In questo bollettino si parlerà di: Integrazione dei dati sulle MTA del Report 2014 e qualcosa in più... Schede di dimissione ospedaliera SDO e

Transcript

1 In questo bollettino si parlerà di: Integrazione dei dati sulle MTA del Report 2014 e qualcosa in più... Schede di dimissione ospedaliera SDO e Codici di Accesso al Pronto Soccorso: una revisione critica Un focolaio nella ASL 2 di Lucca da Salmonella Enteritidis: l importanza della PFGE nello studio della Salmonella

2 Anno FOCOLAI CASI TOTALI CASI CONFERMATI % casi confermati , , , , , , , , , , , , ,2 Totale ,5 Rispetto a quanto riportato nella relazione sulle Malattie Trasmesse da Alimenti i focolai sono 461 invece di 460. Nell Aprile 2014 si è infatti conclusa con la tipizzazione PFGE l inchiesta su un focolaio della Azienda USL 2 di Lucca (vedi relazione successiva) Non è sostanzialmente cambiato il tasso di notifica dei focolai nel 2014 (da 1,19 focolai/ abitanti a 1,22) Tab 1 - Focolai, casi totali associati e casi confermati ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5 ASL 6 ASL 7 ASL 8 ASL 9 ASL 10 ASL 11 ASL 12 SNT Altri SNT Altri SNT Altri SNT Altri SNT Altri SNT Altri SNT Altri SNT Altri SNT Altri SNT Altri SNT Altri SNT Altri Tab 2 Casi singoli di MTA per anno e per Azienda USL, divisi tra salmonelle non tifoidee (SNT) e tutti gli altri Anni I report per casi singoli sono stati integrati dalla Aziende USL nell ultimo mese. Il numero di casi singoli/sporadici dal 2002 al 2014 è di 2429 (report ). Dato l elevato numero di casi totali dei 13 anni rispetto ai report immessi nel database negli ultimi giorni, gli indici considerati (tasso di notifica, sesso, età, stagionalità, luogo di preparazione e consumo) hanno subito piccolissime variazioni che non modificano sostanzialmente le interpretazioni dei dati.

3 Tab. 3 Agenti responsabili per anno Anni Le variazioni nel numero degli agenti sono sostanzialmente a carico di Salmonella (+ 15 rispetto al precedente report) così come la voce alimento NON DETERMINATO è passata da 1781 casi a Fig. 1 Alimenti responsabili Anni

4 E stato effettuato un confronto tra le segnalazioni al CeRRTA e le notifiche SIMI sia di focolai di MTA (classe IV DM 15/12/1990 Infezioni e tossinfezioni alimentari ) - che di casi singoli (classe II DM 15/12/1990 Salmonella, Listeria, Febbre Tifoide ) I dati relativi alle notifiche SIMI sono stati elaborati dai Bollettini Epidemiologici Regionali ( ) e dalla pubblicazione dell Agenzia Regionale di Sanità ( Le malattie infettive in Toscana anni ) Gli anni considerati sono gli anni che vanno dal 2002 (anno di inizio della raccolta dati del CeRRTA) al 2012 (ultimo anno elaborato nel Bollettino Regionale) Esclusi gli anni 2004 e 2007, al CeRRTA sono stati segnalati più focolai di MTA che al SIMI; questo è dovuto ai diversi criteri di segnalazione ai due sistemi di sorveglianza: i criteri SIMI sono molto più restrittivi rispetto ai criteri CeRRTA. Da notare l impennata delle segnalazioni CeRRTA nel 2009, anno di implementazione delle Linee Guida Regionali. Fig. 2 Confronto focolai Anni Fig. 3 Confronto casi singoli Salmonella Anni Tab.4 Confronto casi singoli Listeriosi e Febbre Tifoide Anni (come febbre tifoide sono stati conteggiate le notifiche di Salmonella typhi e tutti i tipi di Salmonella paratyphi) Al contrario di quanto osservato per i focolai, le segnalazioni di casi singoli di salmonellosi sono state sempre inferiori alle notifiche SIMI. Questo fenomeno è comprensibile nei primi anni di attivazione del sistema di sorveglianza, poiché non erano stati sufficientemente chiariti i criteri di segnalazione dei casi singoli al CeRRTA. Il fenomeno si è attenuato negli anni successivi, quando tali criteri sono stati chiari e adottati da tutte le Aziende USL, ma non si è mai raggiunta la parità con le segnalazioni SIMI. Il fenomeno di sottonotifca al CeRRTA si osserva anche per gli altri patogeni previsti dal DM 15/12/1990 e trasmessi con alimenti (Listeria, Salmonella typhi e paratyphi) con l eccezione dell anno 2011 in cui 4 salmonelle typhi sono state trasmesse al CeRRTA e non al SIMI.

5 Il dato relativo ai tempi medi di durata dello stato di malattia non è mai stato analizzato nelle relazioni precedenti. I motivi sono vari: non sempre il valore è riportato, il dato per età non è estrapolabile dai report per focolai, non sempre il valore è espresso in ore come richiesto. Si è tentato di fare un analisi del dato sui casi singoli/sporadici con sintomi gastroenterici e di cui era nota l età. Il dato si riferisce a 1000 casi. Da notare come la durata media maggiore si osserva nella classe di età anni che è anche la classe di età con la frequenza minore (225 ore). Il dato può essere spiegato con il fatto che questa Fig.4 Media di durata dei sintomi (in ore) in 1000 casi singoli/sporadici di MTA suddivisi per classi di età e con sintomi gastroenterici Anni classe è costituita da giovani adulti, in genere sani e con ottime difese immunitarie, come si evince dal fatto che solo 50 persone di questa classe si sono ammalate ma in cui, evidentemente, quando le difese saltano, la malattia si presenta con maggiore gravità e maggiore durata. Invece i malati appartenenti alle classi di età 0-4 e 5-14 sono i più frequenti (63% del totale) ma anche quelli che presentano una durata minore della malattia (152.2 e rispettivamente) Analizzando il dato per patogeno causa di gastroenterite, vediamo che Giardia Lamblia è di gran lunga il patogeno che è responsabile di malattie di più lunga durata (614 ore di media) (Per chi volesse aggiornamenti su questo patogeno Fig.5 Media di durata dei sintomi (in ore) in 1000 casi singoli/sporadici di MTA suddivisi per patogeni responsabili di gastroenteriti Anni

6 Tab.5 Numero di dimissioni ospedaliere per patogeni o sindromi che possono derivare dal consumo di alimenti Anni La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale. Dalla selezione di opportuni codici ICD9 si possono ricavare i ricoveri dovuti a patologie legate agli alimenti (intossicazioni e infezioni) con l esclusione delle reazioni allergiche o intolleranze. Dall analisi della tabella 5 derivano alcune considerazioni: si assiste ad una progressiva diminuzione negli anni delle SDO da malattie legate al consumo di alimenti (1464 nel nel 2014) (Fig. 6) la diminuzione è essenzialmente legata agli isolamenti di Salmonella non tifoidea ( 739 nel 1997 [ ] 137 nel 2014 [ ]) (Fig. 7) sostanzialmente stabili gli altri patogeni (Giardia, Listeria e Campylobacter) (Fig. 7)

7 co Fig 6 Tassi di ricovero per patologie di origine alimentare - SDO Regione Toscana -Anni Fig 7 Tassi di ricovero per singoli patogeni - SDO Regione Toscana - Anni Al momento dell accesso al PS al paziente viene assegnato un codice ICD9-CM relativo alla patologia segnalata e riscontrata in sede di triage. Il codice, per quanto riguarda le malattie dovute al consumo di alimenti, è necessariamente generico in quanto in Medicina d Urgenza la diagnosi specifica sull agente responsabile non è fattibile nell immediato.

8 Tab. 6 - Numero di accessi al PS per patologie legate al consumo di alimenti, suddivise per Azienda USL/ Azienda Ospedaliera e per ann o - Anni

9 Tab. 7 - Accessi al PS con codice 9881 e segnalazioni dalla Aziende USL - Anni Un confronto che può essere fatto è tra il numero di accessi al PS per il codice 9881 (Effetti tossici di funghi ingeriti come alimenti) e i report per malattia legata al consumo di funghi inviati al Ce.R.R.T.A. dagli Ispettorati Micologici delle Aziende USL. Come si vede sono state trasmesse al sistema di sorveglianza il 28% in meno dei casi (479 contro 665) Conclusioni Negli ultimi anni il CeRRTA non aveva pubblicato i dati e le elaborazione relative alle SDO e agli accessi al PS per svariati motivi: non si può pensare di utilizzare il dato SDO come un indicatore del peso delle patologie legate al consumo di alimenti nel territorio perché: o il dato si riferisce solo a persone ricoverate in reparti ospedalieri (l accesso al PS o il ricovero all OBI non vanno nelle SDO) o gli ospedali tendono sempre meno a ricoverare e sempre più a risolvere la gastroenterite in sede di Medicina d Urgenza, anche perché non si tratta quasi mai di patologie gravi. o la maggior parte delle gastroenteriti non passa per le strutture ospedaliere ma, o il paziente si cura da sé o, se va dal MMG/PLS, questo, spesso, non richiede coprocoltura a meno che la diarrea non si protragga per alcuni giorni. spesso vengono inseriti codici ICD9 sbagliati ( 64 SDO per colera dal 2000) e le voci sono molteplici per uno stesso batterio ( altre infezioni localizzate da Salmonella, 0038 altre infezioni specifiche da Salmonella) i codici di accesso al PS sono, per loro natura, aspecifici ( altre intossicazioni alimentari (batteriche) intossicazione alimentare non specificata) e parlano solo di intossicazioni anche se nella voce 005 si menzionano le intossicazioni alimentari di origine batterica (forse ci si riferisce alle sindromi emetiche da stafilococco e bacillus cereus? ). Proprio per la loro aspecificità possono solo fornire informazioni su quante persone si sono recate al Pronto Soccorso per una presunta patologia da consumo di alimenti ma se non vengono fornite notizie sul follow up dei pazienti e non viene allertato il servizio di Igiene Pubblica per l effettuazione dell inchiesta epidemiologica il dato è fine a se stesso. Alcune considerazioni vanno fatte sulla voce Effetti tossici di pesce e molluschi ingeriti come alimenti. Questa sarebbe la voce da utilizzare per le sindromi istaminiche e sono stati inseriti 36 casi con questo codice; al CeRRTA son arrivati, negli anni , tra casi sporadici e casi in focolai, 107 segnalazioni di persone con sindrome istaminica (e quasi tutti si sono recati al Pronto Soccorso). Per quanto riguarda gli altri codici relativi a effetti tossici dovuti a bacche, vegetali, altre sostanze nocive o non specificate ingerite come alimenti, nessuna notizia è arrivata al CeRRTA relativamente a intossicazioni da sostanze di tipo chimico.

10 Trattasi di un episodio complesso la cui cronistoria può essere così riassunta: 06/06/2015 Cena presso l abitazione della coppia ROSSI * cui partecipano: Nome dei commensali Data di inizio sintomi Agente isolato MARIA ROSSI* 10/06/2014 salmonella enteritidis CARLO ROSSI* 10/06/2014 Figlio 1 ROSSI 09/06/2014 salmonella enteritidis Compagna figlio 1 ROSSI 10/06/2014 Figlio 2 ROSSI 10/06/2014 Compagna figlio 2 ROSSI 10/06/2014 Gli alimenti consumati nel corso della cena sono i seguenti o grigliata di carni miste e salsicce o fagioli cannellini o pomodori o insalata o piatto forte = dolce con crema alle uova 08/06/2014 Cena presso l abitazione della coppia ROSSI* cui partecipano: Nome dei commensali Data di inizio sintomi Agente isolato MARIA ROSSI* 10/06/2014 salmonella enteritidis CARLO ROSSI* 10/06/2014 GINO BIANCHI* (marito di ANNA BIANCHI) 12/06/2014 salmonella enteritidis ANNA BIANCHI * (sorella di CARLO ROSSI) 12/06/2014 Gli alimenti consumati nel corso della cena sono i seguenti o tagliatelle con ragù o prosciutto e melone o bresaola o formaggio o dolce casalingo tipo pan di spagna senza crema a base di uova * nomi di fantasia

11 I partecipanti alla cena del giorno 06/06/2014 manifestano sintomi gastroenterici nei giorni 9-10 giugno 2014 quindi a distanze troppo lunghe per pensare che il pasto responsabile sia quello del 6 giugno. I partecipanti alla cena del 8 giugno manifestano i sintomi : i padroni di casa il 10 giugno gli ospiti il 12 giugno. Sono state eseguite coprocolture su tre casi : MARIA ROSSI, figlio1 ROSSI, GINO BIANCHI da cui è risultato l isolamento di salmonella enteritidis. Sui tre stipiti è stata successivamente eseguita PFGE da parte dell IZS di Lazio e Toscana sede di Roma da cui è risultata l identicità delle tre salmonelle (pulsotipo XbaI.0058) GINO BIANCHI e figlio 1 ROSSI non hanno mai consumato pasti comuni. Le ipotesi più attendibili che giustifichino la dinamica dei fatti sono le seguenti : L ambiente cucina della coppia ROSSI è stato pesantemente contaminato da salmonella (uova del dolce con crema????) e i figli possono aver consumato pasti in tempi successivi e non necessariamente tutti insieme. La contaminazione della cucina potrebbe essere responsabile dell episodio dell 8 Giugno Ci troviamo di fronte ad uno stipite di salmonella a lenta crescita e con fattori di virulenza attivati a distanza di 4 giorni Lo stipite di salmonella è circolante nel territorio per cui i soggetti avrebbero ingerito alimenti contaminati non a seguito di pasti comuni ma in momenti diversi Anche se l omologia PFGE non ha chiarito completamente la dinamica dei fatti, ci ha comunque indotti a riflettere sulla necessità di acquisire maggiori informazioni sulle salmonelle (e non solo) circolanti. Se è vero che questo stipite era presente sul territorio della ASL 2 è fondamentale classificarlo da un punto di vista molecolare in modo da poter collegare altri episodi avvenuti sul territorio non solo di Lucca e di conseguenza avviare le inchieste per individuare l alimento veicolo. Dice (Opt:1.00%) (Tol 1.0%-1.0%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%] 100%. 9357/6 Enteritidis. 9357/10 Enteritidis. 9357/14 Enteritidis Fig 8 - I tre tracciati elettroforetici da cui si evince l omologia del 100% tra gli stipiti

12 L utilizzo della PFGE consente, mediante il confronto dell impronta del DNA (DNA fingerprinting), di capire se isolati batterici possono derivare dallo stesso clone cellulare. Questa tecnica fornisce informazioni importanti ai fini epidemiologici. A tal proposito, il DNA viene frammentato in frazioni di diversa lunghezza grazie ad endonucleasi di restrizione e successivamente viene fatto correre su un gel d agarosio per separare i frammenti originati e misurarne così il numero e il peso molecolare (espresso in paia di basi: bp). Quello che si ottiene è un profilo di restrizione unico per ciascun clone, costituito da bande evidenziate mediante fluorescenza dalla colorazione con bromuro di etido. Tale profilo di restrizione permette l individuazione del ceppo esaminato e il confronto con profili ottenuti da altri ceppi della stessa specie. Il più comune metodo di separazione di molecole di DNA di grandezza compresa in un range tra 0,1 Kb e 30 Kb è il gelelettroforesi orizzontale. Quando la misura del DNA è al di sopra delle 30 Kb, si utilizza l elettroforesi su gel in campo pulsato (Pulsed-Field Gel. Electrophoresis o PFGE). Il Network PulseNet è un network internazionale che raccoglie i pulsotipi di patogeni e permette la sorveglianza molecolare di agenti a trasmissione alimentare in sanità pubblica, in campo veterinario e alimentare. Lo scopo del network è potenziare l attuale sistema di sorveglianza nel rintracciare le fonti di MTA e valutare il risk assessment delle infezioni a trasmissione alimentare.