Cnopus Ancona. Arriva vito.. Noemi Ziglioli. Pamela Frigerio. Elisa Rusconi. Tuuté t V áàxüvxçáx w UÉÜzÉzÇt

Transcript

1 USU - Niguarda-Milano Cnopus Ancona Arriva vito.. Noemi Ziglioli Pamela Frigerio Elisa Rusconi Tuuté t V áàxüvxçáx w UÉÜzÉzÇt

2 Accettazione del paziente: 1.Scheda proposta ricovero in unità spinale. (inviata tramite mail o fax) 2.Lista d attesa 3.Scheda infermieristica accoglienza 4.Valutazione anestesista e C.M.,se possibile. 5.Disponibilità posto letto 6.Ulteriori informazioni prima dell ingresso.

3

4 U.S.U Azienda Ospedaliera Niguarda - Milano Scheda accoglienza infermieristica nuovo paziente Data accettazione / / letto n Nome e Cognome Età Reparto di provenienza MOTIVI DEL RICOVERO Respirazione Rieducazione vescicale Rieducazione intestinale Catetere venoso centrale Si No alimentazione Naturale SNG PEG Dieta Lesione da decubito Si No Sede Presidi antidecubito Terapie Ortesi No Si Infermiere Referente

5

6 Elementi costitutivi per il monitoraggio del paziente critico: 1.Letto multifunzioni 2.Monitor : fornito di moduli per le periferiche necessarie 3.Attacchi per aspirazione, O² e aria compressa con relativi aspiratore e flussimetro. 4.Preparazione del ventilatore 5.Sistema di chiamata adeguato 6.Pompe parenterali e/o enterali

7 Spondine di facile rimozione Quadro comandi Materasso ad alta intensità di cure

8 Monitor Moduli per periferiche Moduli estraibili

9 Periferiche del monitore. Si possono utilizzare +/- moduli sulla base della criticità del paziente

10 Sistema di aspirazione O² terapia Occhialini Maschera con reservoir

11 Attenzione evitare di fumare in presenza erogatori di O², in caso di perdita gas pericolo di esplosione Bocchettoni per erogazione O² e aspirazione

12

13 Sensori a pulsante Sensori flessibili Sensori pneumatici (a succhio/a soffio)

14 a) tipo di sensore e braccio di supporto b) posizionamento del sensore

15 Pompe nutrizionali o enterali : PEG SNG Pompe parenterali : CVC cateteri periferici

16 Accoglienza e attivazione delle figure preposte

17 Raccolta dati

18

19 Compilazione della cartella infermieristica e pianificazione degli interventi: identificazione paziente conoscenza trattamento dei dati sensibili evidenza delle azioni di priorità disposizione del materiale necessario per un adeguata assistenza pianificazione delle operazioni di cura personalizzazione degli aspetti curativi, rispettando nel limite del possibile le abitudini inquadramento del ritmo assistenziale e carico necessario tempistica di arrivo all obiettivo

20 Individuazione degli interventi : Emodinamica Mobilizzazione Modalità ventilatoria

21 Igiene Ambiente sicuro Alimentazione

22 Controllo dell attività vescicale e intestinale modifica della fisiologia vescicale e intestinale in seguito al trauma. necessità d intervenire con mezzi invasivi per garantire l eliminazione di urine e feci. utilizzo di protocolli per gestire correttamente l eliminazione vescicale e intestinale. evitare sovradistensioni vescicali e intestinali che modificano l anatomia degli apparati per cui difficoltà a un adeguata rieducazione verifica delle infezioni. pianificazione degli obiettivi

23 Rieducazione dell intestino e vescica : impostazione del programma: rimozione C.U.V. e nursing intestino definizione dei tempi per il controllo del programma addestramento del Care Giver controllo apprendimento Care Giver prova dei materiale e scelta dell ausilio attivazione, con l ASL di appartenenza, per eventuali servizi di completamento con il Care Giver o presa in carico dei bisogni rilevati N.B. le cure sono dinamiche e finalizzate a trovare il meglio e non esiste un approccio che sia definitivo, ma è permeabile alle novità e cambiamenti.

24 Donna Uomo No <1000cc Si Posizionamento corretto della sacca per limitare le contaminazioni

25 Preparazione dell intestino clistere a bassa pressione programma settimanale identificazione del presidio efficace raggiungimento dell obiettivo educazione sanitaria

26 Programma evacuativo 1. valutazione condizioni cliniche paziente 4. Verifica di una efficace eliminazione 7. Controllo della validità del programma impostato 10. Controllo infezioni 2. Prescrizione del lassativo serale x 2 giorni 5. Eventuale ripetizione del clistere il giorno successivo 8. Eventuale cambio dei presidi utilizzati 11. Addestramento care giver 3. Mattino: esecuzione del clistere evacuativo 6. Impostazione del programma evacuativo 9. Eventuale ripetizione del clistere se necessario 12. follow-up efficacia evacuativa e funzione intestinale

27 Disreflessia autonomica È una condizione grave che insorge in pazienti con lesione sopra D6: è una risposta esagerata a un evento fisiologico e non ( riempimento vescicale o intestinale, variazioni posturali, lesioni da pressioni, POAN, ecc.) il quadro clinico si presenta con rialzo pressorio, cefalea intensa, bradicardia, eritema cutaneo, stato d ansia e nei casi gravi dispnea. La trascuratezza della condizione può portare a morte il paziente per complicanze legate alla crisi ipertensiva. L intervento è di massima urgenza per trovare la causa che ha scatenato questa cascata di sintomi e di conseguenza la sua risoluzione. la rilevazione dei parametri vitali si deve procrastinare oltre al termine della crisi.

28 VALUTAZIONE RESPIRATORIA ANAMNESI MONITORAGGIO CARDIO-RESPIRATORIO AUSCULTAZIONE EMOGASANALISI RX TORACE

29 SOGGETTO NORMALE SOGGETTO TETRAPLEGICO GABBIA COSTALE DIAFRAMMA \ ADDOME GABBIA COSTALE DIAFRAMMA ADDOME

30 OBBIETTIVO DELLA VENTILAZIONE MECCANICA DIAFRAMMA GABBIA COSTALE ADDOME

31 FORZA CARICO

32 CARICO FORZA SOGGETTO NORMALE

33 SOGGETTO NORMALE Pes [cm H 2 O] Pga [cm H 2 O] PdiMAX > 100 cmh 2 O Pdi [cm H 2 O] Pdiswing > 5-10 cmh 2 O 0 1 sec

34 SOGGETTO TETRAPLEGICO Pes [cm H 2 O] 0-20 Pga [cm H 2 O] Pdi [cm H 2 O] PdiMAX 40 cmh 2 O Pdiswing > 20cmH 2 O 2 sec

35 FORZA IN RESPIRO SPONTANEO CARICO P RS = P MUS SOGGETTO TETRAPLEGICO

36 FORZA IN RESPIRO SPONTANEO CARICO P RS = P MUS IN VENTILAZIONE ASSISTITA P RS = P MUS + PAW SOGGETTO TETRAPLEGICO

37 VENTILATORE FORZA CARICO IN VENTILAZIONE ASSISTITA P RS = P MUS + PAW

38

39 GABBIA COSTALE DIAFRAMMA ADDOME VENTILATORE FORZA CARICO

40 Consegne Respiratoria Consegne infermieristica LA CARTELLA INFERMIERISTICA E LA CARTELLA FISIOTERAPICA SONO STRUMENTI FONDAMENTALI PER LA COMUNICAZIONE ALL INTERNO DELL EQUIPE

41 Cognome P. Nome V. letto 03 11/10 h 10 A.N. proviene dalla RNCH entra per riabilitazione. Livello lesione C2, ventilato 24h in modalità pressiometrica A/C. necessita di monitoraggio e sono stati aperti i B.A.I. di bisogno. Mezzi invasivi presenti: cannula tracheostomica,, C.V.C., cisto kat. Paziente sofferente, eseguita V.A.S. : >8 In sede cingolo-scapolare. Difficoltà alla comunicazione per presenza di cannula, necessita sistema di chiamata labiale. Presenta una piccola lesione sacrale. Nessuna difficoltà alla deglutizione può alimentarsi per

42 IL FISIOTERAPISTA SEGNALA OGNI FASE DELLA FORMAZIONE IN CONSEGNA h Paziente in Ventilazione Meccanica Invasiva (vedi impostazine ventilatore foglio parametri ventilatore) SpO 2 in ventilazione aria ambiente (FiO 2 21%) 97%. MV su tutto, ambito anche se ridotto alla base destra. Posizionare il paziente sui fianchi e preferenzialmente sul fianco destra. Consegne Respiratoria Consegne infermieristica Se nel corso della notte il paziente dovesse desaturare eseguire manovre di disostruzione con ambu + compressione toraco addominale, se dopo tali manovre SpO 2 ancora costantemente < di 92% portare FiO 2 al 30%. Se con FiO 2 30% SpO 2 ancora < di 92% avvisare neurorianimazione. GLI INFERMIERI RIPORTANO L ESITO DELLA SUPERVISIONE NELLE CONSEGNE

43

44

45 IL FISIOTERAPISTA SEGNALA OGNI FASE DELLA FORMAZIONE IN CONSEGNA h Paziente in Ventilazione Meccanica Invasiva (vedi impostazine ventilatore foglio parametri ventilatore) SpO 2 in ventilazione aria ambiente (FiO 2 21%) 97%. MV su tutto, ambito anche se ridotto alla base destra. Posizionare il paziente sui fianchi e preferenzialmente sul fianco destra. Consegne Respiratoria Consegne infermieristica Se nel corso della notte il paziente dovesse desaturare eseguire manovre di disostruzione con ambu + compressione toraco addominale, se dopo tali manovre SpO 2 ancora costantemente < di 92% portare FiO 2 al 30%. Se con FiO 2 30% SpO 2 ancora < di 92% avvisare neurorianimazione. GLI INFERMIERI RIPORTANO L ESITO DELLA SUPERVISIONE NELLE CONSEGNE

46 PaO2 180 mmhg SpO2 100% FiO2 40%

47 PaO2 90 mmhg SpO2 98% FiO2 21%

48 IL FISIOTERAPISTA SEGNALA OGNI FASE DELLA FORMAZIONE IN CONSEGNA h Paziente in Ventilazione Meccanica Invasiva (vedi impostazine ventilatore foglio parametri ventilatore) SpO 2 in ventilazione aria ambiente (FiO 2 21%) 97%. MV su tutto, ambito anche se ridotto alla base destra. Posizionare il paziente sui fianchi e preferenzialmente sul fianco destra. Consegne Respiratoria Consegne infermieristica Se nel corso della notte il paziente dovesse desaturare eseguire manovre di disostruzione con ambu + compressione toraco addominale, se dopo tali manovre SpO 2 ancora costantemente < di 92% portare FiO 2 al 30%. Se con FiO 2 30% SpO 2 ancora < di 92% avvisare neurorianimazione. GLI INFERMIERI RIPORTANO L ESITO DELLA SUPERVISIONE NELLE CONSEGNE

49 POSIZIONAMENTO L USO DEL POSIZIONAMENTO DEL CORPO COME SPECIFICA TECNICA DI TRATTAMENTO

50 SE ESEGUITO CORRETTAMENTE NEI TEMPI E NEI MODI. RIEQUILIBRIO RAPPORTO Va/Q I PARAMETRI RESPIRATORI MIGLIORANO 1974Zack Am Rev Respir Dis 1977Duglas-Am Rev Respir Dis 1991 Gattinoni Anesth 1997Chatte AmJRespir CritCareMed 1999 Voggenreiter Crit Care Med

51 RICORDA L aria va dove trova meno resistenza!

52 VOLUME PRESSIONE

53

54 Il cambiamento di postura è la tecnica primaria di riespansione del polmone Il paziente deve essere incoraggiato a cambiare postura o deve essere posturato almeno ogni due ore, durante la veglia. La precoce mobilizzazione del paziente è un perfetto esempio di terapia per la riespansione, con costi minimi. Fink JB Respiratory Care 2002; 47(7):

55 K Stiller et all:chest, 2000 ;118(6):

56 200 PaO 2 /FIO AFFECTED LUNG DEPENDENT AFFECTED LUNG UPPERMOST Ibanez J: Intensive Care Med. 1981;7:

57 K Stiller et all:chest, 2000 ;118(6):

58 Raoof: Chest, Volume 115(6).June

59 Mean Percentage of Resolution 0 1st treatment Hours from Initial Diagnosis K Stiller et all:chest, 1990 ; 98(6):

60

61

62

63 Cognome P. Nome V. letto 03 11/10 h22 pz in ventilazione invasiva con parametri come da programma respiratoria. Disostruito con ambu + compressione toraciche broncoaspirato : secrezioni fluide e biancastre. Emodinamica stabile. Il paziente ha difficoltà a mantenere il decubito laterale dx. 12/10 h 24 Importante desaturazione,, eseguite manovre di riespansione con ambu, difficoltà alla broncoaspirazione,, si prova a scuffiare,, spostando la

64 Cognome P. Nome V. letto 03 12/10 h07 Dalle h 02 il pz ha riposato, senza ulteriori episodi di desaturazione verificare eventuale presenza di actelettasie.. Durante le manovre di broncoaspirazione si è evidenziato un broncospasmo,, eseguiti puff di broncodilatatore.. Le successive manovre di controllo per garantire una buona ventilazione, sono state: pervietà del C.U.V. e ampolla rettale. Quest ultime ultime sono state necessarie per un picco pressorio, durante l impegno l ventilatorio,, sospetto di crisi disreflessica. Il Bilancio

65 SpungenAM,DicpinigaitisPV,AlmenoffRL,DaumanWA.Pulmonary obstructioninindividuals with cervical spinal cord lesions unmasked by bronchodilator administration. Paraplegia. 1993;31:

66

67

68 VENTILATORE FORZA CARICO

69 ACCUMULO SECREZIONI TRACHEOBRONCHIALI produzione eliminazione Difficoltà di mobilizzazione Difficoltà di espettorazione

70 REASONS FOR NO DECANNULATION translaryngeal and tracheostomy tubes are often retained by autonomosly breathing individuals for the sole purpose of airway suctioning JR. Bach et al. Chest, 1996; 110(6):

71 IRRITAZIONE INSPIRAZIONE COMPRESSIONE ESPULSIONE PCEF L/min

72 CAUSE TOSSE INEFFICACE NEL PAZIENTE RISTRETTO DEFICIT MUSCOLI INSPIRATORI DEFICIT MUSCOLI ESPIRATORI INSPIRAZIONE COMPRESSIONE ESPULSIONE

73 TECNICHE DI ESPETTORAZIONE NEL PAZIENTE RISTRETTO DEFICIT MUSCOLI INSPIRATORI CV < 1500 ml (< 30%pred) Bach JR et all. Respir Care 1997 INSPIRAZIONE

74 29/09/2011

75 FVC 1.12 pari al 23 % del predetto

76 NORMALE TETRAPLEGICO CRONICO TETRAPLEGICO ACUTO TLC VC RV

77 M I P 100 cmh 2 O sec

78 TECNICHE DI ESPETTORAZIONE NEL PAZIENTE RISTRETTO DEFICIT MUSCOLI INSPIRATORI CV < 1500 ml (< 30%pred) Bach JR et all. Respir Care 1997 INSPIRAZIONE INSUFFLAZIONE AIR STACKING IN-EXSUFFLATOR

79 INSUFFLAZIONI MANUALI INTERFACCIA INVASIVA

80 INSUFFLAZIONI MANUALI INTERFACCIA INVASIVA

81 INSUFFLAZIONI MANUALI INTERFACCIA NON INVASIVA

82 INSUFFLAZIONI MANUALI INTERFACCIA NON INVASIVA

83

84

85 AIR STACKING

86 AIR STACKING 900 VOLUME ml 600 Volume espiratorio Disponibile per la tosse (900 ml) 300 Pausa fine ins 1 a Inspirazione

87 TECNICHE DI ESPETTORAZIONE NEL PAZIENTE RISTRETTO DEFICIT MUSCOLI ESPIRATORI MEP < 40 cmh 2 O Szienberg A et all. Chest 1988 PCEF < 3 L / sec Bach JR et all. Arch. Phys Med Rehabil 1993 COMPRESSIONE ESPULSIONE

88 MEP 100 cmh 2 O sec

89 VALUTAZIONE PEF E PCEF

90 VALUTAZIONE PEF E PCEF

91 VALUTAZIONE PEF E PCEF

92

93 TECNICHE DI ESPETTORAZIONE NEL PAZIENTE RISTRETTO DEFICIT MUSCOLI ESPIRATORI MEP < 40 cmh 2 O Szienberg A et all. Chest 1988 PCEF < 3 L / sec Bach JR et all. Arch. Phys Med Rehabil 1993 ASSISTENZA ALLA TOSSE MANUALE COMPRESSIONE ESPULSIONE IN- EXSUFFLATOR

94 INSUFFLAZIONE E ESSISTENZA MANUALE +

95

96

97

98 MACCHINE PER ASSISTENZA ALLA TOSSE NewNegaventventilator DA-3PLUSPegasoCough (DIMA Italy) CoughAssist In-Exsufflator (Philips Healthcare, The Netherlands) Pulsar (Siare Engineering International Group, Italy) NewNegavent ventilatorda-3plus MiniPegaso (DIMA Italy) NIPPY Clearway Cough Assistor (B&D Electromedical, United Kindom)

99

100

101 MECHANICAL COUGH ASSISTED STACK PCEF L/sec UNASSITED Bach J. R et all. Chest 1993; 104:

102 TUTTI DEVONO SAPERLO FARE!!!!!!!!!!!!!!

103 TOSSE INEFFICACE FASE DI INSPIRAZIONE FASE DI COMPRESSIONE FASE DI ESPULSIONE CV < 30% predetto PCEF PEF MEP <40 cmh 2 O MEP <40 cmh 2 O PCEF < 3L/sec PCEF <3L/sec INSUFFLAZIONE ASSISTENZA MANUALE AIR STAKING IN-EXSUFFLATOR

104 30/03/2011

105 FVC 3.51 pari al 71 % del predetto

106 INSPIRAZIONE VALVOLA FONATORIA

107 ESPIRAZIONE VALVOLA FONATORIA

108 ESPIRAZIONE VALVOLA FONATORIA

109 INSPIRAZIONE CANNULA TAPPATA

110 ESPIRAZIONE CANNULA TAPPATA

111 ESPIRAZIONE CANNULA TAPPATA

112 IL FISIOTERAPISTA SEGNALA OGNI FASE DELLA FORMAZIONE IN CONSEGNA h In RS aa con cannula tappata e scuffiata, SpO2 98%, buona la fonazione, buona la deglutizione. PROGRAMMA: Giorno in RS aa con cannula tappata e scuffiata Notte prosegue ventilazione meccanica invasiva, secondo schema foglio parametri. Consegne Respiratoria Consegne infermieristica Disostruzione bronchiale al bisogno, se SpO2 < di 94 anche dopo disostruzione posizionare anticipare ventilazione GLI INFERMIERI RIPORTANO L ESITO DELLA SUPERVISIONE NELLE CONSEGNE

113 IL FISIOTERAPISTA SEGNALA OGNI FASE DELLA FORMAZIONE IN CONSEGNA h Iniziato adattamento alla NON INVAS IVA in modalità CPAP-PS V (vedi impostazine ventilatore foglio parametri ventilatore) con maschera nasale Questa notte posizionare NIMV con cannula tappata e scuffiata. Consegne Respiratoria Consegne infermieristica Se nel corso della notte il paziente dovesse desaturare eseguire manovre di disostruzione con ambu + compressione toraco addominale, se dopo tali manovre SpO 2 ancora costantemente < di 92% ricollegare il paziente in INVAS IVA. GLI INFERMIERI RIPORTANO L ESITO DELLA SUPERVISIONE NELLE CONSEGNE

114 Cognome P. Nome V. letto 03 30/10 h22 Si collega alla NIMV, come da prescrizioni della consegna respiratoria, previa disostruzione con ambu + spremiture toraciche, il paziente difficoltà a portare le secrezioni alla bocca, per cui si broncoaspira in cannula. Si posiziona maschera, durante le prove pomeridiane nessun sun problema all adattamento. adattamento. Cannula tappata e scuffiata. h24 Si riposiziona maschera per sposizionamento,, il pz lamento perdite d aria e fastidio a livello nasale. Si rimuove e si applica del duoderm

115 Controlli: cannula tappata e scuffiata medicazione in ordine disostruzione con ambu e spremiture toraciche Controllare la temperatura dell umidificatore!

116 Choose the correct size and kind of mask Abou-Shala: Crit Care Med, 24(4)

117

118 Navalesi P et al. CCM 2000; 28:

119 VENTILAZIONE NIMV DISOSTRUZIONE MANOVRE DI ASSISTENZA ALLA TOSSE

120 IL FISIOTERAPISTA SEGNALA OGNI FASE DELLA FORMAZIONE IN CONSEGNA h Rimossa cannula tracheale senza particolari problemi. Eseguire medicazione a piatto. Prosegue con NIMV notturna e manovre di assistenza alla tosse con compressioni toraco addominali e/o in-exsufflator in maschera. Consegne Respiratoria Consegne infermieristica GLI INFERMIERI RIPORTANO L ESITO DELLA SUPERVISIONE NELLE CONSEGNE

121

122 Cognome P. Nome V. letto 03 03/11 h22 Rimossa cannula in mattinata, medicazione intrisa si rinnova: stoma tracheale in ordine e non macerato, modico quantitativo di secrezioni. si esegue una medicazione compressiva per evitare la h23 fuoriuscita di aria durante la ventilazione in NIMV. Pz tranquillo, nessuna difficoltà durante la ventilazione, medicazione dello stoma tracheale in ordine, non si evidenziano perdite d aria. h03 prosegue ventilazione in NIMV, modiche perdite d aria dalla maschera che si risolvono dopo riposizionamento di quest ultima. ultima.

123 IL FISIOTERAPISTA SEGNALA OGNI FASE DELLA FORMAZIONE IN CONSEGNA h stoma tracheale completamente chiuso, MV su tutto l ambito, SpO2 99% in rs aa. Eseguita spirometria di controllo Si programma per questa notte polisonnografia in RS aa Consegne Respiratoria Consegne infermieristica GLI INFERMIERI RIPORTANO L ESITO DELLA SUPERVISIONE NELLE CONSEGNE

124 Cognome P. Nome V. letto 03 05/11 h22 Si applica polisonno in R.S. il pz è stato informato della necessità di eseguire la polisonno in R.S. per il proseguo o sospensione della h23 h03 h07 NIMV. Inizio della registrazione, si controlla che tutti i vari elementi siano collegati per una corretta registrazione. Termine h07 Prosegue registrazione, il pz non desatura e si posiziona nei vari decubiti. Nessuna difficoltà al mantenere la polisonno. Il pz ha riposato, si rimuove polisonno,, nessun episodio di desaturazione tosse efficace ed espettora senza difficoltà.. In attesa referto

125 Polisonnografia in respiro spontaneo inizio h 23 termine h7 occhialini Fasce 1 pc x registrazione 2 saturimetro 3 4

126

127 The prevalence of sleep apnea syndrome (SAS) in tetraplegic patients is known to be more than twice as high as in the general population. Stockhammer E e coll. Spinal Cord: 2002:40, Sleep apnea has become recognized as a common complication of spinal cord injury (SCI). Investigators have determined a 9 ± 45% prevalence in randomly selected SCI patients, depending on the screening method used and the neurologic characteristics of the population studied. Studies using more sensitive testing methods, such as full polysomnography or limited cardiopulmonary sleep studies, have established that the prevalence is signicantly greater than in the general population. Burns SP et coll. Spinal Cord 2001;39:15-22 The main findings of this study were that 25-30% of stable quadriplegic patients had significant sleep disordered breathing and that the main abnormality of breathing was obstructive sleep apnoea rather than central apnoea or hypoventilation. McEvoy DR e coll. Thorax, 1995:50;

128 NORMALITA APNEA CENTRALE APNEA OSTRUTTIVA APNEA MISTA

129 CPAP Continuous Positive Airways Pressure NORMALE OSTRUZIONE DELLE UA CPAP

130 IL FISIOTERAPISTA SEGNALA OGNI FASE DELLA FORMAZIONE IN CONSEGNA 31/10/2010 h Polisonnografia in RS aa negativa. SpO2 media 98%. Prosegue in RS AA.. Consegne Respiratoria Consegne infermieristica GLI INFERMIERI RIPORTANO L ESITO DELLA SUPERVISIONE NELLE CONSEGNE

131 SVEZZAMENTO VENTILAZIONE MECCANICA PAZIENTE IN VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA (giorno + notte) (giorno a cicli + notte) (notte) RIDURRE CARICO (disostruzione,riespansione, posizionamento) MIGLIORARE FORZA (MIP, MEP, PCEF) SVEZZAMENTO CANNULA TRACHEALE NASO ARTIFICIALE SPEAKING VALVE CANNULA TAPPATA RIMOZIONE CANNULA RIDURRE CARICO (disostruzione, riespansione) MIGLIORARE FORZA (MIP, MEP, PCEF) ADATTAMENTO NIMV SVEZZAMENTO NIMV NOTTURNA POLISONNOGRAFIA NIMV NOTTURNA RESPIRO SPONTANEO

132

133

134

135

136

137