FARE ADI IN SICILIA. LA REALTÀ DI RAGUSA

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1 ESPERIENZE FARE ADI IN SICILIA. LA REALTÀ DI RAGUSA Salvatore Brugaletta * La realizzazione dell integrazione sociosanitaria a Ragusa ha permesso di creare 900 posti letto domiciliari favorendo la compliance e riducendo i costi dell assistenza L ASP di Ragusa è costituita da tre Distretti Sanitari (Ragusa, Modica, Vittoria) con una popolazione residente di circa abitanti. Il territorio è caratterizzato da una capillare presenza di Servizi di Assistenza Sociale che vantano una lunga tradizione. I Distretti Sanitari hanno, già da tempo, realizzato una rete assistenziale sanitaria per la cronicità, integrata con la rete dei servizi sociali, adottando, nel contempo, un assetto organizzativo che consente una facile fruibilità dei servizi da parte dell utenza ed appropriatezza nella risposta assistenziale. L INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA *] Direttore del Distretto Sanitario di Ragusa dell ASP Ragusa. L integrazione fra servizi sanitari e servizi sociali è stata un esigenza sentita già dal 1995, quando furono stipulati i protocolli d intesa fra Comuni e Azienda al fine di assicurare il Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata. Successivamente altri protocolli d intesa regolamentarono l integrazione socio-sanitaria nell ambito dei servizi di residenzialità (RSA). Il processo di integrazione socio-sanitaria si è intensificato con la stipula degli accordi sui Piani di Zona (l. 328/2000) realizzati nell anno 2003 fra i Distretti Sanitari e gli enti locali. Sono state attuate nei tre Distretti tutte le progettualità previste nei Piani di Zona del primo e del secondo triennio e si stanno realizzando i progetti previsti nei Piani di Zona del terzo triennio. È il caso di sottolineare la stretta integrazione esistente nei tre Distretti dell Azienda tra Servizi Sanitari e Servizi Sociali dei Comuni, testimoniata dalla completa realizzazione dei progetti dei Piani di Zona, di cui fanno parte tutte le progettualità di assistenza socio-sanitaria territoriale per la cronicità, e dalla attribuzione ai Distretti Socio-Sanitari della Provincia delle più alte premialità assegnate dall Assessorato alla Famiglia in Regione Sicilia. IL MODELLO PER LA CRONICITÀ Per la gestione delle cronicità, è stato ridefinito il modello assistenziale, adottando un modello organizzativo basato sulla centralità del medico di Medicina generale che, insieme alla Unità valutativa multidimensionale distrettuale, valuta il bisogno assistenziale utilizzando sistemi di valutazione multidimensionali (attualmente SVAMA Scheda di valutazione multidimensionale nell anziano), definisce i percorsi assistenziali del paziente, predispone il Piano di Assistenza Individualizzato ed è responsabile della sua attuazione, in un ottica di ricerca di appropriatezza ed efficacia della risposta assistenziale. Nel nostro modello organizzativo viene assicurata la centralità dell assistito che può accedere ai vari servizi della rete socio-assistenziale secondo i percorsi appropriati definiti dalla UVM che è costituita da tre componenti: il MMG, in quanto responsabile clinico dell assistenza; il Direttore del Distretto, o un suo delegato, in quanto gestore delle risorse (umane, strutturali, economiche); gli specialisti della valutazione (medici specialisti della branca in interesse, spesso geriatra o fi-

2 ESPERIENZE siatra, infermiere professionale, terapista della riabilitazione, assistente sociale dei Comuni). La possibilità di disporre, nella nostra Azienda, di un articolata rete di Servizi per la cronicità garantisce efficacia da una parte ed efficienza dall altra, consentendo di attivare la risposta assistenziale più appropriata al caso. La UVM gestisce, infatti, l Assistenza domiciliare programmata, l Assistenza domiciliare integrata, l Assistenza palliativa, l Assistenza in casa di riposo, gli accessi in RSA e nel Centro per gravi, la concessione di ausili e presidi in stretta collaborazione con l Ufficio prestazioni, nonché l accesso ai Servizi Sociali assicurato dagli enti locali. L accesso alla rete dei Servizi Socio-Sanitari è assicurata dal PUA (Punto Unico di Accesso Sportello Socio-Sanitario), presente in ogni Comune del territorio aziendale, che svolge prioritariamente le seguenti funzioni: accesso; accoglienza; raccolta di segnalazioni; orientamento e gestione della domanda; attivazione diretta di prestazioni in risposta a bisogni semplici; avvio della presa in carico e integrazione con i servizi della rete territoriale e ospedaliera in caso di bisogni complessi. Le attività che sostengono le funzioni citate sono: analisi del bisogno; registrazione dell accesso; risposte informative e di orientamento; compilazione di una scheda con data-set minimo di informazioni per bisogni complessi; segnalazione del caso complesso (bisogno socio-sanitario) Tabella 1 Il territorio dell ASP di Ragusa Responsabile del Distretto Gestore delle risorse e del sistema in rete Medico di Medicina Generale Gestore clinico del paziente Scenario Aziendale L Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa abbraccia un territorio, che comprende 12 Comuni, suddiviso in 3 Distretti Sanitari Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale U.V.M. Tabella 2 Le specificità dell Unità Valutativa Multidimensionale Specialisti della valutazione: - Medici specialisti - Infermieri prof.li - Terapisti riabilitazione - Assistenti sociali STRUMENTI - Fascicolo unico assistito - Case Management - Strumenti di Valutazione - Multidimensionale con trasmissione di informazioni all UVM per la valutazione. Il servizio è a totale gestione pubblica, con servizi affidati a cooperative private: per ciò che riguarda il sociale è stato creato un sistema di accreditamento delle cooperative, che prevede la presenza di specifici requisiti per entrare nel sistema, come previsto dalla l Per il sanitario, la ASL si avvale di cooperative per l erogazione di servizi infermieristici, ma rimane titolare degli interventi.

3 ESPERIENZE Gravi fratture 31,20% Ictus cerebrale Con i medici di Medicina generale, in particolare, l Azienda Sanitaria di Ragusa ha stipulato accordi locali tendenti a potenziare la loro funzione di regolazione della domanda sanitaria e volti a predisporre percorsi appropriati Patologie per cui è stata attivata l assistenza (Ragusa, ) 20,90% 17,85% Malattie apparato osteoarticolare Malattie cardiovascolari Malattie apparato respiratorio 11,21% 6,04% 7,67% 1,02% 1,90% 1,17% 1,04% Lesioni Cutanee Neoplasie Neuropatie-Parkinson-Vasculopatie cerebrali Gravi dismetabolismi Altro Tabella 3 Patologie per le quali è stata attivata l ADI CASI ADI DISTINTI PER LIVELLO ASSISTENZIALE Tabella 4 Numero dei casi presi in carico, distinti per livello assistenziale 755 Basso Medio Alto nell ambito della rete socio-sanitaria integrata. Le necessità assistenziali sono anche di elevata intensità (ad es. per i pazienti in coma), per i quali si garantisce anche più di un accesso al giorno. Generalmente i casi seguiti sono in massima parte per postictus stabilizzati, in carico dopo la sesta giornata, esiti di fratture di femore, presi in carico dopo l intervento, in seconda giornata, le patologie di tipo neurologico, pazienti con piaghe da decubito, neoplasie. Gli interventi sono garantiti 365 giorni all anno. Sono previsti interventi di urgenza, per cui in mezz ora può essere erogato il servizio infermieristico. L intervento, in generale dovrebbe essere garantito entro le 48 ore dalla segnalazione, ma normalmente nell arco di una giornata il paziente viene preso in carico. Questo anche grazie alle dimissioni protette/programmate da parte degli ospedali, che consente di organizzare il servizio nel miglior modo possibile. Per quanto riguarda le Cure domiciliari, dal settembre 1995 è entrato ogni anno in assistenza circa il 2-3% della popolazione ultrasessantacinquenne. La popolazione ultrasessantacinquenne residente in Provincia di Ragusa al 1 gennaio 2010 (dati Istat) era costituita da unità, pertanto gli utenti assistiti in cure domiciliari nell anno 2010 costituiscono il 3,37% della popolazione ultrasessantacinquenne, mentre nel 2011 si arriva al 4,08%. Va sottolineato che i pazienti in carico, in ogni momento dell anno 2011, sono stati circa 900: esistono quindi sul territorio 900 posti letto domiciliari, e che i pazienti assistiti sono in gran parte di media ed elevata intensità assistenziale. La media di costo per ogni singolo caso è di circa 1000,00, molto inferiore ai costi di un identica situazione gestita in regime di ricovero.

4 ESPERIENZE CHE COSA È ANDATO BENE SINORA La reale integrazione tra i servizi sanitari e i servizi sociali dei Comuni è cominciata già nel 1995, dopo un anno di lavori preliminari, e comunque sette anni prima della pubblicazione, che risale al 2002, delle linee guida attuative per la Regione siciliana della legge 328/2000, ed è continuata negli anni successivi mediante gli accordi dei Piani di Zona. I servizi sociali di assistenza domiciliare (acquisto alimenti, preparazione pasti, aiuto domestico, igiene e cura della persona, lavanderia, disbrigo pratiche, sostegno psicosociale) sono integrati a domicilio con i servizi sanitari (assistenza medica di base e specialistica, assistenza infermieristica, riabilitativa, integrativa e protesica) grazie ad un continuo processo di condivisione istituzionale, professionale e gestionale; gli accordi sono stati sanciti fra Comuni e le allora USL per definire le modalità di integrazione fra il sociale e il sanitario a domicilio. Tutto è partito in via sperimentale nel Comune di Ragusa e poi, nel tempo, il progetto si è ampliato ai 12 comuni. È stata un attività molto faticosa, perché non c erano percorsi prestabiliti da seguire: tutto è iniziato dal nulla. Il raccordo con i Comuni è stato l aspetto più semplice da realizzare. I Comuni hanno aderito con entusiasmo all iniziativa. Prima del 95 i Comuni lavoravano con persone che avevano necessità assistenziali di diverso tipo, ma non lavoravano in questo senso. È stato difficile Nutrizione artificiale 0,84% Clisteri 0,75% Gestione cateteri venosi centrali 1,01% Somministrazione farmaci 16,11% Gestione tracheostomia 2,23% Medicazione ferita chirurgica 2,06% Tabella 5 L attività infermieristica svolta 9% 11% 5% 3% 3% 1% 1% 11% Tipologia Interventi Infermieristici (tot. accessi n ) ( ) Controllo parametri vitali 18,15% Gestione ileocolonstomia 0,52% Medicazione decubiti 42,25% Cateterismi vescicali 15,63% Gestione urostomie 0,45% Tipologia Interventi Riabilitativi (accessi n ) ( ) 27% Tabella 6 Gli interventi riabilitativi attivati 29% Kinesi attiva Kinesi passiva Rieducazione posturale propriocettiva Educazione sanitaria e terapia occupazionale Training deambulatorio e addestramento all uso di protesi e ausili; Esercizi respiratori individuali Risoluzione manuale di aderenze articolari Trattamento neuropsicologico per i disturbi della sfera cognitiva Linfodrenaggio manuale Massaggio connettivale cercare di realizzare interventi a favore di nuovi cittadini, andando al di là del pre-requisito del reddito, ed offrendo un servizio in base al bisogno, per un periodo limitato e pre-determinato. Si è realizzato nei Comuni un sistema con risorse specificatamente dedicate all ADI, immediatamente spendibili, fuori dai consueti percorsi assistenziali, fatti di lungaggini, graduatorie Poi con l arrivo della 328 tutto è stato più semplice.

5 ESPERIENZE Le difficoltà di integrazione si sono avute fra sanitario e sanitario: il servizio farmaceutico doveva essere integrato con il servizio di assistenza integrativa, che fornisce tutti gli ausili necessari per il permanere a domicilio (letti, materassi, pannoloni ) e con i medici specialisti (ad es. gli anestesisti)... Il ruolo centrale del MMG, agevolato in questo dalla conoscenza delle problematiche sanitarie e sociali della famiglia come componente della UVM e responsabile clinico della assistenza. Con l Università Cattolica di Roma sono stati organizzati dei percorsi formativi, che hanno consentito di adottare la scheda multidimensionale VAOR ADI (Scheda di valutazione dell anziano ospite di residenza). Questo strumento, molto efficace per l individuazione del bisogno assistenziale, ha consentito di attivare percorsi efficaci di presa in carico. La rete assistenziale per la cronicità, di cui fa parte il servizio di cure domiciliari, consente alla UVM di predisporre un piano assistenziale che prevede percorsi appropriati secondo il criterio della presa in carico globale dei bisogni e l integrazione fra i servizi sanitari territoriali ed ospedalieri coinvolti. Ciò permette di assistere a domicilio anche pazienti con elevatissima intensità assistenziale, quali quelli in coma vegetativo. La formazione come strumento di miglioramento continuo della performance degli operatori e l adozione di strumenti di valutazione multidimensionale (VAOR ADI e SVAMA scheda di valutazione multidimensionale dell anziano), per assicurare qualità nella lettura del bisogno assistenziale. L utilizzo del case management come metodologia di gestione del servizio, che consente di ottimizzare i costi e di migliorare la qualità: mentre il MMG è il responsabile clinico dell assistenza, il case manager segue il corretto svolgimento del Programma assistenziale individualizzato, in termini di qualità ed efficacia, coordinando gli interventi necessari ed impersonando il ruolo di responsabile del percorso assistenziale. Si tratta di un professionista, individuato all interno della UVM, formato ad hoc per compiere la valutazione, che sa utilizzare bene lo strumento della valutazione multidimensionale, che individua gli specialisti chiamati ad intervenire in ciascuna situazione ed opera come riferimento e facilitatore per la persona con bisogni socio-sanitari complessi. La facilità di accesso al servizio assicurata dal Punto Unico di Accesso, che ha consentito un ottimale fruibilità dei servizi ai cittadini ed alle famiglie. La consolidata fidelizzazione del servizio con la cittadinanza ed il territorio, che hanno mostrato di gradire la tipologia e la qualità dei servizi offerti. Non deve essere sottovalutata la compliance: il reinserimento al domicilio, nel proprio ambito sociale e relazionale, consente al paziente di guarire prima, grazie anche ad una situazione psicologica differente. CHE COSA DEVE ESSERE MIGLIORATO La non omogenea offerta di prestazioni sociali, da parte dei U.V.M. > 65 anni residenti totale assistiti anno 2011 > 65 anni assistiti anno 2011 % > 65 anni assistiti anno 2011 Ragusa ,67% Modica ,23% Vittoria ,17% Totale ,08% Tabella 7 Attività dell Unità di Valutazione Multidimensionale: persone assistite nel 2011

6 ESPERIENZE Comuni del territorio aziendale, sia per tipologia che per qualità di prestazioni, aggravata dai tagli dei fondi dedicati ai servizi sociali; non tutti i Comuni, infatti, sono stati in condizione di offrire ai cittadini la gamma completa di servizi sociali domiciliari (igiene e cura della persona, pulizia dell alloggio, lavanderia, acquisto alimenti e preparazione pasti, disbrigo pratiche). La mancanza di informatizzazione dei Punti Unici di Accesso e la mancanza di collegamento in rete con i segretariati sociali dei Comuni (è prevista a breve l informatizzazione dei PUA ed il collegamento in rete con i segretariati sociali dei Comuni); l adozione di un unica piattaforma informatica consentirà la gestione condivisa della scheda utente con notevole semplificazione burocratica nel rapporto tra enti e facilitazione dei percorsi di integrazione socio-sanitaria; ciò sarà possibile anche grazie ad una specifica progettualità della Regione Sicilia. La mancanza di servizi di telemedicina (è prevista l attivazione di servizi di tele monitoraggio per i pazienti più complessi); l informatizzazione della cartella clinica e l attivazione di servizi di telemonitoraggio consentiranno un miglioramento della qualità assistenziale per gli utenti affetti da scompenso cardiaco (peso, ecg, frequenza, respiro, saturimetria, pressione arteriosa), da diabete (glicemia capillare), bpco (saturimetria, pressione arteriosa, frequenza, respiro), ulcere cutanee (foto seriate dell ulcera).