GERIATRIA ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI GERIATRIA OSPEDALE E TERRITORIO (S.I.G.O.T.)

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1 GERIATRIA ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI GERIATRIA OSPEDALE E TERRITORIO (S.I.G.O.T.) ISSN:

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3 GERIATRIA R I V I S TA BIMESTRALE - ANNO XXIII n. 2 Marzo/Aprile 2011 Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma ORGANO UFFICIALE DELLA S O C I E TÀ I TA L I A N A DI G E R I AT R I A OSPEDALE E TERRITORIO (S.I.G.O.T. ) DIRETTORE LUIGI DI CIOCCIO DIRETTORE ESECUTIVO PIERLUIGI DAL SANTO Claudia Bauco Andrea Corsonello Filippo Fimognari Gianfranco Fonte Walter Gianni COMITATO DI REDAZIONE (Cassino) Raffaele Angelo Madaio (Cosenza) Massimo Marci (Roma) Lorenzo Palleschi (Torino) Stefano Ronzoni (Roma) (Roma) (Tivoli) (Roma) (Roma) Gianfranco Conati Silvio Costantini Carlo D Angelo Francesco De Filippi Alberto Ferrari Filippo Luca Fimognari Massimo Fini Luigi Giuseppe Grezzana COMITATO SCIENTIFICO (Belluno) Biagio Antonio Ierardi (Rimini) Enzo Laguzzi (Pescara) Antonio Nieddu (Sondrio) Michele Pagano (Reggio Emilia) Massimo Palleschi (Cosenza) Demetrio Postacchini (Roma) Bernardo Salani (Verona) Stefano Maria Zuccaro (Potenza) (Alessandria) (Sassari) (Palermo) (Roma) (Fermo) (Firenze) (Roma) Direttore Responsabile Segreteria Scientifica Editore Ufficio amministrativo e Pubblicità Fotocomposizione Stampa Progetto di copertina: Gaia Zuccaro ANTONIO PRIMAVERA Via Cremona, Roma Tel C.E.S.I. - Via Cremona, Roma - Tel E.mail: cesiedizioni@cesiedizioni.com Via Cremona, Roma Tel Fax C.E.S.I. Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224 Roma Finito di stampare per conto della C.E.S.I. nel mese di Ottobre Condizioni di abbonamento per il 2011: E 26,00 (Enti: E 5 2, 0 0 ) da versare sul C/C N intestato a CESI - Estero E 70 Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero E 15. Arretrato: E 22,00 L'abbonamento non disdetto prima del 31 dicembre si intende rinnovato Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 18/04/1989. ISSN:

4 Geriatria 2011 Vol. XXIII; n. 2 Marzo/Aprile 55 SOMMARIO AI LETTORI Palleschi M EDITORIALE: IN QUALE CONTESTO LE RSA SVOLGONO UN RUOLO PREZIOSO? Palleschi M RIENTRO AL DOMICILIO DOPO RICOVERO IN STRUTTURA DI LUNGODEGENZA POST-ACUZIE E FATTORI ASSOCIATI Neirotti M., Marchese L., De Angelis S., Mapelli F., Pezzilli S., Marchetti M., Vorfi D., Ardizzone M., Soave V., Fonte G., Isaia G.C L APPROCCIO CAPA C I TANTE CON IL PAZIENTE CHE PRESENTA DEFICIT COGNI- TIVI: APPLICABILITÀ IN OSPEDALE Peroli P., Ruggiano C., Vigorelli P IPOVITAMINOSI D ED ANZIANO Tamone C., Fornelli G., Isaia G RUBRICHE Vita agli anni Sabatini D Geriatria nel mondo Zanatta A Calendario Congressi

5 Geriatria 2011 Vol. XXIII; n. 2 Marzo/Aprile 57 AI LETTORI I MALATI PROVENIENTI DALLE UNITÀ OPERATIVE DI GERIATRIA IN QUALE PERCENTUALE RITORNANO DIRETTAMENTE AL PROPRIO DOMICILIO? Prof. Massimo Palleschi C a r i s s i m i, voi tutti sapete che esistono indicatori di qualità delle cure e dell assistenza al malato anziano ricoverato in Ospedale. Ad esempio la prevalenza delle piaghe da decubito, della cateterizzazione vescicale, dei mezzi di contenzione, sono dati significativi nei riguardi dell efficacia e dell efficienza della gestione di un reparto di Geriatria. Raramente viene adottato invece il criterio della percentuale di pazienti che ritornano al consueto domicilio dopo la dimissione da una Unità Operativa di Geriatria per acuti (UGA). E p p u re, sin dai tempi del Prof. Antonini, le misure in grado di contrastare l istituzionalizzazione, hanno rappresentato un capisaldo della strategia assistenziale geriatrica. Ho molta difficoltà a dare una risposta attendibile alla domanda che compare nel titolo di questa ru b r i c a. Ad un primario medico, esperto anche di problemi geriatrici e con re s p o n s a- bilità in questo nostro specifico settore, ho rivolto recentemente lo stesso quesito relativo al suo reparto, ricevendo l incredibile risposta di una perc e n t u a l e s u p e r i o re al 30%. A me sembra che ci si vada abituando come ad un evento normale che dopo il r i c o v e ro in una unità operativa per acuti segua, non un immediato ritorno al p roprio domicilio, ma un successivo ricovero in un reparto a degenza pro t r a t t a. La tendenza è tanto più incredibile, se si tiene presente come venga sottolineata l inopportunità di trattenere persino solo 1-3 giorni il paziente, anche in condizioni relativamente gravi, nei reparti per acuti, mentre non viene minimamente criticata la spregiudicatezza con la quale, a volte, di fronte ad una risoluzione non immediata del quadro clinico, si stabilisce un precoce trasferimento in altro luogo di cura, favorendo di fatto un allontanamento del malato dal proprio abituale domicilio. Conosciamo tutti le esigenze, in alcuni casi, di un periodo aggiuntivo di convalescenza (o stabilizzazione), come pure ci rendiamo conto delle diff i c o l t à delle famiglie di oggi di assistere pazienti anziani impegnativi. Però su ciascuna di queste due motivazioni che inducono ad un ritorno a casa meno sicuro e più tardivo, desidero fare una breve riflessione critica. Se si tratta dell esigenza di curare il paziente per altri 3-8 giorni, come si verifica frequentemente, è impensabile che il ricovero si ripartisca in due tro n c o n i : il primo di 3-8 giorni nell unità operativa per acuti; il secondo di successivi 3-8 giorni in altra unità operativa a degenza pro t r a t t a. Ad ipotesi del genere, noi ci dobbiamo ribellare ed anche impegnare a tacciare di incompetenza chiunque si orienti verso questi schemi gestionali. Se invece l esigenza di pro l u n g a re il ricovero fosse di maggiore durata e se vi f o s s e ro realmente notevoli difficoltà familiari a gestire una situazione clinica ed assistenziale così gravosa, è necessario adottare un piano più flessibile, personalizzato che tenga conto di numerosi fattori. In ogni caso non si dovrà mai p ro c e d e re in maniera impro v v i s a t a. L orientamento di gran lunga preferibile sarà quello verso un rapido ritorno a casa, tenendo presente che la ripresa di un regime di vita più vicino possibile a quello abituale costituisce un fattore prioritario nella salute e nella qualità di vita delle persone anziane.

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7 IN QUALE CONTESTO LE RSA SVOLGONO UN RUOLO PREZIOSO? Palleschi M. Presidente Onorario Fondatore Società Italiana Geriatri Ospedalieri, Roma EDITORIALE Geriatria 2011 Vol. XXIII; n. 2 Marzo/Aprile 59 L invecchiamento della popolazione, presente nei Paesi industrializzati, ha reso evidente ed esplosiva l esigenza di fornire un assistenza adeguata ai soggetti più fragili, con forte difficoltà od impossibilità ad essere curati al proprio domicilio. Pur essendo la casa il luogo di vita ed in parte di cura prediletto dalle persone di qualsiasi età (1), le profonde modificazioni socio-familiari e l impiego lavorativo femminile hanno aumentato le difficoltà di assistere a domicilio i soggetti anziani con grave compromissione dell autonomia. In Italia è ancora la famiglia che, per una parte rilevante, continua a prendersi cura degli anziani non autosufficienti. Sempre più numerosi sono però i casi nei quali gli anziani hanno difficoltà ad essere assistiti nel proprio domicilio, soprattutto quelli che non hanno una famiglia p ropriamente detta. Si tratta delle cosiddette famiglie unipersonali, composte cioè dalla sola persona anziana: sono soggetti che vivono soli, in contesti in cui la rete integrata dei servizi sociali territoriali, domiciliari e semiresidenziali è scarsa o insufficiente (2). In questi ed in altri casi può rendersi necessario il ricorso al ricovero in Reparti non ospedalieri che possano accogliere l ospite-malato per periodi protratti o in maniera permanente. Se l impossibilità a rimanere nel proprio domicilio riguarda motivazioni esclusivamente o prevalentemente di natura sociale (timore della solitudine, difficoltà a gestire la casa, ecc.) è opportuno il ricorso a case di soggiorno per anziani (residenze per anziani, case protette, case famiglia, corrispondenti alle vecchie case di riposo), se invece coesistono problemi importanti di natura medica, si dovrà ricorrere al ricovero in RSA. Tra i diversi pre requisiti che rendono razionale e legittimo questo tipo di ricovero, desidero accennare ad un problema che a me sembra fondamentale e che invece raramente è preso in considerazione. Troppo spesso infatti al malato ricoverato in Ospedale e che ha qualche difficoltà a tornare al proprio domicilio, si prospetta l opportunità di continuare le cure in altro luogo, senza specificare chiaramente se si tratta di strade senza ritorno. Indirizzo per la corrispondenza: Prof. Massimo Palleschi Via Apuania, Roma Tel A persone ricoverate da molto tempo in RSA, perfettamente integre da un punto di vista cognitivo, ho chiesto delucidazioni su chi aveva preso la decisione di non farle più tornare al proprio domicilio e in quale preciso contesto. Frequentemente il paziente non mi ha saputo rispondere, sottolineando però che la decisione non era stata la sua. Tutto questo è paradossale, soprattutto tenendo presente quanto viene previsto dal consenso informato in altri settori. Sono note le maggiori limitazioni al potere decisionale dei Medici nei riguardi del malato psichiatrico che senza la sua precisa volontà non può essere ricoverato in una struttura psichiatrica, tranne che non vi sia un ordinanza del Sindaco. La spiegazione di questo diverso comportamento gestionale risiede nel fatto che in assenza di manifestazioni psicopatologiche è più facile mimetizzare da parte dei familiari il desiderio di non essere coinvolti personalmente nell assistenza al malato anziano compromesso con l apparente ragionevole decisione di ricorrere ad ulteriori cure di stabilizzazione del quadro clinico. Ovviamente vi sono numerosi casi nei quali il problema si presenta molto diverso e in cui ad un accurata valutazione, il progetto di avviare il paziente ad una adeguata struttura assistenziale risulta il più saggio. I requisiti indispensabili perché questo tipo di scelta sia considerato il migliore sono i seguenti: 1) il pieno e sicuro consenso del malato, come ho già accennato; 2) un adeguata valutazione dell evoluzione prognostica della compromissione funzionale. Troppo spesso si assiste a giudizi di irrecuperabilità che assomigliano a delle vere e proprie condanne senza possibilità di appello. Per evidenziare come sia difficile essere certi della irrecuperabilità di una determinata compromissione funzionale, può essere utile ricordare quale era la metodologia seguita dalla Dott.ssa Basso, molti anni or sono, nel perseguire risultati positivi in corso di trattamento di gravi afasie. La Dott.ssa Basso che dirigeva a Milano uno dei più importanti Centri di riabilitazione delle afasie e che ha scritto tra l altro quell aureo libricino intitolato Il paziente afasico (3), riteneva che solo dopo sei mesi di trattamento (cin-

8 60 Geriatria 2011 Vol. XXIII; n. 2 Marzo/Aprile que sedute settimanali) e di assenza di risultati si poteva ragionevolmente interrompere la riabilitazione. Anche in questi casi non affermava che non vi erano possibilità riabilitative, esprimeva semplicemente il parere di una scarsa opportunità di impiegare ulteriori risorse con risultati così poco apprezzabili. Queste considerazioni sembrano importanti, perché se è molto difficile escludere possibilità di recupero, è veramente disdicevole avviare con tanta precocità in Istituti pazienti anziani che avrebbero potuto avere un altra evoluzione e quindi anche una diversa destinazione residenziale. 3) Anche nel caso che non si possa fare affidamento su un miglioramento del quadro funzionale, un attenta valutazione delle potenzialità di risorse assistenziali alternative all istituzionalizzazione (ADI, assistenza in casa con ausilio delle badanti, centri diurni, ricoveri di respiro, ecc.) può scongiurare la necessità di un ricovero permanente. Inoltre, prima dell avvio di un paziente anziano ad una struttura lungodegenziale, dovrebbe essere tentato un confronto sulla qualità delle cure erogabili a casa e viceversa in Istituto, non necessariamente migliori in quest ultimo. Un confronto analitico si presenta molto complesso, soprattutto in ambito farmacoterapico. È noto che negli anziani la prescrizione inapp ropriata di farmaci si verifica con maggiore frequenza e può superare i possibili effetti benefici (4). Gli ospiti di RSA presentano un alta prevalenza di effetti collaterali dovuti a prescrizione inappropriata di farmaci, più in particolare una frequenza variabile dal 10.5% al 54.7% rispetto ad una frequenza variabile dal 2.2 al 35/6% di anziani viventi in comunità (5,6). Gli ospiti di RSA sono particolarmente vulnerabili agli effetti avversi dei farmaci in quanto molto anziani, disabili e con molteplici patologie acute e croniche che richiedono complessi regimi terapeutici (7). Un altra valutazione preliminare che andrebbe eseguita prima di un eventuale ricovero in RSA riguarda l impatto psicologico della nuova situazione ambientale sulla specifica personalità del paziente. Ad esempio per una donna che ha dato da sempre grande importanza alla gestione autonoma dei propri spazi domestici, può risultare fortemente frustante la privazione di competenze così cariche di elevato significato simbolico. Le considerazioni che ho fin qui esposto su alcune precondizioni necessarie perché sia saggia la decisione di un ricovero in RSA o comunque in un ambito sanitario a degenza protratta, sono senz altro indicative della complessità del problema. Pertanto l avvio di una persona ad una RSA non deve essere mai il risultato di una decisione precipitosa e scarsamente ragionata. Culturalmente, ma anche pragmaticamente, è necessario non considerare normale il ricovero in RSA, quasi un destino naturale, se non obbligato per i pazienti anziani compromessi. Queste considerazioni mi sembrano opportune soprattuto per i malati ricoverati in Ospedale. Dobbiamo abituarci a ritenere che la dimissione naturale dall Ospedale è quella che prevede il ritorno al proprio domicilio (senza ulteriori tappe intermedie) e dobbiamo altresì saper resistere a pressioni contrarie che privilegiano la liberazione dei pazienti anziani compromessi a favore di cliniche di riabilitazione e lungodegenza, tendenze favorite anche da pesanti inquinamenti economici. BIBLIOGRAFIA 1. D AMICO F.: Il ritorno a casa dopo il ricovero. Geriatria 2006; 18(Suppl.): DERIU F., SGRITTA G.B.: L età dell incertezza. Insicurezza, sfiducia e paura della condizione anziana oggi. Franco Angeli 2005, Milano. 3. BASSO A.: Il paziente afasico. Feltrinelli Editore, Milano, O MAHONY D., GALLAGHER P.F., HAMILTON H.J.: Inappropriate prescribing in the older population: need for new criteria. Age Ageing 2008; 37: LIN H.Y., LIAO C.C., CHENG S.H., WANG P.C., HSUEH Y. S. : Association of potentially inappropriate medication use with adverse outcomes in ambulatory elderly patients with chronic disease: experience in a taiwanese medical setting. Drugs Ageing 2008; 25: HAMILTON H.J., GALLAGHER P.F., O MAHONY D.: Inappropriate prescribing and adverse drug events in older people. BMC Geriatr. 2009; 9: ELMO A., RUGGIERO C., DELL AQUILA G., GASPERINI B., CHERU - BINI A.: La prescrizione inappropriata di farmaci in pazienti anziani ospiti di residenza. G. Gerontol. 2010; 58: PEROLI P., VIGORELLI P.: Approccio capacitante attraverso la conversa - zione con l anziano affetto da decadimento cognitivo in RSA. Geriatria 2010; 3:

9 61 RIENTRO AL DOMICILIO DOPO RICOVERO IN STRUTTURA DI LUNGODEGENZA POST-ACUZIE E FATTORI ASSOCIATI Neirotti M., Marchese L., De Angelis S., Mapelli F., Pezzilli S., Marchetti M. Vorfi D., Ardizzone M., Soave V., Fonte G., Isaia G.C.* Struttura Semplice con valenza dipartimentale, Dimissione Protetta Attività di Post-Acuzie, AUO San Giovanni Battista, Torino, sede Presidio Valletta * Struttura Complessa a direzione universitaria Geriatria e Malattie Metaboliche dell Osso, Università degli Studi, Torino Riassunto: Obiettivo: Determinare quali fattori sono associati con il rientro al domicilio di pazienti anziani ricoverati in una post-acuzie. Disegno: Studio Prospettico. Setting: Dimissione protetta post-acuzie AOU San Giovanni Battista di Torino. Participanti: 171 pazienti di età media 82.2 aa. Interventi: Valutazione funzionale e clinica all'ingresso ed alla dimissione. Variabili: Sesso, età, stato funzionale (Barthel Index e IADL), stato cognitivo (SPMSQ), comorbilità (CIRS), stato nutritionale (MNA), stress del caregiver (CBI), clinical insight ed auto valutazione dello stato di salute (CIR e SF-12), stato clinico (APACHE II), durata del ricovero, farmaci prescritti. Resultati: Fattori che predicono la dimissione al domicilio sono: un miglioramento dello stato funzionale durante la degenza, l'assenza di significativi disturbi psichiatrici, ed un soggiorno più lungo nel reparto post-acuti. Conclusioni: Il rientro a domicilio determinato oltre che dalle condizioni cliniche e funzionali anche dal completamento del progetto di cura. Parole Chiave: cure transizionali, post-acuzie, stato funzionale, dimissione a domicilio. Summary: To determine which factors are associated with home return in elderly patients of a post-acute ward. Design: pro - spective study. Setting: Post-Acute Ward of San Giovanni Battista Hospital, Turin, Italy. Participants: one hundred and seventy one patients (mean age 82.2 yrs). Interventions a functional and clinical assessment for each patient is completed, both at admission and discharge. Measurements: sex, age, functional status (Barthel Index and IADL), cognitive status (SPMSQ), comorbility (CIRS), nutritional status (MNA), caregiver burden (CBI), patient s clinical insight and self-evalua - tion (CIR and SF-12), clinical status (APACHE II), lenght of stay, drugs prescribed. Results: discharge home is associated with an improvement of functional status during the hospitalization, lack of significant psychiatric disorders, and a longer stay in the post-acute ward. Conclusions: Return to home is determined by clinical status, by functional status and by the completion of the pathway project. Key words: post-acute care, functional status, discharge home. INTRODUZIONE Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Gianfranco Fonte Via Uffreduzzi, Torino Tel I reparti di lungodegenza post-acuzie, proponendo un allontanamento rapido dall ambiente di ricovero per acuti, possono ridurre i rischi legati all ospedalizzazione in sé (cadute, infezioni ospedaliere, ), e rispondere alla necessità di ottimizzazione delle scarse risorse disponibili alle aziende sanitarie. Inoltre la lungodegenza post-acuzie sembra rispondere in maniera mirata alle esigenze del paziente anziano. Il tempo di ricovero un po dilatato permette il progetto e la personalizzazione di un percorso di cura e di continuità assistenziale sulla scorta dell analisi derivante dalla Valutazione Geriatrica Multidimensionale. Risalta l identificazione dello stretto collegamento funzionale ed operativo con l area ospedaliera come elemento assolutamente necessario per la riuscita del progetto. Esiste un utenza numericamente rilevante che si presenta in condizioni di precaria stabilità clinica (pluripatologia, disautonomia, frailty, assenza di rete sociale) che necessita di continuare un percorso di cura o di custodia di tipo ospedaliero in area medica (è infatti previsto un organico medico infermieristico con competenze geriatriche e internistiche). I ricoveri/anno in lungodegenza post-acuzie, secondo recenti indagini, sono quasi 5 ogni 1000 pazienti > 65 anni. Il tasso minimo di utilizzo deve essere del 75% (ottimale l 80%) e il modulo minimo di degenza deve avere almeno 15 posti letto (1). Gli obiettivi della lungodegenza post-acuzie possono essere così sintetizzati: fornire livelli adeguati di assistenza a costi contenuti; accelerare il turnover di tutte le unità operative per acuti per migliorarne la produttività; integrare la rete dei servizi socio-sanitari territoriali allo scopo di garantire una globalità e continuità delle cure nella fase di post-acuzie (2).

10 62 Geriatria 2011 Vol. XXIII; n. 2 Marzo/Aprile Lo scopo degli studi in questo settore sarà quindi quello di analizzare le caratteristiche dell anziano ricoverato in un unità di lungodegenza ospedaliera, ponendo l attenzione in particolare allo stato clinico, cognitivo e nutrizionale, al grado di autonomia funzionale e alla destinazione residenziale alla dimissione. MATERIALI E METODI Obiettivo dello studio A tale proposito è stato disegnato questo studio con l obiettivo di identificare quegli elementi costitutivi in grado di predire un percorso favorevole perché caratterizzato da un recupero delle condizioni al meglio possibile. Disegno È stato disegna to uno studio di tipo prospettico sui pazienti afferiti ad un reparto di lungodegenza post-acuzie di un ospedale a rilevanza nazionale. Setting I pazienti sono ricoverati presso la SSCVD Dimissione Protetta Attività di Post-Acuzie dell Azienda Ospedaliera Universitaria San Giovanni Battista di Torino sede Presidio Valletta. Questa s t ruttura accoglie pazienti esclusivamente dai reparti medico-chiru rgici dell Ospedale Molinette della stessa azienda. Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti dal 1 gennaio 2010 al 30 aprile Variabili outcome È stata considerata indicatore di esito del ricov e ro la dimissione ordinaria verso il pro p r i o domicilio sia con supporto socio-sanitario che senza (l eventuale ingresso in una struttura a bassa intensità è stato considerato come dimissione ordinaria a domicilio). I dati sulla dimissione sono stati raccolti seguendo la classificazione del la Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO). In seguito sono state create delle variabili fittizie (dummy variables) a creare dei codici binari utilizzabili per l analisi statistica. Variabili predittive Sono state considerate le seguenti variabili predittive: sesso; età; destino previsto al momento del ricovero nel reparto di Dimissione Protetta; presenza di un assegno di accompagnamento antecedente al ricovero nel suddetto reparto; presenza di una valutazione UVG antecedente al ricovero nel suddetto reparto; stato di comorbilità, valutato secondo il Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) (3, 4), da cui sono stati estratti l Indice di Severità e l Indice di Comorbilità. Per l esecuzione di questa scala, i dati sono stati prevalentemente desunti dalla documentazione clinica del paziente e dal colloquio; stato funzionale nelle attività di base della vita quotidiana al momento dell ingresso e della dimissione dal suddetto reparto, valutato secondo l impiego del Barthel Index (BI) (5). È stata calcolata la differenza tra BI all ingresso e alla dimissione. stato funzionale nelle attività strumentali della vita quotidiana al momento dell ingresso in reparto, valutato attraverso l impiego dell Instrumental Activities of Daily Living (IADL) (6). Sia il BI che l IADL sono stati compilati sulla base delle informazioni ottenute dal paziente, quando in grado di collaborare, e sempre integrate dalle informazioni raccolte dai familiari o dal personale di assistenza. Nel caso di evidente discrepanza tra le due fonti di informazione, i dati sono stati raccolti sulla base della valutazione dei ricercatori; il carico a cui è sottoposto il caregiver al momento dell ingresso in reparto, valutato attraverso l impiego del Caregiver Burden Index (CBI) (7). Il questionario veniva sottoposto direttamente al familiare più prossimo o comunque alla persona che si identificava quale caregiver principale. Nel nostro campione è stato possibile raccoglierlo solo in 67 soggetti (assenza/non rintracciabilità dei parenti, rifiuto di questi); la consapevolezza del paziente riguardo il proprio stato di salute al momento dell ingresso in reparto, valutata tramite l impiego della Clinical Insight Rating (CIR) (8). I dati sono stati raccolti tramite domande poste direttamente al paziente; lo stato cognitivo del paziente al momento dell ing resso in reparto, analizzato tramite l uso del Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) (9). Il risultato è stato corretto con il grado di istruzione del paziente; cioè è consentito un erro re in più se il paziente è analfabeta ed è consentito un erro re in meno se il paziente ha un livello di istruzione superiore. Questo test è stato e ffettuato solo nei pazienti in grado di collaborare; lo stato nutrizionale del paziente al momento in reparto, valutato tramite l impiego della short form del Mini Nutritional Assessment (MNA) (10-12), compilato tramite informazioni ottenute dal paziente stesso, o dai familiari o dal personale di assistenza; lo stato clinico all ingresso è stato valutato tramite l Acute Physiology and Cronic Health Point Evaluation (APACHE II) e la successiva Death Rate derivante (13). I dati sono stati raccolti dalla documentazione e dalla valutazione clinica e laboratoristica del paziente;

11 Neirotti M., Marchese L., De Angelis S., et al. - Rientro al domicilio dopo ricovero in struttura 63 la percezione del proprio stato di salute del paziente al momento dell ingresso in reparto è stata valutata tramite la Short Form-12 (SF-12), ottenendo i due valori di Physical Component Summary (PCS) e Mental Component Summary (MCS) (14). I dati sono stati raccolti tramite colloquio con il paziente stesso. Questo test è stato e ffettuato solo nei pazienti in grado di collaborare ; il numero di farmaci prescritti al paziente al momento della dimissione dal reparto; la presenza di una rete di supporto sociale intorno al paziente, valutata misurando la frequenza settimanale delle visite di parenti ed amici. I dati sono stati desunti raccogliendo le osservazioni del personale di assistenza; la durata della degenza del paziente presso il reparto; destino effettivo al momento della dimissione dal reparto di Dimissione Protetta. Procedure All ingresso il paziente veniva sottoposto a raccolta anamnestica che comprendeva la compilazione da parte di uno sperimentatore della scheda di raccolta dati. Venivano raccolti i parametri vitali per la compilazione dell APACHE II e venivano fatte eseguire le operazioni richieste per valutare con modalità performance-based le abilità nella vita quotidiana per completare la valutazione del Barthel Index. I dati così raccolti sono stati caricati su supporto informatico costituito da un foglio elettronico (MS Excel Microsoft Inc.). Successivamente è stata effettuata la traduzione del file in file di interscambio per utilizzarlo in SPSS/PC+ SPSS Inc. Pacchetto di analisi statistica. Analisi statistica È stata effettuata un analisi esplorativa (tendenza centrale, skewness e kurtosis) delle variabili continue che sono risultate tutte normalmente distribuite. Sono state quindi calcolate le fre q u e n z e delle variabili dicotomiche e categoriche; medie e deviazione standard delle variabili continue. È stata condotta l analisi univariata rispetto all outcome utilizzando l analisi della varianza per le variabili continue, il chi-quadro per le variabili dicotomiche o categoriche. Le variabili risultate significative all analisi univariata sono state inserite in un modello logistico multivariato con metodo passo passo in avanti. RISULTATI Descrizione del campione Il campione preso in esame si compone di 171 pazienti, di cui 70 maschi (40,9%) e 101 femmine (59,1%). L età media è di 82,2 ± 10,5 anni. Tab. 1 Descrizione del campione (variabili continue) m ± ds 50 (25-75 ) (*) Età 82,8 (76,9-86,6) (*) Giorni di degenza 23,5 (13-33,5) (*) CIR 1 (0-4) (*) CBI 40,8 ± 18,1 SPMSQ 4,2 ± 3,2 MCS 31,1 ± 16,1 PCS 30,0 ± 14,4 MNA 6,9 ± 2,4 APACHE II 10 (9-12) (*) Death Rate 12,8 ± 4,5 Numero di farmaci alla dimissione 8,8 ± 0,8 Barthel Index all ingresso 49 ± 31,1 Barthel Index alla dimissione 54,8 ± 35,5 Differenza BI 0 (0-11) (*) IADL 4,6 ± 4,2 Indice di Severità (CIRS) 1,79 (1,64-2,0) (*) Indice di Comorbilità (CIRS) 4,2 ± 1,6 Situazione clinica La Tab. 1 descrive le misure di tendenza centrale delle variabili continue misurate. In particolare riguardo all autonomia il Barthel Index all ingresso era in media 49; alla dimissione era di 54,8. La mediana della differenza era 0. Riguardo alle condizioni cliniche dei pazienti il campione presentava una stima del rischio di morte secondo l APACHE II del 12,8 in media mentre erano contemporaneamente compromessi 4,2 organi e apparati in modo rilevante. La malnutrizione calcolata con l MNA era presente in un gran numero di soggetti. Le patologie maggiormente prevalenti nel campione erano le malattie cardiovascolari e muscoloscheletriche. Circa un terzo dei pazienti presentava problemi cognitivocomportamentali. Situazione sociale Nell 8,8% dei casi i pazienti non ricevevano visite dai familiari. Poco più della metà dei pazienti era visitata da parenti almeno 5 volte alla settimana. L UVG era stata effettuata nel 16,9% dei casi mentre l assegno di accompagnamento era erogato nel 4,1% dei casi. Tab. 2 Percorso successivo alla dimissione del paziente N % Domicilio 64 37,8 Ricovero di sollievo 4 2,3 Hospice 7 4,1 Lungodegenza 47 27,3 RSA-RAF 7 4,1 Ospedale 19 11,0 Decesso 20 11,6 Continuità assistenziale (COCA) 3 1.7

12 64 Geriatria 2011 Vol. XXIII; n. 2 Marzo/Aprile Tab. 3 Analisi univariata sulle variabili associate al rientro al domicilio: variabili dicotomiche VARIABILE RISULTATI RR (IC95%) Sesso femminile 1,1333 (0,9128-1,4072) Ass. Accompagnamento 0,9079 (0,5608-1,4699) UVG 0,93 (0,7100-1,2256) Patologie cardiache (CIRS 3) 1,2242 (0,9812-1,5274) Ipertensione (CIRS 3) 1,0033 (0,8057-1,2495) Patologie vascolari (CIRS 3) 1,0741 (0,8627-1,3373) Patologie respiratorie (CIRS 3) 1,0377 (0,8263-1,3032) Patologie OONGL (CIRS 3) 1,0341 (0,7681-1,3921) Patologie GI superiore (CIRS 3) 0,9396 (0,7391-1,1944) Patologie GI inferiore (CIRS 3) 1,1169 (0,7745-1,6108) Patologie epatiche (CIRS 3) / Patologie renali (CIRS 3) 1,0352 (0,7955-1,3473) Patologie genitourinarie (CIRS 3) / Patologie muscolo-scheletrico-cutanee (CIRS 3) 0,8305 (0,6693-1,0304) Patologie del SNC (CIRS 3) 0,7795 (0,6321-0,9613) Patologie endocrino-metaboliche (CIRS 3) 0,9773 (0,7780-1,2277) Patologie psichiatrico-comportamentali (CIRS 3) 0,7057 (0,5800-0,8587) La mortalità è stata dell 11,6%. Il destino previsto per i pazienti all ingresso era verso il domicilio per il 30,9% di essi, mentre per i restanti (69,1%) era previsto un trasferimento presso altre strutture (lungodegenza o residenzialità di varia tipologia). Alla dimissione si è ottenuto l incremento al 37,8% dei ritorni al domicilio (Tab. 2). Al netto dei decessi, l incremento dei pazienti che sono andati al domicilio è pertanto dell 11,9%. Dei pazienti destinati al proprio domicilio, il 75% ha mantenuto la propria destinazione, mentre il 34,1% è stato trasferito presso altre strutture. All analisi univariata risultano fattori significativamente favorenti il ritorno al domicilio (Tabb. 3 e 4): l assenza di rilevanti patologie neurologiche; l assenza di rilevanti patologie psichiatrico-comportamentali; l assenza di un carico elevato sui caregiver (valutato con la scala CBI); un buon insight della malattia (valutato con la scala CIR); l assenza di decadimento cognitivo (valutato con la scala SPMSQ); un buono stato nutrizionale (valutato con la scala MNA); un maggiore numero di giorni di degenza nel reparto di Dimissione Protetta; un migliore punteggio al Barthel Index alla dimissione; un miglioramento del punteggio del Barthel Index durante la degenza; un migliore punteggio alla scala IADL all ingresso. All analisi multivariata risultano fattori significativamente associati (Tab.5): l assenza di un carico elevato sui caregiver (valutato con la scala CBI); un miglioramento del punteggio del Barthel Index durante la degenza; Eliminando dal modello il CBI (essendo lo stress del caregiver determinato da multipli elementi che sono stati misurati e per aumentare la n u m e rosità campionaria nell analisi) risultano indipendentemente associati anche: l assenza di rilevanti patologie psichiatrico-comportamentali ; un maggiore numero di giorni di degenza nel reparto di Dimissione Protetta; un migliore punteggio al Barthel Index all ingresso; un migliore punteggio al Barthel Index alla dimissione. DISCUSSIONE La composizione in età della popolazione ricoverata presso una struttura di cure intermedie, che accoglie pazienti di tutte le età, è in realtà fortemente spostata verso una tipologia prettamente geriatrica. Dallo studio emerge che i fattori associati al r i e n t ro al domicilio del paziente non sono tanto le caratteristiche nosologiche dei parametri pre t t a- mente clinici quanto il grado di autonomia e lo s t ress del care g i v e r. Tale affermazione trova conferma in studi precedenti, tra cui quello di Zanocchi, Fabris et al. (15), che sostengono come la valutazione dello stato funzionale e l intera valutazione multidimensionale siano predittori di outcome più forti che il tipo o il numero di patologie. Un buono stato funzionale, valutato con il Barthel Index (BI) e con lo IADL, risulta essere determinante sia all analisi univariata che multivariata. Più che una buona autonomia già presente al momento dell ingresso, il verificarsi di un recupero funzionale durante il ricovero stesso, e di conseguenza un più elevato punteggio al BI al momento della dimissione, è associato al rientro al domicilio del paziente. Ciò è in concordanza con quanto affermato in letteratura, secondo la quale lo status funzionale risulta essere uno dei principali predittori per gli outcome nei pazienti anziani (16-19). Analogamente a quanto affermato per il BI, una buona autonomia allo IADL si rive-

13 Neirotti M., Marchese L., De Angelis S., et al. - Rientro al domicilio dopo ricovero in struttura 65 Tab. 4 Analisi univariata sulle variabili associate al rientro al domicilio: variabili continue VARIABILE Non a casa A casa T p m±ds m±ds Chi Quadro (*) 50 (25-75 ) (*) 50 (25-75 )(*) Età 82,4(76,8-86,0) (*) 83,1 (77,2-87,3) (*) 0,02 (*) ns CBI 46,4±14,9 33,8±19,0 2,93 0,00470 MCS 29,8±17,3 33,6±13,2 1,48 ns PCS 28,7±15,7 32,6±11,2 1,69 ns CIR 1 (0-4) (*) 0 (0-2) (*) 4,89 (*) 0,02700 SPMSQ 4,6±3,6 2,8±2,4 3,57 0,00050 MNA 6,6±2,9 7,6±2,9 2,22 0,02700 APACHE 11 (9-12,5) (*) 10 (9-11,5) (*) 3,62 (*) ns Death Rate 14,1±5,9 12,6±5,6 1,59 ns Giorni di Degenza 21 (10,5-33) (*) 24 (18,0-36,5) (*) 4,86 (*) 0,02700 Numero di Farmaci 7,6±4,6 7,6±2,8 0,04 ns Visite Familiari 4,7±2,4 4,3±2,6 0,90 ns Barthel Index (ingresso) 41,3±31,2 62,0±26,3 4,38 0,00001 Barthel Index (dimissione) 38,4±33,8 73,9±26,1 7,08 0,00000 Differenza Barthel Index 0 (0-5) (*) 8,5 (0-16) (*) 27,8 (*) 0,00000 IADL 3,4±3,5 6,8±4,6 5,32 0,00000 Indice di Severità alla CIRS 1,79 (1,64-2,71) (*) 1,71 (1,50-2,00) (*) 2,94 (*) ns Indice di Comorbilità alla CIRS 4,3±1,5 4,1±1,6 1,14 ns la essere associata con il ritorno al domicilio; precedenti studi (20, 21) hanno già evidenziato la correlazione tra una bassa autonomia nelle attività strumentali e la mortalità. La correlazione tra assenza di demenza e di patologie psichiatriche e outcome migliori per i pazienti anziani che emerge dallo studio è già ben nota in letteratura; il declino cognitivo è infatti associato con un prolungato periodo di degenza e con un aumento della mortalità (22), e il delirium Tab. 5 Variabili indipendentemente associate al rientro al domicilio: analisi multivariata B S.E. Sig OR CBI Differenza al BI Constant eliminando il CBI dal modello: B S.E. Sig OR Patologie psichiatriche (CIRS 3) Giorni di Degenza Barthel Index (ingresso) Barthel Index (dimissione) Constant è considerato un fattore prognostico negativo per outcome clinici e funzionali in una popolazione anziana (23). Uno stato funzionale e cognitivo compromessi, come già evidenziato da uno studio svolto in Repubblica Ceca (24), sono elementi che possono collaborare ad aumentare il carico di stress sul caregiver, che potrebbe essere indotto a non riaccettare al domicilio il paziente ma reindirizzarlo verso altri percorsi, come ad esempio l istituzionalizzazione. Di conseguenza interventi mirati al miglioramento dell autonomia del paziente possono risultare in un aumento del ritorno al domicilio anche in virtù della riduzione del carico di quest ultimo sui familiari. Coerentemente a quanto riportato da altri studi, che confermano per altro come un alta percentuale di pazienti anziani ospedalizzati sia malnutrita (25, 26), si dimostra un associazione tra lo stato nutrizionale e il buon esito del ricovero. Gli studi, tra gli altri, di Chang et al. (27) e di Salvi et al. (28) evidenziano l uso dell MNA come strumento prognostico per il declino funzionale. Rilevante il dato che i pazienti che rientrano al proprio domicilio presentano un lieve aumento della durata di degenza che può essere spiegato dalla necessità di completare un percorso di recupero. Ciò contrasta in parte con quanto asserito in letteratura, dove l aumento della degenza si associa per i pazienti anziani ad un aumentato rischio di ospedalizzazione in seguito al maggior rischio di cadute (29). Il contrasto con la letteratura probabilmente deriva dal fatto che il ricovero ospedaliero per acuti viene fatto in ambiente non idoneo per gli anziani, dove davvero il rischio di ospedalizzazione esiste. Una possibile risposta è in effetti una soluzione come quella di strutture di cure

14 66 Geriatria 2011 Vol. XXIII; n. 2 Marzo/Aprile intermedie, che permettono una deospedalizzazione precoce e la possibilità di progettare un percorso individualizzato in un ambiente maggiormente favorevole al paziente anziano. All analisi multivariata il modello iniziale proposto è caratterizzato da una numerosità bassa a causa dell elevato numero di missing nella scala dello stress del caregiver (CBI). L analisi così fatta dimostra lo stress del caregiver e l entità del recupero funzionale come elementi indipendentemente predittivi per il rientro verso il proprio domicilio. In ragione dell alta correlazione del CBI con il livello di autonomia, lo stato cognitivo e l insight di malattia del paziente, si è voluto eliminare dal modello la variabile CBI con lo scopo di svelare a l t re relazioni rilevanti. In questa operazione siamo stati sorretti dal fatto che è difficile raccogliere questo dato (CBI) per scarsa compliance dei caregiver, mentre possono essere identificate altre variabili che sono componenti dello stress nel parente. Eliminando il CBI dal modello emergono l importanza dello stato funzionale, dello stato cognitivo e del completamento del percorso di cura all interno della degenza. CONCLUSIONI Dal nostro studio appare come lo stato funzionale più che la sola nosologia sia determinante dello stato di salute di questa tipologia di pazienti. Il buon esito di un ricovero ospedaliero per un paziente anziano più che nella guarigione si sostanzia nella progettazione di un percorso e nella standardizzazione di procedure che permettano un buono stato di salute, un buon livello di tutela e l efficacia di un intervento in acuto quando necessario. Come visto, una possibile risposta è quella di una struttura intermedia fra ospedale per acuti e territorio, quale ad esempio la lungodegenza post-acuzie, che abbia funzioni di collegamento ma anche di programmazione. I pazienti che afferiscono a questo tipo di servizio hanno esigenze e caratteristiche diverse (cliniche, cognitive, socio-assistenziali ed economiche) che possono condizionare il percorso successivo. La conoscenza di quali siano le relazioni predittive fra queste caratteristiche ed il destino di questi pazienti permette una migliore analisi dei pazienti stessi e degli interventi da programmare. BIBLIOGRAFIA 1. Bollettino Ufficiale Regione Marche. Piano Sanitario Regionale , LACETERA A., LAMANNA P., MONTESI I., et al.: L assistenza all an - ziano nel territorio. Ruolo della Lungodegenza Post-Acuzie. Geriatria 2001; XIII: CONWELL Y., FORBENS N.T., COX C., et al.: Validation of a misure of physical illness burden at autopsy: the Cumulative Illness Rating Scale. J. Am. Geriatr. Soc. 1993; 41: PARMALEE P., THURAS P.D., KATZ I.R., et al.: Validation of Cumu - lative Illness rating Scale in a geriatric residential population. J. Am. Geriatr. Soc. 1995; 43: MAHONEY F.I., BARTHEL D.W.: Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med. J. 1965; 14: LAW TON M.P., BRODY E.M.: Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9: NOVAK M., GUEST C.: Application of a multidimensional caregiver bur - den inventory. Gerontologist 1989; 29: OTT B.R., LAFLECHE G., WHELIHAN W.M., et al.: Impaired awareness of deficits in Alzheimer s Disease. Alzheimer Dis. Assoc. Dis. 1996; 10: PFEIFFER E.: A Short Portable Mental Status Questionnaire for the asses - sment of organic brain deficit in elderly patients. JAGS 1975; VELLAS B., VILLARS H., ABELLAN G., et al.: Overview of MNA - Its History and Challenges. J. Nut. Health Aging 2006; 10: RUBENSTEIN L.Z., HARKER J.O., SALVA A., et al.: Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront. 2001; 56A: M GUIGOZ Y.: The Mini-Nutritional Assessment (MNA ) Review of the Literature What does it tell us? J. Nutr. Health Aging 2006; 10: KNAUS W.A., DRAPER E.A., WAGNER D.P., et al.: APACHE II : a severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985; 13: APOLONE G., MOSCONI P., QUATTROCIOCCHI L., et al.: Questiona - rio sullo stato di salute SF-12. Versione italiana aggiornata al h t t p : / / c rc.marionegri.it/qdv/donwloads/sf12manuale.pdf 15. ZANOCCHI M., PONZETTO M., NEIROTTI M., et al.: Predictive va - riables of mortality in elderly patients after hospitalization. Significance of multidimensional evaluation. Recenti Prog. Med. 2001; 92: PARKER S.G., DU X., BARDSLEY M.J., et al.: Measuring outcomes in care of the elderly. J. R. Coll. Physicians Lond. 1994; 28: FORMIGA F., FERRER A., PÉREZ-CASTEJÓN J., et al.: Mortalityassociated factors in nonagenarian. The Nona-Santfeliu Study. Two years of follow-up. Rev. Clin. Esp. 2009; 209: JOHNSON JK, LUI LY, YAFFE K.: Executive function, more than global cognition, predicts functional decline and mortality in elderly women. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2007; 62: LANDI F., LIPEROTI R., RUSSO A., et al.: Disability, more than multi - morbidity, was predictive of mortality among older persons aged 80 years and older. J. Clin. Epidemiol. 2010; 63: PONZETTO M., ZANOCCHI M., MAERO B., et al.: Post-hospitaliza - tion mortality in the elderly. Arch. Gerontol. Geriatr. 2003; 36: KOYANO W., SHIBATA H., NAKAZATO K., et al.: Mortality in relation to instrumental activities of daily living: one-year follow-up in a Japanese urban community. J. Gerontol. 1989; 44: S MAYOU R., HAWTON K., FELDMAN E., et al.: Psychiatric problems among medical admissions. Int. J. Psychiatry Med. 1991; 21: GUERINI F., FRISONI G.B., MORGHEN S., et al.: Clinical instability as a predictor of negative outcomes among elderly patients admitted to a rehabi - litation ward. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2010; 11: TOPINKOVÁ E., NEUWIRTH J.: The effect of disability of the aged patient on the level of caregiving burden by the family. Cas Lek Cesk 1997; 136: KAGANSKY N., BERNER Y., KOREN-MORAG N., et al.: Poor nutri - tional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized patients. Am. J. Clin. Nutr. 2005; 82: ; quiz GAZZOTTI C., ALBERT A., PEPINSTER A., et al.: Clinical usefulness of the mini nutritional assessment (MNA) scale in geriatric medicine. J. Nutr. Health Aging 2000; 4: CHANG H.H., TSAI S.L., CHEN C.Y., et al.: Outcomes of hospitalized elderly patients with geriatric syndrome: report of a community hospital reform plan in Taiwan. Arch. Gerontol. Geriatr. 2010; 50: S SALVI F., GIORGI R., GRILLI A., et al.: Mini Nutritional Assessment (short form) and functional decline in older patients admitted to an acute medi - cal ward. Aging Clin. Exp. Res. 2008; 20: HALFON P., EGGLI Y., VAN MELLE G., et al.: Risk of falls for hospita - lized patients: a predictive model based on routinely available data. J. Clin. Epidemiol. 2001; 54:

15 67 L APPROCCIO CAPACITANTE CON IL PAZIENTE CHE PRESENTA DEFICIT COGNITIVI: APPLICABILITÀ IN OSPEDALE Peroli P., Ruggiano C., Vigorelli P.* I Geriatria, A.O.U.I., Verona * Gruppo Anchise, Milano Riassunto: Il ricovero in ospedale per un paziente con deficit cognitivi è un evento stressante che comporta un rilevante cambiamento nello stile di vita e può essere correlato a disturbi psichiatrici e comportamentali (BPSD). Per far fronte a questi problemi è stato proposto l Approccio Capacitante, un approccio che il medico realizza con l uso consapevole della parola. Basandosi sull ascolto delle parole del paziente con deficit cognitivi e imparando a scegliere le parole da rivolgergli, il medico può contribuire a tener vive le sue Competenze Elementari o a farle riemergerle quando sono eclissate, ottenendo il risultato di prevenire o ridurre i BPSD. Parole chiave: approccio capacitante, competenze elementari. The capability approach with the patient who has cognitive deficits: applicability in the hospital Summary: It is well known that hospitalization is a highly distressing event for a cognitively impaired patient. Hospi - talization can lead to relevant changes in life-style and therefore can be related to psychiatric and behavioural disorders (BPSD). To overcome these problems we propose the Capability Approach: an intervention based on a conscious use of spee - ch. Using a careful listening approach to the cognitively impaired patient and selecting the appropriate words to interact with him, the doctor can promote, maintain and eventually reactivate his elementary capabilities, leading to prevention or reduce the BPSD. Key words: capability approach, enabling approach, elementary capabilities. BACKGROUND L ingresso in ospedale per un paziente con deficit cognitivi è un evento stressante che comporta un rilevante cambiamento nello stile di vita e che determina intense reazioni emotive. In alcuni casi è correlato con il rapido instaurarsi di disturbi psichiatrici e comportamentali, come paura, dipendenza e bisogno di rassicurazione da parte di chi è responsabile della cura, perdita di interesse per l ambiente, irritabilità, aggressività, disorientamento, confusione e delirium (1). La degenza in ospedale costringe a confrontarsi con fantasie minacciose: la paura di perdere ulteriormente le proprie abilità funzionali, di disgregarsi dal punto di vista mentale, comportamentale e psicologico (2,3). La capacità di comunicare con il paziente (capire ed essere capiti) da parte degli operatori sanitari costituisce, specialmente in questi casi, il fondamento del successo di qualsiasi strategia di care. Da questo punto di vista influiscono negativamente i deficit sensoriali (visivi e Indirizzo per la corrispondenza: Dott.ssa Paola Peroli I Geriatria, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Piazzale Stefani, Verona Tel E.mail: paolaperoli@libero.it acustici), gnosici, mnesici e linguistici del paziente, ma anche la mancanza di consapevolezza, da parte di chi si pone in dialogo con il paziente, che esiste un problema di comunicazione. La mancanza di consapevolezza porta infatti gli operatori a sottovalutare l incapacità sia di capire sia di farsi capire. Questi atteggiamenti sono tra le cause più frequenti dei fallimenti dei programmi di care, determinando frustrazione negli operatori e possibili BPSD (4). Per far fronte a questi problemi è stato proposto l Approccio Capacitante, un approccio che il medico realizza con l uso consapevole della parola. Basandosi sull ascolto delle parole della persona con deficit cognitivi e imparando a scegliere le parole da rivolgergli, il medico può contribuire a tener vive le sue Competenze Elementari o a farle riemergere quando sono e- clissate (competenza emotiva, a parlare e comunicare, a contrattare e decidere) (5). L intervento non parte dal fare ma dall ascoltare e consiste nel creare le condizioni per cui il paziente possa dire quello che dice e fare quello che fa, così come lo fa, senza sentirsi in errore. Il medico cerca di cogliere il messaggio inviato dall anziano nel momento in cui si manifesta, così come si manifesta: non interrompe, non corregge, non giudica la veridicità o falsità di quanto ascolta. L anziano che comincia a dire o a fare qualcosa è una persona che vive e si esprime così come vuole e come può. Le sue paro-

16 68 Geriatria 2011 Vol. XXIII; n. 2 Marzo/Aprile le possono essere comprensibili o incomprensibili, i comportamenti funzionali o deficitari, i sentimenti piacevoli o tristi. Per il medico capacitante si tratta semplicemente di parole, comportamenti e sentimenti che il paziente sta mettendo in atto e che per lui sono adeguati e significativi (6,7). SCOPO Con questo report intendiamo citare tre casi come esempi dell applicabilità dell Approccio Capacitante nella cura degli anziani con deficit cognitivi in ospedale. CASI CLINICI 1. Marta, 79 anni, arriva in PS per episodi ripetuti di cadute a terra e stato confusionale e viene ricoverata in Geriatria. A l l i n g resso pre s e n t a n u m e rosi ematomi, disorientamento temporo - spaziale, agitazione psicomotoria e condizioni igieniche scadenti, soprattutto per quanto riguarda i capelli. Di fronte al primo tentativo di procedere al lavaggio dei capelli la paziente si oppone fermamente. D altra parte la sporcizia è tale che un lavaggio s impone per ovvi motivi igienici. Il medico si propone quindi di cercare una soluzione che sia praticamente possibile e che non susciti l atteggiamento oppositivo della paziente, ricorrendo all Approccio Capacitante. In questa ottica s interroga sulle possibilità che sono state offerte a Marta di esprimere le sue Competenze Elementari, in particolare quella a contrattare e a decidere sulle scelte che la riguardano. In un primo tempo questa competenza era stata ignorata: il lavaggio dei capelli era stato considerato una pratica igienica necessaria, come effettivamente era, ma non era stato chiesto il parere della diretta interessata. Secondo l Approccio Capacitante è invece importante creare le condizioni per cui il paziente, in particolare se presenta deficit cognitivi, possa esprimere le sue Competenze Elementari. In questo caso è stato sufficiente parlare con Marta dell operazione che si voleva svolgere, riconoscere il suo disagio e la sua paura e contrattare con lei il lavaggio dei capelli proponendole di c e rc a re un infermiera particolarmente delicata che fosse in grado di aiutarla. Marta, dopo aver potuto parlare, comunicare il proprio disagio e contrattare sulla persona che le avrebbe concretamente lavato i capelli ha acconsentito. Durante la degenza è stata posta la diagnosi di demenza di tipo misto, degenerativo e vascolare. Il personale di reparto è stato sensibilizzato all Approccio Capacitante e la paziente non ha più presentato disturbi comportamentali. 2. Lucio, 88 anni, è affetto da demenza tipo Alzheimer e viene inviato in PS per stato soporo s o. P roviene da una RSA dove è ricoverato da un mese per un periodo di sollievo temporaneo. Dal PS viene inviato in Geriatria. A l l i n g resso pre s e n t a grave disidratazione e malnutrizione. Viene trattato con Nutrizione Parenterale Totale (NPT); le indagini strumentali ed ematochimiche non evidenziano patologie concomitanti. Dopo i primi tre giorni di NPT le condizioni del paziente migliorano, in particolare per quanto riguardano lo stato di idratazione e di vigilanza. Il paziente però, pur in assenza di disfagia, rifiuta di alimentarsi per via naturale. Il medico in un primo momento non comp rende il motivo del rifiuto. Decide quindi di parl a re con Lucio, di ascoltare le sue parole e le sue emozioni. Scopre così che all orario dei pasti è semp re presente una badante che, animata da buoni p ropositi, vuole imboccarlo. Lui invece vuole fare da solo. Il suo rifiuto non riguarda il cibo ma la circostanza di essere imboccato. Questo chiarimento e la logica conseguenza che ne deriva ha fatto sì che il paziente iniziasse ad alimentarsi autonomamente con cibi semisolidi di suo gradimento. 3. Emma, 87 anni, è affetta da cardiopatia ipertensiva, poliartrosi, sindrome depressiva. Mentre era al domicilio è comparso un episodio bro n c h i t i- co acuto con iniziale scompenso emodinamico. È stata trattata con terapia antibiotica e diuretica ottenendo la re g ressione dello stato febbrile e della dispnea. Nei giorni successivi è comparso un prog ressivo rallentamento psico-motorio con incapacità a mantenere la stazione eretta, alterazioni del ritmo sonno-veglia e stato confusionale. Per tali motivi è stata ricoverata in Geriatria. Le indagini s t rumentali ed ematochimiche eseguite durante la degenza hanno portato alla diagnosi di polimialgia reumatica e demenza tipo Alzheimer con componente vascolare. Oltre alle cure mediche specifiche viene prescritto un trattamento di riabilitazione motoria, ma la paziente non vuole collaborare e si rifiuta. La fisioterapista decide quindi di rinunciare temporaneamente al trattamento e di dedicare alcuni minuti a parlare con la paziente seguendola nei suoi discorsi, senza occuparsi della fisioterapia e nemmeno della veridicità di quanto detto dalla paziente. Il suo scopo è stato semplicemente di f a v o r i re il parlare della paziente e di re a l i z z a re una conversazione felice, una conversazione cioè in cui la paziente potesse esprimere la competenza a parl a re e a comunicare e la competenza emotiva così come lei voleva e come era in grado di fare. Sono stati sufficienti dieci minuti perché si instaurasse un clima di alleanza terapeutica che ha poi permesso di iniziare il trattamento riabilitativo. DISCUSSIONE L anziano con deficit cognitivi non è solo un malato: è una persona con una storia, delle emo-

17 Peroli P., Ruggiano C., Vigorelli P. - L approccio capacitante con il paziente che presenta 69 zioni e delle competenze; una persona che per numerosi anni può conservare la competenza a parlare e a comunicare, la competenza emotiva, la competenza a contrattare e a decidere sulle cose che lo riguardano. Nei casi clinici descritti, utilizzando l Approccio Capacitante sono state riconosciute ai pazienti ricoverati in Ospedale le Competenze Elementari summenzionate, focalizzando l attenzione sulle capacità piuttosto che sui deficit. Una caratteristica dell Approccio Capacitante è che può essere adottato dal personale ospedaliero durante la normale attività di reparto, semplicemente con l uso della parola: basandosi sull ascolto delle parole dell anziano con deficit cognitivi e usando la parola in modo capacitante, il medico può contribuire a tener vive le sue Competenze Elementari e a farle riemerg e re quando sono eclissate. Nei tre casi descritti tale approccio è stato anche utile per superare l atteggiamento oppositivo dei pazienti. Nella normale pratica ospedaliera l Approccio Capacitante è già spesso impiegato in modo informale per superare situazioni di disagio. La conoscenza approfondita di tale approccio (v. bibliografia) e la consapevolezza di utilizzarlo sono auspicabili per diffonderne l utilizzo e per migliorare i risultati. CONCLUSIONE Esiste un consenso unanime sull importanza dell attenzione agli aspetti relazionali della care, anche in condizioni di ricovero ospedaliero. Il problema si pone quando il paziente è una persona con deficit cognitivi che non può o non vuole collaborare alla cura. I medici devono raccogliere la sfida di essere empatici anche quando i sintomi del paziente evocano in loro sentimenti che inducono a concepire l ammalato come oggetto, non come persona (8). Nei casi presentati l Approccio Capacitante si è dimostrato applicabile durante la normale attività ospedaliera: attraverso di esso è stato possibile stabilire una relazione basata sull alleanza terapeutica e superare situazioni di disagio e di atteggiamento oppositivo che sembravano altrimenti insuperabili.

18 70 Geriatria 2011 Vol. XXIII; n. 2 Marzo/Aprile BIBLIOGRAFIA 1. BENVENUTI E.,COLOMBINI A.: Le reazioni psicologiche al ricovero, alla degenza e alla dimissione dall ospedale geriatrico. G. Gerontol. 2005; 53: EHLENBACH W.J., HOUGH C.L.: Association between acute care and cri - tical illness hospitalisation and cognitive function in older adults. JAMA 2010; 303: PALMISANO-MILLS C.: Common Problems in Hospitalized Older Adults. Journal of Gerontological Nursing 2007; 33: TRABUCCHI M.: Le demenze: cultura e sensibilità per costruire risposte adeguate. In: La persona affetta da demenza in ospedale. Carocci Faber 2007; pagg VIGORELLI P.: Dalla Riabilitazione alla Capacitazione: un cambiamento di obiettivo e di metodo nella cura dell anziano con deficit cognitivi. Geriatria 2007; 4: VIGORELLI P.: L Approccio Capacitante. Come prendesi cura degli anzia - ni fragili e delle persone con malattia di Alzheimer. Franco Angeli VIGORELLI P.: The ABC Group for caregivers of persons living with dementia: self-help based on the Conversational and Enabling Approach. Nonpharmacological therapies in dementia 2010; 3: CIPRIANI G., BORIN G.: La relazione medico paziente nelle demenze: ulti - ma o nuova frontiera? Psicogeriatria 2010; 1:

19 71 IPOVITAMINOSI D ED ANZIANO Tamone C., Fornelli G., Isaia G. Dipartimento di Discipline Mediche e Chirurgiche, Sezione di Geriatria, Università degli Studi di Torino, AOU San Giovanni Battista, Torino Riassunto: L ipovitaminosi D è un fenomeno largamente diffuso nella popolazione geriatrica, specie se istituzionalizzata, è causata da patologie croniche, scarsa esposizione solare e basso intake dietetico e comporta importanti ripercussioni scheletriche ed extra-scheletriche. Una corretta supplementazione consente non solo di prevenire cadute e fratture grazie anche al miglioramento della performance muscolare, ma può avere un effetto protettivo contro l insorgenza di neoplasie e di numerose altre malattie croniche e degenerative assai frequenti in età senile. Gli Autori prendono in esame i dati di letteratura e discutono i benefici e la corretta prescrizione della supplementazione con Vitamina D. Parole chiave: ipovitaminosi D, osteoporosi, anziani, vitamina D, fratture, cadute. Summary: Hypovitaminosis D is a largely widespread phenomenon in the geriatric population, especially in institution dwel - ling patients, because of chronic diseases, poor sunlight exposure and low dietary intake, and it determines important effects on bone and other tissues. A correct supplementation not only prevents fractures and falls, partly by improving muscle perfor - mance, but also proved protective against cancer and several other chronic and degenerative diseases. The Authors review lite - rature data and discuss advantages and correct prescription of Vitamin D supplementation. Key words: hypovitaminosis D, osteoporosis, elderly, vitamin D, fractures, falls. FISIOLOGIA DELLA VITAMINA D Con il termine Vitamina D si intende un gruppo di sostanze liposolubili dotate di specifici effetti biologici sul metabolismo calcio-fosforico: la Vitamina D2, o ergocalciferolo, e la Vitamina D3, colecalciferolo, rappresentano le due forme di più rilevante interesse pratico. La Vitamina D2 deriva d a l l e rg o s t e rolo, presente nel mondo vegetale, mentre la Vitamina D3 viene sintetizzata nella cute sotto l azione dei raggi ultravioletti dal precursore 7-deidrocolesterolo, o assunta con alcuni cibi (pesci grassi, olio di fegato di merluzzo, uova, burro). La forma attiva della Vitamina D viene ottenuta a partire dalla Vitamina D2 o D3 grazie a due distinte reazioni di idrossilazione che avvengono prima a livello epatico, con la formazione della 25(OH)Vitamina D (calcidiolo) e poi a livello renale, con la formazione della 1-25(OH)2Vitamina D (calcitriolo) (Fig. 1). Il metabolita attivo raggiunge per via ematica i suoi tessuti bersaglio, i principali dei quali sono l intestino, le scheletro e le paratiroidi, dove è captato dalle cellule e si lega ad un recettore proteico specifico (VDR). Nell intestino il VDR attivato stimola la sintesi della proteina legante il calcio facilitandone l assorbimento a livello duodenale; a livello osseo stimola la produzione di osteocalcina, osteopontina e fosfatasi alcalina ed incrementa la mineralizzazione, sia per un effetto diretto sull attività degli osteoblasti, sia indirettamente attraverso un aumentato assorbimento intestinale di calcio e di fosfato. A livello delle paratiroidi infine la Vitamina D inibisce la sintesi del paratormone (PTH) sia direttamente, con la riduzione della trascrizione del gene, sia indirettamente, provocando un aumento dei livelli plasmatici del calcio ionizzato. È importante segnalare che i VDR non sono presenti solo nei tessuti implicati nella regolazione del metabolismo calcio-fosforico, ma anche in molti altri tessuti dell organismo (1). IPOVITAMINOSI D Il deficit conclamato o subclinico di Vitamina D è particolarmente comune tra gli anziani e i sog- Indirizzo per la corrispondenza: Prof. Giancarlo Isaia C.so Bramante, Torino Tel Fax E.mail: giancarlo.isaia@unito.it Fig. 1 Omeostasi calcio-fosforica.

20 72 Geriatria 2011 Vol. XXIII; n. 2 Gennaio/Febbraio getti istituzionalizzati, iponutriti e portatori di malattie croniche, specie a carico di reni e fegato, sedi dell attivazione della Vitamina (2); esso può c o s t i t u i re la conseguenza di una insuff i c i e n t e esposizione alla luce solare oppure di una scarsa introduzione della Vitamina D con la dieta, ma può essere correlato anche all assunzione cronica di steroidi o farmaci antiepilettici (3) o a patologie che determinano malassorbimento (celiachia, morbo di Crohn, insufficienza pancreatica e colestasi epatica). La Vitamina D viene inoltre immagazzinata nel tessuto adiposo, in modo da supplire alla minore esposizione solare invernale; ma le riserve risultano minori nell anziano, che di conseguenza è ad elevato rischio di ipovitaminosi D. La normale esposizione solare può essere sufficiente per un adeguato apporto di Vitamina D, ma questa dipende in gran parte da collocazione geografica, stagione, uso di protezione solare e pigmentazione cutanea (si calcola che i soggetti di pelle nera necessitino di un esposizione solare tre volte più lunga per ottenere lo stesso livello di sintesi di Vitamina D attiva) (4). Inoltre l epidermide del soggetto anziano perde parte della propria capacità di sintetizzare la Vitamina D a causa della riduzione della concentrazione cutanea di 7- deidrocolesterolo (5). Lo stato vitaminico si può valutare con il dosaggio della 25OHVitamina D, la cui concentrazione ematica ottimale per la salute di scheletro e tessuti extrascheletrici si collocherebbe tra 100 e 175 nmol/l (40-70 ng/ml). Valori compresi tra 50 e 75 nmol/l (20-30 ng/ml) sono insufficienti, mentre concentrazioni di 25OHVitamina D inferiori a 50 nmol/l (20 ng/ml) configurano un deficit franco (6). PREVALENZA DELL IPOVITAMINOSI D Da tempo è emerso, in modo piuttosto sorprendente, che l incidenza di ipovitaminosi D fra la popolazione anziana europea è maggiore in vari Paesi del Mediterraneo fra cui l Italia (7, 8). Uno studio del 1999 ha esaminato 570 donne in postmenopausa residenti nel Nord Italia ed ha evidenziato una ipovitaminosi D nel 38.5% di tutto il campione nel periodo tra dicembre e maggio e nel 12.5% nell altra metà dell anno (9). Nel 2003 uno studio multicentrico (10) ha coinvolto tutte le Regioni Italiane ed ha esaminato circa 700 donne di età compresa tra 60 e 80 anni: si sono potuti conferm a re i dati sulla elevata prevalenza di ipovitaminosi D e di iperparatiroidismo secondario in tutto il Paese in misura nettamente maggiore rispetto a quella riscontrato in altri Paesi Europei (7). Sono stati riscontrati livelli di 25(OH)Vitamina D inferiori a 5 ng/ml nel 27% ed inferiori a 12 ng/ml nel 76% delle donne esaminate. Inoltre, i livelli di 2 5 ( O H ) Vitamina D e PTH sono risultati significativamente correlati (r =-0,38) (Fig. 2). Questo studio ha inoltre evidenziato che livelli molto ridotti di 25(OH)Vitamina D si accompagnano ad una maggiore compromissione delle attività della vita quotidiana (Activities of Daily Living) e del grado di mobilità (Mobility ADL) dei Pazienti, come ad esempio uscire di casa, usare le scale, camminare per almeno 400 metri, trasportare oggetti pesanti. Infine, un nostro studio più recente, in cui abbiamo esaminato 239 Pazienti di entrambi i sessi ricoverati in una divisione di Medicina Interna della Città di Torino, ha confermato il dato epidemiologico e ha evidenziato che l ipovitaminosi D si associa all età, alla malnutrizione, ed all ipoalbuminemia e che le alterazioni del metabolismo calcio fosforico, presenti nel 56.6% dei Pazienti, erano state identificate, durante la degenza, solo nel 13% di essi (11). Più del 70% degli anziani non istituzionalizzati negli Stati Uniti presentano una ipovitaminosi D severa (< 50nmol/l), con prevalenza aumentata tra i soggetti più anziani, sedentari e obesi (12). VITAMINA D ED EFFETTI SCHELETRICI A livello osseo l ipovitaminosi D può determinare una condizione di diffusa ed importante demineralizzazione ossea con conseguente fragilità, che configura nell adulto un quadro definito come di osteoporomalacia, mentre nel bambino si possono configurare quadri, peraltro di sempre più raro riscontro, di rachitismo, caratterizzato da deficit di ossificazione, riduzione della crescita corporea, deformità e fragilità scheletriche. È stato da tempo dimostrato che supplementi di Vitamina D e di calcio nella popolazione anziana determinano una riduzione dell incidenza delle fratture (13), nonché un incremento della densità minerale ossea (BMD) (14). Alcuni studi hanno evidenziato che anche la sola supplementazione di Vitamina D può avere questi effetti. Una metanalisi ha evidenziato che la sommini- Fig. 2 Distribuzione dei livelli di 25(OH)Vitamina D nelle donne anziane in Italia (10).