27/2008. Una nuova scommessa per i dipartimenti delle dipendenze. FrancoAngeli

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1 27/2008 Anno VII - III trimestre Sommario Editoriale. Una nuova scommessa per i dipartimenti delle dipendenze 1 AREA CLINICA Mission PERIODICO TRIMESTRALE DELLA FEDERAZIONE ITALIANA DEGLI OPERATORI DEI DIPARTIMENTI E DEI SERVIZI DELLE DIPENDENZE Curarsi dal tabagismo utilizzando il servizio sanitario territoriale Alessandro Vegliach, Rosanna Ciarfeo-Purich, Riccardo Tominz, Salvatore Ticali 7 Dalla cocaina al paziente. Strategie integrate di cura Marilena Tettamanzi, Alfio Lucchini 11 DOCUMENTI Raccomandazione civica sulle tossicodipendenze Realizzata da Cittadinanzattiva - Tribunale per i diritti del malato in collaborazione con FeDerSerd, FIMMG, LILA, Legacoop 18 ALTA INTEGRAZIONE Nasce Addiction Center Centro Clinico per dipendenti da cocaina e policonsumatori 37 AREA MANAGEMENT La qualità e la responsabilità professionale nei processi operativi Nicola Silvestri 38 DIBATTITO Tossicomania: vizio o malattia? (e nel caso, che tipo di malattia?) Giuseppe Marras 43 LE RUBRICHE Contaminazioni Maurizio Fea Spunti per un confronto. Dalla velocità alla simultaneità, passaggi dal Novecento ad oggi Giorgio Boatti (Biella, 23 aprile 2009) 5 NOTIZIE IN BREVE 4, 41, 49, 51, 59 Una nuova scommessa per i dipartimenti delle dipendenze L indagine sulla popolazione generale eseguita nel biennio dal Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR-IFC), su un gruppo di soggetti di età compresa tra anni, ha evidenziato che i consumatori di eroina con uso frequente sono lo 0,1% della popolazione esaminata. Lo 0,72% della popolazione esaminata ha usato cocaina negli ultimi 30 giorni, il 6,9% ha utilizzato cannabis negli ultimi 30 giorni e l 1,34% la usa frequentemente, lo 0,24% ha utilizzato stimolanti negli ultimi 30 giorni mentre lo 0,04% della popolazione li utilizza frequentemente. Complessivamente sono stimati in Italia tossicodipendenti, pari ad un tasso di 9,8 soggetti/1000 residenti di età anni (Relazione Annuale al Parlamento 2008). Secondo il Rapporto Eurispes 2007 il 70% della popolazione generale adulta (circa 30 milioni di persone) gioca o ha giocato ad un gioco d azzardo, mentre secondo i dati della rilevazione IPSAD 2008 sarebbero 15 milioni le persone, ovvero il 40% della popolazione adulta, che hanno giocato almeno una volta nella vita. La prevalenza dei giocatori patologici nella popolazione generale adulta varia tra 1% e 3% ovvero da a persone, e secondo i dati IPSAD 2008 il rischio di sviluppare dipendenza da gioco d azzardo riguarderebbe circa tre milioni di giocatori. Su un campione di giovani (13-21 anni) la prevalenza di giocatori problematici risulta del 5,1% (SIIPAC 2006) mentre la ricerca ESPAD 2008 indica nello 0,4% il profilo di rischio problematico per i giovani studenti giocatori. I tassi di prevalenza nella vita di GAP tra i soggetti dipendenti da sostanze risultano del 22% per gioco problematico e 11% per gioco patologico (Shaffer, 2002), in Italia le poche ricerche parziali indicano valori più o meno analoghi. Pur riconoscendo che le differenze nelle stime di prevalenza evidenziano ancora degli ampi margini di incertezza, tuttavia dobbiamo ammettere che i numeri indicano una tendenza chiara, e che la dimensione del gioco problematico e patologico supera di lunga la dimensione quantitativa delle patologie da addiction chimica. RECENSIONI 41, 52, 57 SPIGOLATURE 51 FeDerSerD/FORMAZIONE 57, 58 FeDerSerD/DALLE REGIONI 59 FrancoAngeli La Residenzialità Riabilitativa Alcologica come opportunità terapeutica, di G. Cerizza, M. Cibin, I. Hinnenthal, M.P. Ranalletti, E. Dondi, G. Vittadini Newsletter Clinica dell Alcolismo, Anno I, n. 3 27/2008 Mission...1

2 Mission Lo PERIODICO TRIMESTRALE DELLA FEDERAZIONE ITALIANA DEGLI OPERATORI DEI DIPARTIMENTI E DEI SERVIZI DELLE DIPENDENZE FrancoAngeli ANNO VII, N. 27 Proprietà: Fe Der Ser D Sede legale Via Giotto 3, Milano Comitato di Direzione Paola Aiello, Giancarlo Ardissone, Roberta Balestra, Giuseppe Barletta, Marcellina Bianco, Emanuele Bignamini, Claudia Carnino, Alessandro Coacci, Antonio d Amore, Pietro Fausto D Egidio, Donato di Pietropaolo, Donato Donnoli, Maurizio D Orsi, Guido Faillace, Maurizio Fea, Michele Ferdico, Bernardo Grande, Claudio Leonardi, Raffaele Lovaste, Alfio Lucchini, Fernanda Magnelli, Ezio Manzato, Vincenzo Marino, Antonio Mosti, Felice Nava, Roberto Pirastu, Gianna Sacchini, Giorgio Serio, Franco Zuin Direttore scientifico Alfio Lucchini Comitato di Redazione Maurizio Fea, Vincenzo Marino, Laura Tidone, Giovanni Strepparola, Cinzia Assi Sede operativa e Redazione Mission Via Martiri della Libertà 21, Melzo (Mi), tel missiondirezione@virgilio.it Direttore responsabile: Stefano Angeli Progetto grafico: Elena Pellegrini Stampa: Mecenate LitoGrafica, via Lazio 16, S. Giuliano Milanese (Mi) Copyright by FrancoAngeli s.r.l. Milano Poste Italiane Spa - Sped. in Abb. Post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1 - DCB Milano Autorizzazione Tribunale di Milano n. 131 del 6 marzo 2002 Chiuso in redazione il 18 ottobre 2009 Edizione fuori commercio Tiratura: copie www. federserd.it EDITORIALE scopo di questo scritto non è di analizzare le affinità del gioco patologico con altri comportamenti di addiction, né di affrontare le numerose questioni relative all inquadramento nosografico, ai profili diagnostici, alle misure di valutazione della prevalenza, tutte questioni per le quali si rimanda alla ormai abbondante letteratura sulla materia. Scopo di questa analisi è di provare a tracciare scenari di probabile sviluppo delle patologie da gioco nel nostro paese, cercando di evidenziare il prevedibile impatto sui servizi e individuare strategie di fronteggiamento di questo fenomeno. Sono di estremo interesse i dati che l Amministrazione dei Monopoli (AAMS) fornisce periodicamente, per capire quanto il fenomeno del gioco sia in espansione nel nostro paese, e come i modelli culturali del gioco stiano rapidamente cambiando, anche grazie alle politiche molto attive di marketing, sempre alla ricerca di nuove suggestioni che allarghino la platea dei potenziali clienti. La raccolta di denaro giocato nei diversi dispositivi legali, dei primi otto mesi del 2009 ( milioni di euro) descrive un trend incrementale (+14,04%) rispetto al medesimo periodo 2008 ( milioni di euro) ed è utile osservare il peso relativo delle varie forme di gioco che concorrono al fatturato complessivo. Incidenza dei singoli comparti di gioco sul totale della raccolta 2009 Slot 44,97% Superenalotto 14,85% Lotterie 14,33% Scommesse sportive 9% Giochi di abilità 4% Altri giochi 13% Un altro dato interessante riguarda il gioco telematico, ovvero tutti quei sistemi di gioco che possono essere effettuati on line. I giochi disponibili per via telematica sono i seguenti: giochi di abilità (poker nella versione texana) operativi dal 2 settembre 2008, rappresentano attualmente il 65% della quota di mercato on line e sono passati dai giocati ad ottobre 2008 ai giocati a maggio del 2009 per un totale complessivo di ad agosto 2009; scommesse sportive a quota fissa e le scommesse ippiche rappresentano il 30% del mercato; lotterie istantanee ( Gratta e vinci ); ippica nazionale e internazionale, operativa dal 4 marzo 2008 concorsi pronostici ( Totocalcio, il9 e Totogol ) e scommesse a totalizzatore ( Big Match e Big Race ), operativi dal 5 marzo 2008; SuperEnalotto, operativo dal 2 luglio A completamento di questa sintetica rassegna, è bene ricordare che nel provvedimento legislativo in favore della ricostruzione dell Abruzzo, i giochi rappresentano una significativa voce di entrata a sostegno delle zone terremotate, e costituiscono un ulteriore e decisiva spinta verso la più ampia e definitiva liberalizzazione del gioco d azzardo. L art. 12 che contiene le disposizioni di carattere fiscale e di copertura finanziaria, prevede 500 milioni l anno per i prossimi tre anni. Il decreto ridisegna in parte il settore dei giochi. Ai Monopoli di Stato (AAMS) è data ampia iniziativa: potranno emanare nuovi Gratta e vinci a sostegno dell Abruzzo (un primo tagliando, chiamato Gratta Quiz, è già in circolazione), adottare nuove modalità di gioco per il SuperEnalotto e ulteriori estrazioni per il Lotto. Toccato anche il nuovo fenomeno del poker online, con l introduzione della modalità non a torneo, finora proibita. In sostanza, ci si potrà sedere a un tavolo virtuale e giocare cash contro altri giocatori, senza troppe limitazioni. Ma le entrate più sostanziose dovrebbero venire dalle cosiddette videolottery. Si tratta di slot di nuova generazione, capaci di erogare vincite fino a 2 milioni di euro (le attuali arrivano a 100 euro). Gli apparecchi dovranno restituire in vincite non meno dell 85% delle somme giocate e dovranno essere sottoposti a un prelievo fiscale non superiore al 4%, contro il 12,6% previsto per le normali new slot. 27/2008 Mission...2

3 Questo è dunque il quadro che ci presenta alla data odierna: un paese che ha nelle sue disponibilità un numero enorme di giochi d azzardo possibili, con diverse modalità, tale da soddisfare ogni tipo di clientela. Diventeranno più dei trenta milioni attuali, gli italiano che giocano? Non è dato sapere, quello che invece è importante osservare non è soltanto il numero complessivo dei giocatori, quanto la possibilità che un certo numero di essi sviluppi problemi legati a modalità eccessive di gioco, ed è evidente che più la platea è ampia più le probabilità che i soggetti a rischio aumentino è elevata, anche in relazione alle tipologie di giochi preferiti. Il fatto che la quota di gran lunga più rilevante del fatturato, quasi il 50%, sia legata alle slot machine, notoriamente il tipo di gioco a ciclo più rapido che esista, e quindi con un elevato potere additivo, costituisce indubbiamente segnale di una tendenza consolidata alla affezione problematica a queste tipologie. Così pure l estensione delle modalità di gioco on line a numerosi tipi di gioco che fino ad ora erano disponibili solo presso i gestori periferici, sta allargando la platea degli utenti virtuali, grazie anche ad una massiccia azione di marketing promozionale. È dunque legittimo attendersi un aumento del numero di persone che giocano d azzardo, e fra esse il corrispondente aumento di coloro che lo fanno in modo problematico o patologico, ma anche volendosi augurare che il fenomeno rimanga contenuto, sono di per sé sufficienti i numeri attuali per concludere che la maggior parte delle persone afflitte da problemi di gioco anche gravi, non hanno a disposizione strumenti e servizi adeguati, in numero e qualità sufficiente, ad aiutarli a risolvere le difficoltà indotte da modalità eccessive di gioco. Esula dallo scopo di questo articolo, sia descrivere le caratteristiche del giocatore patologico con tutte le varie implicazioni di ordine personale, relazionale, sociale, lavorative, legali che possono generare la richiesta di trattamento, sia entrare nel merito delle caratteristiche che devono avere i servizi di assistenza e cura. Tale aspetti saranno trattati in successivi lavori che pubblicheremo sui prossimi numeri della rivista. Per il momento ci limitiamo a fare il raffronto tra la potenziale domanda di assistenza, alla luce di quegli indicatori di evoluzione e sviluppo prima considerati, e le reali possibilità che tale assistenza sia erogata in modo omogeneo sul territorio nazionale. Il progetto sul gioco, finanziato dal ministero nella scorsa legislatura e coordinato dalla Regione Piemonte, ha consentito di effettuare una prima mappatura dei servizi che hanno dichiarato di svolgere attività specifica per i giocatori. Il numero rilevato dalla inchiesta è 230, ovvero meno della metà dei Ser.T. nazionali. Pur tenendo conto che, per diverse ragioni non sia stato possibile raccogliere tutte le informazioni necessarie, e quindi il numero effettivo possa anche essere superiore, resta il fatto evidente che l offerta di cura non è così estesa ed omogenea come l entità del fenomeno richiederebbe. Ancora meno sono gli elementi disponibili per tracciare un profilo di qualità ed omogeneità dei trattamenti, che potrebbero essere differenziati ed eterogenei. Ad aggravare la situazione è anche la mancanza di riconoscimento della natura della patologia, che non è inclusa nel livelli essenziali di assistenza, e determina tortuosità amministrative e di controllo di gestione che certamente non facilitano l attitudine professionale fortunatamente diffusa, a farsi carico anche di forme di sofferenza non riconosciute né tariffate come malattia. Come è possibile dunque, che i servizi, già pesantemente oberati da un numero elevatissimo di pazienti affetti da addiction chimiche, possano affrontare con risorse e competenze adeguate anche questo ulteriore carico di potenziali pazienti. Da anni ormai vengono reiterate le richieste di utilizzare almeno in parte una quota di profitti derivanti dalla tassazione dei giochi, per sostenere e sviluppare i servizi di assistenza e cura, ma come è ben noto, queste cospicue risorse vengono regolarmente destinate a coprire altri buchi di bilancio. Recentemente tuttavia ci sono segnali incoraggianti da parte dei concessionari di gioco, preoccupati delle possibili derive e dall allarme sociale connesso all utilizzo poco responsabile dei giochi da loro stessi prodotti. Sensibilità etica, preoccupazione che l uso eccessivo del gioco e le sue derive patologiche possano compromettere l immagine sociale di impresa, necessità di bilanciare con forme regolatorie più severe le espansioni del gioco compulsivo, necessità di conoscere ed esercitare possibilmente un controllo sugli effetti dannosi del gioco eccessivo, sono gli elementi che stanno inducendo alcuni concessionari di gioco, a sviluppare strategie di intervento congiunte con il settore delle dipendenze patologiche. La nostra Federazione ha recentemente stretto un accordo con Lottomatica Group la maggiore holding del gioco in Italia e a livello internazionale, per la realizzazione di una help line e un sito web, denominata giocaresponsabile che a partire da novembre fornirà assistenza e orientamento per 12 ore giornaliere tutti i giorni della settimana alle persone che hanno problemi connessi al gioco, siano essi i diretti interessati piuttosto che familiari o amici. Al team di psicologi che gestisce il front office è affiancato uno staff di consulenti (psichiatra, psicoterapeuta, legale) per trattare gli aspetti specifici connessi alle problematiche generate dal gioco eccessivo. Verosimilmente questo servizio, che ha nella mission anche il fatto di orientare le persone, se le condizioni lo richiedono, ai luoghi di assistenza e trattamento in base alla provenienza territoriale degli utenti, produrrà un aumento della domanda di cura ai servizi e forse anche una maggiore selettività delle richieste. Alcuni servizi pubblici, soprattutto in alcune aree del paese, sono già attrezzati con spazi e personale appositamente dedicato, altri e sono la maggior parte, trattano le patologie connesse al gambling negli stessi spazi delle altre addiction a volte con professionisti espressamente dedicati, a volte no, altri servizi ancora non hanno affrontato in maniera formale il tema del gambling. La ragioni di questa eterogeneità, sono ben note, non riguardano solo la tematica del gambling e dipendono da molteplici fattori legati alla disponibilità ed all uso che viene fatto delle risorse assegnate, da modelli organizzativi sempre più diversi tra loro, da scelte di policy regionale e locale che incentivano o inibiscono sperimentazioni e investimenti, e non da ultimo da passioni, curiosità, interessi che singoli professionisti sanno mettere al servizio di politiche di sviluppo del settore. L interesse sociale di stakeholders che nel gambling hanno il loro business, potrebbe contribuire alla evoluzione dello scenario per almeno tre ragioni: l ingresso della patologie da gambling nel campo delle addiction, non nei sistemi di classificazione diagnostica (come è noto il DSM li colloca tra i disturbi del controllo degli impulsi) ma certamente nel piano delle prassi cliniche, sta contribuendo alla pro- 27/2008 Mission...3

4 gressiva riduzione dello stigma sociale anche verso le altre forme di addiction chimica. Il fatto che i luoghi di cura potenzialmente siano gli stessi, può essere uno svantaggio per la iniziale capacità di attrazione, ma con accorgimenti ambientali e strutturali adeguati, potrebbe rivelarsi un vantaggio. I cambiamenti culturali indotti dalla estensione del fenomeno del gioco, l attenzione intensiva che i media gli riservano con una attitudine meno demonizzante di quella riservata ad altri tipi di addiction, la mancanza, per ora, di modelli interpretativi stereotipati e politicamente condizionati, lascia maggior spazio ad un ruolo scientifico nell approccio al problema, come dimostra il fiorire di ricerche e di iniziative. La necessità dei concessionari di gioco di salvaguardare, nonostante tutto, il valore ludico e socialmente accettabile dell impresa, fa diventare interessante, anche sotto il profilo economico, investire risorse per limitare i danni da gioco patologico. I gamblers patologici sono un danno anche per i gestori di giochi, danno una brutta immagine e possono scoraggiare potenziali nuovi clienti. È la massa dei giocatori ragionevoli che crea business, non gli accaniti perdenti cronici. Occuparsi quindi con serietà e rigore professionale e scientifico del fenomeno in tutti i suoi risvolti, epidemiologici, clinici, sociali, etici, oltre che costituire una sfida interessante per i professionisti del settore, può essere anche una occasione di ripensamento della organizzazione e gestione dei servizi, e ci auguriamo che il prudente ingresso di nuovi portatori di interesse nel settore delle dipendenze, possa produrre benefici a tutto il sistema del management delle addiction. La nostra Federazione intende perciò impegnarsi pienamente in questo settore, sostenendo iniziative, sviluppando collaborazioni con professionisti e agenzie che già da tempo hanno coltivato con passione questo interesse, e ricercando partnership che possano rivitalizzare le capacità dei servizi di fare fronte con competenza alla espansione del fenomeno. NOTIZIE IN BREVE I Ser.T. presidi della sanità pubblica per la tutela della salute delle persone tossicodipendenti affette da malattie infettive Dal Congresso tematico nazionale di FeDerSerD Dipendenze e Malattie infettive Modelli diagnostico Terapeutici nella integrazione degli ambiti professionali, tenutosi a Bologna dal 10 al 12 giugno 2009, è emerso un messaggio forte per lo sviluppo della sanità pubblica, della prevenzione e della continuità delle cure nel settore delle dipendenze. Oltre 350 professionisti dei SERT e delle Malattie Infettive per la prima volta si sono confrontati sulle possibili interazioni tra operatori di diversa estrazione specialistica e sui modelli di sistemi organizzativi applicabili nei territori nell interesse dei cittadini che sempre più numerosi si rivolgono ai Servizi. Esperti di primo piano, italiani ed europei, hanno offerto letture e relazioni sui temi delle malattie infettive correlate alle dipendenze da sostanze: dall AIDS alle Epatiti, dalla Tubercolosi alle Malattie Sessualmente Trasmesse. Tutte queste sessioni hanno valorizzato le buone prassi variamente diffuse nei territori con prioritaria attenzione al ruolo dei Ser.T. ed alla loro integrazione con le altre strutture specialistiche di settore. Significativa è stata la presenza istituzionale, dall ONU, al Dipartimento Nazionale Politiche Antidroga, alla Regione Emilia Romagna. Le partnership con l Istituto Superiore di Sanità, la Società Italiana Malattie Infettive e Tropicali, la Lega Italiana Lotta all AIDS, Cittadinanzattiva/Tribunale per i Diritti del Malato, si sono concretizzate con proposte di attività e ricerca significative. I SERT sono nati e si sono affermati in tante parti del Paese come presidi di sanità pubblica nel periodo di massima epidemia della infezione da HIV. Il terzo millennio presenta vecchie e nuove necessità, basti pensare al tema delle migrazioni, magistralmente illustrato al congresso dal Prof. Aldo Morrone, o alla emergenza delle epatiti, delineata nella epidemiologia e nella realtà di intervento nel Paese dal Prof. Giovanni Rezza, o dell attenzione ancora necessaria per il tema AIDS, come emerso dalla relazione del Prof. Fernando Aiuti. In tal senso i Dipartimenti delle Dipendenze, nel rigore delle indicazioni scientifiche emerse nel congresso, devono dare un contributo di governance e di intervento nei territori. Durante il congresso è stato presentato il documento relativo alla Raccomandazione Civica sulle Tossicodipendenze redatto da Cittadinanzattiva in partnership con FeDerSerD, LILA e FIMG. La raccomandazione, nella quale emergono una serie di criticità del settore, associate alla individuazione di buone prassi di integrazione operativa tra servizi di diversa competenza specialistica, è diretta a diverse Istituzioni Pubbliche, ai Servizi Sanitari ed ai Media, con un messaggio chiaro: più fondi per la cura dei tossicodipendenti, più Ser.T., più coordinamento tra gli operatori, le istituzioni, gli utenti e i loro familiari. Nella chiusura del congresso il Presidente di FeDerSerD, Prof. Alfio Lucchini, ha osservato che mentre in tante parti del Paese progredisce l opera di smantellamento dei Ser.T., assolutamente fondamentale è la necessità di richiamare l attenzione delle istituzioni affinché basino la loro programmazione non sulle ideologie o proponendo scorciatoie organizzative poco professionali e rischiose per la salute dei cittadini, ma sulla realtà che i dati epidemiologici, le evidenze scientifiche e l attività dei presidi sanitari esistenti sul territorio chiaramente indicano quale soluzione ottimale e specialistica per affrontare correttamente ed universalmente la multifattorialità dei problemi correlati all abuso di sostanze. L Assemblea nazionale di FeDerSerD 27/2008 Mission...4

5 Contaminazioni, di Maurizio Fea LE RUBRICHE Spunti per un confronto. Dalla velocità alla simultaneità, passaggi dal Novecento ad oggi Giorgio Boatti (Biella, 23 aprile 2009) Il piè veloce e la tartaruga Il punto di inizio di questo nostro discorrere non può che essere un giorno di duemilacinquecento anni fa, anno più anno meno. Siamo con Zenone di Elea che allo scopo di dimostrare che la realtà è unica e immutabile proprio come aveva insegnato Parmenide 1 sta mettendo in scena uno dei suoi paradossi che diventeranno celebri. Si presentano dunque alla ribalta Achille, il piè veloce, e la tartaruga, alla quale viene concesso un piede di vantaggio: si sfidano alla corsa. Chi vincerà? Sentiamo la cronaca come viene fissata dal grande narratore argentino Borges: Achille, simbolo di rapidità, deve raggiungere la tartaruga, simbolo di lentezza. Achille corre dieci volte più svelto della tartaruga e le concede dieci metri di vantaggio. Achille corre quei dieci metri e la tartaruga percorre un metro; Achille percorre quel metro, la tartaruga percorre un decimetro; Achille percorre quel decimetro, la tartaruga percorre un centimetro; Achille percorre quel centimetro, la tartaruga percorre un millimetro; Achille percorre quel millimetro, la tartaruga percorre un decimo di millimetro, e così via all infinito; di modo che Achille può correre per sempre senza raggiungerla 2. Il movimento diceva Parmenide maestro di Zenone non esiste. È un illusione frutto delle nostre sensazioni e dei nostri pensieri. Zenone con il suo paradosso gli fa eco. Ricordiamocene. Citior, altior, fortior oppure Lungo la corsa dei secoli ci si è dimenticati che all inizio si era concepita anche questa possibilità: il movimento non esiste se non nella nostra testa. Invece il movimento nella concretezza della storia e di un mondo che corre verso di noi si riveste di un nuovo abito. Diventa la velocità. Il motto che percorre il mondo sin dall epoca classica è un corsa ai comparativi: citior, altior, fortior. Sempre più veloce, più in alto, più forte. Invano qualcuno ammonisce: festina lente. Affrettati piano. Occorre attendere il finire del secondo millennio perché uno smarrito profeta dell ambientalismo, che alla fine dolorosamente perderà anche se stesso, trovi la declinazione giusta da proporre ad un mondo che non sa più moderare la sua velocità: di movimento, di crescita incondizionata. È Alex Langer 3 che conia il motto Lentius, profundius, suavius. Ovvero più lentamente, più in profondità, con maggiore dolcezza. Nessuno, quasi nessuno, pare saperlo ascoltare. Perché affondò il Titanic Troviamo l ossessione per la velocità in tutti i secoli ma il suo esplodere si colloca tra la fine dell Ottocento e l avviarsi del Novecento e procede non solo attraverso l imporsi attraverso le biciclette prima e le auto appena dopo sulle strade. Caratterizza anche la conquista dei cieli da parte del volo aereo e la navigazione sui mari. Sapete perché il Titanic affondò? La risposta che giunge di solito è che un iceberg si mise sulla sua rotta. Ma il vero iceberg oltre alla montagna di ghiaccio che affondò il transatlantico più potente del mondo era dato dalla competizione cominciata tra la Germania e l Inghilterra a proposito delle corazzate che dovevano disputarsi il dominio sui mari, e dunque sul mondo. Nel 1897 la nave tedesca Kaiser Wilhelm der Grosse vinse il Nastro Azzurro, strappandolo alla Cunard Line, per la più veloce traversata dell Atlantico. Il governo inglese allora finanziò navi in grado di navigare a 25 nodi per riprendere il prestigioso record. Il Mauritania inglese infatti riprese il record nel 1907 e lo tenne per 22 anni. La concorrente White Star Line che produsse il Titanic tentò invano di battere il record. Dopo l affondamento non mancarono dettagliate accuse per il disastro annunciato. Tra le varie voci quella di GB Shaw che accusò il comandante di aver proceduto deliberatamente tra i banchi di ghiaccio a tutta velocità. E altra voce severa, contro la velocità che aveva determinato il disastro, quella di Joseph Conrad che di mare se ne intendeva. Il naufragio del resto era stato delineato in ogni dettaglio dal romanzo del 1898 di Morgan Robertson intitolato Futilità e basato proprio sulla corsa delle navi oceaniche alla velocità 4. Bolidi I bolidi, così ho definito nel libro che ho scritto nel 2006 i veicoli che a cavallo tra Ottocento e Novecento cominciano a percorrere le strade, sono creature arroganti che nel giro di pochi hanno la pretesa di cambiare il mondo. E ci riescono. Mutano l aspetto delle città e dell ambiente circostante, esigono nuove leggi e regolamenti, impongono soprattutto alle moltitudini un nuovo modo di vivere. E di immaginare il mondo. La realtà vista da un auto in corsa non è più quella di prima. È una rivoluzione dentro la nostra fisiologia che coinvolge tutti i cinque sensi e investe ogni aspetto del vivere quotidiano e delle stesse nostre percezioni. Queste, dopo millenarie abitudini, devono imparare a convivere con nuovi stimoli, nuovi tempi di reazioni, nuove velocità. Se ne accorgono gli artisti. La velocità è la Bibbia dei Futuristi. L ebbrezza erotica e tanatica del correre in auto delizia D Annunzio che ne fa il centro del suo romanzo Forse che sì, forse che no. L auto la possiedono allora in pochi ma fa sognare moltissimi, quasi tutti. Il primo giro automobilistico d Italia, quando nella 27/2008 Mission...5

6 penisola poche centinaia di persone possono permettersi un veicolo a motore, ipnotizza le masse sui percorsi attraversati. La Pechino-Parigi del 1908, grazie all alleanza giornali-industria automobilistica, diventa un evento epocale 5. Donna al volante L auto e i camion cambiano anche il volto della guerra che bussa alla porta nel L Italia comincia a combatterla nel 1915 e le sue fabbriche sfornano armi e auto. Un celebre romanzo di Hemingway sulla grande guerra, Addio alle armi ha come incipit l immagine di una vetturetta che corre a perdifiato sulle strade impolverate del Friuli. Sopra, stretto tra ufficiali, un omino piccolo piccolo. È il re d Italia. L auto determina nuove scale sociali, crea nuovi mestieri, ridisegna la geografia dei territori. E scompiglia anche l ordinata gerarchia tra i due sessi. Una donna che guida rischia di diventare sempre più emancipata e gli uomini ne hanno paura. Rispondono sostenendo che le donne non sapranno mai guidare. L auto con tutti gli aspetti connessi, dal petrolio alle infrastrutture stradali diventa l elemento trainante dell economia del Novecento. Un secolo che cammina a quattro ruote. Velocità, una droga che uccide Ma a muovere l auto alla conquista degli esseri umani non sono tanto le quattro ruote ma un unica e ben più moderosa molla, la propensione umana alla velocità. La velocità nell attraversare gli spazi contamina anche ogni altro atto del vivere quotidiano. Il mondo pretende di andare più velocemente, di attraversare nel modo più lesto gli intervalli: di tempo, di relazioni sociali, di distanza tra l inizio e la meta di un cammino. Il tempo della velocità impone caratteri personali veloci, reazioni emotive veloci, prestazioni professionali veloci. Richiede persino droghe come la cocaina che è reputata un velocizzante del vivere. La velocità crea dipendenza e produce i morti del sabato sera. È una dipendenza dalla quale nessuno insegna a liberarsi 6. La velocità basta sempre meno. Richiede qualcosa di più che le viene concesso dalle tecnologie nuove che giungono a fine Novecento: internet, i telefoni cellulari, ecc. La velocità indossa l abito della simultaneità. Non solo abolendo o riducendo gli spazi attorno. Tutto accade come se fosse vicino ma succede in diretta, restringendo sempre più gli intervalli temporali tra l evento e la sua percezione, tra l emozione e il suo radicamento in noi e l azione, l interazione che ci viene sollecitata. Gli umani del nuovo tempo sono multitasking: possono guidare l auto, ascoltare musica, condurre affari, scambiare informazioni, scrivere messaggi, ecc. Il tutto in un unico tempo continuo. Escono di scena Ciò che apparentemente è uscita di scena è la lentezza. Quella che è al centro di uno splendido romanzo dello scrittore tedesco Sten Nadolny, La scoperta della lentezza, Garzanti. Inizia così. John Franklin aveva dieci anni ed era ancora così lento da non riuscire ad afferrare la palla. Poi esplorerà interi continenti. Diventato adulto: Sedeva spesso nei caffè. Là uno poteva sempre avere inchiostro, penna e carta, se gli fosse venuto in mente qualcosa d importante. In realtà a John non veniva in mente nulla, ma chiedeva comunque l occorrente per scrivere, fissava il foglio bianco e pensava: quando avrò qualcosa d importante lo scriverò. Forse funziona anche al contrario: quando avrò qualcosa da scrivere, mi verrà in mente qualcosa d importante. E così avvenne: d un tratto ebbe l idea. Quello che fa comprendere l elogio della lentezza è il ruolo dell attesa. Se la lentezza è stata cacciata via dalla velocità la simultaneità sta organizzando l eliminazione dell attesa, questo spazio fondamentale che consente a noi stessi di prepararci a essere quello che siamo destinati a essere. Si sta rompendo un ciclo che ha condraddistinto le civiltà nei millenni: infinite generazioni si sono modellate alla scuola dell attesa. Attendere, per anni, il ritorno verso la propria casa. Attendere i tempi buoni patendo sacrifici che non distruggevano né legami né mutavano determinazioni temprate col carattere. Attendere senza perdere né la speranza né il proprio baricentro interiore per mesi e mesi la risposta a una lettera, a un messaggio. Qualcosa di impensabile oggi quando l angoscia e la frustrazione salgono ai massimi picchi se a un messaggio inoltrato da pochi secondi non segue, nell immediato, una risposta. Senza concede più nulla al salvifico intervallo dell attesa, dell arte di far riposare dentro di sé le cose che contano. Note 1. Ma guarda tuttavia come le cose tra loro distanti sono invece opera della mente saldamente unite: infatti non scinderai l essere dalla sua connessione con l essere, né disgregandolo completamente in ogni sua parte, seguendo un certo ordine, né concentrandolo in se stesso, cfr. I presocratici a cura di Angelo Pasquinelli, Einaudi, p , Borges, Altre inquisizioni, Feltrinelli, Per l opera e la vita di Alexander Langer si veda, oltre al libro di Fabio Levi, In viaggio con Alex. La vita e gli incontri di Alexander Langer ( ), il sito dell omonima fondazione assai attiva nella formazione culturale nelle scuole: 4. Su tutti questi aspetti si veda di Stephen Kern, Il tempo e lo spazio. La percezione del mondo tra Otto e Novecento, Il Mulino, Su tutto questo Giorgio Boatti, Bolidi. Quando gli italiani incontrarono le prime automobili, Mondadori, Si veda a questo proposito il bel libro di Elena Valdini, Strage continua. La verità vi prego sulle vittime della strada, Chiarelettere edizioni, Milano, /2008 Mission...6

7 AREA CLINICA Curarsi dal tabagismo utilizzando il servizio sanitario territoriale Alessandro Vegliach*, Rosanna Ciarfeo-Purich*, Riccardo Tominz, Salvatore Ticali* Summary Triest and its province have citizens. The entire provincial territory falls within the competence of public territorial service ASS n. 1 Triestina. Estimates show that 32% of population smokes ( citizens). Among the smokers, there are many who stop smoking without the public service help (98%). But this fact has a low efficacy because it increases the probability of release. This article aim is to show the activities of the Center for Prevention and Care of Tabagism of the public service health. These activities follow a strategy to increase the number of the people towards the public health center to stop smoking. Keywords: stop smoking, public health center. Parole chiave: smettere di fumare, servizi pubblici. 1. Il Centro Interdipartimentale Prevenzione e Cura del Tabagismo (CIPCT) Il CIPCT triestino risulta dalla collaborazione di due dipartimenti dell Azienda Sanitaria Territoriale, quello delle Dipendenze e quello di Prevenzione. Questa scelta è conseguente all articolazione di compiti che sono richiesti a un moderno centro per operare azioni e politiche di lotta al tabagismo sul territorio. Come visibile in figura uno al Dipartimento delle Dipendenze (DDD) è affidata la conduzione dell ambulatorio per il tabagismo e la gestione della rete territoriale che si occupa, anche a latere, di problemi tabacco correlati (associazionismo, MMG, altri operatori/strutture sanitarie). Al Dipartimento di Prevenzione (DIP) è affidata l azione di raccolta dati ed epidemiologica sul fenomeno oltre che le azioni preventive sul territorio (il DIP è particolarmente attivo nella prevenzione in ambito scolastico con i programmi la città del sole, smoke city stories e smoke free class ). Fig. 1 - Il Centro Interdipartimentale Prevenzione e Cura del Tabagismo: aree di competenza specifiche e aree di condivisione dei due Dipartimenti * Dipartimento delle Dipendenze-SCDSL, ASS n. 1 Triestina. Dipartimento di Prevenzione, ASS n. 1 Triestina. Un ampia zona di sinergia tra i due dipartimenti si ha nella formazione dei professionisti sanitari e nella stesura di progetti specifici con popolazioni definite (vedi tab. 1). La collaborazione tra i due dipartimenti ha permesso di dare grosso impulso a questi ultimi aspetti ritenuti centrali per esercitare un azione di motivazione alla cura dei fumatori oltre che alla diffusione bottom-up di una cultura antifumo. Tab. 1 - Progetti del CIPCT rivolti agli operatori sanitari e a popolazioni specifiche Progetti antifumo rivolti a popolazioni specifiche Ostetriche e personale Esercenti (supporto introd. alla percorso nascite L. 3/2003) Diabetologi e loro staff Dipendenti delle aziende sanitarie e delle strutture sanitarie convenzionate Farmacisti territoriali Staff dei medici competenti per la valutazione sanitaria degli ex esposti amianto Cardiologi e loro staff Medici di Medicina Generale Pneumologi e loro staff Studenti Facoltà di Medicina Coinvolgere gli operatori sanitari di primo livello nel contrasto del fumo è centralmente strategico, basti pensare che in Italia solo il 42% dei professionisti sanitari chiede ai loro pazienti se fumano. Inoltre, solo al 64% dei fumatori viene consigliato, sempre da parte degli operatori sanitari, di smettere (1). Può così essere utile spendere qualche parola su alcune difficoltà vissute dagli operatori di primo livello che esercitazioni azioni antifumo quali il minimal advice antitabagico. Un consiglio breve può essere efficace per un piccolo numero di persone, in termini percentuali, rispetto a un trattamento multidisciplinare condotto in un ambulatorio dedicato (4-7% vs 27-49%) (3). 27/2008 Mission...7

8 Ma, come ben visibile in fig. 2, in termini di prevalenza netta, il consiglio di minimal advice applicato sistematicamente su popolazioni numerose può dare gli stessi risultati di trattamenti specifici. L Ambulatorio per la Cura del Tabagismo dell ASS n. 1, ha una sede territoriale, in accordo con le recenti indicazioni in materia di sanità pubblica. La scelta di territorializzare l azione clinica antifumo ha svariate ragioni, ne elenchiamo quelle che riteniamo più importanti: facilità di accesso alla cittadinanza, possibilità di normalizzare in termini sanitari un ambulatorio di cura di una dipendenza (benché l OMS da anni definisca le dipendenze come malattie croniche recidivanti sono ancora molti a giudicarle con un paradigma morale piuttosto che sanitario), possibilità di estendere una cultura antifumo nei punti sanitari territoriali a maggior contatto con popolazioni che manifestano bisogni sanitari eterogenei. Fig. 2 - Diverse strategie antifumo portano lo stesso beneficio quantitativo per il gruppo sociale: il MMG vede molte persone e, se attua il consiglio breve su tutti, ottiene una percentuale bassa di successi che però, è numericamente pari a quella ottenuta da un centro specialistico, che tratta meno persone ma in modo più intensivo. Da notare che le percentuali sono puramente indicative così da rendere più leggibile l esempio Il problema è rappresentato dallo scoraggiamento del professionista sanitario che rimane colpito, per ovvi motivi, più dal 97% dei fallimenti che non dal 3% dei successi e così tende a rinunciare di proporre il consiglio di smettere ai suoi pazienti. In realtà, è chiaro che le due strategie sono egualmente produttive in termini di incidenza sulla popolazione generale, tanto più che è probabile si rivolgano a target di popolazione diversi con bisogni diversi (ad esempio, se il centro antifumo vedrà quasi esclusivamente fumatori motivati a smettere, l operatore sanitario di primo livello vedrà, per contro, molti che non pensano a smettere, persone queste invisibili ai centri specialistici). Gli operatori sanitari vanno quindi rinforzati e sostenuti nella loro opera antifumo ricordando loro che hanno un altro importante strumento di verifica del loro operato legato alle frequenti possibilità di rivedere il paziente (pensiamo solo all ambulatorio diabetologico e ai passaggi periodici fatti dai pazienti complianti) e quindi di lavorare sugli aspetti longitudinali della flessione motivazionale. Va inoltre sottolineato che è bene vi sia un forte raccordo tra questi professionisti e l ambulatorio per la cura del tabagismo territoriale che funziona come struttura di secondo livello che risponde sia ai casi più complicati e complessi sia a quelli motivati a un trattamento approfondito della dipendenza tabagica. Il professionista così si sentirà sostenuto da operatori specializzati che garantiranno la copertura rispetto a situazioni non gestibili all interno della loro attività ambulatoriale. Sarà inoltre compito del CIPCT la gestione di periodici corsi di aggiornamento e supervisione sulla pratica del minimal advice antifutabagico e sull uso dei farmaci appropriati (questo per gli operatori con possibilità prescrittoria), oltre che a provvedere a un costante aggiornamento della cartellonistica degli ambulatori e di tutti i punti che muovono entro ambiti di azione sanitaria che possono sensibilizzare alla cura dei problemi tabacco correlati. 2. L Ambulatorio per la Cura del Tabagismo 2.1. Funzionamento dell Ambulatorio L ambulatorio è composto da due medici, due psicologi e due infermiere professionali: tutti dedicano solo una parte del loro tempo lavorativo al fumo, provenendo dalla Struttura Complessa del DDD che si occupa della cura delle dipendenze da sostanze legali. Una dietista del DIP svolge periodiche lezioni di educazione nutrizionale a gruppi di pazienti composti per l occasione. Sempre in accordo con le linee guida dell Istituto Superiore di Sanità 3, si è scelto di operare con in modo multidisciplinare al fine di trattare con la massima efficacia possibile i pazienti. In tab. 2 viene riassunto l iter diagnostico-terapeutico svolto nell ambulatorio. Per quanto riguarda le prime visite, si parte dalla fase di accoglienza, che prevede la compilazione dei dati anagrafici e la rilevazione del monossido di carbonio nell espirato, a questa segue un colloquio clinico-psicologico atto alla valutazione del grado di motivazione e di dipendenza oltre che delle eventuali psicopatologie e della idoneità o meno del paziente alla partecipazione ai gruppi di supporto. In questo colloquio viene anche illustrata una guida all astinenza che riassume, in modo sintetico, le principali indicazioni comportamentali da affiancare all inizio dell astinenza. Tab. 2 - Mansioni dei ruoli e gestione del tempo ambulatoriale Prime visite Verifiche Gruppo (1 ora) (1 ora) (1.45 ora) Infermiera Prima Accoglienza accoglienza Gestione Compilaz. appuntamenti cartella Verifica Rilevazione del CO del CO Psicologo Colloquio Colloqui Conduzione clinico individuali gruppo Esecuzione test Illustrazione guida comportamentale Visite di verifica Medico Visita medica farmacoterapia Prescrizione farmacoterapia Il percorso di valutazione iniziale si completa con una visita medica in cui, si valuta visti anche i dati provenienti dal colloquio clinico e dai test eseguiti, l introduzione di una farmacoterapia di sostegno. Ultimate le prime visite, l ambulatorio apre lo spazio dedicato alle visite di verifica (fatte dal medico) e a eventuali colloqui di sostegno individuali (fatti dallo psicologo). Terminata anche questa seconda parte l ambulatorio si conclude con il gruppo di sostegno all astinenza, gruppo aperto, frequentato dai pazienti durante i primi due-tre mesi di astinenza e di cui si parlerà in modo più preciso nel paragrafo /2008 Mission...8

9 L ambulatorio ha cadenza uni settimanale e la durata di apertura va dalle alle con una seconda apertura settimanale per prime visite e visite di verifica dedicate a persone con problemi di orario Assessment psicologico Il colloquio clinico che rimane lo strumento principale per un analisi del paziente è focalizzato alla valutazione di: comorbidità con disturbi psichici che possono scompensarsi o aggravarsi in seguito allo stress dello smettere; valutazione di trattabilità in gruppo ovvero con colloqui di sostegno individuale. Oltre ciò, la fase di valutazione psicologica si prefigge lo scopo di fornire al medico una serie di indicazioni utili come ausilio alla eventuale introduzione di una terapia farmacologica di sostegno. Sono quindi somministrati al paziente due brevi test (test di Fagerström e test di Richmond) atti alla valutazione delle due variabili cruciali in termini di trattabilità: grado di dipendenza e grado di motivazione (4). Incrociando i risultati ai due questionari si ottiene una matrice 2x2 che permette di identificare quattro tipologie di fumatori (4). Come riassunto in fig. 2, l indice di trattabilità è basso per il soggetto poco motivato e con forte dipendenza (cella rossa) ed è alto per i soggetti a bassa dipendenza e alta motivazione (cella verde). La matrice di West è particolarmente utile nei casi misti (celle arancioni): laddove vi è alta dipendenza e bassa motivazione è bene poggiare il trattamento sugli aspetti di sostegno farmacologico mentre laddove la motivazione è alta e la dipendenza bassa è bene concentrarsi di più sugli aspetti psicologici. principali farmaci ritenuti efficaci dalle linee guida quali la vareniclina, le nicotine sostitutive, il bupropione (6) Il gruppo di sostegno all astinenza La terapia gruppale svolta presso l ambulatorio è sostanzialmente, una terapia di tipo breve, supportivo e orientata allo scopo, che prevede, durante gli incontri uni-settimanali lo sviluppo di abilità di coping e il sostegno psicologico attraverso strumenti quali la conferma e l incoraggiamento, la verifica delle modalità d uso del farmaco, le indicazioni atte all empowerment del paziente e al cambiamento di alcuni aspetti del suo stile di vita. I fini sono volti alla cessazione del fumo, al superamento dell astinenza fisica e al consolidamento del primo periodo di astinenza in accordo con la tempistica definita dalle curve dei tassi di ricaduta di Hunt (7). I gruppi sono aperti, quindi ogni settimana il gruppo può avere composizione diversa, la continuità al lavoro gruppale è data dal forte ancoramento a uno scopo preciso cioè, lo smettere di fumare. Fig. 4 - In fase iniziale (A) il terapeuta (in rosso) conduce il gruppo antifumo in modo pragmatico (freccia rossa); dopo un certo numero di sedute (B) il gruppo rimanda al terapeuta un portato affettivo (freccia blu) legato all elaborazione del distacco dal fumo ed alle strutture interne individuali dei pazienti; il terapeuta risponde conciliando gli strumenti orientati allo scopo (freccia rossa) con ritorni interpretativi legati ai portati affettivi (freccia viola) Fig. 3 - La matrice 2x2 di West deriva dall incrocio del grado di dipendenza (test di Fagerström) e del livello di motivazione (test di Richmond) 2.3. Trattamento farmacologico di sostegno Il trattamento farmacologico ha, nel trattamento del tabagismo, una duplice funzione: permette uno stacco meno brusco dalla sigaretta, alleviando la sintomatologia astinenziale e raccordando il soggetto verso la normalizzazione recettoriale; fornisce al paziente uno strumento di risposta alla pressione psico-fisica causata dalla mancanza della sigaretta, quest aspetto risulta fondamentale per aiutare il paziente al posizionamento su di un locus of control (5) interno mentre spesso il neo astinente tende a collocarsi in posizioni di maggior debolezza rispetto i fatti esterni (locus of control esterno). Nell ambulatorio sono somministrati, tenendo conto sia delle condizioni cliniche del paziente sia della sua disposizione, i A fronte però, di un perimetro terapeutico definito, ci si trova spesso a confrontarsi con portati affettivi, individuali e gruppali, che impongono, talvolta, una conduzione a doppio binario (vedi fig. 3) del gruppo: se da un lato è imprescindibile continuare l azione a livello pragmatico, pena lo snaturamento del gruppo e la sua trasformazione da gruppo di supporto orientato a uno scopo a gruppo terapeutico di tipo pienamente espressivo, dall altro è importante cogliere e agire sulla quota affettiva rimandata dai soggetti, perché è noto, che a un terapeuta viene perdonata con più facilità una cattiva interpretazione che non un mancato contenimento (8). Quindi, con le parole di Wallerstein è bene essere espressivo quando puoi e supportivo quanto devi (9) Progetto terapeutico Al di là delle componenti terapeutiche cui dare, vista la tipologia del fumatore, maggior peso prevalente così come visto al punto 2.2, il trattamento che fornisce maggiori garanzie di riuscita (10) è quello che prevede la combinazione di: terapia farmacologica; frequenza dei gruppi di sostegno; applicazione dei consigli comportamentali; 27/2008 Mission...9

10 questo tipo di combinazione terapeutica, infatti, permette di sostenere l urto del distacco dalla sigaretta (grazie al sostegno farmacologico), di elaborarne il distacco accettando la separazione dal fumo (grazie ai gruppi di sostegno) e di provare a cambiare abitudini consolidate spostandosi verso stili di vita più salubri ed equilibrati nella quotidianità (consigli comportamentali). È proprio questa combinazione che, ove non vi siano condizioni avverse, consigliamo ai nostri pazienti, sempre nel rispetto delle loro esigenze, delle loro particolarità e dei loro bisogni, in un ottica dialettica di piena condivisione del progetto terapeutico personalizzato. 3. L affluenza all Ambulatorio di cura, fattori di drop-in Nel 2006 (vedi fig. 6) una stasi negli accessi al CIPCT impose una riflessione sulle strategie da attuare per incrementarne la frequenza. S individuarono dei fattori da cui derivarono una serie di azioni che hanno portato a un aumento degli afferiti al CIPCT. I fattori e le azioni sono di seguito elencati: 1. formazione degli altri operatori sanitari alle pratiche antifumo ed al raccordo al centro di secondo livello; particolare attenzione è stata data al progetto Operatori della sanità libera dal fumo (fig. 5) dedicato ai colleghi delle aziende sanitarie provinciali che volessero smettere di fumare. Solamente questo progetto ha esitato in più di 200 accessi al CIPCT da gennaio 2007 a oggi; 2. accessibilità alle cure; l accesso all ambulatorio è diretto, senza necessità di impegnativa medica, i tempi d attesa massimi sono di 15 giorni. I colleghi dell azienda territoriale possono venire in ambulatorio durante l orario di servizio; 3. efficacia: il CIPCT opera con pratiche evidenced-based secondo quanto prescritto dalle principali linee guida internazionali per fornire la massima garanzia possibile di riuscita agli utenti. Il tasso di astinenti a un anno è del 45% (dati raccolti con follow up telefonico); 4. gratuità delle prestazioni e dei farmaci prescritti: fattore importante è quello che riguarda le spese che un paziente deve sostenere per smettere di fumare. Per quanto riguarda le prestazioni, essendo i tabagisti affetti da una dipendenza Fig. 5 - La locandina che pubblicizza il progetto operatori della salute liberi dal fumo premio Formez 2009 patologica possono, al pari delle altre tipologie di dipendenti, non pagare il ticket sanitario previsto. Maggiori complicazioni si hanno con i farmaci per la cura del tabagismo che non sono ancora inseriti nella fascia A benché l epidemia tabagica costi molto alla comunità sia in termini di anni di vita perduti che di disabilità. Onde favorire un aumento di chi decide di curarsi e di permettere la cura dal tabagismo anche ai soggetti delle fasce disagiate l ASS n. 1 ha deliberato l acquisto di congruo quantitativo di vareniclina da somministrare gratuitamente e direttamente dal CIPCT. Sino a oggi sono stati trattati, con questo farmaco, oltre 200 pazienti; 5. qualità: è il fattore di base, il farmaco deve essere prescritto e fornito da operatori professionalmente preparati e aggiornati, che offrono inoltre ai pazienti spazi gruppali che favoriscano l elaborazione degli aspetti emotivi che determinano la dipendenza dalla sostanza e favoriscano l aumento della qualità nelle relazioni delle persone trattate. Fig. 6 - Presenze degli utenti all Ambulatorio di Cura dall anno della istituzione del Centro. Dall applicazione delle strategie di drop-in (fine 2006) le presenze sono più che triplicate (dato 2009 stimato dopo i primi otto mesi di attività) Conclusioni Un Centro antifumo pubblico che operi sul territorio deve praticare ponderate strategie che massimizzino il drop.in alla cura. L aumento di utenza ottenuto in tempi brevi dal Centro dell A.S.S. di Trieste dimostra che il servizio sanitario può fornire un efficace risposta alla riduzione dell incidenza di una dipendenza da ritenersi grave visto che, a tutt oggi, il tabagismo è la prima causa di morte evitabile al mondo (11). Bibliografia 1. Studio di sorveglianza epidemiologica PASSI Clinical practical guidelines 2000: Treating tobacco use and dependence. U.S. Department of health and human services, Public Health Service, Zuccaro P.G. et al., Linee guida cliniche per promuovere la cessazione dell abitudine al fumo, edizione 2008 Istituto Superiore di Sanità, Roma, West R., Assestment of dependence and motivation to stop smoking, British Medical Journal, vol. 328, pp , February Reber A.S., Dictionary of psychology, Penguin ed. London, Ping W., Kumanan W., Popey D., Edward J.M., Effectiveness of smoking cessation therapies: a systemic revue and meta analysis, BMC public health 2006, 6:300 doi: / Hunt W.H., Barnett L.W., Branch L.G., Cessation rates in addiction programs, Journal of Clinical Psychology, 27 (4), Oct Vegliach A., Poropat C., Psicodinamiche dei gruppi nel trattamento del tabagismo, Tabaccologia, 4, pp , 2007, SITAB ed. 9. Wallerstein R.S., Forty-two lives in treatment: a study of psychoanalysis and psychotherapy. Guilford Press, New York, Fiore M.C. et al., Treating tobacco and dependence 2008 update, U.S. Department of health and human services, Public Health Service, WHO global report: preventing chronic disease: a vital investment, World Health Organization, Geneva, /2008 Mission...10

11 AREA CLINICA Dalla cocaina al paziente. Strategie integrate di cura Marilena Tettamanzi*, Alfio Lucchini** Summary It necessary to re-introduce complexity in approaching cocaine users and to exceed a linear and symptomatic vision to face the cocaine challenge. In this article we propose a treatment project for cocaine users elaborated by Addiction Department of ASL Milano 2 and now implemented in Gorgonzola Ser.T., its preliminary clinic reflections and some initial results of the project application. The project represent an attempt to face in a complex and flexibility way the problematic cocaine use. It intend to find treatment strategies coherent to new Ser.T. users needs. First results highlight different users typologies and they confirm the inability of these patients to take contact with their negative emotions and in emotion regulation. Positive outcomes seem to be predicted by family involving in treatment and by taking part to groups activity as integration of individuals multidisciplinary treatment. Keywords: cocaine, complexity, group, family, treatment inter-disciplinary. Parole chiave: cocaina, complessità, gruppo, famiglia, trattamento multi-disciplinare. È possibile affrontare e vincere la sfida posta dalla cocaina? Sembra ormai superfluo e banale sottolineare la gravità del problema legato alla diffusione trasversale della cocaina nella nostra società. I dati epidemiologici evidenziano una sperimentazione ed un utilizzo sempre più massicci da parte dei giovanissimi, dei giovani e anche degli adulti in tutti i contesti e ambiti culturali. È una sostanza facilmente accessibile, che non suscita grandi timori e che si associa spesso ad immaginari di successo e di potere. Gli effetti negativi legati all uso si instaurano spesso in tempi dilatati e con notevoli differenze individuali, aspetti questi che favoriscono la continuità dell uso alimentata, a sua volta, dalla convinzione che i problemi che affliggono alcuni consumatori siano dovuti a specifiche fragilità individuali e che certo non può accadere a me, che riesco ad usarla in modo controllato. È comune, infatti, in chi usa cocaina, da una parte, la convinzione di poterne controllare l assunzione e, dall altra, la dissociazione di qualsiasi effetto negativo dall uso della sostanza in sé. Sono sempre più numerosi gli studi che esplorano le caratteristiche e gli effetti della sostanza a livello fisiologico, sanitario e psicologico. Si moltiplicano, contemporaneamente, le proposte operative di intervento volte ad aggirare le resistenze dei cocainomani e a favorire l ingaggio in percorsi di cura. In questo articolo ci proponiamo di presentare un progetto di presa in carico dei pazienti cocainomani elaborato dal Dipartimento delle Dipendenze dell ASL Milano 2 e attualmente implementato presso il Ser.T. di Gorgonzola, le riflessioni cliniche alla * Psicologa, referente modulo cocaina. ** Psichiatra, direttore. Dipartimento delle Dipendenze, ASL Milano Due. base del modulo messo in atto ed alcuni risultati preliminari ottenuti dalla sua applicazione. Tale progetto rappresenta un tentativo di rispondere in modo adeguato, flessibile e complesso alle sfide poste dall uso problematico di cocaina. Nello specifico si propone di individuare strategie di presa in carico e di trattamento coerenti ai bisogni dei nuovi utenti dei Ser.T., anziché attendersi che siano i nuovi pazienti ad adattarsi alle risorse disponibili in servizi che tradizionalmente si erano strutturati per il trattamento di eroinomani. Riteniamo che le parole chiave dell intervento debbano essere, come anticipato, flessibilità e complessità. Sulla base di quanto fin qui esposto, il Progetto Cocaina da noi proposto si propone di mettere in atto strategie pluri-sfaccettate di presa in carico territoriale in grado di: a) incontrare le esigenze e i bisogni di una nuova utenza, gli utilizzatori di cocaina; b) favorire la continuità del trattamento entro programmi di cura efficaci: i dati disponibili evidenziano, infatti, che i cocainomani che si rivolgono ai Ser.T. presentano alti livelli di drop out: rimangono in carico per brevi periodi, in media di due mesi, per poi interrompere non appena hanno recuperato un apparente senso di controllo della sostanza, per poi tornare nel momento in cui tale controllo sembra nuovamente vacillare; c) intercettare il bisogno e favorire l accesso ai servizi pertinenti: solo una piccola percentuale dei consumatori di cocaina giunge attualmente nei nostri servizi con richieste d aiuto. Ci attendiamo, tuttavia, che la messa a punto di adeguate strategie di presa in carico di questi pazienti possa avere come ricaduta una maggior consapevolezza nella popolazione più ampia della possibilità di ricorrere ai nostri servizi di fronte ad eventuali usi problematici di cocaina; 27/2008 Mission...11

12 d) cooperare con il privato sociale al fine di favorire una presa in carico complessa, che contempli la possibilità di ricoveri brevi, percorsi comunitari adeguati e cooperazioni efficaci per la presa in carico territoriale. Per realizzare tali obiettivi, tuttavia, è primariamente necessario avviare una approfondita riflessione sul fenomeno cocaina, sulle caratteristiche e sulle tipologie dei consumatori, sulle loro modalità di accesso ai servizi e sulle fragilità che mantengono l utilizzo stesso. Il fenomeno e le caratteristiche dell utenza: al di là del sintomo Non è questa la sede per effettuare una dettagliata analisi della diffusione dell uso di cocaina, fenomeno che sappiamo multisfaccettato e multivariato che si pone al crocevia tra fattori ambientali, sociali, politici, economici, familiari ed individuali. Ciò che qui ci interessa sottolineare è il fatto che, come già anticipato, i dati epidemiologici evidenziano una diffusione trasversale dell uso di cocaina nella popolazione nazionale (Pavarin, 2008); in secondo luogo va evidenziato che solo una piccola percentuale degli effettivi consumatori di cocaina accede ai Ser.T. con richiese d aiuto ed essi, terza constatazione, rappresentano una sfida per una tipologia di servizi che nella sua struttura ed organizzazione si sono tarati sui bisogni dei pazienti eroinomani. Chi sono, dunque, i consumatori di cocaina con cui siamo chiamati ad interfacciarci? Molto è stato scritto su di essi, sulle loro modalità di chiedere aiuto e sugli effetti della cocaina sullo stesso percorso di aiuto. In primo luogo si dice comunemente che i cocainomani mantengono un apparente adattamento sociale e lavorativo; che essi mostrano una scarsa consapevolezza degli effetti negativi della sostanza, che si illudono di poter controllare, a fronte anche di effetti fisici e psichici negativi che si instaurano in tempi dilatati e che i pazienti stessi tendono a dissociare dall uso di cocaina. Comuni sembrano, inoltre, essere i sentimenti di grandiosità dei pazienti cocainomani, vissuti che li rendono spesso difficilmente accessibili e che suscitano nei curanti sentimenti oppositivi, se non si tiene conto che essi mascherano deficit nell immagine di sé (Khantzian, 1985). Si ritiene che proprio su tali aspetti vada ad agire la cocaina, che attraverso i suoi effetti specifici, alimenterebbe il sentimento di potenza (Sternieri et al., 1998), promuoverebbe una sensazione di chiarezza mentale ed euforia (Van Dyke et al., 1982), disinibizione, sentimenti di impulsività, iper-attività, inconsapevolezza e aumento del desiderio sessuale (Galanter et al., 1998). Tali pazienti generalmente giungono a chiedere aiuto quando si verificano situazioni di emergenza: arrivano all attenzione dei Ser.T. quando, per esempio, vedono a rischio il mantenimento di relazioni affettive significative o quando pensieri paranoidei iniziano ad interferire con il funzionamento sociale e lavorativo oppure a seguito di gravi tracolli economici (potenzialmente connessi a rischi legali). Più raramente giungono in seguito a problematiche sanitarie. La maggior parte di questi pazienti tende a sfuggire ai controlli tossicologici e alle visite mediche; contrariamente a quanto avviene con gli eroinomani, nella presa incarico si evidenzia uno sbilanciamento verso la parte psicologica e sociale a scapito di quella sanitaria. Tale aspetto viene tipicamente ricondotto al fatto che, allo stato attuale, non esiste una terapia farmacologica in grado di contrastare l uso di cocaina, aspetto al quale si ritiene riconducibile il ridotto ingaggio di questi pazienti e la mancanza da parte dei curanti di un potere di contrattazione che nel caso degli eroinomani è garantito dall accesso al farmaco, mentre si richiede ai pazienti un grosso lavoro motivazionale per intraprendere un percorso di carattere psicologico e sociale. Tale motivazione, tuttavia, spesso cala, quando in seguito ad un primo intervento, riescono a risollevarsi dalla situazione drammatica che li ha portati a chiedere aiuto: appena sembrano recuperare un precario equilibrio abbandonano la cura e un servizio con il quale non sembrano avere un impatto positivo. Se ci basiamo su tali aspetti, potremo descrivere il paziente utilizzatore di cocaina come estremamente superficiale, con scarsa consapevolezza degli aspetti problematici connessi all uso, oppositivo nei confronti della cura, dotato di una immagine di sé grandiosa e difesa in modo aggressivo. Una simile descrizione, tuttavia, comporta dal nostro punto di vista dei gravi pericoli. Essa, infatti, rischia di confondere il sintomo con la persona e di considerare come conseguenza dell uso ciò che probabilmente sta all origine. La descrizione che abbiamo elaborato coglie l immagine superficiale del consumatore di cocaina, immagine in parte alimentata dall uso, ma se ci fermiamo ad essa rischiamo di perdere di vista i vissuti e le dinamiche relazionali ed emotive più complesse che precedono l uso e che lo alimentano. Se trattiamo l immagine che ci viene presentata lavoriamo con il sintomo e perdiamo di vista la persona. Spesso, infatti, ci fermiamo all immagine di grandiosità di questi pazienti che li rende inaccessibili e spesso anche antipatici e dimentichiamo che essa cela un deficit dell immagine di sé, rispetto al quale la cocaina cerca di mettere un ulteriore copertura. Se ci fermiamo a considerare l impulsività e l aggressività come effetto dell uso, ci dimentichiamo che quando non utilizzano cocaina spesso queste persone non riescono ad entrare in contatto con tali emozioni che cercano di annullare o che, in altri casi, vivono con estremo disagio; in questo senso la cocaina va a dare spazio, a liberare emozioni negate e cancellate in lucidità. Se ci fermiamo all immagine non problematizzata che questi pazienti ostentano, ci viene spontaneo chiederci: ma cosa volete da noi? Se tutto va bene per voi come e in che cosa possiamo esservi d aiuto? Se sapete già cosa e come fare perché venite qui per poi screditarci?. Il nostro intento è di re-introdurre complessità nell approcciare tali pazienti, evitando il rischio di riporre le cause di ogni male o nella sostanza in sé o nell individuo o assumendo ottiche colpevolizzanti e responsabilizzanti del contesto di appartenenza. Trattare pazienti cocainomani secondo noi significa cogliere la circolarità e la complessità del fenomeno, che prevede un incontro tra una sostanza ed un individuo con le sue peculiarità entro un contesto, che nell uso problematico si alimentano a vicenda. Se non cogliamo la complessità tra paziente, sintomo e contesto rischiamo di diventare miopi proprio là dove già lo sono i nostri pazienti e rischiamo, inoltre, di favorire e/o alimentare l identificazione della persona con il sintomo, contribuendo alla sua perpetuazione. A partire da queste riflessioni, riteniamo innanzitutto importante evidenziare che esistono differenti tipologie di consumatori di cocaina. Sulla base degli accessi al nostro servizio, abbiamo individuato almeno sei gruppi differenti: 27/2008 Mission...12

13 a) giovani poli-consumatori, che portano la cocaina come problema prioritario e che non hanno mai sperimentato l eroina; b) giovani poli-consumatori per i quali la cocaina si associa all uso di eroina; c) giovani o adulti in cui l uso di cocaina si sovrappone ad una grave fragilità psichica e/o che evidenziano conclamate problematiche psichiatriche; d) giovani o adulti per i quali l uso di cocaina si associa ad un grave disagio e/o degrado familiare; e) giovani o adulti per i quali l utilizzo di cocaina si implementa entro forme di comportamento anti-sociale e giungono al servizio a causa di problematiche con la legge; f) giovani o adulti socialmente integrati, ma per i quali l uso di cocaina sembra minacciare tale integrazione (rischio di perdere il lavoro, minaccia alle relazioni affettive significative, perdita di ingenti quantità di denaro). Se in tutti questi casi il sintomo presentato è apparentemente identico, è fondamentale essere consapevoli che ciascuna tipologia di consumatore presenta delle proprie peculiarità e necessita di percorsi di presa in carico differenziati. Trascurare tali differenze significa non cogliere le richieste d aiuto specifiche e non riuscire ad individuare il punto d accesso da cui partire per una positiva presa in carico. Se andiamo oltre all uso e all immagine che questi pazienti tendono a presentare di se stessi, se andiamo un po più in profondità e scaviamo dietro all immagine onnipotente e sana che questi pazienti propongono di sé, cogliamo degli interessanti punti in comune, che possono farci intravedere delle più efficaci strade di lavoro. Da un punto di vista psicologico (Ravera, 2007), questi pazienti presentano: a) scarsa conoscenza e consapevolezza delle emozioni; b) incapacità a regolare le emozioni; c) vuoto interiore evitato e celato; d) difficoltà ad interpretare le richieste del modo interno; e) rigidità di pensiero; f) bisogno di fare. Tali caratteristiche ci fanno immediatamente vedere questi pazienti come più accessibili e forse anche più simpatici. Se cogliamo questi aspetti diventa più chiaro perché abbiano bisogno di mantenere (magari anche con l aiuto della cocaina) una immagine di grandiosità; diventa più comprensibile perché non riescano a sentire e riportare una sofferenza (non certo perché la sofferenza non c è) e forse anche perché abbiano così tante difficoltà a sottoporsi a controlli medici, che con la loro oggettività rischierebbero di mettere a nudo la loro fragilità e di rompere un senso precario di controllo e funzionalità. È a questa parte fragile, difesa e celata a forza dai consumatori di cocaina, che dobbiamo prestare attenzione, pur nel rispetto della reticenza e dell opposizione dei pazienti che mostrano il bisogno di continuare a mostrarsi sani pur chiedendo aiuto. Il nostro lavoro deve essere volto a rendere accessibile e avvicinabile questa sofferenza. Possiamo, dunque, immaginare il cocainomane come un analfabeta a livello emotivo e relazionale, che nell antinomia tra autonomia e dipendenza si è bloccato nel mezzo a causa di un errore logico che lo porta a scegliere una strategia per mostrarsi autonomo ma che, nel tempo, lo condanna all eterna dipendenza. Sulla base dei casi esaminati possiamo immaginare i consumatori di cocaina come o bambini non visti o bambini troppo visti, ma che in entrambi i casi non hanno appreso ad ascoltare le richieste emotive, a regolarle e ad utilizzarle adeguatamente nella dimensione relazionale. Tale analisi ci porta a ritenere indispensabile un approccio complesso e sistemico, che contempli da una parte una presa in carico individuale multi-disciplinare, in grado di alternare un lavoro sull uso della sostanza e un lavoro sul sé, sulle relazioni e sulle emozioni; dall altra riteniamo importante strutturare un conteso di lavoro più ampio che contempli la possibilità di agire in modo sistemico sulle parti fragili evidenziate, lavorando con il paziente in relazione con la sua famiglia e in relazione ai pari, attraverso l implementazione di esperienze di gruppo. Il Modulo Cocaina: una risposta concreta per presa in carico territoriale A partire dalle riflessioni e constatazioni fino ad ora esposte, durante l anno 2008 abbiamo avviato i lavori per la messa a punto di uno specifico modello di presa in carica territoriale dei pazienti che accedono ad uno dei 5 Ser.T. del Dipartimento delle Dipendenze della ASL Milano Due riferendo un uso problematico di cocaina; tale modello doveva rispondere all esigenza di individuare per tali pazienti un percorso di cura specifico, differenziato dagli altri utenti del servizio, flessibile e in grado di rispondere alle loro peculiari esigenze e modalità di funzionamento. Prima dell avvio dell attività sono state discusse e messe a punto tre azioni che potremmo definire organizzative e strutturali. Il primo passo è stata l individuazione e la formazione dell équipe di riferimento del Modulo Cocaina ; si è, infatti, ritenuto opportuno individuare all interno del servizio delle specifiche figure professionali che per propri interessi e formazione fossero disposte a collaborare al progetto in atto, tali da diventare i curanti di riferimento dei pazienti utilizzatori di cocaina. Coerentemente alla modalità di lavoro del nostro servizio e delle evidenze cliniche che confermano l efficacia della presa in carico multi-disciplinare, l équipe del modulo cocaina risulta composta da 2 medici (per un totale di 35 ore settimanali) e un medico disponibile per le attività di gruppo, una psicologa (dedicata al progetto per 25 ore settimanali) e una psicologa che si affianca alla prima nelle attività di gruppo con i familiari, 3 assistenti sociali (10 ore settimanali per ciascuna), 2 educatrici per le prime accoglienze e 1 di esse coinvolta attivamente nella gestione dei casi (10 ore settimanali) e 1 infermiere (10 ore settimanali). Si sono, inoltre istituite periodiche riunione di équipe volte a discutere l evoluzione del progetto e l andamento dei pazienti progressivamente presi in carico. Parallelamente si è ritenuto opportuno differenziare la sede di riferimento per i pazienti cocainomani; se infatti per gli eroinomani la sede sanitaria e di somministrazione del Ser.T. rappresenta l area privilegiata di accesso, si è ritenuto opportuno convogliare i consumatori di cocaina prevalentemente sulla sede psico-sociale, meno connotata da un punto di vista sanitario, creando in modo concreto la percezione di percorsi distinti, sulla base degli specifici bisogni delle due categorie di utenti. In terzo luogo sono stati definiti ed ampliati gli orari delle attività. In risposta alle esigenze soprattutto dei pazienti cocainomani che mantengono (o si sforzano di mantenere) un adattamento sociale e lavorativo, sono stati spostati in orario pomeridiano i principale colloqui e le attività di gruppo (che presenteremo tra breve) sono state collocate nel tardo pomeriggio, a partire dalle ore 18,00. Sono stati, quindi, definiti i criteri di inclusione e di esclusione dal modulo cocaina. Vengono, nello specifico considerati come criteri di inclusione: 27/2008 Mission...13

14 a) il consumo problematico di cocaina, individuata come sostanza primaria; b) l abuso/dipendenza da cocaina eventualmente associato ad alcool; c) età compresa tra i 20/50 anni. Vengono attualmente esclusi dal modulo: a) pazienti con strutture psicotiche; b) poli-assunzione complessa. Più precisamente l équipe ha deciso di includere nel modulo i pazienti che presentano la cocaina come sostanza prioritaria, purché tale uso non si sovrapponga ad eroina. Si è deciso, infatti, di escludere in fase iniziale dal modulo i pazienti con dipendenza da eroina e in contemporanea terapia sostitutiva. Solo se dopo 10/12 mesi di osservazione risulta controllato il problema con l eroina mentre permane un uso problematico di cocaina, che si pone come sostanza primaria, si potrà valutare l inserimento nel programma. A partire da queste scelte prioritarie, abbiamo, quindi, elaborato un modello di intervento articolato in differenti opportunità e proposte, da declinare sulla base delle esigenze e risorse che ogni singolo paziente evidenzia. Il modello prevede una fase di valutazione e presa in carico iniziale secondo le linee guida generali del Ser.T., con alcuni approfondimenti specifici e l utilizzo di strumenti diagnostici studiati ad hoc (esami medici mirati, test psicologici, visita psichiatrica). Una volta verificato l uso primario di cocaina, il paziente viene indirizzato nel modulo cocaina, che prevede differenti possibili declinazioni dell intervento (discusse e condivise in equipe), sempre e comunque centrato sulla multi-disciplinarietà, cercando di elaborare risposte flessibili e coerenti alle specifiche caratteristiche e bisogni del paziente. Il modulo è attualmente declinato in tre possibili strategie di intervento. A. Presa in carico ambulatoriale La presa in carico ambulatoriale rappresenta la parte attualmente più sviluppata del modulo cocaina, poiché prevede l utilizzo e l organizzazione di risorse interne. Essa si fonda sui risultati di ricerca che evidenziano la maggior efficacia di interventi flessibili, specifici, che prevedono il coinvolgimento di familiari e che contemplano incontri informativi e di conoscenza (Leonardi et al., 2006). Il primo step è rappresentato dalla partecipazione ad un gruppo informativo (fig. 1) rivolto a pazienti e familiari. Il gruppo, della durata di 2 ore e condotto da medico ed assistente sociale, è volto a fornire informazioni base sulla cocaina, sui suoi effetti fisici, psicologici e sociali e a presentare le opportunità offerte dal servizio. Vengono, quindi, articolate differenti possibilità di presa in carico che vanno da colloqui individuali (psicologi, medici, sociali) alla possibilità di partecipare a gruppi di supporto psicologico (per pazienti e per familiari), opzioni che non vanno intese come mutuamente escludentesi. La letteratura nazionale ed internazione sul trattamento della dipendenza da cocaina, indica lo strumento psicoterapeutico come il cardine dell intervento (Contraddiction, 2006), la cui efficacia può essere amplificata dall affiancamento di percorsi psicologici di gruppo (Crits-Christoph et al., 2008; Campione, Nettuno, 2007; Washton et al., 1997; Khantzian et al., 1993; Rawson et al., 1989). Sulla base di tali evidenze, il modulo proposto intende offrire sia a pazienti che a familiari (qualora Fig. 1 - Presa in carico nel Modulo Cocaina mostrino l interesse e la disponibilità ad utilizzare tale strumento in modo adeguato) di usufruire di incontri di gruppo. Come evidenziato da molti autori, infatti, il gruppo mostra un alta efficacia nel mantenimento dell astinenza e nella riduzione degli aspetti distruttivi nelle relazioni interpersonali (Campione, Nettuno, 2007). Il lavoro di gruppo, inoltre, permette di innescare processi di imitazione, identificazione, internalizzazione, confronto, chiarificazione, interpretazione ed elaborazione (Rutan e Stone, 1993) che se adeguatamente guidati dal conduttore possono favorire un evoluzione positiva della situazione presentata dal paziente. La partecipazione ai gruppi è fornita come indicazione dell équipe curante e non è da intendersi come obbligatoria. Il gruppo di supporto per i pazienti si svolge a cadenza quindicinale, è condotto da una psicologa e una educatrice e si propone di lavorare sulle modalità di funzionamento relazionale ed emotivo dei singoli, evitando una focalizzazione specifica sul comportamento di consumo. Benché la parola rappresenti il principale strumento di lavoro, vengono contemplate anche strategie attive e creative. Il gruppo familiari si incontra una volta al mese, ha durata di 2 ore ed è gestito da due psicologhe. Mira a coinvolgere in forma attiva i familiari, a renderli partecipi del percorso di cura, rendendoli consapevoli e aiutandoli a modificare stili relazionali che inconsapevolmente mantengono il sintomo. B. Presa in carico residenziale o semiresidenziale Tale parte del modulo è attualmente ancora in fase di discussione e di messa a punto. Si prevede che per quei pazienti che durante la fase di valutazione (o nel corso del trattamento) evidenzino situazioni a grave rischio fisico, sociale e/o psicologico, possano avvalersi di ricoveri in reparti ospedalieri selezionati ad hoc o di percorsi brevi di tipo comunitario. Per situazioni di rischio intendiamo: compromissione delle funzioni circolatorie, respiratorie o di altro genere che mettono a rischio la sopravvivenza del paziente; presenza di pensiero persecutorio e paranoideo che rischia di compromettere gravemente il funzionamento sociale, lavorativo e relazionale del paziente; 27/2008 Mission...14

15 presenza di vissuti aggressivi auto o etero-diretti che minacciano l incolumità del paziente o di altri; l assenza di risorse significative nel tessuto sociale supportivo e l incapacità di far fronte ai bisogni primari. La messa a punto di tale sezione del modulo richiede l avvio di collaborazioni (e se possibile convenzioni) con specifici reparti ospedalieri e l individuazione di realtà comunitarie in grado di proporre percorsi brevi e coerenti ai bisogni dei pazienti cocainomani. C. Coordinamento con altre realtà territoriali e del privato sociale Il consolidamento dei risultati terapeutici richiede la possibilità di contare anche su realtà territoriali altre, in grado di favorire forme di aggregazione positiva e la valorizzazione delle naturali risorse dei pazienti. La messa a punto di adeguate strategie di lavoro di rete rappresenta la prospettiva futura del presente progetto. Valutazione e monitoraggio Il buon esito del trattamento richiede l alternanza di tre fasi successive: prima fase: raggiungimento dell astinenza da cocaina per almeno 6 mesi; seconda fase: mantenimento dell astinenza e consolidamento dei risultati raggiunti attraverso un monitoraggio ed un affiancamento per altri 6 mesi (12 mesi dall avvio); terza fase: consolidamento e follow-up a 18 mesi dall avvio del programma. È prevista una valutazione dell andamento del programma ogni 6 mesi, con la ri-somministrazione dei questionari e degli esami medici individuati come criterio. Verranno nello specifico confrontati gli esiti degli esami tossicologici (valutazione oggettiva), ma anche le eventuali modifiche intervenute nella vita sociale e famigliare, il grado di benessere/malessere psicologico, lo stato di salute fisica e la qualità di vita in generale. Risultati attesi Ci si attende che la messa a punto e l implementazione del Modulo Cocaina permetta di raggiungere alcuni risultati specifici. In particolare si ipotizza: 1. un aumento statisticamente significativo degli accessi al servizio da parte dei pazienti cocainomani, favorendo in questo modo una presa in carico precoce; 2. un miglioramento statisticamente significativo della qualità di vita dei pazienti che concludono il programma (18 mesi) rispetto a coloro che lo interrompono precocemente al raggiungimento dell astinenza; 3. il raggiungimento dell astinenza in da cocaina in tempi brevi con rischi di ricadute dopo tre mesi di trattamento; 4. il mantenimento dell astinenza e un incremento della qualità della vita (nelle sue dimensioni sociale, psicologica e sanitaria) statisticamente più significativo in coloro che, accanto ai percorsi individuali, accedono ai gruppi e, quando c è, un positivo coinvolgimento dei familiari. Il progetto si propone, infine, di verificare l efficacia differenziale dei vari strumenti di intervento a seconda delle caratteristiche psicologiche, sociali e sanitarie dei pazienti al loro ingresso. Alcuni risultati iniziali Nel corso dei primi diciotto mesi (2008/2009) sperimentali del progetto sono stati inseriti nel modulo cocaina 57 soggetti. Per quanto il numero sia ancora limitato e per molti di essi si sia ancora nella fase iniziale della presa in carico, riteniamo interessante ricavare alcune considerazioni a partire dall analisi dei dati attualmente disponibili. Caratteristiche dell utenza Dei 57 soggetti inseriti nel modulo, 51 sono di genere maschile e solo 6 le donne; questo aspetto mette in evidenza, probabilmente, una maggior difficoltà da parte del genere femminile nell accedere ai nostri servizi con una richiesta d aiuto, cosa che, sulla base dei nostri dati, sembrano riuscire a fare maggiormente le donne che presentano già uno stato conclamato di malessere. Sono 30 le accoglienze del 2008 e 24 quelle nei primi 8 mesi del 2009 (momento a cui si è attualmente fermata la raccolta dei dati). Sembra registrarsi, dunque, un aumento degli accessi da parte dei consumatori di cocaina nel Solo a conclusione dell anno solare sarà, tuttavia, possibile valutare l effettivo incremento significativo e ulteriori analisi potranno evidenziare se ciò possa essere un effetto dell implementazione del Modulo Cocaina. Solo 1 soggetto ha 20 anni, 25 hanno tra i 21 e 30 anni, in 22 rientrano nella fascia 31/40 anni e 9 soggetti hanno più di 40 anni. L età media di accesso è 32 anni (DS = 6,9) a fronte di un età media di inizio uso pari a 22 anni (DS = 6,7; minimo = 13; massimo = 38), il che evidenzia un tempo di latenza tra il primo contatto con la cocaina e la prima richiesta d aiuto di circa 10 anni. Al t-test si evidenzia, in particolare, che le donne all accoglienza (età media = 24; DS = 4) sono significativamente più giovani (t = 2,25; df = 52; p =.029) dei maschi (M = 30,9; DS = 6,7), mentre l ANOVA mostra una varianza dell età all accoglienza (F = 3,15; p =.036) in funzione della qualità delle relazioni sociali: il post hoc evidenzia che i soggetti socialmente isolati arrivano all accoglienza significativamente (p =.22) più vecchi (età media = 36,5; DS = 6,9) dei soggetti che hanno relazioni positive (media = 26,2; DS = 4,5). Il 67% dei soggetti ha la licenza media, mentre nessuno è laureato. 18 pazienti si dichiarano disoccupati all accoglienza, contro 37 occupati (equamente distribuiti tra operai, impiegati, artigiani, liberi professionisti e imprenditori). Al test del Chi Quadro si evidenzia una associazione significativa (Chi 2 = 8,08; p =.018) tra genere femminile e disoccupazione (5 donne su 6). In 31 sono single, 14 i soggetti sposati o conviventi e 12 i separati o divorziati. Lo stato civile si associa in modo significativo (Chi 2 = 31,5; p =.000) con l età: la maggior parte dei soggetti tra i 21 e i 30 anni (22) è single, tra i trentenni prevalgono (10) gli sposati o conviventi, mentre 6 su 9 soggetti con più di 40 anni sono separati o divorziati. Per quanto riguarda la modalità di accesso al servizio, 42 soggetti pari al 73% del totale vi giunge volontariamente. Il restante 27% presenta una richiesta d aiuto coatta: 7 provengono dal carcere, 1 dalla Prefettura, 3 sono inviati con Decreto del Tribunale dei Minorenni e 1 a seguito di segnalazione da parte del datore di lavoro (canale d invio quest ultimo destinato 27/2008 Mission...15

16 a aumentare a seguito delle nuove normative in tema di sicurezza sul lavoro). Rispetto al rapporto con la cocaina, 42 pazienti dichiarano di sniffarla, in 12 la fumano e un solo soggetto la utilizza per via endovenosa. È interessate rilevare che l utilizzo fumato della cocaina si associa in modo statisticamente significativo (Chi 2 = 7,2; p =.027) con l aver accettato o richiesto un percorso comunitario (9 soggetti su 12). Altro aspetto che sembra connettersi al percorso comunitario da parte dei consumatori di cocaina da noi presi in carico è la presenza di uno stato di isolamento sociale (Chi 2 = 10,6; p =.032). In 17 presentano una diagnosi di abuso di cocaina, mentre 30 risultano dipendenti (fig. 2). L alcool si associa all uso di cocaina in 24 casi, in 7 utilizzano oltre a cocaina THC, 7 soggetti utilizzano più sostanze e 10 sono i consumatori puri di cocaina. Su 57, in 23 hanno già tentato senza successo altri percorsi di cura. L 80% non rileva problemi di salute connessi all uso, sono, tuttavia, 12 (pari al 21%) coloro che presentano debiti consistenti al momento dell accoglienza; in 35 dichiarano d aver sperimentato eventi traumatici, quali incidenti, forme di maltrattamento o abuso, gravi malattie, perdita di familiari. Nel 37% si evidenzia una familiarità d uso e il 42% presenta familiarità per problemi psichici. Tra queste ultime variabili si evidenziano interessanti associazioni: l aver sperimentato eventi traumatici, per esempio, si associa in modo statisticamente significativo (Chi 2 = 11; p =.004) con la diagnosi di dipendenza (23 su 30) e con la presenza di familiarità per problemi psichici (Chi 2 = 9,2; p =.002). Il numero di drop out, inoltre, risulta significativamente maggiore (t = 2,2; p =.034) in chi ha familiarità con problemi psichici (M = 1,35; DS = 1,2) rispetto a chi non ha familiarità (M =.5; DS =.7). Fig. 2 - Abuso/dipendenza da cocaina Per quanto riguarda la presa in carico, infine, in 15 casi sono stati coinvolti nel percorso di cura anche i familiari del soggetto, in 19 casi i familiari erano informati ma non coinvolti e 23 soggetti non hanno voluto né coinvolgere né informare i familiari del percorso di cura intrapreso (e/o dell uso di cocaina). L età all accoglienza si associa significativamente (Chi 2 = 14,4; p =.025) al coinvolgimento dei familiari: il coinvolgimento prevale (10) quando il paziente ha tra i 31 e i 40 anni; tra i 20 e i 30 anni prevale la tendenza (13) ad informare i familiari ma a non coinvolgerli nel percorso, mentre oltre i 40 anni i familiari tendenzialmente non vengono né informati né coinvolti. Tale andamento sembra, inoltre, collegato con lo stato civile dei pazienti che, come abbiamo visto, sono tendenzialmente single sotto i 30 anni, coniugati tra i 30 e i 40 e separati dopo i 40. Valutazione psicologica in ingresso Secondo quanto stabilito da modello, tutti i soggetti in ingresso sono stati sottoposti ad una batteria di test e questionari, tra cui l SCL-90, una scala per la valutazione della propensione al rischio, un questionario sull adattamento sociale e un questionario sulla qualità della vita. Coerentemente alle caratteristiche dei consumatori di cocaina precedentemente riportate, i nostri soggetti evidenziano una scarsa percezione di disagio psichico, si valutano positivamente integrati, evidenziano una percezione media della qualità della vita e presentano una media propensione al rischio. Va segnalato che gli strumenti proposti sono tutti self-report per cui portano a delle auto-valutazioni. Nella somministrazione degli strumenti spesso si evidenziava una discrepanza tra la sofferenza psichica e relazionale comunicata e mostrata e le risposte fornite, in genere tendenti a mostrare una positiva immagine di sé, come se mancasse una capacità di leggere il proprio stato psichico o una difficoltà a riconoscerne lo stato di malessere. Si evidenzia, tuttavia, che quando sono presenti elementi oggettivi di disagio, quali debiti e disoccupazione, i soggetti sembrano maggiormente in grado di riferire sofferenza psichica, come se tali aspetti oggettivi legittimassero la sofferenza stessa. In particolare, l avere debiti si associa in modo significativo alla presenza di sentimenti di rabbia e ostilità (Chi 2 = 8,8; p =.012) e alla presenza di ideazione paranoidea (Chi 2 = 6,7; p =.036); parallelamente il punteggio totale all SCL-90 è significativamente (t = 4,02; p =.000) più alto nei disoccupati (M = 99,3; DS = 48,1) rispetto agli occupati (M = 44,8; DS = 26,6). Ancora i disoccupati presentano un punteggio significativamente (t = 4,16; p =.001) più basso al questionario sulla Qualità della Vita (M = 50; DS =14,1) degli occupati (M = 80,73; DS 14,4), risultato che indica nei primi un livello di stress significativamente più alto. Risultati a 6 mesi di trattamento Dopo 6 mesi di trattamento il t-test per campioni appaiati effettuato su 17 soggetti evidenzia una differenza significativa (t = 2,6; p =.019) nei livelli di cocaina presenti nelle urine. Si passa, infatti da una media di 729,71 (DS = 971,85) a una media di 103,53 (DS = 292,3). Il t-test per campioni appaiati effettuato sui soggetti che al momento hanno effettuato il post-test, evidenzia che a sei mesi di trattamento si registra una significativa riduzione dei sintomi rilevati dall SCL-90 nell area della sensibilità interpersonale (t = 4,98; p =.002): si passa da una media di.73 (DS =.75) al pre test ad una media di.50 (DS =.7) a sei mesi di distanza. A sei mesi di trattamento, inoltre, si evidenzia una significativa riduzione (t = 4,9; p =.016) del livello di ricerca di esperienza: si passa da una media di 6,25 (DS = 1,5) all ingresso a una media di 4,25 (DS = 1,7) a sei mesi. Per quanto riguarda l andamento del trattamento a oggi 21 soggetti risultano ancora in carico, 18 hanno interrotto prima dell avvio del percorso, 10 hanno interrotto dopo alcuni mesi di trattamento al raggiungimento di risultati minimi, 4 sono stati inviati ad altra struttura e 4 sono stati dimessi. Il coinvolgimento dei famigliari si associa in modo statisticamente significativo (Chi 2 = 17,5; p =.026) con lo stato del trattamento: si evidenzia una associazione tra il coinvolgimento dei familiari e il fatto che la persona sia ancora in carico (10 su 21), 27/2008 Mission...16

17 tra l interruzione ad un certo punto con il fatto che i familiari siano informati ma non coinvolti (5 su 10) e tra il non coinvolgimento dei familiari e l interruzione prima dell avvio del percorso (12 su 18). Lo stato del trattamento si associa, inoltre, in modo statisticamente significativo (Chi 2 = 28,93; p =.000) con il fatto di aver preso parte o meno al gruppo informativo: l aver preso parte al gruppo si associa, in particolare, all essere ancora attualmente in carico. In fig. 3 è riportata la distribuzione dei soggetti considerati rispetto all esito del trattamento, variabile che si associa in modo statisticamente significativo (Chi 2 = 22,4; p =.001) con il fatto di aver preso parte o meno al gruppo informativo: l aver preso parte al gruppo si associa all essere ancora attualmente in carico, mentre il non avervi preso parte si associa ad un esito negativo (21 su 22). Fig. 3 - Esito trattamento Per quanto riguarda la durata del trattamento, i pazienti restano in carico in media 5 mesi (DS = 4,5; minimo = 0; massimo = 16). Chi partecipa al gruppo informativo rimane in carico un numero di mesi (M = 9,7; DS = 3,5) significativamente maggiore (t = 3,14; p =.003) di chi non vi partecipa (M = 4,1; DS = 4,5). Il coinvolgimento dei familiari influenza in modo significativo (F = 9,2; p =.000) i mesi di trattamento. Il post hoc evidenzia un trattamento significativamente (p =.016) più lungo dei pazienti i cui familiari vengono coinvolti (M = 8,43; DS = 5,1) rispetto a quando i familiari sono informati ma non coinvolti (M = 4,39; DS = 3,4) e significativamente più lungo (p =.000) di quando non sono né coinvolti né informati (M = 2,7; DS = 3,5). Anche il livello di stress percepito dal paziente influenza in modo significativo (F = 5,2; p =.018) la durata del percorso (e la tenuta); il post hoc evidenzia che chi riferisce un livello di distress moderato rimane in carico un numero di mesi (M = 15; DS =1,4) significativamente maggiore di chi ha un distress severo (M = 6,6; DS = 3,8; p =.032) e di chi non presenta distress (M = 6,33; DS 3,6; p =.015) I mesi di trattamento correlano, inoltre, positivamente (r =.45; p =.015) con la sensibilità interpersonale: la presa in carico è tanto più lunga quanto più è elevata tale sensibilità all avvio; si evidenzia una correlazione positiva tra i mesi di trattamento e l intensità dei sintomi di ansia fobica iniziale (r =.41; p =.031), mentre la durata della presa incarico correlano negativamente (r =.83; p =.022) con gli interesse lavorativi e del tempo libero. Al fine di meglio comprendere l andamento dei dati abbiamo fatto regredire sullo stato, sull esito e sui mesi di trattamento le variabili considerate nello studio. Alla stepwise multiple regression analysis l esito del trattamento risulta predetto dall adattamento sociale del paziente che spiega il 41% della varianza (F[1,8] = 5,57 p =.046): quanto più basso è l adattamento sociale del paziente quanto più è probabile che il paziente sia attualmente in carico o abbia conseguito un esito positivo (ß =.64). I mesi di trattamento risultano, invece, predetti dal livello di stress associato ai sintomi rilevati dall SCL-90 che spiega il 54% della varianza (F[1,8] = 9,22 p =.016): maggiore è il livello di stress percepito e più il paziente tende a rimanere in carico (ß =.73). Considerazioni conclusive L obiettivo di questo articolo è di presentare in forma preliminare una proposta di presa in carico territoriale dei consumatori di cocaina. Tale proposta si basa su una visione complessa del paziente, che contempli un attenzione sistemica alle sue caratteristiche individuali in relazione al suo contesto di appartenenza, che consenta una gestione dell uso problematico di cocaina senza limitare il paziente ad esso. Per quanto il progetto da noi intrapreso sia ancora all inizio della sua fase sperimentale, riteniamo che alcuni dei risultati esposti permettano di far luce su un fenomeno estremamente attuale. Dalle analisi fino ad ora effettuate si evidenzia una difficoltà nell intercettare e prendere in carico le donne consumatrici di cocaina; emerge, inoltre, l indicazione di una prognosi migliore in coloro che presentano uno scarso adattamento sociale e un più alto livello di stress della sintomatologia psichica nella fase di accoglienza. Tali pazienti, infatti, tendono a rimanere più a lungo in carico, fattore che sembra predire risultati più duraturi nel tempo. Va evidenziato a proposito di tale considerazione che la maggior parte dei pazienti cocainomani, come già sottolineato, tende a presentare una immagine positiva di sé e mostra scarsa consapevolezza del disagio psichico sperimentato pur evidente all osservatore esterno. Possiamo ipotizzare che coloro che riportano risultati positivi dal trattamento non siano necessariamente coloro che in ingresso stanno peggio ma, piuttosto, coloro che sono maggiormente in grado di cogliere, leggere e riferire tale sofferenza, riuscendo di conseguenza ad elaborare una più positiva richiesta d aiuto. Sulla base di tale ipotesi potremmo, quindi, ritenere come prioritario nel trattamento dei pazienti consumatori di cocaina il lavoro volto ad aiutarli a meglio interpretare e leggere il proprio vissuto interiore, a cogliere e accettare la sofferenza in un contesto protetto e tutelante che consenta loro di addomesticare il dolore per passare poi all individuazione di nuove e sane strategie di gestione della sofferenza stessa. Dai risultati fin ad ora emersi, si evidenzia, infine, l efficacia terapeutica delle esperienze di gruppo e del coinvolgimento dei familiari del paziente nel percorso di cura. 27/2008 Mission...17

18 DOCUMENTI Raccomandazione civica sulle tossicodipendenze Realizzata da Cittadinanzattiva - Tribunale per i diritti del malato in collaborazione con FeDerSerD, FIMMG, LILA, Legacoop Le dipendenze Con il termine di tossicodipendenza l OMS definisce una malattia ad andamento cronico-recidivante che spinge l individuo, in maniera più o meno coatta, ad assumere sostanze (droghe) a dosi crescenti o costanti per avere temporanei effetti benefici soggettivi, la cui persistenza è indissolubilmente legata alla continua assunzione della sostanza. Secondo i professionisti dei Ser.T. che aderiscono ai moderni enunciati della neurobiologia delle dipendenze, la tossicodipendenza e l alcolismo sono dei disordini comportamentali appresi indotti dall uso cronico di qualsiasi sostanza stupefacente e alla cui base sono presenti precise alterazioni di specifici meccanismi omeostatici che giustificano l alterazione dei sistemi della gratificazione e della motivazione al cambiamento; l assunzione di sostanze che generano un danno fisico, psicologico, affettivo, emotivo o sociale è considerata una sindrome biopsico-sociale. Secondo i medici di medicina generale la tossicodipendenza è una malattia cronica caratterizzata da ricadute e necessità di interventi integrati. Questa definizione è stata condivisa dall 80,4 % dei medici che hanno partecipato all indagine INSer.T. - Un monitoraggio dei cittadini sui Servizi per le Tossicodipendenze 1. Numerose sono le definizioni che riguardano il fenomeno della tossicodipendenza ed è, quindi, verosimile dichiarare che è forse più corretto dire che non esiste ancora un sistema assoluto di lettura dell addiction 2 in grado di spiegarne la complessità in un quadro di enunciati logicamente coerenti. Il contesto Europeo A livello europeo, la Relazione annuale 2007 sull evoluzione del fenomeno della droga dell Osservatorio Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze (OEDT) mette in luce alcuni punti interessanti: si è verificato un picco di uso di cannabis; è aumentata la consapevolezza delle Istituzioni riguardo i correlati problemi per la salute pubblica; tornano in crescita le stime sul consumo di cocaina; il consumo di eroina risulta essere stabile ma è preoccupante l aumento dei problemi relativi agli oppiacei sintetici utilizzati per la cura del dolore neoplastico; il dato più allarmante è la diminuzione di tendenza al calo dei decessi per overdose. Di grande rilevanza in Europa è il fenomeno della poliassunzione che corrisponde all uso di più di una droga o tipo di droga da parte del medesimo individuo, consumata contemporaneamente o in sequenza. In Europa il concetto di poliassunzione è nato negli anni Settanta. Le sostanze considerate sono di solito le principali droghe illecite, l alcol e i farmaci 3. Il contesto italiano I dati del contesto europeo sono in linea generale confermati nel trend italiano. Nel nostro Paese il fenomeno raggiunge anno dopo anno profili allarmanti. Colpisce un sempre più elevato numero di assuntori in trattamento; sono circa tra tossicodipendenti da sostanze ed alcolisti. Le carenze strutturali e di numero di addetti pubblici dedicati alla cura delle dipendenze lasciano, di conseguenza, un gran numero di famiglie ad affrontare la problematica senza il sufficiente sostegno dei professionisti, con conseguenze su stabilità e dinamiche familiari. Il paziente tossicodipendente in genere si porta dietro una serie di disagi sociali e patologie che necessitano di una presa in carico totale. Molto spesso accanto alla tossicodipendenza si associano patologie comorbili rappresentate sia dai disturbi mentali ed in questo caso si parla di Doppia Diagnosi, che da diverse malattie infettive maggiormente rappresentate dall AIDS e dalle epatiti virali B e C. Tali comorbilità talvolta preesistono al consumo delle sostanze; in altri casi sono invece provocate dall uso delle droghe stesse. Risulta inoltre preoccupante la diffusione dei virus HIV e HCV: è ancora bassa la percentuale di pazienti sottoposti a test, si pensi ad esempio che per oltre il 50% degli individui la positività al test del virus HIV viene diagnosticata quando la diagnosi è ormai di AIDS. A fronte di questa complessità della condizione del paziente è richiesto un approccio diagnostico-terapeutico globale ed auspicabilmente integrato e multidisciplinare, che coinvolga i servizi offerti dai Ser.T. in sinergia con quelli dei Dipartimenti di Salute Mentale, dei Medici di Medicina Generale e dei Servizi di Infettivologia/Epatologia. In Italia tuttavia non esiste ancora la diffusione uniforme dei percorsi diagnostico-terapeutici unificati, né interventi specifici integrati per la cura dei disturbi additivi, tranne in alcune eccezioni dove viene garantita la collaborazione tra i servizi sopracitati. La Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia per l anno 2007 rileva i seguenti trend sul consumo di sostanze stupefacenti: per quanto riguarda il numero delle persone che fa uso di eroina, in costante diminuzione dal 2001, si osserva, in generale, una stabilità nella diffusione dell uso. Si stima che 15 persone su 1000 abbiano utilizzato la sostanza almeno una volta nella vita. Di questi, almeno 3 persone su 1000 residenti hanno assunto, nel 2007, tale sostanza, somministrandosela in vario modo; solo 1 su 1000 ne ha fatto un uso pressoché quotidiano; relativamente al consumo di cocaina, il 2007 non evidenzia sostanziali differenze con le rilevazioni del 2006; sembrerebbe, quindi, attenuarsi il trend pluriennale di aumento registrato negli anni precedenti; per quanto concerne sostanze stimolanti e allucinogeni, si osservano solo leggeri aumenti nella popolazione generale rispetto al dato degli anni precedenti, anche se tali incremen- 27/2008 Mission...18

19 ti diventano significativi considerando il consumo di queste sostanze fra gli studenti; aumenta, invece, la diffusione dell uso di cannabis; si osservano incrementi sia per ciò che riguarda il consumo occasionale (una o più volte negli ultimi dodici mesi), che per quanto concerne i consumi più frequenti (una o più volte negli ultimi trenta giorni e uso quotidiano). I giovani tra i 15 e i 18 anni cominciano assumendo alcol e sostanze psicostimolanti come l ecstasy (poliassunzione). Inoltre, il rapporto dell Osservatorio epidemiologico metropolitano delle dipendenze patologiche della regione Emilia Romagna, indica che l età media del primo uso di droga si aggira attorno ai anni ma un buon 33% dichiara di aver iniziato prima dei 15 anni. Ormai i consumatori sperimentano e utilizzano molto di ciò che il mercato offre loro. La droga non serve più ad estraniarsi ma, al contrario, ad adeguarsi al massimo alla situazione del momento, ottimizzando le proprie prestazioni (droghe da performance ). Previsioni di abuso ed evoluzione futura del fenomeno Secondo i dati ricavati dal Laboratorio Previsionale 2007 Prevo.Lab. - Previsione dell evoluzione dei fenomeni di abuso per gli anni si prevede che in Italia nel 2010 il numero dei consumatori di cocaina potrebbe aumentare del 40% circa rispetto al numero dei consumatori del Prevo.Lab stima che il numero dei consumatori, nel 2010, sia compreso fra gli e i individui (circa il 3% della popolazione italiana fra i 15 e i 54 anni). Si può ipotizzare una tendenza di possibile sensibile incremento del numero dei consumatori di eroina. Ad una prima valutazione preliminare, che dovrà essere rivalutata, è possibile ipotizzare un aumento dei consumatori tra il 10% e il 20%. Tale aumento potrebbe riguardare maggiormente i soggetti più giovani della popolazione che non hanno l immagine storica dell eroina connessa con malattia, devianza ed emarginazione. Essi potrebbero quindi vederla come sostanza alternativa ad altre, nei format di consumo diversi dal buco, con basso principio attivo e associata ad altre sostanze. Tutto ciò porta alla necessità di suggerire una forte attenzione preventiva soprattutto per quanto riguarda le fasce giovanili della popolazione (tra i 14 e i 20 anni) che ormai sono considerabili il target di un azione di mercato già in atto. Tutti gli elementi in possesso di Prevo.Lab inducono a supporre, nel 2010, un ulteriore crescita dei consumatori di cannabis, che potrebbe essere stimata fra il 20 e il 30% del numero dei consumatori del 2007, soprattutto in relazione alla natura della sostanza. Ciò sembra essere dettato dall incremento del multi-consumo, dall invito sociale ad un uso esagerato, dalla poliassunzione, dalla contiguità con altre sostanze e dalla possibilità di autocoltivazione. Da un punto di vista strettamente quantitativo, l elaborazione dei dati in possesso di Prevo.Lab fa ipotizzare un forte aumento dei consumatori, con un incremento dagli attuali a circa nel 2010 (considerando come ragionevole un intervallo tra i e i consumatori). L indagine condotta da Eurisko nel 2008, Il valore dell affido 5, ha evidenziato un consenso diffuso dell affido del trattamento farmacologico ai pazienti tossicodipendenti in terapia presso i Ser.T.; il 60% dei pazienti intervistati beneficiava del trattamento in affido terapeutico. I benefici che derivano da tale approccio terapeutico sono diversi: maggiore intensità dei livelli di risocializzazione dei soggetti in trattamento e nel ritorno ad una vita normale, in particolare con la possibilità di trovare e/o mantenere un posto di lavoro (non occorre che si rechino tutti i giorni presso i Ser.T.); incremento dei livelli di responsabilizzazione e autonomia del paziente; miglioramento della relazione di fiducia fra medico e paziente. Il ritorno al consumo di sostanze oppiacee potrebbe essere gestito, ai fini di un corretto ripristino degli equilibri psicosociali di questi soggetti, attraverso un regime terapeutico che contempli la possibilità di affidare il farmaco direttamente al paziente, al fine di impedire a quest ultimo di continuare a subire gli effetti negativi determinati dal mantenimento di una condotta di vita caratterizzata dal rapporto coercitivo con le sostanze in genere e che rischia di generare la cronicizzazione del suo stato di malattia. Perché una Raccomandazione civica sulle tossicodipendenze in Italia L interesse al tema delle tossicodipendenze nasce, da una parte, dall attenzione sviluppata nei confronti del riequilibrio dell offerta di prestazioni sanitarie dall ospedale al territorio, e dall altra, dalla necessità di tutelare i diritti dei soggetti più deboli - destinati peraltro secondo le stime ad aumentare- che le dinamiche della società moderna tendono a stigmatizzare. Solo con un attitudine alla riorganizzazione del percorso diagnostico terapeutico e con un lavoro di prevenzione e sensibilizzazione questa tendenza può essere invertita. Cittadinanzattiva - Tribunale per i diritti del malato ha realizzato nel corso del 2006/2007 una ricognizione che ha avuto come oggetto alcuni aspetti gestionali e strutturali del servizio per le tossicodipendenze in Italia basandosi sulla raccolta diretta di informazioni provenienti dai responsabili dei Ser.T., dagli utenti del servizio, dai Medici di Medicina Generale (MMG) e da una osservazione diretta delle strutture condotta dai cittadini. Il rapporto INSer.T. - un monitoraggio dei cittadini sui Servizi per le Tossicodipendenze ha messo in luce alcune criticità che caratterizzano la presa in carico dei pazienti. In particolare: lo scarso coinvolgimento dei Medici di famiglia (Medici di Medicina Generale) nel percorso terapeutico dei tossicodipendenti e la difficoltà di inserire gli stessi in una rete di servizi rivolti a questi cittadini. Le difficoltà in tal senso trovano origine nella difficoltà di collaborazione 6. L inadeguata preparazione in tossicologia e le conseguenze del disagio che la presenza di tossicodipendenti procurerebbe agli altri assistiti. È emerso anche che i MMG nell 80% dei casi sospettano che un paziente abbia uno stato di tossicodipendenza e sono comunque considerati dai cittadini stessi un punto di riferimento, visto il rapporto di fiducia che hanno con i propri assistiti. La necessità di un raccordo tra Ser.T., MMG e Famiglie. Gli stessi responsabili dei Ser.T. affermano che non è stata formalizzata una procedura per favorire il raccordo tra gli operatori del servizio e il medico di famiglia del paziente; stessa problematica riguarda il coinvolgimento delle famiglie. Le scarse risorse dei Ser.T. intese come risorse umane ed economiche per garantire l efficienza del servizio, anche alla luce dell aumento del tasso delle tossicodipendenze 7. 27/2008 Mission...19

20 La scarsa attenzione ai bisogni degli utenti, che richiedono una copertura assistenziale e sociale continuativa. I desiderata dei pazienti, in tal senso sono: maggiore privacy, più tempo da parte degli operatori, inserimento in attività lavorative, apertura pomeridiana del servizio e comunque tutti i giorni della settimana, la messa in sicurezza delle strutture 8. La necessità di valorizzare le buone pratiche esistenti nella gestione del paziente tossicodipendente. Occorre poi considerare che i Servizi per le tossicodipendenze, pur essendo un punto di riferimento per le comunità, soffrono spesso nel nostro Paese una condizione di isolamento rispetto agli altri servizi presenti nello stesso territorio. Gli stessi operatori si sentono molto spesso abbandonati come i loro pazienti. Da qui l auspicio che ciascuno degli Attori coinvolti nel sistema assuma gli impegni contenuti in questa Raccomandazione civica, che non vuole essere una semplice enunciazione di desiderata da avanzare a tutti quei soggetti istituzionali, del mondo scientifico e dell associazionismo. L obiettivo è quello di individuare e raccomandare l implementazione di azioni che vadano in una direzione comune sul tema, a partire dalle buone pratiche 9 già presenti sul territorio. Finalità della Raccomandazione civica La finalità della Raccomandazione è dare un contributo concreto per l identificazione di politiche di tutela volte al superamento delle principali criticità evidenziate nella presa in carico e nell assistenza al paziente con tossicodipendenza, a partire dalle esperienze positive esistenti e passando attraverso alcune questioni centrali: la partecipazione dei cittadini utenti, degli altri soggetti sociali coinvolti, la lotta allo stigma, l integrazione dei servizi sul territorio, la diagnosi precoce, le risorse socio-sanitarie presenti sul territorio. I soggetti interessati dalla Raccomandazione La raccomandazione è indirizzata a: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali; Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca; Dipartimento delle Politiche Antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri; Regioni; Comuni; Province; Aziende Sanitarie Locali (ASL); Dipartimenti delle Dipendenze e servizi per le Tossicodipendenze; Medici di Medicina Generale; Ambulatori Specialistici; Società Scientifiche; Organizzazioni Civiche; Rete dei Servizi Sociali; Comunità Terapeutiche ed altri Enti del Privato Sociale; Il mondo dell informazione. Al Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali si raccomanda di: incrementare le risorse economiche da destinare specificatamente alla cura e alla prevenzione, alla inclusione sociale, delle tossicodipendenze, allineandole agli standard europei; garantire una più diffusa e qualificata informazione rivolta a cittadini e specialisti socio-sanitari; favorire la progettazione finalizzata al miglioramento dell integrazione tra i Ser.T. e Medici di Medicina Generale; stimolare forme e processi di integrazione tra i Dipertimenti delle dipendenze patologiche ovvero i Ser.T. e i Dipartimenti di Salute Mentale per la cura dei tossicodipendenti in doppia diagnosi; collaborare con operatori socio-sanitari, società scientifiche, organizzazioni civiche ed Istituzioni per combattere lo stigma sociale; disegnare modelli di integrazione tra i Dipartimenti delle dipendenze patologiche ovvero Ser.T. e i Servizi di Infettivologia/Epatologia per la prevenzione e la cura di patologie che interessano quest area specialistica; valutare gli esiti dei trattamenti attraverso l individuazione condivisa di indicatori specifici; monitorare la qualità dei servizi offerti dal territorio coinvolgendo professionisti socio sanitari, società scientifiche, organizzazioni civiche ed Istituzioni; coinvolgere nella rete dei servizi la partecipazione attiva delle organizzazioni civiche; promuovere progetti di formazione continua per il personale socio-sanitario, compresi i Medici di Famiglia; individuare tra le priorità la messa in sicurezza dei dipartimenti e i servizi per le tossicodipendenze. Al Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca si raccomanda di: promuovere e coordinare attività di educazione alla salute e di informazione sui danni derivanti dall uso delle sostanze stupefacenti o psicotrope, nonché dalle patologie correlate, investendo in primis sulla peer education, ovvero sulla partecipazione dei giovani, in ambito scolare ed extrascolastico, con scuole aperte, spazi e servizi comunali gestiti coi giovani e le organizzazioni civiche; coinvolgere nelle campagne di informazione la partecipazione attiva delle organizzazioni civiche e del mondo dell informazione; collaborare con operatori socio-sanitari, società scientifiche, organizzazioni civiche, Istituzioni e mondo dell informazione per combattere lo stigma sociale; istituire centri di informazione e consulenza rivolti agli studenti all interno delle scuole secondarie superiori. Al Dipartimento delle Politiche Antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri si raccomanda di: monitorare la qualità dei servizi offerti dal territorio coinvolgendo professionisti socio sanitari, società scientifiche, organizzazioni civiche ed Istituzioni, investendo sulla valutazione civica; promuovere, indirizzare e coordinare il lavoro di tutti i soggetti attivi nel settore delle tossicodipendenze per attività di prevenzione (es. campagne informative); collaborare con operatori socio-sanitari, società scientifiche, organizzazioni civiche, Istituzioni e mondo dell informazione per combattere lo stigma sociale; coinvolgere le organizzazioni civiche nella Conferenza nazionale sui problemi connessi alla diffusione delle sostanze stupefacenti e psicotrope; promuovere ed indirizzare campagne di testing sulla popolazione tossicodipendente; destinare fondi per la realizzazione di progetti rivolti alla riduzione del danno e alla prevenzione della tossicodipendenza, 27/2008 Mission...20