SIMULAZIONE HIGH-FIDELITY

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1 Introduzione La simulazione high fidelity è una metodica formativa che in ambito sanitario viene utilizzata sempre più spesso in un ampia gamma di applicazioni. Nel 2007 questo tipo di metodologia didattica è stata scelta per la formazione del personale coinvolto nella realizzazione del Trauma Center Pediatrico presso l Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer. Il presupposto scientifico che ha motivato il progetto per l istituzione di tale servizio, primo del genere in Italia, deriva da numerose evidenze che dimostrano che un bambino con trauma maggiore ha miglior esiti se gestito da personale addestrato e con esperienza sulla fisiopatologia del paziente pediatrico in emergenza. La Regione Toscana ha istituito un innovativa collaborazione fra AOU Meyer, Università degli studi di Firenze e Boston Children s Hospital /Harvard Medical School per costruire un Trauma Center Pediatrico ed un sistema di riferimento regionale. Il progetto ha avuto inizio nel 2007 per continuare tutt oggi attraverso programmi di formazione con simulazioni riguardanti pazienti pediatrici con trauma, permettendo di istruire e formare personale competente grazie all utilizzo di tecniche all avanguardia. 1

2 SIMULAZIONE HIGH-FIDELITY La simulazione in medicina Tell me, and I forget. Teach me, and I may remember. Involve me, and I learn. Benjamin Franklin Come si osserva nella citazione di Benjamin Franklin, abbiamo bisogno di essere coinvolti per migliorare la nostra capacita di apprendimento. Nel corso degli ultimi anni, la velocità con cui la medicina e divenuta sempre più complessa ha necessariamente implicato un cambiamento nel sistema di formazione dei medici. Quello che un tempo era il classico insegnamento basato su lezioni frontali, seguito dall osservazione del docente al letto del paziente e quindi dalla pratica sul paziente stesso, è stato sempre più messo in discussione. Non solo per lo scarso coinvolgimento nel processo educativo, ma anche per motivazioni etiche di protezione dei pazienti da parte di un possibile danno causato dal personale in formazione. Questo ultimo concetto trova la sua massima implicazione nel paziente pediatrico, dove ogni inutile sofferenza deve essere obbligatoriamente evitata. Negli ultimi anni, per ovviare a questo 2

3 tipo di problematiche, sono state introdotte nella formazione del medico nuove tecniche basate sulla simulazione. L interesse della simulazione per il settore della medicina, in ogni sua specializzazione, proviene dall esperienza maturata in altri settori, in particolare quelli che condividono con questa la complessità e il rischio intrinseco. Sono un esempio l aviazione civile e quella spaziale, la progettazione di centrali chimiche o nucleari etc. In tutti questi casi, si tratta di settori nei quali è richiesta un elevata affidabilità ed una bassissima probabilità d errore - e laddove non ci sia conflitto con queste, anche un elevata efficienza - nonostante, appunto, l inevitabile rischio intrinseco. Negli ultimi quindici anni, quest interesse per l utilizzo della simulazione in medicina è cresciuto attraverso un ampia gamma d applicazioni. L obiettivo è di migliorare sia la cura che soprattutto la sicurezza dell utente; realizzare scenari relativi a condizioni e a situazioni rare e imprevedibili; casi insoliti che permettono ai partecipanti di prepararsi anche all imprevisto e di riuscire ad esercitarsi anche in situazioni nuove, che possono verificarsi durante la loro attività professionale 7. Per una corretta definizione possiamo riportare quella che più frequentemente riscontriamo nei motori di ricerca in internet inserendola come parola chiave. Per Wikipedia si intende per simulazione una riproduzione artificiale della realtà che consente di valutare e prevedere lo svolgersi dinamico di una serie di eventi susseguenti all'imposizione di certe condizioni da parte dell'analista o dell'utente. In campo medico è un sistema in 3

4 grado di riprodurre un paziente o un ambiente di lavoro (Sala Operatoria, stanze visita del Pronto Soccorsa, letti di Rianimazione). David Gaba, anestesista della Stanford University (Palo Alto, CA) e massimo esperto di simulazione, la definisce una tecnica potente, e non tecnologia, per affinare le prestazioni umane, per replicare e amplificare le esperienze della realtà a fini di addestramento. La simulazione ad alta fedeltà permette inoltre la possibilità di affrontare le problematiche del lavoro in squadra; alla base di questa esperienza formativa vi è il principio basilare del Crisis Resource Management (CRM), una serie di concetti teorici per la prevenzione e gestione delle situazioni critiche che possono presentarsi durante la normale attività clinica del personale sanitario. Il percorso CRM è stato ampliamente sviluppato in ambito aeronautico, adattato ed applicato alla medicina dagli anni ottanta in poi dal gruppo di David Gaba, da dove si è poi rapidamente diffuso in tutto il mondo. Nato come corso per la gestione degli eventi critici in anestesia (Anestesia Crisis Resources Management), dalla prima versione il corso si è sensibilmente modificato, pur lasciando inalterate le premesse e i concetti di base, per estendersi alle altre discipline mediche e al nursing 19 I principi su cui si basa la gestione della situazione critica secondo CRM sono: 1) chiarezza dei ruoli nominare un team leader 4

5 organizzare il team controllare la comunicazione esprimere chiaramente gli obiettivi fornire ripetuti aggiornamenti sulle attività assegnate 2) comunicazione cercare di comunicare il più possibile attraverso il team leader rivolgersi direttamente alle persone chiudere il cerchio - chiedere conferma della ricezione del giusto messaggio mantenere uno stesso tono di voce 3) supporto personale richiedere tempestivamente l aiuto degli altri aggiornare che si aggiunge in un secondo tempo 4) gestire le risorse pianificare in anticipo capire le infrastrutture ( locali, es. macchinari, generali, es. ospedale) pensare fuori dagli schemi 5) valutazione globale evitare le idee fisse prendere le distanze verbalizzare, rivalutando di frequente permettere diagnosi più globali 5

6 Similazione High-Fidelity in situ Un largo uso della simulazione è stato spesso proibitivo per gli alti costi, spazi limitati, interruzione della pratica clinica e impossibilità di replicare importanti sfumature di eventi clinici. Per risolvere questi problemi è stata negli ultimi anni realizzata una nuova modalità di simulazione in situ, con una postazione mobile di simulazione compatibile con vari manichini e contenente tutti gli equipaggiamenti necessari per produrre un'esperienza simulativa ad alta fedeltà che comprende non solo lo svolgimento dello scenario ma anche la didattica e la seduta di revisione e discussione finale (debriefing) dove è possibile rivedere l'intera simulazione registrata, insieme ai parametri vitali e alle azioni eseguite dai partecipanti. La simulazione in situ, facilita la formazione di nuovi team senza causare disservizi al sistema dovuti alla mancanza di un intero team all'interno dell'ospedale. All'opposto la simulazione off-site spesso richiede la creazione di team ad-hoc per differenti ospedali o differenti parti dello stesso ospedale e l'uso di attori per ricoprire i ruoli dei medici delle varie discipline che sono assenti. Per questo motivo è stata sviluppata la simulazione in situ come migliore approccio per permettere la formazione di interi team migliorando il realismo e il valore della formazione. Una stanza dedicata alla simulazione è attrezzata con tutte le tecnologie e gli equipaggiamenti che sono richiesti per creare un autentico ambiente di cura del paziente. Stanze dedicate sono costose da creare e occupano spazi non riutilizzabili e non 6

7 possono replicare completamente gli ambiente di cura caratteristici dell'ospedale. L'efficacia della formazione basata sulla simulazione può essere ottimizzata massimizzando il realismo degli aspetti critici della simulazione e può essere ottenuta intraprendendo la simulazione negli ambienti reali di lavoro con piena partecipazione di tutti gli individui che costituiscono il team clinico. Lo sviluppo di una postazione mobile di simulazione potrebbe definirsi un effettivo point of care per permettere una formazione basata sulla simulazione in tutto l'ospedale. L'obiettivo della postazione mobile è di facilitare la simulazione creando aspetti logistici favorevoli per i partecipanti altrimenti impegnati in tipiche attività giornaliere (durante la simulazione i partecipanti possono facilmente e prontamente ritornare al loro posto di lavoro in caso di necessità). La postazione mobile è utile come modello per l'implementazione della simulazione in quanto più flessibile nella trasportabilità, spazi e costi contenuti. 1 Componenti della stazione mobile di simulazione La postazione mobile di simulazione è stata progettata per permettere agli educatori di utilizzare la tecnologia della simulazione al pari dei centri permanenti. Sulla base della letteratura è possibile identificare tre elementi chiave del successo della formazione basata sul CRM: presentazione didattica, simulazione realistica total body e debriefing basato 1 Weinstock PH, Kappus LS, Garden A, Burns JP, Simulation at the Point of Care Training: Reduced-cost insitu training via a mobile cart. Pediatr Crit Care Med

8 sulla registrazione. Per permettere l'attività didattica con le slide la postazione si utilizza un computer e un proiettore. Per supportare la varietà di manichini, la postazione ha una flessibilità che permette il suo adattamento a più manichini (SimBaby, Laerdal, Norway) e un equipaggiamento associato che include un laptop, un control box, un monitor multiparametrico. La postazione richiede un tempo minimo per l installazione e per eventuali riparazioni fra un corso e l'altro. Per eseguire una simulazione con postazione mobile è necessario un tecnico dedicato per il trasporto e la gestione dello scenario, accompagnato da un facilitatore che conduce il debriefing. Il livello dei costi richiesti per il mantenimento sono sovrapponibili per la stazione mobile che per i centri fissi di simulazione. La postazione mobile è sufficientemente ampia per ospitare tutto l'equipaggiamento necessario, ma abbastanza piccola da non essere invasiva nelle strutture cliniche. Il manichino Il manichino che è stato utilizzato è denominato SimBaby, prodotto dalla Laerdal, e rappresentata un bambino di tre mesi che pesa 8 kg. Il monitor collegato permette di visualizzare ECG, FC, NIBP, IBP e relativa forma d'onda, Temperatura corporea, SpO2, Et-CO2 e capnogramma, FR, PVC, PAP). Gli occhi sono fissi e le pupille possono essere modificate applicando apposite lenti a contatto per presentare casi di midriasi, miosi o anisocoria. Il naso è aperto e permette il 8

9 passaggio di sondini naso gastrici o intubazioni nasali. Le via aeree, dal naso faringe alla carena, sono riprodotte fedelmente. La bocca è aperta e permette sia la ventilazione in maschera che l'intubazione oro-tracheale. Le vie aeree possono essere modificate dal direttore dello scenario attraverso l'aiuto del tecnico; possono essere facili, cioè il paziente è facilmente intubabile o difficili creando così elemento maggiore di difficoltà. E' possibile riscontrare ostruzione a livello faringeo, edema della lingua, laringospasmo, riduzione della compliance polmonare, PNX. Il tubo da utilizzare è il 3,5 In caso di fallita intubazione è possibile utilizzare anche la maschera laringea. Anche l'intubazione con fibroscopio è possibile. Lo pneumotorace può essere simulato sul lato sinistro ed è possibile eseguire sia la decompressione con ago che l'inserimento di un drenaggio toracico. Per eseguire queste procedure invasive è necessario rispettare i punti anatomici indicati dall'istruttore per non danneggiare il manichino. Il manichino possiede due polmoni e un'intubazione troppo profonda è evidenziabile. In caso di ventilazione meccanica non è possibile utilizzare una PEEP. E' possibile palpare il polso carotideo, brachiale, radiale e femorale. Il polso è sincronizzato con l' ECG e se la funzione di pacemaker è attivata è possibile osservare il fenomeno della cattura. La misurazione della pressione arteriosa è possibile sul braccio sinistro utilizzando il normale riconoscimento dei toni di Korotkoff. L'incannulamento venoso è possibile a livello antecubitale dx e safeno dx. Da questo accesso è possibile infondere liquidi e farmaci. E' consigliato usare un ago di 22g per non rovinare il manichino. In caso di insuccesso come descritto 9

10 dal protocollo del PALS (Pediatric Advanced Life Support) è possibile eseguire l'accesso intraosseo su entrambi gli arti inferiori. I toni cardiaci e respiratori, nonché tutti i rumori patologici vengono riprodotti meccanicamente e udibili attraverso un amplificatore interno al manichino. E' possibile anche eseguire la defibrillazione con apparecchi veri con l'accortezza di usare gli appositi punti di appoggio per le piastre anziché le normali posizioni. Tutti i componenti del manichino che sono soggetti ad usura in seguito a manovre invasive possono essere sostituiti. L esperienza dell Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer La simulazione in situ è stata applicata all Ospedale Pediatrica Meyer per la formazione grazie alla collaborazione con il Children's Hospital Boston Simulator Program, diretto dal Prof. Peter Wienstock. Questo è stato possibile grazie all uso dell innovativo carrello, che può essere spostato in qualsiasi ambiente dell ospedale (Mobile Simulation Cart) creato dal Dr. Weinstock che permette, oltre ad una formazione in situ, di ridurre alcune criticità legate agli ambienti o ai percorsi dell ospedale, ricucendo i costi rispetto alla gestione di un centro di simulazione on site 2. 2 Weinstock PH, Kappus LS, Garden A, Burns JP, Simulation at the Point of Care Training: Reduced-cost insitu training via a mobile cart, Pediatr Crit Care Med

11 Nel Marzo 2007 sono stati formati nella metodologia della simulazione e nelle tecniche di debriefing 16 istruttori. Questo gruppo di istruttori, in gran parte autonomi nella gestione della simulazione e del debriefing, ha sviluppato un articolato programma formativo che ha coinvolto medici e infermieri del Pronto Soccorso e della rianimazione. Nel giugno 2009 altri 10 sanitari hanno seguito il Corso di Formazione sull uso del Simulatore in Situ Emergenza in sala operatoria. Al momento questo progetto ha portato alla formazione di 22 istruttori autonomi nella gestione della simulazione e del debriefing e oltre 100 sanitari sono stati impegnati ripetutamente nelle simulazioni suddivisi nei vari moduli. 11