- Antibiotici - Antibiogramma

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1 UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA Facoltà di MEDICINA e CHIRURGIA Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia AA Antibiotici - Antibiogramma

2 Chemioterapia delle infezioni batteriche Antibiotico Era definito una sostanza naturale che prodotta da un microrganismo era in grado di inibire la crescita di altri microrganismi Definizione che oggi è sostituita da: una sostanza prodotta da un microrganismo o una sostanza analoga (prodotta interamente o per sintesi chimica) la quale a basse concentrazioni inibisca la crescita di altri microrganismi.

3 Antibiotici Fonti principali per ottenere gli antibiotici: 1) microrganismi (Penicillium, Cephalosporium, Streptomyces) 2) per sintesi chimica (chinoloni, monobattami, cloramfenicolo etc) 3) Semisintesi (partendo da una struttura base, ottenuta per estrazione (fermentazione) e aggiungendo catene di sintesi

4 Antibiotici Principio della tossicità selettiva: E' la capacità degli antibiotici di risultare tossici esclusivamente nei confronti dei microrganismi e non nei confronti delle cellule eucariotiche.

5 Classificazione secondo lo SPETTRO D'AZIONE Si intende per spettro d'azione, il ventaglio delle specie batteriche nei riguardi delle quali l'antibiotico mostra attività. Lo spettro d'azione sarà: ampio: la molecola è attiva verso batteri Gram positivi e negativi medio: la molecola è attiva ad es. verso batteri Gram positivi e verso taluni Gram negativi ristretto: la molecola è attiva ad es. solamente verso batteri Gram positivi o solo verso Gram negativi

6 Antibiotici Schema razionale di un agente antimicrobico: Selezionare un target appropriato, Identificare la struttura chimica, Modificare il componente per favorirne la potenza, Valutare l attività in vitro, Valutare l attività in vivo e la tossicità, Trials clinici.

7 Antibiotici Classificazione degli antibiotici in base al tipo di attività antibatterica: Antibiotici ad attività battericida: capaci di uccidere la cellula batterica (MCB). Antibiotici ad attività batteriostatica: capaci di inibire la moltiplicazione della cellula batterica (MIC). L'azione batteriostatica o battericida di un antibiotico dipendono dal meccanismo d'azione. Saranno battericidi gli antibiotici che agiscono su strutture fondamentali per la cellula batterica quali: la parete o gli acidi nucleici. Se l antibiotico è battericida i valori di MIC e MBC coincidono. Se l antibiotico è batteriostatico i valori di MIC e MBC sono differenti (MBC>MIC)

8 Antibiotici Proprietà di un nuovo antibiotico: Selettività, Ampio spettro d attività, Attività battericida, Non tossico per l ospite, Emivita lunga nel plasma, Buona distribuzione nei tessuti, Basso legame con le proteine plasmatiche, Somministrazione per via orale e parenterale, Nessuna interferenza con altri farmaci.

9 CARATTERISTICHE IDEALI TOSSICITA SELETTIVA SCARSA O NULLA ATTIVITA SULLA FLORA COMMENSALE ASSENZA DI EFFETTI COLLATERALI LOCALI E/O SISTEMICI ASSENZA DI RESISTENZE NELLA POPOLAZIONE MICROBICA

10 Antibiotici Classificazione degli antibiotici in base al meccanismo d azione: a) Antibiotici che interferiscono con la sintesi dei mucopeptidi della parete cellulare. b) Antibiotici che modificano la permeabilità della membrana citoplasmatica. c) Antibiotici che interferiscono sulla sintesi delle proteine batteriche (a livello extraribosomiale), a livello ribosomiale (subunità 30S, 50S ). d) Antibiotici che interferiscono con il metabolismo degli acidi nucleici. e) Antibiotici che agiscono in quanto antimetaboliti.

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13 Il problema delle resistenze batteriche Un microrganismo si definisce resistente, quando il valore della concentrazione minima inibente (MIC) in vitro dell antibiotico è superiore a quella che l antibiotico può normalmente raggiungere in vivo.

14 ANTIBIOTICO RESISTENZA L antibiotico resistenza è una proprietà geneticamente trasmissibile del microrganismo. Essa può essere naturale oppure acquisita.

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16 Resistenza naturale o intrinseca E una condizione di generale insensibilità costituzionale ad un farmaco che si estende a tutti gli stipiti di una data specie Al microrganismo può mancare la struttura su cui agisce l antibiotico, come avviene con i micoplasmi che sono privi della parete cellulare e quindi insensibili alla penicillina La struttura della parete cellulare o la membrana citoplasmatica di un microrganismo possono essere impermeabili a un antibiotico

17 La resistenza acquisita E il risultato di una selezione clonale sotto la pressione selettiva esercitata dal farmaco. L intervallo che intercorre fra l introduzione in terapia e lo sviluppo di resistenza è inversamente proporzionale alla frequenza d uso ed al perdurare nell ambiente dell antibiotico. Meccanismi: a) cromosomiale:trasmissione verticale mutazioni spontanee b) Extracromosomiale: trasmissione orizzontale - Batteriofagi : trasduzione - Plasmidi (fattori R): coniugazione - Trasposoni Dopo due anni dall introduzione di un nuovo antibiotico nella terapia, inizieranno a comparire ceppi resistenti.

18 RESISTENZA CROMOSOMICA Ø Costituisce solo il 10-15% di tutte le resistenze acquisite (bassa frequenza di insorgenza) Ø Si realizza tramite un alterazione dell informazione genetica cromosomica mutazionale spontanea Ø L antibiotico esercita un azione selettiva (seleziona i mutanti resistenti, inibendo le cellule sensibili) Ø Gli stessi mutanti possono essere resistenti anche ad altri antibiotici con caratteristiche simili (resistenza crociata o crossresistenza) Ø Si trasmette verticalmente tramite la discendenza (da cellula madre a cellula figlia) Può essere: Ø one-step: è sufficiente una sola mutazione per conferire un elevato grado di resistenza (es. rifamicine, chinoloni) Ø multi-step: sono necessarie più mutazioni perché possa instaurarsi (es. β-lattamine, macrolidi, cloramfenicolo)

19 RESISTENZA EXTRACROMOSOMICA Ø Costituisce il 90% di tutte le resistenze (alta frequenza di insorgenza) Ø Si origina per acquisizione di nuova informazione genetica che deriva da altri microrganismi e che penetra nella cellula mediante i meccanismi di coniugazione, trasformazione e trasduzione Ø Riguarda più antibiotici contemporaneamente (resistenza multipla) Ø E a trasmissione orizzontale (tramite lo scambio genetico) Ø Può essere trasferita anche a microrganismi appartenente a specie differenti (resistenza contagiosa) Ø E dovuta a geni presenti su plasmidi o trasposoni (elementi genici mobili)

20 - Un uso sproporzionato di antibiotici sia nell uomo che negli animali. - Trasmissione favorita dal contatto personale. - Ampia disseminazione attraverso viaggi.

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23 Antibiotici Meccanismi dell antibiotico resistenza. a) Inattivazione enzimatica dell antibiotico. b) Modificazione delle strutture bersaglio c) Diminuita penetrazione dell antibiotico. d) Aumentata produzione degli enzimi che inattivano l antibiotico. e) Sviluppo di vie metaboliche alternative che evitano l azione del farmaco.

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41 Come contrastare l antibiotico-resistenza Associazione di antibiotici con inibitori della resistenza (esempio Augmentin) Uso razionale degli antibiotici Interferire con i processi di trasferimento genetico orizzontale + Amoxicillina Acido clavulanico

42 Antibiogramma La valutazione della sensibilità in vitro che ha un antibiotico nei confronti di un germe patogeno. Nella pratica clinica questo tipo di test, essenziale per una corretta terapia, permette di vedere quali siano i farmaci più efficaci nei confronti di un certo microrganismo patogeno e fornisce, inoltre, una stima della dose terapeutica più opportuna per la cura della malattia infettiva.

43 Antibiogramma In coltura pura. Batterio in fase esponenziale Terapia mirata Va eseguito per evitare l insorgenza della resistenza agli antibiotici. Per evitare l inibizione della flora microbica commensale.

44 TERAPIA ANTIBIOTICA DELLE INFEZIONI EMPIRICA EMPIRICA MIRATA RAGIONATA

45 Studi epidemiologici Probabile attuale eziologia. Prevalenza locale della antibiotico resistenza Considerazioni cliniche (condizioni generali, patologie associate, gravità dell infezione, età, fattori di rischio,... ) Caratteristiche farmacologiche TERAPIA EMPIRICA

46 RUOLO DEL MICROBIOLOGO CONFERMA DIAGNOSI CLINICA ISOLAMENTO PATOGENI ORIENTAMENTO TERAPEUTICO + ANTIBIOGRAMMA TERAPIA MIRATA

47 TERAPIA MIRATA SEDE DELL INFEZIONE PRELIEVO DEL MATERIALE PATOLOGICO INVIO AL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA ISOLAMENTO, IDENTIFICAZIONE E DETERMINAZIONE DELLA SENSIBILITA IN VITRO SCELTA DELL ANTIBIOTICO DA SOMMINISTRARE

48 MIC e MBC Il metodo più corretto per determinare l efficacia di un antibiotico nei confronti di un microrganismo consiste nello stabilire, per ogni farmaco antibatterico, la concentrazione minima inibente (MIC) e la concentrazione minima battericida (MBC). MIC (Minimal Inhibitory Concentration): la concentrazione minima di antibiotico in grado di inibire la crescita batterica. MBC (Minimal Bactericidal Concentration): la più bassa concentrazione di antibiotico in grado di distruggere i batteri.

49 Antibiogramma Due sono i metodi per eseguire L antibiogramma: Metodo per diffusione Metodo per diluizione

50 Metodo per diffusione o metodo di Kirby.Bauer Metodo qualitativo Nel metodo dei dischetti di diffusione il microrganismo in esame viene coltivato su piastre di agar in presenza di antibiotici contenuti in dischi: se il microrganismo cresce normalmente significa che è resistente, se invece è sensibile si rende visibile attorno al disco un alone di inibizione. È un metodo quali-quantitativo, semplice, rapido ed economico, valido per microrganismi aerobi a crescita rapida. È il procedimento più comunemente usato in laboratorio, e permette di ottenere una valutazione della MIC. Attualmente il test di diffusione su dischetto più utilizzato è il metodo di Kirby-Bauer, sviluppato agli inizi degli anni 60.

51 ANTIBIOGRAMMA Si allestiscono piastre con idoneo terreno solido inoculate con una quantità di batteri sufficiente a dare uno sviluppo confluente che provochi una patina uniforme sul terreno

52 Subito dopo l inoculo si depongono sulla superficie della piastra una serie di dischetti di carta assorbente sterili imbevuti di adatte concentrazioni degli antibiotici che si desidera testare. Si divide la piastra in spicchi, uno per ciascun antibiotico, e si deposita al centro di ogni spicchio il dischetto corrispondente, con l aiuto di una pinzetta sterile. Si pongono le piastre in incubatore a 37 C per ore. Si misura il diametro degli aloni di inibizione per ogni antibiotico.

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54 INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI

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56 Antibiogramma E-test Determinazione della MIC

57 E-test

58 Metodo delle diluizioni progressive Nei test di sensibilità mediante diluizione la sensibilità del microrganismo viene valutata in base alla sua crescita o meno in un terreno di coltura - che può essere solido o liquido - contenente diverse concentrazioni dell'antibiotico. Questo metodo è quantitativo e consente di determinare accuratamente oltre alla MIC anche la MBC (Minimal Bactericidal Concentration), ovvero la più bassa concentrazione di antibiotico in grado di distruggere la totalità dei batteri. Il metodo è valido e preciso, ma purtroppo anche costoso e di lunga attuazione, per cui l'impiego è limitato a pochi casi: trattamenti di affezioni molto serie in cui sia necessario valutare la MBC per determinare il dosaggio dell'antibiotico (es. nelle endocarditi batteriche o osteomieliti); valutazione della sensibilità di microrganismi a lenta crescita (es. micobatteri e actinomiceti);

59 TEST DI DILUIZIONE Nel test di diluizione in brodo di coltura si prepara una serie di provette di terreno contenenti diverse concentrazioni di antibiotico, e le si inoculano con quantità convenzionali dell organismo da testare. La concentrazione più bassa di antibiotico che porta ad assenza di crescita dopo ore di incubazione è la MIC. E invece possibile calcolare la MBC se le provette che non presentano crescita sono sottoposte a subcultura in terreno fresco privo di antibiotico: la concentrazione più bassa di antibiotico alla quale il microrganismo non è in grado di crescere quando viene trasferito in terreno fresco equivale alla MBC. Il metodo di diluizione su agar è molto simile al test di diluizione in brodo di coltura: piastre contenenti quantità variabili di antibiotico si inoculano e, quindi, viene valutata la crescita.

60 La Minimum Inhibitory Concentration (MIC) indica una inibizione della crescita e non che il batterio venga ucciso (sebbene in pratica una lunga inibizione della crescita conduca alla eliminazione del batterio attraverso le difese immunitarie dell ospite. La Minimum Bactericidal Concentration (MBC) è generalmente superiore (2-4 volte) la MIC. Dato che comporta la semina del brodo su agar, il test ha delle limitazioni per il tempo che si perde e i costi.

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63 L antibiogramma Oggi i test di sensibilità ai farmaci antibatterici possono essere eseguiti con apparecchiature semi-automatiche in cui i batteri vengono fatti crescere in terreno liquido, in presenza di dosi prefissate dei farmaci e la lettura dei risultati, eseguita da un fotometro registratore, viene interpretata da un elaboratore elettronico, che fornisce in tal modo il significato finale.

64 INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI I valori standard di sensibilità variano per ciascun microrganismo e sono basati sulla concentrazione plasmatica di farmaco che può essere raggiunta senza la comparsa di effetti tossici. Questi consentono di classificare il microrganismo in: "sensibile", quando l'antibiotico risulta efficace ai dosaggi comunemente raccomandati, "intermedio", quando la crescita batterica è inibita solo al dosaggio massimo raccomandato, "resistente", quando l'antibiotico dovrebbe essere utilizzato a dosaggi che risulterebbero tossici nell'organismo.

65 PUO IL DATO IN VITRO DI SENSIBILITA O DI RESISTENZA ESSERE UN INDICE DI ASSOLUTA PREDITTIVITA SE TRASFERITO IN VIVO??

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67 E estremamente importante che si ponga la massima attenzione a non prescrivere antibiotici quando non Infezioni delle alte vie respiratorie si è certi che l eziologia sia batterica E estremamente importante che si ponga la massima attenzione a non prescrivere antibiotici quando non si è certi che l eziologia sia batterica

68 TERAPIA RAGIONATA Anche nella terapia antibiotica è utile mantenere la logica dei farmaci essenziali : ciascun medico si seleziona nel tempo un proprio prontuario di una decina di molecole, di cui conosce tutto, e continua ad usarle fino a quando non trova altre molecole che abbiano dimostrato, in studi controllati, di essere più efficaci, meno tossiche e con un miglior rapporto costo-beneficio.