L' insufficienza renale acuta

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1 L' insufficienza renale acuta

2 Sindrome clinica caratterizzata da rapida riduzione del filtrato glomerulare (da ore a giorni) accumulo di residui del metabolismo azotato alterazioni del volume del LEC, della omeostasi idroelettrolitica e acido-base asintomaticità, diagnosticata tramite esami di routine reversibilità

3 La diminuzione del GFR può avvenire: In presenza di una precedente normale funzione renale Per una riacutizzazione di una precedente insufficienza renale cronica stabile

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5 Insufficienza renale acuta complica il 5% dei ricoveri ospedalieri ed il 30% dei ricoveri in terapia intensiva

6 Fisiopatologia L IRA è caratterizzata da: 1. accumulo di metaboliti tossici normalmente escreti dal rene ( principalmente urea e creatinina) 2. da un volume delle urine nelle 24h che può andare da anuria (diuresi inf. a 100ml/24h) oliguria (diuresi inf. a 400ml/24h) poliuria (diuresi sup. a 2L/24h) a seconda dell entità del danno del sistema di riassorbimento tubulare di sodio e di acqua

7 Fisiopatologia: variazioni del GFR e creatinina Una ridotta produzione di creatinina (deperimento muscolare) può portare ad un minimo aumento della creatininemia, anche in presenza di una importante diminuzione del filtrato glomerulare

8 Fisiopatologia: variazioni del GFR ed urea La relazione tra variazioni del filtrato glomerulare e concentrazioni di urea è più complessa. Possiamo avere un aumento di urea senza variazioni del filtrato glomerulare in pazienti con: emorragie gastrointestinali stati ipercatabolici (febbre,digiuno prolungato) perdite di proteine (proteinuria,enteropatia essudativa) terapia steroidea terapie antibiotiche a base di tetracicline ( le tetracicline si fissano sulla cartilagine di coniugazione e sul fronte di calcificazione osseo)

9 Fisiopatologia: variazioni del GFR ed urea In pazienti con -malnutrizione proteica -epatopatie croniche Attenzione! una diminuita produzione di urea può mascherare un deficit della funzione renale (che, da solo, avrebbe dato un aumento dell azotemia).

10 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

11 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

12 Cause dell IRA V.C.I aorta Arteria renale Blocco PRE-RENALE IPOTENSIONE I GRAVE IPOVOLEMIA GRAVE Trombosi arterie renali Spazio retroperitoneale Vena renale Blocco RENALE Glomerulonefrite acuta Necrosi tubulare Necrosi papillare PELVI prostata ureteri uretra vescica Blocco POST-RENALE (lesioni bilaterali o su rene unico) Per COMPRESSIONE -Tumori vari -Fibrosi Per OSTRUZIONE -Calcoli -Ematuria severa -Tumori vie escretrici -Cateteri

13 IRA: classificazione L IRA si distingue in: Forma prerenale: caratterizzata da una brusca diminuzione del FGR legata a fattori emodinamici reversibili in assenza di un danno parenchimale Forma renale o parenchimale: quando la ridotta perfusione renale non è reversibile si crea un danno parenchimale e si ha il quadro della necrosi tubulare acuta che può essere di origine ischemica o tossica. Più raramente è dovuta a malattie glomerulari primitive o secondarie, cause vascolari e interstiziali. Forma postrenale o ostruttiva: caratterizzata da ostruzione acuta delle vie urinarie distalmente alla vescica o un ostruzione prossimale alla vescica se bilaterale o se avviene in un soggetto monorene

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15 FISIOPATOLOGIA Acute renal failure Prerenal Intrarenal Postrenal Factitious Vascular Glomerular Tubular Interstitial Ischemia Toxins Pigments

16 Outpatient Inpatient Prerenal Intrarenal Obstruct Idiopath

17 IRA prerenale o iperazotemia prerenale (55%) L IRA prerenale è dovuta ad una riduzione del GFR per fattori emodinamici che diminuiscono la perfusione glomerulare NON si associa a danno cellulare ed è REVERSIBILE dopo normalizzazione dei fattori emodinamici

18 IRA PRERENALE: fisiopatologia L IRA prerenale si sviluppa in seguito a: Ipovolemia vera con diminuzione del volume circolante per: 1.Perdite gastrointestinali da vomito,diarrea,fistole intestinali 2.Perdite renali da diuretici, diuresi osmotica 3.Perdite cutanee da ustioni, ipertermia 4.Emorragie Diminuzione del volume ematico efficace circolante legata a: 1.Diminuzione della gittata cardiaca 2.Vasodilatazione sistemica da farmaci o sepsi 3.Da ipoalbuminemia per cirrosi epatica o sindrome nefrosica 4.Da aumento del terzo spazio (pancreatiti, peritoniti)

19 IRA PRERENALE: fisiopatologia La diminuzione del volume ematico determina vasocostrizione periferica che può essere dovuta a: Secrezione di catecolamine da parte del sistema simpatico Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone Liberazione di vasopressina dalla neuroipofisi

20 RENE E REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE Il sistema RAA viene attivato in risposta a riduzione della volemia (emorragia, disidratazione, etc) per ripristinare il volume intravascolare

21 Fisiopatologiadi IRA prerenale caduta Parteriosa sistemica ridotta deformazione parete arteriosa attivazione dei barocettori arteriosi e cardiaci attivazione SNS, SRAA, rilascio di ADH o AVP

22 Fisiopatologia di IRA prerenale vasocostrizione nei letti non essenziali come circolazione muscolocutanea e splacnica inibizione della perdita di sali attraverso la sudorazione ghiandolare stimolazione della sete e del desiderio di sale, ritenzione di sale e acqua preservazione della perfusione cardiaca e cerebrale (organi nobili)

23 Fisiopatologia di IRA prerenale caduta Parteriosa renale ridotta deformazione parete arteriosa attivazione tensocettori nell'arteriola afferente riflesso locale miogenico (autoregolazione) e vasodilatazione arteriola afferente preservazione della perfusione glomerulare cui concorrono anche la produzione di angiotensina II e conseguente vasocostrizione arteriola efferente e la produzione di prostaglandine che vasodilatano l'arteriola afferente

24 IRA RENALE o PARENCHIMALE: cause Necrosi tubulare acuta (85% dei casi) 50% tipo ischemico (da ipotensione, shock, sepsi) 35% tipo tossico: farmaci (aminoglicosidi, mdc, amfotericina b, cisplatino) pigmenti: emolisi (emoglobina libera) rabdomiolisi (mioglobina) Necrosi corticale bilaterale nella patologia ostetrica Nefrite interstiziale acuta idiopatica da infiltrazione neoplastica da farmaci con meccanismo immuno-allergico da infezioni ( batteri, virus, TBC, rickettsiosi) malattie sistemiche Glomerulonefriti acute primitive e secondarie a malattie sistemiche (LES, vasculiti, sindromi emolitica-uremica) Sindromi vascolari acute embolia e dissezione arteria renale trombosi vena renale malattia ateroembolica

25 NECROSI TUBULARE ACUTA: inquadramento La necrosi tubulare acuta può essere: 1. Di origine Ischemica 2. Di origine Tossica Spesso è multifattoriale: Nelle forme di origine settica in corso di ipoperfusione renale Da farmaci nefrotossici La forma Ischemica è legata all ipoperfusione renale che deve essere intensa e prolungata, tale da creare lesioni cellulari irreversibili, anche quando si risolvono i problemi emodinamici. Le cause possono essere di natura medica o chirurgica. La forma tossica è legata a fattori tossici endogeni o esogeni, le forme più comuni sono da farmaci, da rabdomiolisi o da mezzi di contrasto.

26 NTA: fisiopatologia Ischemia o nefrotossine Danno tubulare delle cellule del tubulo prossimale e del tratto ascendente del ansa di Henle Diminuzione del GFR e oliguria da: Vasocostrizione (attivazione del sistema renina/angiotensina, attivazione di endotelina, attivazione dei trombossani) e riduzione delle sostanze vasodilatatrici (prostacicline, ossido nitrico). Ostruzione tubulare che determina aumento della pressione intratubulare Passaggio del liquido endotubulare nei capillari peritubulari Infiammazione interstiziale (infiltrazione leucocitaria e liberazione citochine, ROS, enzimi) Effetti diretti sulle cellule glomerulari e sul mesangio

27 La filtrazione glomerulare si arresta per: vasocostrizione contrazione delle cellule mesangiali ostruzione tubulare retrodiffusione del FG

28 NTA: decorso clinico Il decorso clinico si divide in tre fasi: - Una fase iniziale in cui intervengono i fattori causali della necrosi tubulare acuta, di intensità tale da creare un danno acuto parenchimale. - Una fase di mantenimento, dalla durata variabile, da pochi giorni a 6 settimane, in genere 1-2 settimane. Il GFR è marcatamente ridotto, il volume delle urine è molto variabile, dalla oliguria alla poliuria, alla anuria. - Una fase di ripresa in cui avviene la rigenerazione cellulare e la ripresa della integrità tubulare. Il FGR ritorna a valori normali o quasi. La mortalità è elevata in rapporto alle patologie associate. La mortalità della necrosi tubulare acuta non complicata va dal 7% al 23%, quando si associa ad una MOFS la mortalità sale dal 50% al 80%.

29 NTA: aspetti della fase di ripresa La fase di ripresa dell IRA da necrosi tubulare viene distinta in 3 fasi 1. fase di morte ed esfoliazione delle cellule tubulari prossimali 2. fase di ripopolazione di cellule epiteliali scarsamente differenziate derivate da cellule staminali di provenienza midollare o da cellule staminali native renali 3. fase di rigenerazione in cui le cellule tubulari riguadagnano le loro caratteristiche di differenziazione

30 Fisiopatologia dell IRA intrinseca ischemica Fase di inizio (ore o giorni) ridotta perfusione glomerulare insulto ischemico cellule renali (tubulari) formazione di cilindri (cell epiteliali + detriti necrotici) ridotto deflusso dell'ultrafiltrato glomerulare nei tubuli e sua retrodiffusione attraverso l'epitelio tubulare danneggiato riduzione del GFR

31 Fisiopatologia dell IRA intrinseca ischemica Fase di mantenimento (1-2 settimane) stabilizzazione del danno tubulare, GFR al nadir rilascio di mediatori vasoattivi dalle cellule endoteliali danneggiate, leucociti + rilascio di forme reattive dell'ossigeno + congestione vasi midollari, danno da riperfusione, feedback tubuloglomerulare vasocostrizione intrarenale, congestione vasi midollari, danno da riperfusione

32 Fisiopatologia dell IRA intrinseca ischemica Fase di recupero rigenerazione delle cellule parenchimali del rene ritorno del GFR ai valori precedenti la malattia Se ritardato recupero---> poliuria

33 Fisiopatologia di IRA intrinseca nefrotossica Mdc, ciclosporina, tacrolimus vasocostrizione intrarenale riduzione flusso ematico e GFR sedimento urinario indifferente, bassa escrezione di sodio, NTA nei casi piú gravi

34 IRA postrenale o iperazotemia postrenale (5%) Ostruzione ureterale bilaterale Ostruzione ureterale monolaterale ma con monorene funzionante: ab intrinseco (calcoli, coaguli, papille renali sfaldate); ab estrinseco (fibrosi retroperitoneale, neoplasie, ascessi, legatura chirurgica accidentale), intramurali per infiltrazione della parete ureterale (neoplasie) Ostruzione del collo vescicale: per malattie della prostata (iperplasia, neoplasia, infezioni), vescica neurologica o farmaci anticolinergici, coaguli, calcoli, uretrite associata a spasmo Ostruzione del tratto tra collo vescicale e meato uretrale esterno

35 Fisiopatologia di IRA postrenale aumento della pressione endoluminale a monte dell'ostruzione graduale dilatazione dell'uretere prossimale, del bacinetto e dei calici caduta del GFR

36 IRA POSTRENALE: fisiopatologia Quando l ostruzione è unilaterale e il rene controlaterale è normale, la funzione renale è normale e l insufficienza renale acuta non si manifesta L IRA si manifesta quando: l ostruzione è bilaterale o a valle della vescica l ostruzione è monolaterale e coesiste una patologia o una assenza del rene controlaterale

37 IRA POSTRENALE: fisiopatologia - In caso di ostruzione completa c è anuria. - In caso di ostruzione parziale, ci può essere una diuresi normale, poliuria o volumi di urina variabili. - La ripresa della funzione renale dopo disostruzione dipende dalla severità dell ostruzione. - L incidenza nel sesso maschile è maggiore rispetto al sesso femminile.

38 IRA POSTRENALE: prognosi funzionale In caso di ostruzione completa: se la durata è inferiore a 7 giorni, la ripresa funzionale è completa. Ci può essere la perdita di un certo numero di nefroni con ipertrofia compensatoria e iperfiltrazione dei nefroni residui. Dopo 12 sett. le possibilità di ripresa sono minime. In caso di ostruzione parziale: le possibilità di ripresa dipendono dalla severità e dalla durata della ostruzione, dalla presenza di infezioni o di una malattia renale preesistente.

39 IRA POSTRENALE: aspetti da considerare Una ostruzione va sempre presa in considerazione nei pazienti con insufficienza renale acuta; mediante l ecografia si può valutare la sede, l entità e la durata dell ostruzione. L ostruzione vescicale bassa si può sospettare se si associano sintomi prostatici (pollachiuria, nicturia, intermittenza e diminuzione della potenza del flusso urinario, ipertrofia prostatica all esplorazione rettale, presenza di un globo vescicale. Con l ecografia si può valutare la dilatazione delle vie escretici e valutazione del residuo vescicale)

40 IRA POSTRENALE: aspetti da considerare La disostruzione si accompagna a diuresi post-ostruttiva legata a: - escrezione di acqua e sali ritenuti durante l ostruzione - persistente alterazione del potere di concentrazione per danno interstiziale Il trattamento delle ostruzioni acute bilaterali e complete è chirurgico. Un catetere vescicale libera una ostruzione al di sotto della vescica. Una ostruzione alta richiede uno stent ureterale o una nefrostomia percutanea. Una scintigrafia renale permette di valutare la funzione residua del parenchima renale.

41 Diagnosi differenziale acuta o cronica?

42 Diagnosi differenziale acuta se recente incremento laboratoristico di creatininemia, azotemia cronica Tuttavia se valori di creatinina cronicamente aumentati ma stabili associati ad anemia, neuropatia, evidenza radiologica di osteodistrofia o ecografica di piccoli reni grinzi anemia puó complicare insufficienza renale acuta le dimensioni dei reni possono risultare normali o aumentate in molte malattie croniche renali (nefropatia diabetica, amiloidosi, malattia renale policistica)

43 Primo episodio o riacutizzazione? Di fronte ad un quadro di insufficienza renale il primo quesito è se si tratti di una insufficienza renale acuta o di una riacutizzazione di una insufficienza renale cronica. Le informazioni anamnestiche riguardano: Funzione renale precedente Presenza di infezioni Uso di sostanza nefrotossiche (FANS, aminoglicosidi, farmaci citotossici, mezzi di contrasto, antibiotici e reazioni di ipersensibilità) Ipotensione o ipertensione arteriosa Trasfusioni Interventi chirurgici Precedenti disturbi della minzione Presenza di poliuria con nicturia

44 IRA: SIGNS AND SYMPTOMS Hyperkalemia Nausea/Vomiting HTN Pulmonary edema Ascites Asterixis Encephalopathy

45 Valutazione clinica sete IRA prerenale vertigini in ortostatismo ipotensione, tachicardia ridotto turgore giugulare e cutaneo, secchezza mucose, ridotta sudorazione ascellare segni di epatopatia cronica con ipertensione portale insufficienza cardiaca, sepsi o altre cause di ipovolemia ad esame obiettivo riduzione progressiva di diuresi e peso corporeo recente inizio di un trattamento con ACEinibitori o antagonisti recettoriali dell'angiotensina all'anamnesi

46 Valutazione clinica IRA intrinseca ischemica se anamnesi di esposizione prolungata a ipoperfusione da shock settico, ipovolemico o intervento di chirurgia maggiore nefrotossica se recente esposizione a farmaci nefrotossici, mezzi di contrasto, tossine endogene (mioglobina, emoglobina, acido urico, ipercalcemia) da ostruzione renovascolare: dolore lombare, manifestazioni ateroemboliche (noduli sottocutanei, livedo reticularis, placche arteriolari retiniche di colore arancione ed ischemia digitale). da malattia del glomerulo o del microcircolo se IRA + oliguria, edema, ipertensione, sedimento urinario attivo 'sindrome nefritica- --> glomerulonefrite o vasculite da nefrite interstiziale allergica se febbre, artralgie, rash eritematoso e pruriginoso dopo esposizione a farmaci

47 Valutazione clinica IRA postrenale dolore sovrapubico e lombare (distensione vescica, sistema collettore, capsula) dolore colico lombare irradiato ad inguine (ostruzione ureterale acuta) storia di nicturia, disuria + presenza di ingrossamento o indurimento prostata ad esplorazione digitorettale (patologia prostatica) pz trattato con anticolinergici o con evidenza di disfunzione neurovegetativa (vescica neurologica)

48 Esame urine: volume urinario anuria, se completa ostruzione di vie urinarie o in casi gravi di IRA prerenale o intrinseca ampie fluttuazioni del volume urinario e diuresi, se ostruzione intermittente poliuria, se ostruzione parziale (per alterato meccanismo di concentrazione urinaria)

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50 Esame urine: sedimento urinario privo di cellule e puó contenere cilindri jalini (sedim povero, inattivo o benigno) in IRA prerenale; i cilindri jalini si formano in urine concentrate per l'aggregazione e sedimentazione di sostanze normalmente presenti nell'urina (prot di Tamm- Horsfall che è secreta normalmente dalle cell epiteliali dell'ansa di Henle) ricco di cilindri granulosi pigmentati (colore marrone opaco e aspetto fangoso) o cilindri con cellule epiteliali tubulari in IRA ischemica o nefrotossica per necrosi tubulare acuta, ed associati a microematuria e lieve proteinuria tubulare (<1g/die) che riflette l'alterato riassorbimento e rimaneggiamento delle proteine filtrate da parte delle cellule danneggiate del tubulo prossimale. Tuttavia i cilindri possono mancare in 20-30% e non sono indispensabili per diagnosi. ricco di cilindri eritrocitari in danno glomerulare acuto e/o nefrite tubulointerstiziale acuta ricco di cilindri leucocitari e granulosi non pigmentati in nefrite interstiziale, granulosi di grandi dimensioni in malattia renale cronica (per fibrosi interstiziale e dilatazione dei tubuli)

51 Esame urine: sedimento urinario eosinofiluria (5% dei leucociti in urine) in nefriti interstiziali allergiche indotte da antibiotici quando si usa il colorante di Hansel; in IRA su base ateroembolica leucocituria in nefriti interstiziali indotte da FANS cristalli di acido urico in IRA prerenale (se pochi, per urine concentrate) o in nefropatia acuta da urati (se tanti) cristalli di ossalato (a forma di busta da lettera) e di ippurato (aghiformi) in intossicazione da etilenglicole proteinuria>1gr suggerisce un danno nella barriera di ultrafiltrazione, escrezione di catene leggere del mieloma, una nefrite interstiziale allergica o una glomerulonefrite a lesioni minime quando sono in tp con FANS, ampicillina, rifampicina, INFalfa. emoglobinuria, mioglobinuria bilirubinuria puó rappresentare un inizio di sindrome epatorenale

52 Indici di danno renale Insufficienza renale prerenale Insufficienza renale intrinseca FeNa <1 >1 [sodiuria] in mmoli/l <10 >20 Creat urinaria/creat plasm <40 >20 Azoto ureico urinario/ azoto ureico plasmatico >8 <3 Peso specifico urinario >1,020 ~1,010 Osmolalità urinaria (mosmol/kg H20) Azoto ureico plasmatico/creatinina plasmatica The FENa relates sodium clearance to creatinine clearance. Sodium is reabsorbed avidly from glomerular filtrate in >500 ~300 patients with prerenal ARF, in an attempt to restore intravascular volume. >20 <10-15 Indice di insufficienza renale <1 >1 Sedimento urinario Cilindri ialini Cilindri granulosi, fangosi, color marrone

53 Esami di laboratorio Misurazione seriata della creatininemia e valutazione del suo andamento permette di differenziare IRA prerenale (livelli fluttuanti) da IRA ischemica, o IRA conseguente ad ateroembolizzazione, o IRA conseguente a mdc (rapida salita della creatinina dalle 24 alle 48 ore). Iperkaliemia, iperfosforemia, ipocalcemia, aumento di acido urico e di creatinkinasi (isoenzima MM) all'esordio suggeriscono rabdomiolisi Iperuricemia (>15 mg/dl), iperkaliemia, iperfosforemia, aumento di enzimi intracell come LDH suggeriscono nefropatia acuta da acido urico e/o sindrome da lisi tumorale che segue la chemioterapia Elevato gap sierico anionico e osmolare suggerisce anioni o osmoli in circolo in ingestione di etilenglicole o metanolo Anemia grave in assenza di emorragia suggerisce emolisi, mieloma multiplo, microangiopatia trombotica Ipereosinofilia suggerisce nefrite allergica interstiziale, panarterite nodosa, malattia ateroembolica

54 Esami strumentali Ecografia vie escretrici esclude IRApostrenale (in alternativa TC e RMN) vedendo se c'è o meno dilatazione a monte delle vie escretici (tranne nei casi di coinvolgimento secondario di uretere es fibrosi retroperitoneale o neoplasia oppure tranne nelle zone a monte dell'ostruzione) Pielografia retrograda o anterograda permette precisa localizzazione del sito dell'ostruzione (max nei casi piú difficili e/o vedi prima) Rx diretta addome (con tomografia se necessario) in sospetta nefrolitiasi Ecodoppler e angiormn in sospetta ostruzione vascolare (angiografia con mdc spesso peró è l'unica a porre diagnosi definitiva) Biopsia renale esclusa la causa pre/post renale ma non chiarita quella intrinseca

55 Diagnosi differenziale

56 Terapia IRA prerenale alterazione emodinamica: GR concentrati in emorragia; salina isotonica in emorragia lieve-moderata o perdita di plasma -ustioni, pancreatiti-; ipotoniche nelle perdite gastrointestinali e urinarie disionie e alterazioni di equilibrio acido-base insufficienza cardiaca, sindrome epatorenale

57 Terapia IRA intrinseca ANP, dopamina a basse dosi, antagonisti dell'endotelina, diuretici dell'ansa, calcioantagonisti, bloccanti dei recettori alfa adrenergici, analoghi delle prostaglandine, antiossidanti, anticorpi antimolecole di adesione leucocitaria e del fattore di crescita insulino simile tipo I? Glomerulonefrite acuta o vasculite: glucocorticoidi, alchilanti e/o plasmaferesi Ipertensione maligna, tossiemia gravidica, altre malattie vascolari Sclerodermia: ACE inibitori

58 Terapia IRA postrenale nefrologi, urologi e radiologi ostruzione uretrale o del collo vescicale: catetere vescicale per via transuretrale o sovrapubica ostruzione ureterale: catetere per via percutanea di pelvi renale dilatata o uretere dilatato Corpi estranei endoluminali (calcoli, papille renali sfaldate) rimossi per via percutanea Ostruzioni estrinseche (carcinomi): divaricatore ureterale

59 Complicanze Iponatriemia: restrizione dell'apporto di acqua libera (<1lt/die); evitare soluzioni ipotoniche ev (comprese le glucosate) Ipernatriemia: acqua o ipotoniche ev o isotoniche ev con glucosio iperkaliemia limitazione apporto dietetico di K+ (<40 mmoli/die), evitare supplementi di potassio e diuretici risparmiatori di potassio; resine a scambio ionico leganti il potassio (es sodio polistirene sulfonato); 50 ml di destrosio al 50% e 10UI di insulina pronta; mmoli di sodio bicarbonato; 10 ml di soluzione al 10% in 5min di calcio gluconato; dialisi con dialisato a basso contenuto di K+ Acidosi metabolica da trattare solo se valori sierici di bicarbonato <15 mmoli/l o il ph<7,2: restrizione proteica (0,6 g/kg/die di alto valore biologico); sodio bicarbonato (mantenendo i valori sierici di bicarbonato >15 mmoli/l o il ph>7,2) Iperfosfatemia: ridurre apporto di fosforo (<800mg/die) + chelanti del fosforo (calcio carbonato, idrossido di alluminio che riducono l'assorbimento GI di fosforo) Ipocalcemia: da trattare solo se se pz è sintomatico o se viene somministrato bicarbonato di sodio, calcio carbonato; calcio gluconato (10-20ml di soluzione al 10%) ipermagnesemia: interrompere la tp con antiacidi contenenti magnesio

60 Complicanze Iperuricemia trattamento solitamente non necessario perchè in IRA solitamente è <15 mg/dl evitare catabolismo e chetoacidosi da denutrizione fornendo calorie sufficienti + minimizzare la produzione di residui azotati: restrizione di apporto proteico (0,6 g/kg/die di proteine ad alto valore biologico), maggior parte di calorie sotto forma di carboidrati (100gr/die); nutrizione enterale o parenterale solo se il recupero è prolungato o il paziente é ipercatabolico Trasfusione se anemia grave o recupero ritardato; no EPO Antiacidi piú efficaci degli inibitori della pompa protonica e degli H2antagonisti nel ridurre in maniera significativa l'incidenza di emorragie gastroenteriche Dialisi: segni o sintomi di uremia; sovraccarico di volume resistente a tp medica; iperkaliemia o grave acidosi resistenti a tp conservativa; dialisi preventiva se urea> mg/dl o creatinina >8-10 mg/dl

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62 NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO un caso particolare di necrosi tubulare acuta Si definisce insufficienza renale acuta da mezzo di contrasto un aumento della creatitinemia superiore al 50% rispetto ai valori basali dopo la sua somministrazione. É una delle forme più frequenti di necrosi tubulare acuta di origine tossica ( 10% dei casi di IRA ospedaliera). Una diminuzione transitoria della funzione renale si rileva nella maggior parte dei pazienti dopo mezzo di contrasto, mentre un alterazione significativa della funzione renale è meno frequente.

63 NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO fattori di rischio Presenza di una insufficienza renale preesistente Diabete Insufficienza cardiaca congestizia Grosse quantità di mezzo di contrasto Presenza di fattori che riducono la perfusione renale come: deplezione di volume uso di ace-i uso di FANS

64 NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO rischio di insorgenza Nei soggetti con funzione renale basale normale il rischio è trascurabile. Nei soggetti con insufficienza lieve-moderata, il rischio va dal 5 al 10%, la presenza di diabete fa aumentare il rischio in questi stessi pazienti al 10-40%. Nell insufficienza renale cronica grave il rischio è uguale o superiore al 50%.

65 NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO patogenesi, clinica e prognosi Fattori patogenetici: Vasocostrizione renale Tossicità diretta sulle cellule tubulari Il quadro clinico è caratterizzato da: aumento rapido della creatininemia da 24 a 48h dopo la procedura picco della creatinina dopo 3-5 giorni dopo l inizio ritorno ai valori basali entro 7-10 giorni La prognosi è in genere buona, ma una malattia renale preesistente può essere causa di un persistente peggioramento della funzione residua.

66 NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO precauzioni Utilizzare tecniche come la RMN Trattare l ipovolemia con diversi tipi di soluzioni idratanti(sol. Fisiologica al 9% che è la più usata, sol. Fisiologica ipotonica per ridurre l osmolarità della midollare, soluzione di bicarbonato 1/6 M) sia prima che dopo la somministrazione di mdc. In pratica la formulazione più frequente è la somministrazione di due flaconi di 500 ml di sol. Fisiologica + 40 mg di furosemide il giorno prima, il giorno dell esame e il giorno dopo.

67 NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO precauzioni 2 - Sospendere FANS e ACE-I -Il Mannitolo o la Dopamina non hanno dimostrato particolari benefici - Utilizzare l Acetilcisteina come antiossidante, contro la produzione di radicali liberi prodotti dall azione tossica del m.d.c. sulle cellule tubulari ( la dose è di 600 mg 2 volte al di per 3 gg ( giorno prima, dell esame e il giorno dopo) - La creatininemia si valuta subito prima dell esame, 48 h dopo e dopo 6 giorni

68 NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO strategie di prevenzione - Tutti i pz che devono ricevere un mezzo di contrasto devono essere valutati in precedenza per il rischio di nefropatia da contrasto. - Al momento dell esposizione al contrasto, tutti i pz devono avere volumi idrici ottimali. - I pz ad alto rischio devono essere considerati solo per la profilassi farmacologica con terapie di supporto convalidate. - In tutti i pz devono essere usati mezzi di contrasto a bassa osmolarità.

69 NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO: strategie di prevenzione 2 - Farmaci che alterano la funzione renale devono essere evitati prima e subito dopo il mdc. - Nei pazienti ad alto rischio, la creatinina deve essere controllata non prima di 24 h e non dopo 72 ore dal mdc. - Il rischio è elevato nei pz diabetici e in quelli con IRC (FGR < 60 ml/min). - Una espansione del volume extracellulare (1,0-1,5 ml/kg/h, 3-12 ore prima del contrasto e continuata da 6 a 24 ore dopo) riduce il rischio di nefropatia nei pazienti ad alto rischio.

70 NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO Algoritmo generale in rapporto alla clearance calcolata Pazienti con FGR calcolato > 60ml/min sospendere metformina nei diabetici Pazienti con FGR calcolato tra 30 e 59 ml/min: Sospendere FANS, metformina, altri farmaci nefrotossici Praticare fleboclisi reidratante (1-1,5 ml/kg/h da 3 a 12 h prima e da 6 a 24 h dopo il mdc. Contrasto isoosmolare se per via arteriosa Contrasto isoosmolare o a bassa osmolarità se per via venosa Limitare il volume del mdc a meno di 100 ml Considerare un trattamento farmacologico (acetilcisteina 600 mg X2 il giorno prima il giorno dell esame e il giorno dopo) Misurare la creatininemia alla dimissione o dopo 24-72h

71 NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO Algoritmo generale in rapporto alla clearance calcolata Pazienti con FGR calcolato inf a 30 ml/min Ospedalizzazione con consultazione nefrologica Pianificazione eventuali sedute dialitiche Utilizzazione indicazioni terapeutiche precedenti Determinazione creatinina ed elettroliti

72 Nei casi più gravi la rabdomiolisi è associata a : ipovolemia acidosi metabolica disturbi elettrolitici ( iperk, iperp, ipoca ) insufficienza renale acuta IRA da mioglobinuria La causa principale dell IRA da mioglobinuria è la rabdomiolisi, caratterizzata dalla liberazione in circolo del contenuto delle cellule muscolari striate, legata ad un danno traumatico o non traumatico del muscolo scheletrico. Nella maggior parte dei casi la rabdomiolisi è subclinica, non è associata ad una insufficienza renale ed è diagnosticata dall aumento degli enzimi liberati dalle cellule muscolari come la CPK, LDH e AST.

73 IRA da mioglobinuria: patogenesi 1. Vasocostrizione renale da: Ipovolemia da shift di liquidi verso la zona traumatizzata Sostanze vasocostrittrici Inibizione da parte delle proteine dell EME della produzione di Ossido Nitrico (NO) con finale vasocostrizione (l ossido nitrico è vasodilatatore) Aumento di Endotelina che è vasocostrittrice 2. Alterazioni delle cellule tubulari prossimali da parte dell EME con aumentata produzione di radicali ossidanti 3. Formazione di cilindri intratubulari da precipitazione della mioglobina

74 IRA da mioglobinuria: cause A) Traumatiche B) Non traumatiche Abuso di alcool Compressione muscolare passiva da immobilizzazione (coma da overdose) Convulsioni Malattia vascolare periferica Intossicazione da farmaci ( ciclosporina, itraconazolo, simvastatina) Combinazione statina-fibrato Ingestione accidentale di alcuni detergenti

75 IRA da mioglobinuria: sintomatologia I sintomi della rabdomiolisi sono legati a - Malattia di base - Danno muscolare e/o insufficienza renale -edema e dolore muscolare - segni e sintomi neurovascolari legati a fenomeni compressivi che possono rendere necessaria una fasciotomia d urgenza -emoglobinuria positiva -Iperuricemia - alterazioni idroelettrolitiche (iperpotassemia, ipopotassemia, acidosi metabolica, ipocalcemia, ipercalcemia) Ipocalcemia da :deposito di Sali di calcio nel tessuto leso e deficit di vitamina D3 Ipercalcemia ( nella fase di ripresa ) da:liberazione di calcio dai tessuti alterati e aumento dei livelli di 1,25(OH)D3

76 IRA da mioglobinuria: prevenzione Reintegro rapido dei fluidi nel paziente a rischio Alcalinizzazione delle urine (aumenta la solubilità dell EME nei tubuli e riduce la produzione di ROS al contatto dell EME con le cellule tubulari)

77 Nefrotossicità da aminoglicosidi Si sviluppa nel 10-15% dei pz trattati con aminoglicosidi (in genere dopo 7-10 giorni di terapia). Gli aminoglicosidi sono captati dalle cellule tubulari prossimali, si accumulano in alta concentrazione ed agiscono come agenti citotossici. La maggior parte dei pazienti ha una ripresa completa della funzione renale.

78 Nefrotossicità da aminoglicosidi fattori di rischio I fattori di rischio più comuni sono Deplezione di volume Durata prolungata della terapia Età avanzata Interventi di cardiochirurgia Malattia renale preesistente Malattia epato-biliare

79 Nefrotossicità da aminoglicosidi problematiche della posologia La dose dell aminoglicoside è un fattore critico e va aggiustata sulla base della creatininemia e sul valore di clearance. Nel pz anziano, nel pz con diminuita massa muscolare e nei soggetti con malattie epatiche croniche la creatininemia può essere relativamente normale nonostante la perdita della funzione renale; pertanto il FGR è sovrastimato e il dosaggio utilizzato del farmaco è relativamente elevato. Poiché il legame alle cellule tubulari prossimali è saturabile, il dosaggio unico giornaliero ha uguale efficacia terapeutica e minor rischio di nefrotossicità.

80 Insufficienza renale acuta postoperatoria Le cause più importanti dell insufficienza renale acuta postoperatoria sono: Ipotensione e ridotta perfusione renale Sepsi Gli interventi chirurgici più a rischio riguardano la chirurgia vascolare, cardiochirurgia, chirurgia addominale e la chirurgia dei trapianti.

81 Insufficienza renale acuta postoperatoria fattori di rischio In particolare dopo un intervento cardiochirurgico, i principali fattori di rischio sono Shock cardiogeno Malattia renale preesistente Intervento in urgenza Aumento della pressione diastolica ventricolare sn nella fase finale della dialisi Età superiore ai 70 anni Presenza di stenosi coronarica superiore al 70% Storia di malattia vascolare periferica

82 IRA associata all uso di ACE-i e di ARB Glia ACE-i e i farmaci antagonisti del recettore per l angiotensina II ( ARB) sono comunemente usati: nella terapia dell ipertensione arteriosa nel trattamento a lungo termine della insufficienza cardiaca congestizia nella prevenzione della progressione della nefropatia diabetica e non diabetica. L IRA si puo sviluppare sia acutamente all inizio del trattamento, sia cronicamente, specie nei pz con IRC preesistente.

83 IRA associata all uso di ACE-i e di ARB condizioni predisponenti Esistono numerose condizioni predisponenti: Insufficienza cardiaca grave con diminuiti valori di pressione arteriosa media Deplezione di volume per terapia diuretica prolungata Presenza di una malattia vascolare renale Uso concomitante di farmaci con azione vasocostrittice (FANS,inibitori della ciclossigenasi II, ciclosporina).

84 in caso di aumento < 1 mg/dl con una creatinina basale che è superiore a 2 mg/dl controllare i fattori predisponenti, ma non sono necessarie modifiche delle dosi. Quando la funzione renale ritorna ai valori basali, il trattamento può essere ripreso ma con cautela. IRA associata all uso di ACE-i e di ARB Nei pz a rischio la creatininemia e gli elettroliti vanno controllati - prima dell inizio della terapia - 1 sett. dopo l inizio della terapia. In caso di aumento della creatininemia > 0.5 mg/dl con una creatinina basale inf. a 2mg/dl sospendere il farmaco in caso di aumento > 1 mg/dl con una creatininemia basale che è superiore a 2mg/dl sospendere il farmaco

85 IRA associata all uso di FANS I FANS possono essere classificati in : inibitori non selettivi della cicloossigenasi 1 e 2 (COX I e COX 2) inibitori selettivi della cicloossigenasi 2 ( COX 2). Entrambe le categorie di farmaci determinano, a livello renale, l inibizione della sintesi di prostaglandine ad azione vasodilatatrice e possono contribuire allo sviluppo di una IRA severa in pazienti ad aumentato rischio.

86 IRA associata all uso di FANS pazienti a rischio Presentano un rischio aumentato i pazienti con insufficienza cardiaca severa epatopatia avanzata malattia vascolare aterosclerotica severa nefropatia cronica

87 SINDROME DEL COMPARTIMENTO ADDOMINALE La sindrome del compartimento addominale è una causa non usuale di diminuita perfusione renale associata ad aumento della pressione endoaddominale. E presente: Nei pazienti traumatizzati Nei pazienti con limitazioni meccaniche della parete addominale per interventi chirurgici, ustioni Nei pazienti con peritonite in cui il sequestro di liquidi determina aumento della pressione endoaddominale e alterata perfusione degli organi interni

88 SINDROME DEL COMPARTIMENTO ADDOMINALE clinica Le manifestazioni cliniche sono: Alterazioni respiratorie Diminuito output cardiaco Ischemia intestinale Alterazioni epatiche Insufficienza renale acuta oligurica per diminuita perfusione renale ed aumento della pressione venosa, correlate alla entità della pressione endoaddominale. Quando la pressione endoaddominale è superiore a 15 mmhg si ha oliguria, quando è sup. a 30 mmhg si ha anuria.

89 SINDROME DEL COMPARTIMENTO ADDOMINALE diagnosi La diagnosi, che può essere sospettata in pazienti con addome disteso e progressiva oliguria, viene confermata con la valutazione della pressione vescicale endoaddominale. Quando la pressione vescicale è inf a 10 mmhg la sindrome puo essere esclusa, se è superiore a 25 mmhg è sicuramente presente.

90 SINDROME DEL COMPARTIMENTO ADDOMINALE trattamento Il trattamento prevede la decompressione addominale chirurgica. In presenza di ascite importante si effettuano delle paracentesi. Dopo tali interventi la funzione renale riprende rapidamente.

91 SINDROME EPATO-RENALE È caratterizzata da una importante vasodilatazione renale con reni istologicamente normali. La caratteristica fondamentale è la mancanza di miglioramento della funzione renale dopo espansione del volume ematico. La ripresa della funzione renale usualmente avviene dopo miglioramento della funzione epatica in seguito al trapianto di fegato.

92 SINDROME EPATO-RENALE patogenesi Una situazione di epatopatia cronica è spesso associata ad alterazioni renali idro-elettrolitiche che portano a ritenzione di liquidi, ascite ed edemi. Il meccanismo primitivo è una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche che determina un circolo iperdinamico ed una attivazione compensatoria dei sistemi vasocostrittori ( sistema renina angiotensina aldosterone, sistema nervoso simpatico, endotelina e

93 SINDROME EPATO-RENALE clinica Clinicamente la sindrome epato-renale è caratterizzata da una insufficienza renale oligurica associata ad una natriuria molto bassa. L inizio dell insufficienza renale può essere insidioso, ma un inizio fulminante può essere precipitato da un fatto acuto come una rottura di varice esofagea, una diuresi rapida, una paracentesi o una peritonite batterica.

94 2. Tipo II caratterizzato da una modesta riduzione della funzione renale in un paziente con ascite refrattaria, con lenta SINDROME EPATO-RENALE pattern clinici Sono descritti due pattern clinici 1. Tipo I caratterizzato da una rapida diminuzione della funzione renale con creatinina superiore a 2,5 mg/dl, per una durata superiore a 15 giorni. Questa forma si sviluppa in pazienti ospedalizzati con cirrosi epatica avanzata in fase ascitica o in pazienti con epatite fulminante. In circa 2/3 dei casi è identificabile un evento acuto identificabile. La sopravvivenza è molto bassa con mortalità elevata.

95 SINDROME EPATO-RENALE criteri diagnostici Criteri diagnostici maggiori sono: Malattia epatica acuta o cronica con insufficienza epatica avanzata ed ipertensione portale Basso FGR (come dimostrato dalla creatininemia sup a 1,5 mg/dl o dalla clearance inf a 40ml/min) Assenza di: shock, infezione batterica in corso, disidratazione e terapia con farmaci nefrotossici in corso o precedenti, miglioramento della funzione renale dopo sospensione dei diuretici e espansione del volume extracellulare con 1500 ml di soluzione fisiologica al 9% Presenza di: proteinuria inf. a 500mg/24h, nessuna evidenza ecografica di uropatia ostruttiva o di nefropatia parenchimale, oliguria con diuresi inferiore a 500 ml/24h, sodiuria inferiore a 10 meq/l, osmolalità urinaria superiore a quella plasmatica, ematuria inferiore a 50 cellule per campo, natriemia inferiore a 130 meq/l

96 SINDROME EPATO-RENALE problematiche di diagnosi differenziale La diagnosi di sindrome epato-renale è di esclusione delle altre forme di IRA (in particolare la forma prerenale e la forma intrinseca da necrosi tubulare acuta). La forma prerenale è esclusa se non c è la dimostrazione di un miglioramento della funzione renale dopo adeguata espansione del volume. Per la diagnosi differenziale con la necrosi tubulare acuta, una difficoltà nasce dalla specificità dei markers urinari che possono essere alterati nelle malattie epatiche.

97 SINDROME EPATO-RENALE terapia La terapia farmacologica nella sindrome epato-renale non ha dato buoni risultati: I vasodilatatori renali non hanno avuto successo nel migliorare la funzione renale I vasocostrittori splancnici (come gli analoghi della vasopressina) hanno dato in piccole casistiche risultati positivi La terapia chirurgica, quando indicata, prevede la correzione dell ipertensione portale con un shunt transgiugulare intraepatico portosistemico (TIPS). Il trapianto di fegato rappresenta la terapia definitiva perché ristabilisce una normale funzione renale e

98 NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA E una forma di insufficienza renale acuta associata ad un infiltrato infiammatorio interstiziale; nella maggior parte dei casi è dovuta ad una ipersensibilità ai farmaci ( ex. antibiotici). Una nefrite interstiziale acuta si può sviluppare in seguito ad - infezioni batteriche ( streptococchi, stafilococchi, micoplasma, legionella..) - infezioni virali - rickettsie, bacillo di Koch, Leptospirosi

99 NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA forma da meticillina La forma clinica più comune è quella da meticillina: sintomi che compaiono dopo 2-3 sett. di trattamento con meticillina: ematuria, piuria e cilindri granulosi Insufficienza renale che si sviluppa nel 50% dei casi Manifestazioni extrarenali caratterizzate da febbre, eosinofilia, rash cutaneo maculo-papuloso e artralgie diffuse L assenza di eosinofili nel sedimento urinario fa escludere la diagnosi, ma la loro presenza non è assolutamente predittiva.

100 NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA lesioni istologiche e terapia Dal punto di vista istologico c è un infiltrato interstiziale infiammatorio diffuso o parcellare, formato da linfociti T, monociti, plasmacellule ed eosinofili. La terapia si basa sull uso di steroidi a forti dosi (500mg-1gr per tre dosi a giorni alterni di prednisolone) specialmente nei pazienti con diagnosi confermata alla biopsia e che hanno una insufficienza renale persistente e/o severa per più di una settimana dopo la sospensione del farmaco

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102 IRA PRERENALE: fisiopatologia Fattori aggiuntivi possono derivare da una diminuzione della pressione capillare glomerulare legata a: Vasocostrizione arteriola afferente 1.Tossicità da ciclosporina 2.Sindrome epato-renale 3.Ipercalcemia 4.Inbizione della sintesi di prostaglandine Vasodilatazione della arteriola efferente 1.ACE-inibitori 2.Inibitori del recettore dell angiotensina II

103 risposte alla ridotta perfusione glomerulare barorecettoriale sistema nervoso simpatico sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA) ormone antidiuretico (ADH) vasocostrizione periferica a favore dei tessuti nobili riflesso locale miogenico

104 IRA intrinseca o iperazotemia renale (40%) malattie dei grossi vasi renali malattie del microcircolo renale e dei glomeruli IRA ischemica IRA nefrotossica infiammazione tubulointerstiziale