Elaborazione delle informazioni. Prof. Salvatore Gorgone

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1 Elaborazione delle informazioni Prof. Salvatore Gorgone

2 Informatica = Informazione automatica I dati vengono processati automaticamente. Per l elaborazione automatica serve : 1. una macchina (hardware) 2. un programma (software) 3. le informazioni Se manca l hardware viene meno il componente che elabora Se manca il software non si hanno le istruzioni per automatizzare l elaborazione Se mancano le informazioni non si sa cosa elaborare Se manca uno di questi componenti non si può parlare di elaborazione automatica delle informazioni

3 INFORMAZIONE Qualunque dato, numerico o alfabetico, espresso in qualsiasi forma (scritta, orale, grafica, immagine,...) che rappresenti un attributo, qualitativo o quantitativo, di una entità

4 Tipi di informazione Esistono vari tipi di informazione, di natura e forma diversa, così come rappresentazioni diverse della stessa informazione La scelta della rappresentazione è in genere vincolata al tipo di utilizzo ed al tipo di operazioni che devono essere fatte sulle informazione stesse

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6 Tipi di informazione codifica informazione rappresentazione digitale decodifica Mondo esterno Computer: memorizzazione, elaborazione

7 SISTEMA INFORMATIVO L insieme degli strumenti, dei flussi informativi e delle persone che rilevano, elaborano, producono le informazioni necessarie per operare e decidere

8 INFORMAZIONI per :! conoscere cosa! conoscere come! individuare perché! valutare alternative! scegliere soluzioni! verificare risultati

9 INFORMAZIONI per :! sapere cosa fare! sapere come farlo! rispettare le norme! essere efficaci! essere efficienti! integrare attività! soddisfare le attese

10 Circa pazienti muoiono ogni anno negli ospedali americani per errori prevedibili La spesa sociale ogni anno supera quella causata dalle morti per incidenti stradali e aerei, suicidi, assunzione di droga e avvelenamenti

11 L aumento delle risorse non ha aumentato l efficacia dei trattamenti L 85% dei trattamenti non sono giustificati sulla base delle evidenze scientifiche Il trasferimento nella pratica dei risultati della ricerca biomedica è lento e non sistematico

12 L uso delle soluzioni di IT rende più efficacie la prescrizione medica (BMJ, 2000; 320: )

13 Sfide alla medicina attuale Revisione periodica del peso relativo tra scienza, organizzazione e tecnologia Nuova concezione del paziente: non più un oggetto di trattamento ma un soggetto di vita (da cure a care, maggior interesse alla qualità dei trattamenti) Medicina dell evidenza: uso delle tecnologie non basate sul pregiudizio favorevole di una loro maggiore efficacia, ma su seri studi di epidemiologia clinica

14 Il fine e i mezzi... Il fine è l innovazione e l ottimizzazione del processo di cura dei pazienti Gli strumenti sono: Sistemi basati su Information and Communication Technology Sistemi di classificazione e codifica Sistemi formali per definire linee guida Sistemi di analisi dati e supporto alle decisioni...

15 La conoscenza in sanità Dimensioni della conoscenza In passato Oggi e domani Quantità Specializzazione Selezione Acquisizione Tempi acquisizione Gestione Fruizione Verifica limitata alta facile età scolare lunghi individuale just in case iniziale tendenzialmente infinita ancora maggiore ardua età professionale rapidi cooperativa just in time continua

16 Il ciclo diagnostico/terapeutico Dati Osservazione Informazione Paziente Decisione Terapia Piano Diagnosi

17 Elaborazione delle informazioni in Medicina Studio razionale del modo in cui vengono considerati i pazienti e di come vengono definite, scelte e modificate le terapie Studio di come le conoscenze mediche nascono, si formano, vengono condivise ed applicate Studio del modo in cui avviene l organizzazione delle istituzioni sanitarie Sviluppa procedure per la gestione, il controllo di processo, la decisione e l analisi scientifica della conoscenza medica Comprende gli aspetti teorici e pratici dell elaborazione e comunicazione delle informazioni, sulla base della conoscenza ed esperienza derivata dai processi in medicina e sanità

18 Elaborazione delle informazioni I sistemi per l elaborazione delle informazioni si basano su alcuni concetti fondamentali, da cui ereditano possibilità e limiti: Modelli» Definiscono il nostro modo di conoscere il mondo interpretare ciò che vediamo realizzare cambiamenti» Utilizziamo sempre un modello per dirigere le nostre azioni Dati Sistemi Informazione

19 Dati, informazione, conoscenza Conoscenza I Dati diventano Informazione se interpretati in un contesto utilizzando la conoscenza sul contesto stesso La Conoscenza è un insieme di modelli costruiti per comprendere il mondo Informazione Dati

20 Dati, informazione, conoscenza Medico Informazione Conoscenza Paziente Interpretazione Deduzione Corpo della Conoscenza

21 La raccolta delle informazioni notizie Ansa fonte primaria wikipedia manuali scientifici fonti in rete Visione essenziale superficiale informazioni sempre più allargate Visione documentata interviste sopralluoghi libri - documenti Visione approfondita quello che non si sa

22 Sistemi informatici Se modelli e dati possono essere descritti esplicitamente, possiamo utilizzare il calcolatore A diversi livelli di capacità di interpretazione Computer come deposito di dati» solo modello dei dati, non interpretazione Supporto alla visualizzazione» estrazione di sottoinsiemi di dati secondo un particolare modello» loro visualizzazione secondo un particolare modello Interpretazione dei dati: Sistemi esperti

23 Sistemi Procedure regolari di lavoro Sistema per archiviare documenti Protocolli clinici e di laboratorio I sistemi sono modelli dotati di Struttura (componenti ed interazioni) Comportamento (non derivabile dall esame dei singoli componenti, ma proprietà emergente) Funzione (ciò che spiega il comportamento) I sistemi sono arbitrari e finalizzati I sistemi sono modelli che connettono elementi più semplici in insiemi funzionali Sistema Informativo Uno schedario ben organizzato Una cartella clinica, cartacea o elettronica

24 Sistema informativo e base di dati Per sistema informativo si intende quel sistema che permette la disponibilità e la gestione delle informazione. L esistenza di un sistema informativo è indipendente dalla sua automazione; lo dimostra il fatto archivi e servizi anagrafici esistono da vari secoli. Per indicarne la porzione automatizzata viene utilizzato il termine sistema informatico. La diffusione dell informatica ha fatto si che la quasi totalità dei sistemi informativi siano anche sistemi informatici Le informazioni vengono rappresentate e scambiate in varie forme, quali la lingua, disegni, figure, numeri. In alcuni casi può anche non esistere una rappresentazione esplicita delle informazioni, come nel caso di informazioni trasmesse oralmente e ricordate a memoria. Col progredire delle attività umane, tuttavia, è nata l esigenza di individuare opportune codifiche per la memorizzazione dei dati Nei sistemi informatici il concetto di rappresentazione e codifica viene portato all estremo: le informazioni vengono rappresentate per mezzo di dati, che hanno bisogno di essere interpretati per fornire informazioni Una base di dati è una collezione di dati utilizzati per rappresentare le informazioni di interesse per un sistema informativo; essi costituiscono una risorsa per l organizzazione che li gestisce, un patrimonio significativo da sfruttare e proteggere. Le normative attuali in fatto di privacy e tutela delle basi di dati lo dimostra

25 Sistemi informativi Un sistema informativo formale contiene un modello approvato per l interpretazione dei dati e i dati all interno del sistema sono strutturati in base a questo modello Un sistema informativo informale è neutrale nei confronti dell interpretazione dei dati e fornisce una struttura minima a tutti i dati del sistema Entrambi i tipi di sistemi informativi possono essere realizzati mediante supporto elettronico. Il livello di formalità dipende da considerazioni di tipo costo/beneficio

26 Sistemi informativi formali La struttura dei dati è imposta secondo un modello ID_paz Nome Cognome Diagnosi Data di ricovero Numero Stringa Stringa Codice (vedi Tabella codici) Data Data di dimissione Data Codice Nome 1 Appendicite 2 Nefropatia

27 Sistemi informativi informali Raccolta strutturata o semi-strutturata di narrazioni sulla storia del paziente Nome e Cognome Storia Tizio Caio Il Sig. Tizio Caio è stato ricoverato in data

28 Sistemi informativi sanitari Molte attività da gestire Dalla gestione quotidiana del paziente All operato globale del sistema sanitario Infinite decisioni da prendere Decisioni cliniche Decisioni amministrative Gestione del personale. Tanti cicli di gestione dell informazione Distinti Interconnessi Disordinati Una soluzione: Supportare la gestione delle attività e le decisioni tramite sistemi informativi sanitari Non necessariamente però formalizzando ed automatizzando completamente il sistema Per garantire flessibilità Buon rapporto costi/benefici

29 Sistema Informativo È l insieme 1. delle attività che si devono svolgere per produrre le informazioni necessarie al governo e all esercizio delle attività proprie di quella realtà, in particolar modo le informazioni necessarie a prendere decisioni 2. delle modalità organizzative con cui devono essere condotte le attività che generano informazioni 3. degli strumenti tecnologici con cui le attività informative vengono condotte Un Sistema Informativo Sanitario (SIS) è il sistema informativo di qualsiasi organizzazione sanitaria (ad esempio una Azienda Sanitaria, ma anche l intero Servizio Sanitario Nazionale o lo studio privato di un singolo medico)

30 In maniera sommaria un SIS è composto da: Infrastruttura: è l insieme delle dotazioni tecnologiche (computer, reti fisiche di comunicazione ed ogni altro tipo di dispositivo hardware) e dei servizi software di base» Sistemi operativi» Protocolli di comunicazione» Servizi software comuni: ad es. criptatura, identificazione sicura (firma elettronica),» Anagrafi (assistiti, operatori, strutture) Dati, informazioni, conoscenze: sono talvolta usati come sinonimi Processi: è il termine collettivo con cui si designano tutte le attività di produzione ed utilizzo di dati/informazioni/conoscenze considerate all interno di un SI In un SIS i processi vengono spesso classificati come: Amministrativi Informativi Direzionali

31 Gestione delle attività Processo di gestione Definizione di un insieme di obiettivi gestionali Costruzione di un modello di un sistema Raccolta dei dati (misurazione) Interpretazione delle misurazioni secondo il modello e quindi valutazione dello stato dell oggetto modellato Esecuzione di azioni gestionali atte a modificare lo stato dell oggetto in base agli obiettivi gestionali (eventuale controllo dell esito e quindi ritorno all inizio)

32 Linguaggio Necessario per scambiare concetti ed idee Che però crescono di numero ed evolvono nel tempo Ostacoli: Variazioni, nel tempo, di significato o di forma Differenze culturali: diverso concetto di malattia Diverse culture mediche: medici, infermieri, specialisti sviluppano gerghi leggermente diversi Il semplice scambio di idee tra gruppi non necessita di particolari codifiche Esempio: uso dell inglese per la scienza L utilizzo dei dati da parte del calcolatore invece si! Valutazione delle attività che presume l aggregazione di cartelle/eventi simili, che pertanto devono essere descritti in modo similare Facile per dati numerici, esiti di misurazioni strumentali (es. esami di laboratorio) Complesso quando la fonte è il linguaggio!

33 Protocolli e linee guida La nascita dei sistemi informativi ha portato nuove esigenze di regolarizzazione e formalizzazione delle attività cliniche sotto forma di protocolli e linee guida Cambiamento culturale che porta verso la Evidence-Based Medicine mirata a sviluppare protocolli e linee guida basati sulle evidenze scientifiche del momento vantaggi sia per i sistemi informativi che per la qualità delle attività La ricerca medica produce metodi per la diagnosi (migliori, precoci, più precise, ) valutare la prognosi la terapia il follow-up

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35 EBM Propone un approccio dinamico alle conoscenze cliniche che supera l'idea di un sapere acquisito una volta per tutte ma lo considera un processo incessante di ricerca teso a dare risposte scientificamente valide e sempre aggiornate ai bisogni di salute del paziente Il sanitario ha tanti dati a disposizione (~ 30 articoli scientifici al giorno), spesso di difficile interpretazione o in lingue straniere poco tempo Le ricerche non sono sempre fatte con il rigore necessario alle valutazioni statistiche più adeguate e spesso non sono direttamente confrontabili Evidence-Based Medicine (Medicina Basata sulle Evidenze) tenta di raccogliere, valutare e compendiare in modo formale i risultati della ricerca, in modo che siano utilizzabili nella pratica clinica (rimane però il problema dell accessibilità)

36 Problemi dell EBM Problemi culturali gli stessi della formalizzazione nei sistemi informativi: più controllo, meno libertà questo non piace a parte dei medici Problemi tecnici non è semplice sintetizzare le ricerche in un determinato campo la meta-analisi statistica (che mette assieme statisticamente i risultati di più lavori nello stesso campo) non sempre è sufficiente

37 EBN La Evidence-based Nursing (assistenza infermieristica basata sulle prove di efficacia) consiste nell integrare nella pratica infermieristica quotidiana le prove d efficacia scientificamente più fondate fra quelle disponibili, tenendo conto delle conoscenze teoriche e delle esperienze pratiche dell infermiere, delle aspirazioni del paziente e delle risorse disponibili agevolare i processi decisionali nell assistenza infermieristica, fornendo conoscenze scientifiche fondate e accertate indurre il personale infermieristico a porsi quesiti clinici rilevanti promuovere lo sviluppo e stimolare la verifica periodica di criteri e linee guida in base a studi empirici quantitativi e qualitativi aiutare l infermiere a trovare più velocemente risultati scientifici, ad ordinarli, verificarli e valutarne la rilevanza reale 1. comprendere il compito da affrontare, ossia qual è il problema assistenziale da risolvere 2. formulare un quesito 3. eseguire in base al quesito una ricerca bibliografica 4. compiere una valutazione critica dei risultati 5. recepire tali risultati nella pratica clinica quotidiana 6. eseguire una verifica degli esiti pratici riscontrati

38 Alla maniera di Ippocrate i medici hanno sempre tentato di offrire ai loro pazienti le migliori cure possibili e per raggiungere questo obiettivo sono necessarie evidenze su cui basare le proprie decisioni EBM è nata in risposta a domande: Quale metodo è in grado di diagnosticare più facilmente un problema e nel modo più accurato possibile? Qual è il trattamento più efficace e quali sono le azioni più appropriate da scegliere? Cosa dire ai pazienti per aiutarli a condurre una vita più produttiva e felice possibili Nel 1992 per la prima volta compare il termine Medicina delle prove di efficacia in un articolo del Journal of American Medical Association Nel 1993 nasce la Cochrane Collaboration: network internazionale che ha come obiettivo la preparazione e l aggiornamento continuo delle revisioni delle evidenze scientifiche sistematiche sull efficacia degli interventi sanitari

39 Problemi dell EBN Ogni giorno l infermiere deve adottare delle scelte sanitarie che incidono direttamente e in misura rilevante sul benessere del paziente Ogni ritardo nella diffusione di nuove conoscenze o l incertezza sulla loro affidabilità può comportare carenze organizzative o errori nell assistenza prestata che si potrebbero evitare adottando l approccio corretto Il personale infermieristico deve porre costantemente in discussione il proprio operato per cercare e ottenere risposte Gli operatori del nursing hanno un atteggiamento favorevole nei confronti della EBN, tuttavia permangono ostacoli alla adozione del metodo dell assistenza infermieristica basata sulle prove Da una parte, è stato osservato come molti operatori non siano ancora abili nel valutare la qualità dei risultati della ricerca clinica, abbiano ridotte occasioni di confronto e di scambio con i colleghi e ripongano scarsa fiducia nelle possibilità che l adozione di un nuovo, diverso approccio possa produrre risultati positivi nell assistenza erogata ai cittadini Dall altra, a livello di organizzazione dei servizi sanitari, diversi studi hanno sottolineato lo scarso tempo a disposizione degli operatori per garantire la frequentazione delle biblioteche specializzate, che troppe volte risultano essere poco fornite di materiali di specifico interesse infermieristico. Una più intensa attività di ricerca infermieristica favorirebbe la diffusione dell EBN nei servizi assistenziali Strategie specifiche : promozione dell utilizzo delle biblioteche specializzate realizzazione di specifici progetti didattici capaci di insegnare agli operatori del nursing ad effettuare ricerche bibliografiche online svolgimento di incontri di discussione della letteratura (journal s club) migliore collegamento tra operatori infermieristici ospedalieri o territoriali e infermieri impegnati nella didattica universitaria maggiore completezza delle collezioni di riviste infermieristiche (cartacee e online) da parte delle biblioteche mediche disponibilità delle più autorevoli banche dati (Cochrane Library, Clinical Evidence) per gli operatori di area infermieristica

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44 Protocollo È una serie di istruzioni che descrivono la procedura da seguire quando si analizzano segni e sintomi di un paziente al fine di determinare una diagnosi come effettuare il trattamento di una determinata malattia il modo migliore per eseguire un determinato compito oppure il modo corretto per eseguire un determinato compito nella maggior parte delle circostanze Seguire un protocollo aiuta ad eseguire le istruzioni in modo uniforme

45 Linee guida e Protocolli Linee guida: affermazione o altra indicazione di procedura per determinare un insieme di azioni Protocolli: piano preciso e dettagliato per lo studio di un problema biomedico o per una terapia I protocolli sono più formali delle linee guida

46 Protocolli computerizzati Fornire al sanitario strumenti che gli permettano di accedere a linee-guida aggiornate e di applicarle nello svolgimento dei suoi compiti Vengono dalla letteratura scientifica Protocolli passivi sono fonti di informazione basate sul calcolatore, senza interazione con i dati contenuti nei i sistemi informativi eventualmente disponibili Internet può giocare un ruolo notevole nella distribuzione di protocolli e linee guida» aggiornamento facile e senza problemi di versione» facile accesso a grandi quantità di dati» ricerca per parole chiave Protocolli attivi si possono supportare o automatizzare diverse attività cliniche:» registrazione semiautomatica delle cartelle, per esempio tramite maschere di inserimento che suggeriscono che dati raccogliere ed anche che valori possono assumere» richiamo mnemonico per allarme, e dato anche dall incorporazione del protocollo nel lavoro di routine (con effetti educativi aggiuntivi)» registrazione semiautomatica delle varianti del protocollo (con effetti sul possibile miglioramento del protocollo)» gestione del flusso lavorativo (richiesta in anticipo di esami, valutazione dei picchi di attività, ecc.)» regolazione delle apparecchiature basata su protocollo» visualizzazione dei dati regolata dal protocollo (per ridurre il carico cognitivo del personale)

47 Sistema Informativo Ospedaliero Implementa la cartella clinica elettronica in modo completo Spesso partendo dai dati messi a disposizione da sistemi informativi dipartimentali di ogni clinica/istituto/reparto, che effettuano solo compiti specifici

48 Servizi Amministrativi Approvvigionamenti Sistema Informativo di Reparto DAY HOSPITAL Servizi Alberghieri Cartella clinica ed Infermieristica Gestione Follow-up

49 Sistemi di classificazione dell assistenza infermieristica Codifica del linguaggio infermieristico per standardizzare, in un formato universalmente accettabile, i sistemi informativi e di documentazione dell assistenza infermieristica ICNP (International Classification of Nursing Practice, Classificazione internazionale dell assistenza infermieristica) promosso dall ICN (International Council of Nurses) diagnosi infermieristiche raccomandate dalla NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) sistemi di classificazione degli interventi e dei risultati del Centre of Nursing Classification dell Università dell Iowa (NIC, Nursing Interventions Classification; NOC, Nursing Outocomes Classification) I sistemi di classificazione dell assistenza infermieristica si configurano come nomenclature utilizzabili dagli infermieri per documentare la propria attività professionale e per gestire le informazioni relative alla pratica clinica I sistemi di classificazione possono descrivere e confrontare l assistenza infermieristica indipendentemente dai modelli di organizzazione sanitaria, dalla tipologia della popolazione assistita, della zona geografica e dal momento entro i l quale si realizza ed inoltre determinare il contributo infermieristico alla più generale assistenza sanitaria, sostenere la didattica, la ricerca e la valutazione organizzativa ed economica dell azione infermieristica

50 Funzioni della Cartella Clinica Metodo di comunicazione Le note inserite in cartella rappresentano un potente metodo di comunicazione tra i sanitari coinvolti nella cura di un paziente Possono sostituire parzialmente l esigenza di incontrarsi per aggiornarsi sulle condizioni del paziente Metodo di accesso ai dati Durante il trattamento del paziente tutti i dati che lo riguardano sono presenti in cartella: Referti, Analisi, Osservazioni, ecc. Visione generale sui dati Spazio di lavoro condiviso È anche uno spazio di lavoro informale in cui l equipe registra le proprie impressioni, Contribuendo alla formazione di una visione comune sullo stato del paziente Cartella come narrazione che spiega lo stato del paziente dal punto di vista di chi lo cura Archivio permanente Terminato un episodio di cura, la cartella clinica diventa un archivio permanente per utilizzi a lungo termine: Ulteriori episodi Ricerca Evoluzione e perfezionamento dei modelli

51 Cartella clinica elettronica caratteristiche e vantaggi Avere a disposizione i dati anamnestici e le terapie in corso Fornire con una certa rapidità informazioni cliniche e assistenziali Seguire nel tempo i problemi e partecipare a indagini epidemiologiche

52 Cartelle cliniche cartella clinica del medico di medicina generale cartella clinica ospedaliera (medica e infermieristica) cartella clinica a supporto dell'assistenza domiciliare e della cooperazione tra ospedale e territorio! condivisione di dati clinici in rete per facilitare la continuità assistenziale su una specifica patologia (reti di continuità assistenziale per patologia, tra operatori sanitari con diverse specializzazioni che si occupano dello stesso paziente)! condivisione di dati clinici in rete per facilitare la cooperazione tra strutture sanitarie omogenee (raccolta dati epidemiologici, trial clinici, seconda opinione, ecc)! fascicolo sanitario personale sicuro in rete, con servizi coerenti e interoperanti a livello nazionale e internazionale (a partire dai database di prescrizioni, referti e sintesi dei contatti)

53 Ippocrate cartella clinica di Apollonio

54 Cartella clinica elettronica 1. la cartella clinica elettronica è un approccio, non un prodotto: manca una comune definizione, è sfumata la differenza tra sistemi informativi clinici e sofisticate cartelle cliniche specialistiche 2. centralità del processo clinico: la cartella elettronica non è tanto un software ma un modo dinamico di vedere i dati impossibile da ottenere su carta 3. dissociazione: fra supporto tecnologico che ospita i dati ed applicativi che li mostrano, virtualità

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56 Caratteri di una cartella clinica informatizzata Una cartella è: Precisa: contiene solo informazioni corrette Autorevole: le informazioni sono sicuramente attribuibili ad un Autore Individuale: le informazioni sono sicuramente riferibili ad una persona precisa Completa: contiene tutte le informazioni ed indica esplicitamente le assenze Le 5 G di un sistema di Cartella Clinica Le informazioni Giuste Sul paziente Giusto Disponibili alla persona Giusta Nel posto Giusto Al momento Giusto

57 Cartella clinica informatizzata Uso primario: legato alle funzioni principali richieste dal medico che gestisce la cartella per assistere l'erogazione dell'assistenza al singolo paziente» Un medico generico che usa il proprio Electronic Medical Record (EMR) per accedere al referto di un cardiologo per un paziente che sta controllando» Un paziente che fornisce i dati sanguigni del glucosio dal proprio glucometro per il controllo dell'andamento del diabete» Un farmacista che accede da una farmacia alla prescrizione elettronica e al profilo farmaceutico di un paziente per contribuire e completare un evento di prescrizione elettronica Uso secondario: tutti gli altri possibili usi sia da parte dello stesso medico che di altri operatori sanitari (politiche sanitarie, formazione, ricerca)» Un'organizzazione di sanità pubblica richiede di accedere ai dati dell'ehr in forma anonima per verificare i tassi di mortalità per una data area geografica» Un istituto di ricerca richiede di accedere ai dati dell'ehr in forma anonima per verificare lo stato di salute di tutte le persone che hanno sostituito una valvola cardiaca negli ultimi 10 anni

58 La Cartella Clinica Elettronica (EMR, "Electronic Medical Record") è lo strumento locale utilizzato dai professionisti sanitari per tenere traccia delle informazioni cliniche possedute sul paziente Il Fascicolo Sanitario Personale (EHR, Electronic Health Record), è una raccolta di informazioni sintetiche derivate dalle cartelle cliniche originali, per facilitare la condivisione delle informazioni tra operatori sanitari Il Libretto Sanitario Elettronico (PHR, Personal Health Record) è uno strumento ad uso del cittadino, usato anche per accedere a conoscenze cliniche mirate e per ricordare appuntamenti e scadenze

59 Cartella Clinica Elettronica Sostituto computerizzato ai sistemi di documentazione cartacea Meccanismi per Registrare informazioni durante il processo clinico Archiviarle in modo sicuro Facilitare il reperimento di informazioni Può essere estesa fino a rappresentare tutti i sistemi di supporto alle attività cliniche Visione integrata dei dati dei pazienti Problema non semplice se provengono da più sistemi Supporto alla decisione clinica Visualizzazione dati rilevanti, protocolli, etc. Inserimento dati Es. supporto alla richiesta esami Accesso a fonti di conoscenza Es. accesso a bibliografia rilevante, protocolli, etc. Supporto integrato alla comunicazione Es. messaggistica tra operatori, eventualmente associata alle cartelle cliniche di interesse

60 Cartella clinica informatizzata Esistono 3 possibili principi di sistematizzazione parzialmente sovrapposti tra loro: per tipo di situazione da descrivere (cartella orientata alla patologia/specialità: cardiologia, chirurgia, oculistica, ) per momento del processo di cura a cui la descrizione si riferisce (cartella ambulatoriale, cartella di ricovero ordinario/day hospital, cartella di P.S., ) per modalità di frammentazione dei dettagli nelle applicazioni (cartella = raccoglitore di elementi da sistemi diversi)

61 Modelli di Cartella Clinica Orientata temporalmente: collezione di dati sequenziali Orientata alla sorgente informativa: organizzazione temporale in una classificazione per sorgente dei dati Orientata al problema: organizzazione temporale in una classificazione per problemi

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64 Cartella Infermieristica informatizzata Contiene l insieme delle informazioni relative ai pazienti dal momento della accettazione fino al completamento delle cure, compresa la gestione del follow-up Raccoglie informazioni utili per la programmazione dell assistenza infermieristica considerando aspetti di natura preventiva, curativa, educativa e relazionale Componente centrale della cartella infermieristica è il diario infermieristico che permette la pianificazione assistenziale La cartella infermieristica può essere collegata alla Cartella Medica informatizzata ed agli archivi delle sezioni amministrative (direzione sanitaria, direzione generale), in tal modo si crea un sistema informativo sanitario

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66 Middleware

67 Cartella Clinica Elettronica Cartella passiva Cartella clinica come deposito di dati Inserire e ricercare dati tradizionali Cartella attiva Cartella clinica che incorpora una parte dell interpretazione dei dati e la usa per dare suggerimenti sul processo clinico Perché sia possibile, la cartella deve includere un modello del processo clinico per potere interpretare i dati Integrazione di protocolli e linee guida, e loro uso per suggerire analisi e trattamenti I dati aggregati provenienti dalle cartelle cliniche possono essere utilizzati per determinare costi e benefici, prestazioni dei centri di cura

68 Cartelle cliniche elettroniche Modalità di approccio alle cartelle cliniche elettroniche attuali: gestione dei dati in prima persona da parte del paziente mediante strumenti sviluppati da varie realtà (tra le quali Google è la più diffusa) che permettono upload e consultazione con password gestione integrata che permette ai pazienti di consultare e uploadare dati (ma non eliminarli) nelle cartelle cliniche elettroniche gestite dal proprio medico, con il quale si può comunicare via L approccio integrato alle cartelle cliniche elettroniche e al servizio ambulatoriale è già una realtà utilizzata da milioni di persone nel mondo, e sta dimostrandosi efficace nel potenziare la possibilità del paziente di diventare soggetto attivo dell assistenza sanitaria

69 Servizi specialistici Referti specialistici e Diagnostica in rete Medici di altri reparti Dati di cartella clinica PC del reparto

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71 Standardizzazione semantica Ogni cartella clinica informatizzata deve contenere le stesse informazioni, strutturate nello stesso modo Nome Cognome Data di nascita Mario Rossi 20/04/1964 A e B non sono compatibili e possono raggiungere un livello di interoperabilità molto basso B A Nome Data di nascita Mario Rossi 20/04/1964

72 Standardizzazione terminologica I campi possono avere nomi diversi pur sottintendendo lo stesso significato? Inoltre, il valore del campo può essere riconosciuto anche in presenza di sinonimi? Si, se il nome corrisponde ad un termine contenuto in un sistema di nomenclatura e codifica riconosciuto a livello nazionale od internazionale Nome Cognome Malattia Codice Mario Rossi Tubercolosi Nome Cognome Malattia Codice Mario Rossi Tubercolosi Infiltrativa

73 La classificazione internazionale delle malattie (codici ICD) International Classification of Diseases, pubblicata dalla World Health Organization (WHO) È alla decima revisione (ICD-10) anche se la nona è ancora molto utilizzata (ICD-9) Scopo: raccolta sistematica e analisi statistica dei dati di morbilità e mortalità delle varie malattie Legata all International Nomenclature of Diseases (IND) Riferimento de facto per molte terminologie e sistemi di rimborso (DRG e SDO) I DRG sono contraddistinti da un numero a tre cifre compreso da 001 a 579 per un totale di 538 nella attuale versione in uso in Italia dal 2009 (versione 24.0) A loro volta i DRG sono raggruppati in 25 Categorie diagnostiche Maggiori individuate e suddivise con un criterio clinico-anatomico Le diagnosi e le procedure/interventi chirurgici sono codificati attraverso il sistema ICD9-CM versione 2007 che consta di codici di diagnosi e codici di procedure/interventi chirurgici per un totale di codici. Ciascuna diagnosi è esplicitata generalmente da codici di diagnosi alfanumerici del tipo xxx.xx mentre i codici di procedura/intervento chirurgico da codici alfanumerici del tipo xx.xx

74 Il meccanismo dei DRG-ROD Paziente/ Medico Di Base Accettazione Ricovero Dimissione Paziente/ Medico Di Base Diagnosi Uso di risorse Scheda di Dimissione Ospedaliera Calcolo DRG

75 Diagnosis Related Groups Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi Sviluppati dall US Healthcare Finance Administration allo scopo di calcolare il rimborso federale delle cure ed il case-mix di un istituto di cura. L Italia ha deciso di replicare la struttura del sistema statunitense ed lo ha introdotto con il D.M. del 14 dicembre 1994 È una classificazione isorisorse: categorie di ricoveri omogenei per quantità di risorse assorbite nel processo assistenziale Struttura della classificazione Codice di partenza ICD-9-CM (>transcodifica) Ripartizione in 25 categorie principali (MDC) Assegnamento ad un DRG in base a risultati di procedure, età del paziente, complicanze, patologie concomitanti. stato alla dimissione Limiti: stime approssimative del reale costo; le istituzioni devono essere in grado di calcolare DRG Vengono usati per classificare i pazienti dimessi da un ospedale a partire dai dati forniti nella SDO Calcolo automatico del DRG (Grouper) Individua ~500 classi omogenee per Consumo di risorse Durata della degenza Profilo clinico Le classi vengono utilizzate per il finanziamento della struttura secondo tariffe predeterminate

76 Valore economico del DRG Una volta calcolato il DRG relativo ad una scheda di dimissione, il valore economico è: Val(DRGj) = K * Peso Relativo (DRGj) Dove K è definito a livello regionale a seconda del tipo di struttura sanitaria. Il peso relativo invece è quello stabilito a livello nazionale dal Ministero della Sanità

77 Internet in medicina Buona parte delle tante informazioni presenti su Internet non è strutturata, ma testuale e libera I link sono principalmente di riferimento, pochi sono organizzativi Esistono migliaia di siti rivolti sia al professionista che al paziente spesso a sfondo commerciale. Sempre importante fare attenzione a chi è il fornitore di informazioni La ricerca per parola chiave viene usualmente fornita da appositi siti: motori di ricerca libera» permettono di trovare pagine Web che soddisfino particolari criteri sul contenuto (presenza di parole specifiche, connettori logici,...). Gli indirizzi delle pagine vengono mostrati all utente secondo un ordine di rilevanza cataloghi delle risorse» alcuni siti forniscono un servizio di catalogazione sistematica delle risorse, in cui ogni pagina viene valutata ed associata ad una particolare categoria (usualmente determinata gerarchicamente) in modo simile a quanto avviene nelle catalogazioni bibliografiche cataloghi specialistici» alcuni siti offrono servizi di catalogazione specifica per un argomento (pagine Web relative all argomento, altre categorie informative, cataloghi di biblioteche, raccolte bibliografiche)» se fatti bene, sono quanto di più adeguato si possa trovare all interno dello specifico dominio perché ci sono solo documenti vagliati, di solito il filtro è a cura di professionisti del settore e quindi è affidabile

78 Attenzione! Internet non può mai essere l unica fonte di informazioni di qualsiasi ricerca approfondita e affidabile Copiare da Internet si può: nei limiti della trasparenza, del rispetto del copyright e della buona riscrittura Internet CONSOLIDA I PREGIUDIZI: chiunque troverà un sito in cui si confermano le proprie credenza

79 Riviste mediche Il pioniere: British Medical Journal, gruppo di riviste gratuite, con interessanti servizi aggiuntivi Rivista a pagamento (New England Journal of Medicine) Rivista solo online (Journal of Medical Internet Research) PubMedCentral: raccoglie gli articoli di riviste anche a pagamento, e distribuirli gratuitamente (dopo un ritardo per favorire l Editore) The Cochrane Library: revisioni Evidence Based Medicine e Evidence Based Nursing Biblioteche Mediche Virtuali NetPrints: pre-pubblicare gli articoli (senza peer review)

80 Ricerca clinica Le ricerche cliniche (es. nuove terapie) comportano la cooperazione tra molti centri territorialmente distribuiti, al fine di raggiungere un numero di soggetti statisticamente valido Internet può servire per collegare questi siti, e scambiare i dati secondo i protocolli che fanno parte della ricerca I registri di studi clinici aiutano invece a trovare ricerche, magari non ancora pubblicate Internet permette un aggiornamento rapido dei registri

81 Congressi La gestione di un congresso tradizionale può avvenire via Internet: invio lavori loro valutazione e comunicazioni associate iscrizione al congresso / prenotazione hotel pubblicazione atti Il congresso può anche essere virtuale: presentazioni online discussione tramite , chat, weblog, ecc. per un tempo determinato, maggiore di quello usuale

82 Database di immagini e dati Scopi: didattica, aggiornamento professionale, ecc. possono sostituire libri, set di vetrini e radiografie, slide seminars, ecc. Distribuzione tramite interfaccia web Aggiornamento dei dati semplice

83 Siti ufficiali Contengono come minimo informazione di facciata, ma sempre più spesso anche la versione elettronica di documenti/moduli/ecc. pubblicati ufficialmente (es. G.U.), a volte, banche dati di interesse Ministero dell Istruzione, Università e Ricerca Ministero della Salute Istituto Superiore di Sanità Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS/WHO)

84 Portali di informazione sanitaria Per il professionista siti commerciali siti gestiti da associazioni mediche o paramediche aiutano nell aggiornamento continuo in quanto possono contenere sia informazioni originali che sunti della letteratura scientifica (EBM) Per il paziente siti commerciali potrebbero fungere da tramite tra medico e paziente glossari, indicazioni terapeutiche,... attenzione alle fonti di informazione! L informazione può essere scorretta per vari motivi: Non aggiornata Errata Volutamente ambigua o errata Alcuni siti hanno versione medico/paziente

85 Problemi di sicurezza Server side Accesso non autorizzato a documenti privati/confidenziali; Accessibilità di informazioni sul server; Sfruttamento di bugs che permettono l esecuzione di comandi sul server da parte di intrusi attivi; Attacchi di tipo "Denial of service" Client side Contenuto attivo tipo virus nelle pagine web; Accesso non autorizzato a informazioni personali. Sulla rete Intercettazione di informazioni confidenziali inviate dall utente al server (es. carta di credito) Intercettazione di informazioni confidenziali inviate dal server all utente (es. estratto conto)

86 Problemi di sicurezza

87 Accessibilità e privacy È necessario che gli operatori sanitari accedano ai dati utili per una determinata operazione È necessario proteggere i dati da usi non consentiti (legge 675/96 e succ.) Un utente Le due autenticato esigenze sono ha in diritto contrasto di accesso ma è possibile solo alle informazioni prospettare soluzioni per la protezione dei dati relative ai suoi compiti professionali ed ai pazienti che gli sono affidati Identificazione degli operatori con username/password (e/o con smartcard, sistemi biometrici) Verifica dei privilegi dell operatore per l effettuazione di determinate operazioni (a quali dati può accedere e come) Eventuale verifica della postazione da cui si collega l utente Autorizzazione alle operazioni Politiche di gestione di password e autorizzazioni Accessibilità e disponibilità dei dati Politiche di backup dei dati

88 Standards Cartella Clinica Ospedaliera (EPR) Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) Ospedale Cardiologia Reparti di Degenza HL7 Radiologia Farmacia Laboratorio Analisi UTIC Oncologia Chirurgia DICOM

89 Interoperabilità nei sistemi Il sistema informativo di un ospedale tratta informazioni che spaziano dalla accettazione alla refertistica, dalle comunicazioni amministrative agli esami di laboratorio (Interoperabilità), deve poter interagire con i sistemi informativi di altre strutture ospedaliere nazionali ed europee (Interconnessione) Necessaria una lingua comune che permetta lo scambio delle informazioni! creazione di protocolli per la rappresentazione non ambigua delle informazioni mediche: HL7 e DICOM Health Level 7: linguaggio comune per lo scambio di messaggi in ambito medico. Utilizza un insieme di elementi per regolare questo scambio e permette la trasmissione di ogni tipo di documento (clinico, diagnostico, finanziario, amministrativo) Digital Imaging and Communications in Medicine: facilita l interscambio di immagini diagnostiche e delle informazioni mediche ad esse associate permettendo la comunicazione digitale tra diagnostiche e apparecchiature di diversi produttori. L immagine DICOM contiene oltre ai pixel veri e propri anche i dati del paziente, dell esame, dell apparecchio utilizzato, ecc. Le informazioni scambiate vengono codificate in binario, per cui idonei programmi (Osiris, OsiriX, Dicom2, (X)MedCon, Photoshop CS4 Extended)

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91 E-Prescribing Rx Prescriber 1. Select drug and connect to Payer to determine eligibility SureScripts/ RxHub Direct Connections Health Plans 2. Formulary/History brought to provider 3. Once Rx written, drug interactions are checked

92 E-Prescribing Prescriber Physicians/Prescribers Rx SureScripts/ RxHub Direct Connections Rx 4. Send Rx to patient s pharmacy of choice PBM/Payers (The network Rx s are routed for online pharmacies) 5. Renewal sent back to provider "SureScripts provides two-way electronic connectivity to 95% (online or in process) of pharmacies for the transmission of new prescriptions, refill authorizations Pharmacyand denials and change requests

93 Microsoft Office WORD programma di elaborazione testi con funzione di formattazione automatica, creazione di tabelle e realizzazione di grafica EXCEL applicazione per fogli di lavoro che consente la gestione, formattazione, analisi di dati e di riportarli in forma di grafico ACCESS sistema relazionale di gestione di database che consente di registrare, organizzare e recuperare informazioni mediante query, schede e report POWERPOINT pacchetto di grafica che consente di realizzare presentazioni, diapositive e lucidi professionali con funzioni di formattazione di testo, creazione di strutture, realizzazione di disegni e grafici

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95 Ricerca biomedica e telemedicina Trasformare i processi di cura e i servizi sanitari attraverso l innovazione Migliorare il trasferimento in tempi rapidi dei risultati delle ricerche alla pratica clinica e all assistenza sanitaria. Rendere possibili nuovi processi di prevenzione, cura e riabilitazione derivati dalla ricerca e nuovi metodi di organizzazione, gestione ed erogazione dei servizi sociosanitari anche a distanza (telemedicina) Consentire l appropriatezza di cura ad un numero maggiore di pazienti a costi sostenibili

96 RICERCA BIOMEDICA Telemedicina TELEMEDICINA RIDUCE LA DISTANZATRA MEDICO E PAZIENTE E TRA MEDICI EFFICACIA ED EFFICIENZA NELLA CURA EFFICACIA E EFFICIENZA NELLO SVILUPPO E UTILIZZO DEI FARMACI

97 Previsione di diffusione in Europa Miliardi di!/anno Sviluppo delle infrastrutture Applicazione di TM e di elettromedicali integrati 10 Tendenza di spesa ICT 0

98 Chirurgia robotizzata Costo di implementazione Basso Medio Alto Telepatologia Teledermatologia Teledidattica-medica Librerie di immagini Teleradiologia Telemonitoraggio clinico Reti amministrative-ospedaliere Mammografia Reti di dati ed informazioni Basso Medio Alto Difficoltà tecnologica di implementazione

99 Telemedicina Non può essere ignorata dalla ricerca biomedica in quanto fa parte integrante delle condizioni strutturali del sistema Deve essere selezionata per quegli elementi che hanno maggiore importanza nel ciclo di scoperta e sviluppo dei farmaci Deve essere inserita tra le componenti infrastrutturali abilitanti la ricerca e come tale supportata Vantaggi ACCESSO: Rende accessibili strumenti superspecialistici di diagnosi per la definizione dei pazienti eleggibili in un trial anche in contesti non specialistici (Medicina Generale) QUALITÀ: Consente standardizzazione nelle modalità di valutazione dei pazienti, attraverso modalità di valutazione centralizzate e a distanza EFFICIENZA: Riduce tempi e costi della ricerca ad alti standard qualitativi La telemedicina consente di applicare tecniche più sofisticate di diagnosi, cura e monitoraggio dei pazienti senza rischi e a costi inferiori

100 MACRO TENDENZE (Dal rapporto HealthCast 2010 di PWC) 1. I pazienti pretenderanno molto, ma non saranno disposti a pagare di più 2. Saranno vincenti le organizzazioni più vicine ai pazienti 3. Qualità del servizio e tempi di risposta veloci saranno le chiavi del successo per raggiungere la Customer Satisfaction 4. Aumenteranno i problemi di natura etica per i pazienti e i fornitori di servizi sanitari 5. Le organizzazioni si dovranno caratterizzare con un marchio 6. Nasceranno nuovi modelli di e-business in concorrenza con il modello assistenziale tradizionale 7. Si apriranno rapidamente nuove opportunità per le assicurazioni sanitarie private 8. Nella corsa ai finanziamenti vincerà chi sarà in grado di dimostrare di possedere tre doti: qualità, efficienza ed attenzione al paziente 9. Bisognerà destinare più risorse per la riqualificazione del personale 10. La struttura tradizionale del sistema sanitario dovrà essere rivista e sostituita da un modello più integrato e trasparente 11. Chi sosterrà i costi dovrà puntare sulla prevenzione per ridurli 12. La professione medica dovrà elaborare procedure clinico-diagnostiche e terapeutiche standard applicabili a livello mondiale Tecnologia

101 Il termine telemedicina individua un particolare settore di applicazione di tecnologie della comunicazione (Information and Communication Systems, ICT) nell ambito dello svolgimento delle attività sanitarie per descrivere sistemi informatici e di (tele) comunicazione che permettono alle persone di lavorare insieme nel tempo e nello spazio, sia per riferirsi in modo generico all uso di tecnologie informatiche in medicina Il termine "telemedicina" si riferisce all uso di comunicazioni elettroniche e tecnologie dell informazione per fornire e supportare la cura clinica a distanza (Silvia Gherardi)

102 Telemedicina programma forte sviluppo intrinseco alla scienza medica da testare scientificamente al pari di qualsiasi nuova teoria programma debole semplicemente un veicolo per la fornitura di un servizio (Silvia Gherardi)

103 programma debole semplicemente un veicolo per la fornitura di un servizio. (Silvia Gherardi) utilizzo di tecnologie quali il fax, la trasmissione di dati medici in forma elettronica, il telefono, le radiotrasmittenti, strumenti per la trasmissione e condivisione di immagini statiche e video a supporto dell erogazione di servizi sanitari.

104 STORIA TELEMEDICINA Sistemi primitivi per trasmettere per via telefonica lastre di raggi X e iniziali tecnologie di stetoscopia telefonica furono introdotti prima della Prima Guerra Mondiale Fra i due conflitti mondiali vennero affinati le tecnologie per la trasmissione telefonica di tracciati cardiologici

105 Dagli inizi degli anni 60 la NASA cominciò a finanziare studi di telemedicina a supporto del suo programma spaziale. uno dei primi programmi di telemedicina negli USA (STARPAHC) fu condotto dalla NASA con un isolato gruppo di Indiani dell Arizona, i Papago (Bashshur e Lovett, 1977). L obiettivo era di fornire assistenza agli abitanti della riserva tramite un furgone attrezzato con una varietà di strumenti medici e collegato e gestito da due infermieri nativi; gli strumenti e il furgone erano poi collegati via radio agli specialisti di un ospedale

106 telemedicina termine storicamente da riferire a un gruppo limitato di tecnologie che sono prevalentemente sincrone ed interattive Successivamente ha abbracciato molte altre funzioni in ambito sanitario, caratterizzandosi come expertise medica a distanza Ciò include due aree principali:!la cura a domicilio attraverso l impiego di sensori, centrali di smistamento, sistemi mediatori e centri di riferimento;!ed il lavoro cooperativo quale network di expertise medica

107 si afferma sempre di più la tendenza ad abbandonare la dicitura telemedicina in favore del termine più ampio di E-Health, intesa come: un campo di studi emergente all intersezione tra l informatica medica, il sistema sanitario pubblico ed il mercato, che si riferisce a servizi ed informazioni sanitarie supportate attraverso Internet e le tecnologie a questa collegate In senso più ampio, il termine caratterizza non solo uno sviluppo tecnico, ma anche una forma mentis, un attitudine ed un impegno a pensare in senso globale, al fine di migliorare la sanità localmente ed in tutto il mondo attraverso, l utilizzo di tecnologie dell informazione e della comunicazione

108 L utilizzo di termini quali E- Health o informatica medica ampia significativamente l ambito di interesse e di indagine, estendendolo fino all utilizzo di ICT nelle pratiche diagnostiche, terapeutiche (telechirurgia, robotica), ma anche gestionali (cartella clinica, coordinamento fra sanitari) e amministrative (fornitura e acquisto beni e servizi), ovvero aree che non sempre sono strettamente mediche e che non sempre implicano un coordinamento a distanza

109 telemedicina nel senso tradizionale ovvero interventi sanitari che implicano una dimensione di distanza geografica

110 AMBITI DI APPLICAZIONE radiologia, cardiologia, dermatologia, oftamologia, patologia medica, oncologia, neurologia, anatomia patologica, chirurgia TIPI DI INTERVENTO

111 Pneumologia Cardiologia e nefrologia Dermatologia Diagnosi, cura e monitoraggio del diabete Gerontologia Medicina delle emergenze e dei disastri Monitoraggio fisiologico Oculistica e oftalmologia Oncologia Patologia Pediatria Pronto soccorso per incidenti domestici Psichiatria Radiologia e radiodiagnostica Riabilitazione Supporto a bambini handicappati o disabili Training e simulazione Traumatologia Ultrasuono remoto

112 I servizi di telemedicina descritti in letteratura possono essere divisi nelle seguenti categorie: I. servizi di trattamento II. servizi diagnostici (e relativo management) III. servizi informativi ed educativi