(03.22) EFFETTUARE/COLLABORARE AL PRELIEVO PER EMOGASANALISI

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1 (03.22) EFFETTUARE/COLLABORARE AL PRELIEVO PER EMOGASANALISI L emogasanalisi è il prelievo arterioso che si esegue per determinare l adeguatezza dell ossigenazione e della ventilazione, per valutare l equilibrio acido-base e per monitorare l efficacia dei trattamenti terapeutici sulla ventilazione. L emogasanalisi valuta la ventilazione misurando il ph del sangue, il quale si presta anche come indice dell equilibrio acido-base, la pressione parziale di ossigeno arterioso (Pa O2), che indica la quantità di ossigeno che i polmoni mandano al sangue, e la pressione parziale di anidride carbonica (Pa CO2), che indica la capacità dei polmoni di eliminare anidride carbonica. L emogasanalisi può anche essere utilizzato per valutare la saturazione di ossigeno e la concentrazione di ione bicarbonato (HCO3) presente nel sangue. Con alcuni emogasanalizzatori è possibile valutare anche i lattati e gli elettroliti. L emogasanalisi arteriosa può essere effettuata a livello delle arterie: radiale, facilmente accessibile alla palpazione a livello del polso; femorale, rappresenta una scelta fondamentale nelle persone in scadenti condizioni emodinamiche, nelle quali sono difficilmente apprezzabili altri polsi; brachiale (omerale), si tratta di un vaso di raro utilizzo nella pratica clinica, poiché la scarsità del circolo collaterale espone a seri problemi ischemici a carico dell arto superiore, in caso di eventi trombotici. N.B. I prelievi di sangue arterioso da puntura diretta dell arteria femorale e brachiale non sono consentiti agli infermieri; nelle predette sedi è possibile il prelievo solo se le arterie sono incannulate. Prima di effettuare un prelievo per emogasanalisi dall arteria radiale, deve sempre essere effettuato il test di Allen per valutare che l arteria ulnare garantisca un flusso di sangue sufficiente ad irrorare la mano e le dita, nel caso si provochi un danno all arteria radiale durante il prelievo. Test di Allen: il paziente chiude con forza la mano per far defluire il sangue dal pugno. Si esercita una pressione sul polso per arrestare il flusso delle arterie ulnare e radiale. Chiedere al paziente di aprire il pugno e di tenere la mano in posizione rilassata (senza estendere completamente le dita). Rilasciare la pressione sull arteria ulnare mentre si osservano il palmo e le dita i quali dovrebbero essere riperfusi entro 15 secondi ed assumere un colorito roseo. Circolo normale se T 7 Circolo ridotto se 8 T 14 Circolo insufficiente se T 14 Parametri Valori normali ph PaCO mm/hg HCO meq/l SaO2 > 95% PaO2 > mm/hg (i valori fisiologici diminuiscono con l età; sottrarre 1 mm/hg da 80 mm/hg per ogni anno di età sopra i 60 anni e fino ai 90 Eccessi o deficit delle +/-2 meq/l basi BE+/BEtHb g/dl Na meq/l Cl meq/l K meq/l Ca meq/l Glucosio mg/dl Lattato meq/l 1

2 Accertamento o Misurare i parametri vitali del paziente o Valutare lo status respiratorio e cardiaco del paziente o Determinare l adeguatezza del flusso arterioso e dei flussi collaterali attraverso il test di Allen o Valutare il polso radiale del paziente Diagnosi infermieristiche Dolore acuto Scambi gassosi compromessi Rischio di trauma Gittata cardiaca compromessa ed insufficiente Clearance inefficace delle vie aeree Ansia e paura Obiettivi Conoscere la corretta procedura da mettere in atto per eseguire un prelievo arterioso da arteria radiale mediante puntura diretta e da catetere arterioso seguendo la procedura sotto descritta. Materiale occorrente Kit per emogasanalisi o siringa eparinizzata da 10 ml con ago da 22 G Tappino per siringa da emogasanalisi e jelly cube Garze sterili Cerotto adesivo Tampone per disinfezione con clorexidina Bustina per trasporto campioni biologici Etichette appropriate per le provette Contenitore con ghiaccio Guanti monouso Supporto cilindrico 2

3 Pianificazione Razionale - Identificare il paziente Verificare l identità del paziente assicura che la corretta procedura sia portata a termine nel paziente giusto. - Informare il paziente della procedura e avvisarlo che il prelievo potrebbe essere doloroso - Assicurarsi che le condizioni del paziente siano stabili da almeno minuti prima del prelievo e correggere l eventuale presenza di fattori che possano influenzare la misura dell emogasanalisi: -paziente appena sveglio; -entro 15 minuti dall aspirazione tracheale; -meno di minuti dall inizio dell ossigenoterapia o dal cambio delle impostazioni del ventilatore; -pazienti nei quali l ossigenoterapia a permanenza prescritta non sia rimasta in loco per almeno minuti consecutivi. - Preparare tutto il materiale occorrente vicino al paziente - Assistere il paziente ad assumere una posizione confortevole. Esporre il braccio e posizionarlo su una superficie rigida, con un telino protettivo sotto l arto e un supporto cilindrico sotto il polso L informazione appropriata fornisce rassicurazione, facilita la cooperazione e diminuisce il rischio di una eventuale iperventilazione dovuta all ansia che influenza il valore del ph e dei gas ematici Queste valutazioni consentono, a chi esegue il prelievo, di eliminare i fattori che sono all origine di risultati imprecisi e ottenere un quadro reale delle condizioni cliniche del paziente. L attendibilità del risultato è legata all utilizzo del materiale corretto. Un posizionamento corretto permette un facile accesso all arto interessato e promuove la sicurezza e il comfort del paziente. Utilizzare un supporto cilindrico sotto il polso permette un migliore accesso al sito di prelievo - Effettuare il lavaggio sociale delle mani Il lavaggio delle mani previene le infezioni - Effettuare il Test di Allen Valuta la pervietà dell arteria radiale e ulnare Attuazione 1. Effettuare il lavaggio sociale delle mani o la decontaminazione con gel antisettico e indossare guanti monouso non sterili 2. Localizzare l arteria radiale e palparla leggermente per individuare il polso radiale 3. Prima del campionamento regolare il volume desiderato della siringa a riempimento automatico arretrando lo stantuffo 4. Disinfettare il sito di inserzione con garze sterili e Clorexidina 2% e lasciare asciugare 3 Razionale Il lavaggio delle mani e previene il rischio di infezioni L eccessiva compressione dell arteria pregiudica la localizzazione del polso La quantità di sangue prelevato deve essere giusta per la quantità di eparina predosata presente nello stantuffo: l eccesso di eparina può influire sul ph del campione di sangue. La disinfezione della cute riduce il rischio di infezioni. Permettere che la cute si asciughi completamente massimizza l azione antimicrobica e previene il contatto della base

4 5. Stabilizzare l arteria da pungere appoggiando il braccio su un supporto cilindrico e iperestendendo leggermente il polso 6. Con le dita indice e medio della mano non dominante palpare l arteria mentre si tiene la siringa con la mano dominante sul sito di iniezione. Non toccare direttamente l area che deve essere punta. 7. Tenere il tampone con le stesse dita usate per palpare l arteria. 8. Tenere il becco di flauto dell ago verso l alto con un angolo di 45 rispetto all arteria radiale dirigendo l ago in senso prossimale. 9. Pungere la cute e l arteria contemporaneamente. Arrestare la progressione dell ago alla comparsa di sangue nell imboccatura dell ago o della siringa. Il sangue pulsante refluirà autonomamente 10. Attendere il riempimento dello stantuffo fino alla quantità precedentemente impostata; non tirare ulteriormente lo stantuffo. 11. Ritirare la siringa e conficcare l ago nel cubetto di gomma e contemporaneamente, con la mano non dominante, iniziare a comprimere il sito di puntura con le garze 12. Applicare una medicazione sterile con bendaggio elasto-compressivo monouso o, in alternativa, medicare con garze sterili piegate in 4 e cerotto. 13. Mantenere in sede la medicazione compressiva per almeno 5-10 minuti; fino a 20 se il paziente è in terapia con anticoagulanti o presenta delle alterazioni della coagulazione 14. Eliminare l ago e smaltirlo. Chiudere la siringa con un tappino Luer Lock. 15. Eliminare, se presenti, le bolle d aria tenendo la siringa in verticale ed espellendo un po di sangue su una garza. 16. Ruotare delicatamente e capovolgere in senso verticale la siringa, senza scuoterla, per assicurarsi che l eparina si distribuisca uniformemente nel campione. 17. Etichettare la siringa con l identificativo del paziente. Indicare sempre, nella modulistica, la frazione inspirata di O2 (FiO2). Questa, se si respira 4 alcolica con l ago riducendo il bruciore associato durante la sua inserzione. Riduce la mobilità dell arteria, la rende maggiormente esposta e agevola l introduzione dell ago. Tenere localizzata l arteria aiuta a eseguire correttamente la puntura. Palpare l area da pungere contaminerebbe l area stessa. Permette di usare subito il tampone quando diviene necessario coprire la zona di puntura. L angolazione consente un migliore flusso di sangue arterioso nell ago. I fori arteriosi obliqui si chiudono più facilmente. Se si verifica un rapido reflusso di sangue significa che è stato raggiunto il flusso arterioso. Arrestare la progressione dell ago riduce il rischio dell attraversamento completo del vaso. Tirare lo stantuffo potrebbe causare emolisi nel campione di sangue Il cubetto di gomma impedisce al campione di entrare in contatto con l aria e riduce il rischio di puntura accidentale. Applicare una piccola medicazione previene eventuali emorragie e stravasi di sangue Se si applica una pressione insufficiente si potrebbe formare un ematoma vasto e dolente, che potrebbe ostacolare successivi prelievi. Il tappino previene che il campione sia contaminato dall aria ambientale. Le bolle di aria possono innalzare ingannevolmente la PaO2 e ridurre la PaCO2. L eparina non permette la coagulazione del campione. Agitare eccessivamente il campione potrebbe provocarne emolisi L identificazione del paziente è fondamentale per evitare errori. Sono informazioni cliniche utili per chi deve interpretare i dati ottenuti al

5 in aria ambiente, corrisponde al 21%. Se il paziente è in ossigeno terapia la FiO2 varia in base al flusso di O2 supplementare somministrato e al tipo di presidio utilizzato. 18. Mettere la siringa nell apposito contenitore di plastica (bustina trasparente) idoneo al trasporto di campioni biologici. Se il campione non viene analizzato entro 15 dal prelievo conservarlo in una miscela di acqua e ghiaccio a una temperatura fine di porre una diagnosi corretta. La PaO2 è strettamente dipendente dalla miscela di gas che il paziente respira al momento del prelievo. Previene contatti accidentali con il sangue. la corretta conservazione riduce il metabolismo delle cellule ematiche (per esempio il consumo di O2 e la produzione di CO2) nel campione. compresa tra 0 e 4 C 19. Smaltire i guanti e lavarsi le mani Il corretto smaltimento e il lavaggio delle mani riducono il rischio di trasmissione delle infezioni 20. Inviare il campione di sangue in Laboratorio secondo protocollo aziendale. 21. Continuare a monitorare i parametri vitali del paziente. Controllare l eventuale comparsa di segni e sintomi di circolo insufficiente o altre complicanze come gonfiore, dolore, formicolio, sanguinamento, pallore, ecc. Un monitoraggio frequente permette un intervento precoce per eventuali complicanze Effettuare un prelievo gas-analitico da un catetere endovascolare arterioso a sistema aperto Materiale occorrente: siringa per emogas, guanti, occhiali di protezione, 2 siringhe da 5 ml, tamponi con disinfettante, etichetta per esame, sacca stoccaggio campione con acqua e ghiaccio, arcella e richiesta. - Identificare il paziente e fornire spiegazioni sulla procedura - Lavaggio delle mani - Indossare guanti ed occhiali - Disinfezione via di accesso con tampone di clorexidina 2% - Connettere la siringa da 5 ml alla porta di accesso del 3 vie, aprirla ed aspirare in modo da ottenere il campione scarto contaminato dalla soluzione di lavaggio (spazio morto di solito corrispondente a 3 volte il volume della linea intercorrente tra arteria e punto di prelievo) - Chiudere la via di lavaggio ruotando il rubinetto in posizione di mezzo - Rimuovere la siringa di scarto e smaltirla - Connettere la siringa da emogas e riaprire la linea arteriosa escludendo quella di lavaggio. Attendere che la siringa si riempia per la quantità indicata dalla casa produttrice - Chiudere la via di lavaggio ruotando il rubinetto in posizione di mezzo - Rimuovere la siringa, sigillarla con il cappuccio presente 5 - Esecuzione della procedura al giusto paziente e rassicurazione dello stesso - Riduzione delle infezioni - Riduzione del rischio infezione ed autoprotezione - Prevenzione dalle infezioni - Riduzione delle probabilità di reperimento di campione emodiluito e di errato significato clinico - Mantenimento dell integrità del sistema - Reperimento del campione corretto - Mantenimento dell integrità del sitema - Corretta conservazione del campione per

6 nella confezione ed immergerla in un sistema di acqua e ghiaccio per l invio al laboratorio - Inserire una nuova siringa da 5 ml ed aprire la linea di lavaggio in modo da far defluire la soluzione all interno della siringa. - Chiudere la linea di lavaggio, eliminare la siringa e sostituire il tappino. - Effettuare un flush pulsatile al fine di eliminare residuati ematici presenti nella via di lavaggio. - Smaltire il materiale ed inviare i campioni in laboratorio; lavare le mani. l invio al laboratorio; riduzione del metabolismo del sangue e delle alterazioni da questo indotte - Lavaggio del rubinetto, eliminazione dei residuati ematici e riduzione del rischio di infezione. - Inviare il campione il prima possibile per aumentare l accuratezza dei risultati. Effettuare un prelievo gas-analitico da un catetere endovascolare arterioso a sistema chiuso Materiale occorrente: siringa per emogas, guanti, occhiali di protezione, tamponi con disinfettante, etichetta per esame, sacca stoccaggio campione con acqua e ghiaccio, arcella e richiesta. - Identificare il paziente e fornire spiegazioni sulla procedura - Lavaggio delle mani - Indossare guanti ed occhiali - Aspirare il campione di scarto con l ausilio del reservoire del circuito chiuso e chiudere la via di lavaggio - Disinfettare la via di accesso con tampone di clorexidina 2% - Connettere la siringa da emogas ed attendere che si riempia per la quantità indicata dalla casa produttrice - Rimuovere la siringa, sigillarla con il cappuccio presente nella confezione e riporla nel sistema acqua/ghiaccio, disinfettare il setto. - Smaltire il materiale ed inviare i campioni in laboratorio; lavare le mani - Esecuzione della procedura sul giusto paziente e rassicurazione dello stesso - Riduzione delle infezioni - Riduzione del rischio infezione ed autoprotezione - Riduzione delle probabilità di reperimento di campione emodiluito e di errato significato clinico - Prevenzione dalle infezioni - Corretto reperimento del campione - Eliminazione dei residui ematici e riduzione del rischio di infezione, corretta conservazione ed invio del campione in laboratorio - Inviare i campioni il prima possibile per aumentare l accuratezza dei risultati. ATTENZIONE ai potenziali errori Errore Instabilità temporanea del paziente perché appena sveglio, perché il prelievo è stato effettuato entro 15 minuti dall aspirazione endotracheale o perché l o2 terapia a permanenza non è in loco da almeno minuti prima del prelievo. Questo si traduce in: PaO2 PaCO2 SO2 ph Mix di sangue venoso ed arterioso: durante il prelievo Raccomandazione Per evitare un interpretazione ambigua dei valori e ottenere un quadro reale delle condizioni cliniche del paziente, questi deve permanere in uno stato stazionario di ventilazione da almeno minuti prima del prelievo. Correggere la presenza di fattori che possano influenzare la misura dell emogasanalisi. Utilizzare siringhe autoventilanti, che non si 6

7 arterioso si corre il rischio di pungere accidentalmente una vena. Anche una singola goccia di sangue venoso nel campione arterioso causa errori. Effetti: PaO2 PaCO2 SO2 Presenza di bolle d aria: le bolle d aria possono danneggiare seriamente il campione; l influenza aumenta quanto maggiore è la dimensione e il tempo di giacenza della bolla nella siringa. Effetti: PaCO2 PaO2 SO2 ph Presenza di coaguli: i campioni di sangue, se non miscelati con eparina, formano coaguli già dopo 15 secondi dal prelievo. Un campione con coaguli non è omogeneo e i risultati dell analisi sono inaffidabili. Inoltre l introduzione di un campione coagulato nell Emogasanalizzatore rischia di danneggiare l apparecchio. Effetti: ck+ Campione emolizzato: quando il campione viene raffreddato a diretto contatto con il ghiaccio o quando viene agitato vigorosamente c è il rischio di rottura dei globuli rossi. Effetti: ck+ cna+ cca2+ Errata o assente identificazione del campione cui consegue: -diagnosi errata -terapia non corretta -necessità di ripetere il prelievo Conservazione del campione: all interno della siringa il metabolismo cellulare continua. Si continua ad utilizzare O2, si produce CO2, il valore del ph diminuisce e si verifica citolisi. Si metabolizza il glucosio e si produce lattato. Effetti: PaO2 PaCO2 ph riempiano in caso di puntura della vena. Usare aghi a taglio obliquo corto sono più facili da posizionare nell arteria, riducono il rischio di pungere la parete opposta. Introdurre l ago con un angolatura di 45. Ispezionare visivamente il campione per verificare la presenza di bolle d aria. Espellere le bolle d aria, subito dopo il prelievo e prima della miscelazione del campione, picchiettando sulla siringa mantenuta in posizione verticale. Utilizzare siringhe autoventilanti pre-eparinate con eparina liofilizzata bilanciata. Miscelare il campione in due direzioni facendolo roteare tra i palmi delle mani e capovolgendolo verticalmente. Non conservare il campione direttamente a contatto con cubetti di ghiaccio e non miscelare con eccessiva forza. Evitare turbolenze nel campione generate da: - diametro dell ago troppo piccolo - ostruzione da coagulo sul percorso del campione - aspirazione manuale Assicurarsi che si siano preparate etichetta e modulistica di riferimento corrette. Oltre i 15 dal prelievo il campione va conservato in una miscela di acqua e ghiaccio a temperatura compresa fra 0-4 C per un massimo di 30. Esiste una notevole differenza tra il ck+ all interno e all esterno delle cellule ematiche; questo gradiente è mantenuto dalla Pompa Sodio-Potassio. Il raffreddamento del campione blocca il meccanismo della pompa. Valutazione Il campione è stato prelevato seguendo la procedura sopra descritta Il campione arriva in laboratorio non contaminato e nei tempi e con le modalità corrette L ambiente è stato ricondizionato e deterso accuratamente secondo linee guida 7

8 Bibliografia/Sitografia Timby, B. K. (2011). Fondamenti di assistenza infermieristica - Concetti e abilità cliniche di base. McGraw-Hill. Pamela Lynn (2013) Manuale di tecniche e procedure infermieristiche di Taylor Casa Editrice Piccin 8