 30 anni). I virus leucemici promuovono la proliferazione cellulare in modo indiretto rispetto ai virus codificanti gli oncogeni. Per l HTLV-1, viene prodotto un regolatore trascrizionale, tax, in grado di attivare promotori localizzati nella regione della LTR e specifici geni cellulari che promuovono la crescita cellulare (IL-2, GM-CSF). In alternativa integrandosi in prossimità di geni che controllano la crescita cellulare sequenze geniche enhancer e promotori contenuti nella regione LTR virale possono promuovere l espressione delle proteine che stimolano la crescita.

97 Questi virus sono anche associati a disturbi neurologici non neoplastici e ad altre malattie: HTLV-1 causa la leucemia acuta a cellule T nell adulto (ATLL) e una mielopatia associata all HTLV-1 (paraparesi spastica tropicale) malattia neurologica non oncogenica. HTLV-1 con certezza è associato a malattia HTLV-2 è associato a forme atipiche di leucemie a cellule capellute HTLV-5 è stato isolato da un linfoma cutaneo maligno.

98 Patogenesi e immunità: HTLV-1 è un virus associato alle cellule e si trasmette in seguito a trasfusione di sangue, rapporti sessuali o attraverso l allattamento. Il virus entra nel torrente circolatorio e infetta le cellule TCD4 helper e quelle di tipo DTH. Queste cellule T rimangono a livello cutaneo. HTLV-1 è in grado di replicarsi e i geni gag, pol, ed env vengo trascritti, tradotti e processati. Oltre alla sua azione sui geni virali, la proteina tax transattiva i geni cellulari per il fattore di crescita delle cellule T, IL-2 e IL-2R, che attivano la crescita della cellula infetta.

99 Epidemiologia HTLV-1 è trasmesso e acquisito con le stesse modalità dell HIV. E endemico in molti paesi. In Giappone i bambini si infettano con HTLV-1 dalle loro madri durante l allattamento, mentre gli adulti si infettano per via sessuale. Uso di droghe per via IV, trasfusioni di sangue.

100 Clinica L infezione da HTLV-1 è asintomatica, ma può progredire ad ATLL in circa una persona su 20 in un periodo che va di anni. L ATLL causata da HTLV-1 è una neoplasia a carico delle cellule T CD4+ helper che può essere acuta o cronica. Le cellule maligne sono state definite cellule a fiore perché sono pleomorfe e contengono nuclei lobulati. Oltre ad un elevato n di globuli bianchi nel sangue, questa forma, è caratterizzata da lesioni cutanee simili a quelle riscontrate in un altra leucemia, la sindrome di Sezary,. L ATLL acuta è di solito fatale entro 1 anno dalla diagnosi.

101 Diagnosi di HTLV-1 L infezione da HTLV-1 può essere rivelata con ELISA mediante il reperimento di antigeni virus-specifici nel sangue, utilizzando RT-PCR per la ricerca dell RNA virale oppure con un test ELISA per individuare anticorpi specifici antivirali.

102 Trattamento, prevenzione e controllo In alcuni pazienti affetti da ATLL, è risultata efficace una combinazione di AZT e interferone- alfa. Le precauzioni utilizzate per limitare la diffusione di HTLV-1 sono le stesse utilizzate per limitare la trasmissione di HIV. Tuttavia, l infezione materno-fetale è molto difficile da controllare.