translaryngeal and tracheostomy tubes are often retained by autonomosly breathing individuals for the sole purpose of airway suctioning 14/11/14

Transcript

1 REASONS FOR INTUBATIONS Other Poorly fieng mask TOSSE FISIOLOGICA E TOSSE INEFFICACE: Definizione, valutazione clinica e strumentale. Hemodynamics instability Intolerance to NIMV Management of secre?ons Pamela Frigerio Inability to decrease dyspnea Inability to correct ABG A.O. Ospedale Ca Granda Niguarda Milano Patients(%) G.Meduri et al. Chest, 1996; 109(1): REASONS FOR INTUBATIONS REASONS FOR NO DECANNULATION 100 PATIENTS (%) INABILITY TO CORRECT HYPOXIA INABILITY TO MANAGE SECRETIONS EMODYNAMIC MASK INSTABILITY INTOLERANCE INABILITY TO CORRECT DYSPNEA translaryngeal and tracheostomy tubes are often retained by autonomosly breathing individuals for the sole purpose of airway suctioning M.Antonelli et al. Intensive Care Med 2001; 27: JR. Bach et al. Chest, 1996; 110(6):

2 Accumulo secrezioni tracheobronchiali Produzione Difficoltà di mobilizzazione Eliminazione Difficoltà di espettorazione DEFINIZIONE TOSSE EFFICACE QUANDO LA VELOCITÀ LINEARE DELL ARIA ALL INTERNO DELLE VIE AEREE È TALE DA PERMETTERE UN ADEGUATA INTERAZIONE TRA ARIA E MUCO E QUINDI CONSENTIRE IL TRASFERIMENTO DI ENERGIA CINETICA DALL ARIA ALLE SECREZIONI E LA CONSEGUENTE RIMOZIONE Clarke Sw et al. J Appl Physiol 1970; 29: LA TOSSE FISIOLOGICA TOSSE FISIOLOGICA: INSPIRAZIONE INSPIRAZIONE CIRCA 90% DELLA VC ü Facilita il ritorno elastico sistema toracopolmonare IRRITAZIONE INSPIRAZIONE COMPRESSIONE ESPULSIONE PCEF L/min 6-14 L/sec INSPIRAZIONE ü Relazione Tensione-Lunghezza dei muscoli espiratori ottimale CONTRIBUISCE AL 44% DEL PICCO DI FLUSSO DURANTE LA TOSSE. Trebbia G, Lacombe M, Fermanian C, et al. Cough determinants in patients with neuromuscular disease. Respir Physiol Neurobiol 2005; 146:

3 NORMALE 10 8 RISTRETTO VC IVR VT Expiratory Flow Rate L/sec 6 4 TLC 2 ERV 0 VR Percentage of Predicted Vital Capacity Ledsome J. R. Am Rev Respir Dis 1981;124:41-44 VALUTAZIONE FUNZIONALE DEI MUSCOLI RESPIRATORI VALUTAZIONE FUNZIONALE DEI MUSCOLI RESPIRATORI ESAME CLINICO DEL PAZIENTE ESAME CLINICO DEL PAZIENTE PROVE DI FUNZIONALITA RESPIRATORIA PROVE DI FUNZIONALITA RESPIRATORIA PROVE FUNZIONALI SPECIFICHE PROVE FUNZIONALI SPECIFICHE 3

4 SEMEIOTICA DEI MUSCOLI RESPIRATORI Dispnea Ortopnea Respiro rapido e superficiale Utilizzazione dei muscoli respiratori accessori Asincronie gabbia toracica-addome GABBIA COSTALE DIAFRAMMA SOGGETTO NORMALE ADDOME DIAFRAMMA GABBIA COSTALE DIAFRAMMA ADDOME GABBIA COSTALE ADDOME SOGGETTO CON PARALISI DEL DIAFRAMMA SOGGETTO CON PARALISI DELLA MUSCOLATURA INSPIRATORIA EXTRADIAFRAMMATICA 4

5 14/11/14 VALUTAZIONE FUNZIONALE DEI MUSCOLI RESPIRATORI ESAME CLINICO DEL PAZIENTE PROVE DI FUNZIONALITA RESPIRATORIA PROVE FUNZIONALI SPECIFICHE NORMAL MUSCLE IRV VC TLC WEAKNESS VT ERV RV Supine fall in VC is < 10% in normal subjects De Troyer A et al.thorax 1980;35:

6 Theoretical VALUTAZIONE FUNZIONALE DEI MUSCOLI RESPIRATORI Vital Capacity (% predicted ) Neuromuscolar Inspiratory muscle strength (% predicted) ESAME CLINICO DEL PAZIENTE PROVE DI FUNZIONALITA RESPIRATORIA PROVE FUNZIONALI SPECIFICHE De Troyer A et al.thorax 1980;35: MISURAZIONE: MANOMETRO TRASDUTTORE DIFFERENZIALE DI PRESSIONE ( VALVOLA AD ACQUA ) MANOMETRO 6

7 LE PRESSIONI RESPIRATORIE MASSIMALI LE MASSIME PRESSIONI INSPIRATOIRE ED ESPIRATORIE (MIP E MEP) RIFLETTONO IL MASSIMO SFORZO COMBINATO DI TUTTI I MUSCOLI RISPETTIVAMENTE INSPIRATORI ED ESPIRATORI TRASDUTTORE DIFFERENZIALE DI PRESSIONE MAXIMAL INSPIRATORY PRESSURE (MIP) MIP È LA MASSIMA PRESSIONE NEGATIVA CHE PUÒ ESSERE MISURATA ALL APERTURA DELLE VIE AEREE QUANDO UN SOGGETTO INSPIRA A VIE AEREE OCCLUSE DA VOLUME RESIDUO (RV) O DA CAPACITÀ FUNZIONALE RESIDUA (FRC) LO SFORZO DEVE ESSERE SOSTENUTO PER ALMENO 3 SEC. VIENE CALCOLATO IL VALORE MEDIO DI PRESSIONE MANTENUTA PER ALMENO 1 SEC. 7

8 LENGTH-TENSION RELATIONSHIP I VALORI PIU ELEVATI DI MIP SI OTTENGONO A PARTIRE DA RV Tension (% of maximum Muscle Length (% of optimum resting length) REFERENCE EQUATIONS FOR NORMAL MIP Population (Age) MIP Reference Equation (cmh 2 0) Group Mean ± S.D. Adult men (20-65) (age) ± 44 Adult women (20-65) (age) - 87 ± 32 Elderly men (65-85) (age) (wt) - 83 ± 27 Elderly women (65-85) (age) (wt) - 58 ± 22 Black and Hyatt, Am Rev Respir Dis 1969 Enright et al, Am J Respir Crit Care Med

9 VALORI NORMALI (cmh 2 O) MISURE MASCHI FEMMINE VALORI MARCATAMENTE PATOLOGICI (cmh 2 O) MIP MIP <70-80 cm H 2 O esclude debolezza rilevante dei muscoli inspiratori Volume 115(4) April 1999 pp The Unidirectional Valve Is the Best Method To Determine Maximal Inspiratory Pressure During Weaning* Caruso, Pedro MD; Friedrich, Celena RT; Denari, Silvia DC RT; Ruiz, Soraia AL RT; Deheinzelin, Daniel MD, PhD, FCCP Objectives: Although maximal inspiratory pressure (MIP) is used as an index of inspiratory muscular strength, there is no consensus on how to measure it. We compared, during weaning from mechanical ventilation, two methods of measurement to determine which shows the greater values (MIPbest) and is more reproducible. One method measured MIP when negative pressure was maintained for at least 1 s after a forceful expiration, and the other method measured MIP with a unidirectional expiratory valve (MIPuni). Design: The study had a crossover design, and patients randomly performed three measurements of each method (t1). The procedure was repeated by the same observer after 20 min (t2). The maximal value in each method was considered. Setting: ICU, Hospital A.C. Camargo, Sao Paulo, Brazil. Patients: Fifty-four consecutive patients undergoing short-term mechanical ventilation who became eligible for the study when their physicians decided to restore spontaneous breathing. Results: MIPbest values were arrived at using MIPuni 75% of the time either in t1 or t2. MIPuni yielded a higher average of MIPbest values in t1 and t2 (p < ). The effort-to-effort coefficient of variation of one method compared with the other during t1 and t2 was similar (p > 0.2 for t1; p > 0.8 for t2). Also, when comparing t1 and t2, the coefficients of variation were similar for each method (p > 0.62). Conclusions: Because MIPuni displayed the maximal values, it is the best method for estimating MIP in patients undergoing short-term mechanical ventilation. The reproducibility of consecutive measurements was similar between the methods, even after a short period of time. LA VALUTAZIONE STRUMENTALE DELLA TOSSE LA TOSSE FISIOLOGICA: COMPRESSIONE INSPIRAZIONE INEFFICACE QUANDO: CHIUSURA DELLA GLOTTIDE + FVC < 1,500 L 2 L (30-50% del predetto) JR Bach et al. Chest, 1996; 2000 A Szeinberg et al.chest 1988; G Lopes et al.eur Respir J 2000 CONTRAZIONE DEI MUSCOLI ESPIRATORI FASE COMPRESSIONE ü Aumento delle pressioni intratoraciche fino a 300 cm H 2 O superando fino al 180% i valori registrati con espirazione forzata senza compressione. Irwin R. Cough. Second Edition ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company,

10 LA TOSSE FISIOLOGICA: ESPIRAZIONE LA VALUTAZIONE STRUMENTALE DELLA TOSSE FASE ESPLOSIVA con la prosecuzione della contrazione dei muscoli espiratori COMPRESSIONE / ESPIRAZIONE INEFFICACE QUANDO: PCEF L/min MEP < cmh 2 O (40-50% del predetto) A Szeinberg et al.chest 1988; G Lopes et al.eur Respir J 2000 FASE ESPIRATORIA 6-14 L/sec INADEGUATA FUNZIONE GLOTTICA PCEF > PEF MAXIMAL EXPIRATORY PRESSURE (MEP) È LA MASSIMA PRESSIONE POSITIVA CHE PUÒ ESSERE MISURATA ALL APERTURA DELLE VIE AEREE QUANDO UN SOGGETTO ESPIRA A VIA AEREE OCCLUSE DA CAPACITÀ POLMONARE TOTALE (TLC) O DA CAPACITÀ FUNZIONALE RESIDUA (FRC) I VALORI PIU ELEVATI DI MEP SI OTTENGONO A PERTIRE DA TLC 10

11 REFERENCE EQUATIONS FOR NORMAL MEP Population (Age) MEP Reference Equation (cmh 2 0) Group Mean ± S.D. Adult men (20-65) (age) 233 ± 84 Adult women (20-65) (age) 152 ± 54 Elderly men (65-85) (age) (wt) 175 ± 46 Elderly women (65-85) (age) (wt) 118 ± 37 Rochester DF. Clin Chest Med 1988;9: Black and Hyatt, Am Rev Respir Dis 1969 Enright et al, Am J Respir Crit Care Med 1994 VALORI NORMALI (cmh 2 O) MISURE MASCHI FEMMINE MIP MEP VALORI MARCATAMENTE PATOLOGICI (cmh 2 O) MIP <70-80 cm H 2 O esclude debolezza rilevante dei muscoli inspiratori MEP > cm H 2 O esclude debolezza rilevante dei muscoli espiratori CONCLUSIONI MIP E MEP SONO UTILI INDICATORI DELLA FORZA DEI MUSCOLI RESPIRATORI IN TOTO SONO VALORE IN PARTE CORRELATO ALL ETÀ, AL SESSO E ALLE CARATTERISTICHE ANTROPOMETRICHE DEL SOGGETTO E NECESSARIO CONSIDERARE I VOLUMI POLMONARI A CUI LE PRESSIONI VENGONO ESEGUITE LA MISURAZIONE INFRASOGGETTO RISULTA ESSERE QUELLO IN GRADO DI FORNIRE LE INFORMAZIONI MAGGIORMENRE AFFIDABILI E UTILI 11

12 LA VALUTAZIONE STRUMENTALE DELLA TOSSE RISTRETTO TOSSE INEFFICACE QUANDO: ü PEF < DEL PREDETTO ü ASSENZA DEFICIT OSTRUTTIVO ü Indice di Tiffenau > di 80% OSTRUITO Peak Cough Expiratory Flow PCEF < 270 L/min JR Bach et al. Chest, 1996; 2003 ATS Consensus Steatment 2004 ü PEF < DEL PREDETTO ü PRESENZA DEFICIT OSTRUTTIVO ü Indice di Tiffenau < di 80% LA VALUTAZIONE PEF E PCEF PCEF > PEF PEF PCEF DURANTE LA FASE COMPRESSIVA DELLA TOSSE, A DIFFERENZA DI CIO CHE AVVIENE DURANTE LA MANOVRA DI FCV, LA GLOTTIDE E MANTENUTA CHIUSA. I MUSCOLI CONTRAENDOSI A GLOTTIDE CHIUSA, CAUSANO UN RAPIDO AUMENTO DELLA PRESSIONE INTRATORACICA, CHE RAGGIUNGONO VALORI PARI A % DI QUELLI OSSERVATI DURANTE UNA MANOVRA DI FVC ESEGUITA A PARITA DI VOLUMI POLMONARI. Bouros D. et al Irwin R.,

13 Normal cough PEF PCEF * * Weakened L/min * * Irregular cough with bulbar paralysis. * p< SANI DMD SANI ALS Chaudri MB Eur Respir J 2002;19(3): Suàrez AA. et al. Am J. Phys Med Rehabil 81-7: ;2002. ***p Suàrez AA. et al. Am J. Phys Med Rehabil 81-7: ;2002 Sancho J et al.am J Respir Crit Care Med ; ,

14 TOSSE INEFFICACE FASE DI INSPIRAZIONE FASE DI COMPRESSIONE FASE DI ESPULSIONE CV < 30% predetto PCEF PEF MEP <40 cmh 2 O PCEF <3L/sec MEP <40 cmh 2 O PCEF < 3L/sec INSUFFLAZIONE ASSISTENZA MANUALE AIR STAKING IN-EXSUFFLATOR 14