Le malattie trasmesse da alimenti in Toscana Casi singoli/sporadici, focolai e malattie da consumo di funghi

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2 INDICE... 4 NUMERO E TASSO DI NOTIFICA... 4 FONTE, TEMPI DI NOTIFICA E TEMPI DI INTERVENTO... 5 METODI DI INDAGINE... 5 OSPEDALIZZATI... 5 SESSO, ETÀ E STAGIONALITÀ... 6 SINTOMI E DURATA... 6 AGENTI NOTIFICATI... 7 ALIMENTI ACCERTATI E SOSPETTI... 7 LUOGO DI PREPARAZIONE E CONSUMO... 8 FATTORI E COMPORTAMENTI CHE POSSONO AVERE FAVORITO LA CONTAMINAZIONE DELL ALIMENTO... 8 SORVEGLIANZA DEI CASI SINGOLI/SPORADICI - CONCLUSIONI NUMERO, CASI E TASSO DI NOTIFICA...10 INCHIESTA, MODALITA E TEMPI DI NOTIFICA SESSO, ETÀ E OSPEDALIZZAZIONE STAGIONALITA AGENTI Caratterizzazione antigenica delle Salmonelle ALIMENTI CORRELATI INFORMAZIONI DETTAGLIATE SUGLI AGENTI CAUSALI NEI VEICOLI ALIMENTARI Uova e prodotti a base di uova Prodotti ittici Carne di suino e derivati Piatti misti e a buffet Dolci e gelati Formaggi LUOGO DI ACQUISTO, PREPARAZIONE E CONSUMO DELL ALIMENTO ACQUISTO PREPARAZIONE E CONSUMO I TREND TEMPORALI ACCERTAMENTI ANALITICI SUGLI ALIMENTI ANALISI ACCESSORIE : SUPERFICI, ADDETTI, CONTATTI FATTORI CAUSALI/FAVORENTI IL FOCOLAIO LA VALUTAZIONE DEI FOCOLAI

3 PROVVEDIMENTI E SANZIONI EPISODI E CASI ETA E SESSO STAGIONALITÀ SINTOMI E TEMPI DI LATENZA LUOGO DI PROVENIENZA E DI CONSUMO CONSUMO E COTTURA DIAGNOSI MICOLOGICA SPECIE COINVOLTE CONCLUSIONI Si ringraziano i Referenti Aziendali del Sistema di Sorveglianza delle Malattie Trasmesse da Alimenti e i Responsabili degli Ispettorati Micologici che attraverso il loro contributo e la loro collaborazione hanno reso possibile la realizzazione del presente Rapporto. REFERENTI AZIENDALI CeRRTA Cristiana Cappelli Elisabetta Grassi Costanza Pierozzi Cristiana Berti Elena Griesi Marisa Gangemi Katia Moretti Renzo Paradisi Maria Di Cunto Vincenzo Cordella Francesca Chiaverini Franco Barghini RESPONSABILI ISPETTORATO MICOLOGICO Luca Ribolla Francesco Verdigi Rossella Ghelardini Viscardo Parretti Alfredo Lemmi Luca Braccini Massimo Corsi Anna Maria Mazzini Leonardo Ginanneschi Sergio Palazzoni Massimo Calugi Roberto Pacini

4 Le malattie trasmesse da alimenti in Toscana Casi singoli/sporadici, focolai e malattie da consumo di funghi NUMERO E TASSO DI NOTIFICA 4 Tabella 1 Casi singoli di MTA per anno e per Azienda USL, divisi tra salmonelle non tifoidee (SNT) e tutti gli altri Anni ,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Il trend annuale dei tassi di notifica di tutti gli agenti mostra, negli ultimi anni, una tendenza alla diminuzione delle notifiche e va di pari passo con il calo delle notifiche di salmonella, anche se è visibile un aumento delle differenze tra i due tassi, a dimostrazione che negli ultimi anni i medici hanno cominciato a notificare anche agenti che non sono salmonelle. Casi TUTTI SNT Tasso di notifica TUTTI Tasso di notifica SNT Figura 1 - Trend annuale del tasso di notifica regionale di casi singoli di MTA - Anni

5 FONTE, TEMPI DI NOTIFICA E TEMPI DI INTERVENTO Totale Altra Azienda USL Esposto privato Forze dell'ordine Laboratorio di Microbiologia Medico di famiglia/ ospedaliero Non segnalato Pronto Soccorso Totale complessivo Tabella 2 - Fonti di segnalazione per anno- Anni Il medico di Medicina Generale e il medico ospedaliero continuano ad essere la principale fonte di notizia di casi isolati di MTA ; si rileva un progressivo aumento delle segnalazioni dal Laboratorio di Microbiologia (11 nel 2010 pari al 5,6 % ; 43 nel 2015 pari al 18%) 5 Media Mediana Moda Tutte le fonti 13,5 10,0 8,0 MMG/medico ospedaliero 13,9 10,0 8,0 Laboratorio di microbiologia 16,0 11,0 7,0 Pronto soccorso 5,7 3,0 0,0 Tabella 3 - Media, mediana e moda dei tempi di segnalazione di caso singolo - Anni (N=1517) I tempi totali intercorsi tra l inizio dei sintomi e la segnalazione del caso sono sovrapponibili ai tempi registrati per la notifica da parte dei MMG/medici ospedalieri, essendo questo tipo di segnalazione di gran lunga la più frequente. 13 giorni di media nella segnalazione di un caso sporadico sono decisamente troppi per poter effettuare un intervento efficace nell individuazione dell alimento responsabile METODI DI INDAGINE In tutti i casi è stata effettuata intervista a caso o a persona informata e spesso è stata l unica indagine effettuata (92,3%) ; in 74 casi è stato effettuato un sopralluogo ad un esercizio alimentare (4,7%) ed in 61 casi è stato effettuato uno o più prelievi di alimenti (3.8%). In 14 casi sono stati effettuati esami ambientali (su superfici e in pollai privati) OSPEDALIZZATI La percentuale dei casi che hanno dovuto far ricorso ad una struttura ospedaliera, con o senza ricovero prolungato, risulta costante negli anni ( ,9 %) Una così alta percentuale, molto più alta delle percentuali riscontrate nei focolai (24% nello stesso periodo ) fa pensare che la maggior parte delle segnalazioni di caso singolo/sporadico di MTA sia effettuata da medici ospedalieri o del Pronto Soccorso 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0, % NO 31,33 30,71 31,58 27,11 33,33 31,76 %SI 68,67 69,29 68,42 72,89 66,67 68,24 Figura 2 - Percentuali di casi ospedalizzati e non- Anni (N= 1505)

6 SESSO, ETÀ E STAGIONALITÀ Il dato sesso insieme al dato età è noto per 1503 casi. Non si rilevano differenze significative di incidenza per sesso mentre, come previsto, c è una prevalenza di casi nelle classi di età infanzia-prima adolescenza (0-4 anni tasso di notifica 21,5 casi/ abitanti; 5-14 anni tasso di notifica 8,3 casi/ abitanti) che insieme costituiscono il 54,7 dei casi totali. Il tasso di notifica nella classe >=65 è 2,6 casi/ abitanti ,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, >=65 Femmine maschi Tasso di notifica F Tasso di notifica M 6 Figura 3- Casi singoli suddivisi per sesso, classi di età e tassi di notifica (N=1503) - Anni La curva della stagionalità mostra un picco di casi nel mese di Maggio 2015 e un plateau nei mesi di tarda estateprimo autunno. Un aumento di casi in questo mese era stato osservato anche negli anni 2008 e GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE MAGGIO GIUGNO LUGLIO AGOSTO 26 SETTEMBRE 26 OTTOBRE 9 8 NOVEMBRE DICEMBRE Figura 4 Curva di distribuzione per mese dei casi singoli di MTA segnalati al CeRRTA nell anno 2015 confrontata con la media degli anni (N=2336) (dal grafico sono stati esclusi i casi segnalati negli anni 2004 (27) e 2005 (38) 2015 Media SINTOMI E DURATA Il sintomo prevalente è stata la diarrea (85,5% dei casi) seguita da febbre e vomito, a dimostrazione che la maggior parte delle notifiche sono per patologie gastroenteriche.per quanto riguarda la durata della malattia, i tempi medi sono di 158 ore (poco meno di una settimana) con la maggior parte dei casi (42,0%) che ha avuto una sintomatologia che è durata tra 72 e 168 ore (da tre giorni a una settimana) N di casi % Diarrea ,5 Febbre ,6 Vomito ,4 Nausea ,1 Tempi di durata in ore N di casi durata media in ore 158 Tabella 4 - Sintomi prevalenti e durata della malattia (N= 1371) - Anni

7 AGENTI NOTIFICATI L agente più notificato è stata Salmonella non tifoidea (71,3% dei casi) con una percentuale che rimane pressoché costante nel tempo. In lieve aumento le notifiche di Campylobacter I casi di Epatite A sono comprensivi dei 202 casi verificatisi negli anni 2013(131 casi) 2014 (47 casi) e 2015 (24 casi) a seguito di contaminazione di frutti di bosco congelati, focolaio per il quale la sorveglianza è stata momentaneamente sganciata dalla sorveglianza normale Salmonella non tifoidea Campylobacter HAV AGENTE N DI CASI Salmonella non tifoidea 1998 Virus dell'epatite A 326 Campylobacter 161 Norovirus 79 istamina 57 Listeria monocytogenes 46 Escherichia coli enteropatogeno 29 Giardia lamblia 27 Yersinia enterocolitica 12 Salmonella paratyphi 10 salmonella typhi 10 Shigella spp 10 Aeromonas spp 8 Virus dell'epatite E 7 Brucella spp. 4 Taenia saginata 4 Escherichia coli enteroemorragico STEC 3 Entamoeba histolytica/ dispar 3 Staphylococcus aureus 2 Clostridium botulinum 1 Clostridium perfringens 1 sospetta reazione allergica 1 TOTALE 2799 Tabella 5 - N di casi per agente Anni Figura 5 - Andamento temporale dei casi di Salmonella non tifoidea, Campylobacter e HAV - Anni ALIMENTI ACCERTATI E SOSPETTI CATEGORIA ALIMENTO N % Non determinato ,0 Uova e prodotti a base di uova 250 9,4 Carne e prodotti derivati 138 5,2 Prodotti ittici e derivati 90 3,4 Crostacei, molluschi e prodotti 54 2,0 derivati Latte e latticini 26 1,0 Dolci e gelati 42 1,6 Acqua 21 0,8 Altro alimento 17 0,6 Piatti/ alimenti misti 16 0,6 Frutta e verdura 9 0,3 Più alimenti 4 0,1 Totale complessivo 2669 Nella maggior parte delle inchieste l alimento responsabile non viene individuato (75%). Nel 25% dei casi (667 inchieste) è stato indicato un alimento: in 14 casi come accertato (la categoria accertato è stata assegnata sulla base di un riscontro analitico sull alimento coinvolto) in 653 casi l alimento è stato classificato come sospetto sulla base dei fattori di rischio emersi nel corso dell indagine epidemiologica. Da evidenziare come in 48 casi (18 % delle inchieste in cui, oltre alla categoria dell alimento è stato specificato l alimento) l episodio è riferibile al consumo di salsiccia, spesso consumata cruda (22 casi) Tabella 6- N di casi per categoria di alimento Anni

8 LUOGO DI PREPARAZIONE E CONSUMO Il luogo di preparazione e consumo dell alimento è indicato nel 22,7% dei casi, valore sovrapponibile alla percentuale delle inchieste in cui viene individuato un alimento potenzialmente responsabile (25%) LUOGO DI PREPARAZIONE DELL'ALIMENTO N LUOGO DI CONSUMO DELL'ALIMENTO N altro luogo di preparazione 23 altro luogo di consumo 19 domestica 389 domestico 458 non domestica 160 non domestico 131 prodotto consumato senza ulteriore preparazione 30 TOTALE 602 TOTALE Tabella 7 - Luogo di preparazione e consumo degli alimenti (sospetti e accertati) Anni Il setting in cui più frequentemente si verificano i casi singoli/sporadici di MTA è l ambiente domestico con percentuali che vanno da un minimo di 54,5% nell anno 2004 a un massimo di 87,7% nell anno 2011 e con un valore medio di 75,3%. Da notare la differenza tra il numero di casi in cui si è preparato l alimento a livello domestico (389) e lo si è anche consumato nello stesso ambiente (458) La differenza è ascrivibile a consumo di alimenti pronti al consumo, crudi o cotti, e acquistati nel circuito commerciale. FATTORI E COMPORTAMENTI CHE POSSONO AVERE FAVORITO LA CONTAMINAZIONE DELL ALIMENTO Non determinato 80,4 più di un giorno tra preparazione e consumo contaminazione cotto/ crudo cattiva igiene dell'alimentarista contaminazione dell'attrezzatura scorretto mantenimento della temperatura cibo ottenuto da fonti incerte o contaminato all'origine cottura inadeguata 0,4 0,7 0,9 1,1 3,0 5,6 7,8 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 Figura 6 - Fattori favorenti (secondo i sanitari che hanno effettuato l inchiesta epidemiologica) Valori percentuali Anni (la somma delle percentuali non è pari a 100 perché gli operatori possono individuare più di un comportamento che può aver favorito l episodio) Nell 80% dei casi non si è potuta determinare la causa o i fattori che hanno favorito la contaminazione o la moltiplicazione dell agente nell alimento. La cottura inadeguata (consumo di prodotto crudo o poco cotto) risulta la causa più frequente dell episodio.

9 SORVEGLIANZA DEI CASI SINGOLI/SPORADICI - CONCLUSIONI A lungo si è riflettuto sulla necessità di allargare la sorveglianza delle malattie trasmesse da alimenti anche ai casi singoli/sporadici. Il Decreto Legislativo 191/2006 Attuazione della direttiva 2003/99/CE sulle misure di sorveglianza delle zoonosi e degli agenti zoonotici" rende obbligatorio alle Autorità Sanitarie Locali la sorveglianza solo dei focolai di malattia trasmessa da alimenti e la trasmissione al Ministero della Salute delle informazioni relative al focolaio di cui all allegato III - parte E. In Toscana si è deciso di attuare una sorveglianza passiva anche sui casi singoli/sporadici; le caratteristiche di questi casi sono peculiari perché le patologie spesso hanno sintomi sfumati e autolimitanti, pochi pazienti si recano dal medico se non dopo che la patologia perdura e quindi a spesso a lunga distanza dall inizio dei sintomi. Inoltre, i laboratori consegnano il referto in media dopo 4/7 giorni dall accettazione, a seconda se è richiesta o meno l esecuzione dell antibiogramma. Spesso il medico non ritiene necessario segnalare la patologia, specialmente se il paziente non mostra più sintomi; infatti la maggior parte delle segnalazioni mediche arriva dai medici ospedalieri in pazienti ricoverati quindi con patologie importanti. Tutto questo porta ad un ritardo dell indagine epidemiologica e quindi ad una estrema difficoltà per il paziente a ricordare gli alimenti consumati nei 3/7 giorni prima dell esordio della sintomatologia con conseguente inutilità di una qualsiasi indagine, anche analitica, sugli alimenti. A conferma di ciò è il fatto che in 14 anni di sorveglianza dei casi singoli/sporadici sono stati effettuati 114 prelievi di alimenti nel corso dell inchiesta per caso singolo e di questi solo 12 sono risultati positivi, di cui 10 per istamina (che è l unica intossicazione di cui si ha notizia in tempi rapidi) 1 per Listeria monocytogenes (salmone affumicato) e 1 per salmonella Typhi-murium. Anche l approccio al problema da parte degli operatori varia: in alcuni casi si trasmettono al CeRRTA solo i casi singoli in cui il fattore di rischio sia stato individuato con sufficiente certezza mentre in altri casi vengono trasmesse tutte le segnalazioni, spesso con scarse o nessuna notizia sui fattori di rischio. Anche la segnalazione di alimenti sospetti non sempre è uniforme: alcune aziende segnalano sempre un alimento sospetto, altre nessuno, anche se dall analisi dei fattori di rischio si potrebbero avanzare ipotesi sull alimento responsabile. 9 Bisogna quindi utilizzare tutti questi dati per un altro scopo che non sia solo quello dell individuazione di un alimento contaminato e della modalità di contaminazione. Dall analisi della epidemiologia dei casi singoli/sporadici di MTA si posso comunque ricavare notizie importantissime come il numero e la tipologia di eventuali agenti non previsti dal DM 90 (es. istamina) eventuale circolazione sul territorio di uno stesso alimento contaminato in grado di dare casi isolati (es Epatite A nei frutti di bosco congelati) aumento dei casi attesi di un patogeno (es Listeria monocytogenes nei primi mesi del 2016) Nel caso delle salmonelle, e non solo, per valutare al meglio questo aumento, sarebbe però opportuno conoscere almeno il sierotipo o meglio il pulsotipo degli agenti in studio. Per attuare questi obbiettivi è necessaria la presenza di un osservatorio a valenza almeno regionale (Ce.R.R.T.A.) che, avendo una visione sul tutto il territorio, sia in grado di valutare questi parametri e di comunicare in tempo reale, eventuali situazioni anomale alle Autorità Regionali.

10 NUMERO, CASI E TASSO DI NOTIFICA FOCOLAI CASI TOTALI CASI CONFERMATI % casi confermati , , , , , , , , , , , , , ,9 Totale ,4 Al 31 Dicembre 2015 sono stati segnalati al Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari (CeRRTA) 495 focolai * di malattie trasmesse da alimenti con 4586 casi associati di cui 1301 confermati **(28,4%) * Definizione di focolaio Direttiva 99/03/CE sulle misure di sorveglianza delle zoonosi e degli agenti zoonotici «focolaio di tossinfezione alimentare»: un'incidenza, osservata in determinate circostanze, di due o più casi di persone colpite dalla stessa malattia e/o infezione, oppure la situazione in cui il numero di casi di malattia osservato sia superiore al numero prevedibile e i casi abbiano una correlazione, od una correlazione probabile, con la stessa fonte alimentare ** Definizione di caso confermato e caso probabile secondo la Decisione di Esecuzione della Commissione dell 8 agosto 2012 recante modifica della decisione 2002/253/CE che stabilisce la definizione dei casi ai fini della dichiarazione delle malattie trasmissibili alla rete di sorveglianza comunitaria. Tab 1 Focolai, casi totali associati e casi confermati - Anni Il tasso di notifica dei focolai ha mostrato un andamento a diminuire fino al 2009 ed è andato progressivamente aumentando fino al Da questo anno in poi il tasso ha mostrato un andamento altalenante ( ) 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 La percentuale di casi confermati, a partire dal 2009, si è assestata intorno al 30% con un drastico calo nel 2015 (8.9%) 20,0 10,0 0, ,40 0,20 0,00 % CASI CONFERMATI Tasso di notifica Fig 1 - Tasso di notifica e percentuali di casi confermati - Anni Commento: La percentuale di casi confermati è la più bassa finora riscontrata dal Sistema di Sorveglianza; il dato desta qualche preoccupazione perché può essere legato ad una drastica diminuzione della capacità di individuare con certezza il patogeno responsabile di MTA che può essere dovuta sia al fatto che le conoscenze non stanno andando di pari passo con i cambiamenti degli scenari e di conseguenza le richieste analitiche non sono complete, sia al fatto che non viene effettuata la ricerca attiva dei casi come sarebbe previsto dalla Circolare n 4 del 13 marzo 1998 Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica meglio conosciuto come Circolare Rosy Bindi

11 INCHIESTA, MODALITA E TEMPI DI NOTIFICA AZIONI NELL'INCHIESTA n Interviste 494 Sopralluogo ad esercizio commerciale 251 Esame degli alimenti 224 Esami agli addetti 62 Esami delle superfici 52 Studi statistici 43 Tab 2 - Metodi di inchiesta - Anni FONTE DELLA NOTIZIA n Media dei tempi di notifica (in giorni) Minmax Laboratorio 3 12,0 (9-15) Medico di famiglia/ ospedaliero 165 6,9 (0-103) Altra ASL 14 4,0 (0-21) Forze dell'ordine 24 3,4 (0-30) privato cittadino 63 1,9 (0-17) PS 92 0,8 (0-5) non noto 134 Tab. 3- Fonti di notifica e giorni intercorsi tra l episodio e la segnalazione (N=361) - Anni Il metodo di inchiesta sempre adottato è stato l intervista di casi e non-casi a cui segue il sopralluogo in esercizi commerciali (51%) e l esame degli alimenti (45%) La fonte di segnalazione più frequente è stato il medico, sia del territorio che di reparto ospedaliero con tempi medi di segnalazione (6,9 gg) sempre troppo alti per garantire una sufficiente celerità nei tempi di attivazione dell inchiesta. Da notare che solo in 3 casi si è utilizzato il Laboratorio come fonte di notizia con tempi di ritardo altissimi (12 gg) Come logico i tempi più bassi si registrano nelle segnalazioni del Pronto Soccorso Commento: Tempi di segnalazione rapidi sono essenziali nelle inchieste per focolai sia perché una sintomatologia che perdura nel tempo induce più facilmente le persone malate a eseguire test di laboratorio sia perché i sopralluoghi negli esercizi commerciali con conseguenti prelievi di alimenti vengono eseguiti in tempo reale, il che favorisce il reperimento dell alimento incriminato. E fondamentale far capire ai soggetti che segnalano gli episodi l importanza della notifica anche di un caso/episodio solo sospetto. Il riconoscimento dell evento come focolaio verrà effettuato in seguito, soprattutto attraverso le interviste ai casi/non-casi. Bisogna comunque tenere conto della presenza, sempre più frequente, di focolai a casi dispersi/cluster locali, dovuti ad alimenti contaminati reperibili in vasti territori ( E.coli VTEC in germogli di soia, virus dell Epatite A in frutti di bosco) In questo caso la celerità di segnalazione anche di casi sporadici assume un importanza strategica perché permette di rilevare velocemente l aumento di casi e individuare l alimento comune.

12 SESSO, ETÀ E OSPEDALIZZAZIONE CLASSE DI ETA' N % < 1 5 0, , , , ,6 > ,7 Totale 1425 La classe di età più rappresentata è la classe (46.7% dei casi) (dato disponibile per 1425 casi su % del totale). Il dato sul sesso è disponibile per 1487 casi di cui 714 maschi (48%) e 773 femmine (52%) Tab. 4- Casi suddivisi per classe di età (N=1425) - Anni La percentuale totale degli ospedalizzati (intesi come casi che hanno dovuto far ricorso alle cure ospedaliere, con o senza ricovero) è del 20.6 %. La maggior parte delle persone ha fatto ricorso alle cure ospedaliere per un infezione da salmonella (45,6%) seguita da casi di sindrome sgombroide (23,1%)e da intossicazione da tossina stafilococcica (11,5%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% % 20% 10% 0% Ospedalizzati Casi totali STAGIONALITA La distribuzione mensile degli episodi è esattamente la stessa nel periodo e nel periodo , a dimostrazione che l emergere di nuovi patogeni e il drastico calo del tasso di notifica di salmonella non ha sostanzialmente modificato i periodi a maggior incidenza di episodi di MTA che si concentrano nel periodo Giugno-Settembre in entrambe le curva di frequenza Fig 3 - Distribuzione degli episodi per mese nel periodo e nel periodo Fig 2- Casi ospedalizzati e non per anno - Anni ,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre

13 Totale AGENTI AGENTI Salmonella non tifoidea Istamina Clostridium perfringens e sue tossine Staphylococcus aureus e sue tossine Virus dell'epatite A Campylobacter Bacillus cereus e sue tossine Clostridium botulinum Listeria monocytogenes Norovirus Shigella acido peracetico 1 1 Biotossine marine 1 1 Colchicum autumanlis 1 1 Francisella tularensis 1 1 Giardia lamblia 1 1 Trichinella spp. 1 1 Vibrio parahaemolyticus 1 1 Yersinia enterocolitica 1 1 Non determinato Totale Tab. 5- Agenti (sospetti e accertati) per anno - Anni Salmonella è ancora l agente più frequentemente responsabile dei episodi di MTA ma con una frequenza sui casi totali per anno che è passata dal 62.2% del 2002 al 8.8 % nel Negli ultimi 4 anni i focolai da istamina sono stati più numerosi dei focolai da salmonella (35 episodi da istamina contro 23 da salmonella) con un numero di casi coinvolti rispettivamente di 91 e 78. Frequenti anche le tossinfezioni propriamente dette (Clostridium perfringens 17 focolai) e le intossicazioni da tossina stafilococcica (14 focolai) tutti riconducibili ad una cattiva gestione dall alimento in fase di conservazione, trasformazione e manipolazione.

14 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 Nel 2015 si è osservata una drastica riduzione dei focolai ad agente accertato, definiti tali secondo i criteri dettati dalle Linee Guida Regionali. Si è infatti passati da una valore medio, nei 13 anni precedenti, di 53,7 % di focolai con agente noto ad un valore di 23,5% nel ,0 10,0 0, salmonella agente accertato agente non determinato Fig 4- Trend annuale delle frequenze di focolai da agente accertato e da agente non determinato confrontate con le frequenze di episodi da salmonella (N=495)- Anni Come si può notare dalla figura 4 la linea di frequenza dei focolai da agente accertato è perfettamente sovrapponibile alla frequenza degli episodi dovuti a salmonella e con il diminuire di questi si osserva anche una diminuzione dei focolai in cui sia stato individuato con certezza l agente. 14 Caratterizzazione antigenica delle Salmonelle Dal 2002 sono stati segnalati 177 focolai dovuti a salmonella. Delle salmonelle isolate 88 appartenevano al gruppo antigenico O D (gruppo D )e di queste 33 appartenevano al gruppo antigenico H 1,9,12 : g,m - sierotipo Enteritidis. Al gruppo antigenico B appartenevano 44 stipiti di cui 16 con gruppo antigenico H 1,4,5,12;i;1,2,(7) Typhimurium; sono state inoltre segnalate 9 salmonelle gruppo C e 3 gruppo E; altri sierotipi segnalati, oltre Enteritidis e Typhimurium, sono stati Thompson, Brandeburg e Muenchen. Per una Salmonella Enteritidis è stato determinato anche il pulsotipo. Commento : L individuazione dell agente responsabile del focolaio è fondamentale sia in Igiene Pubblica perchè definisce il profilo di rischio dei casi e sia in Sicurezza Alimentare sia perché la conoscenza dell agente causale può indirizzare le ricerche sulle matrici caratteristicamente correlate con tale patogeno sia per stabilire una stretta causalità degli eventi mediante stessi isolamenti da alimenti. I motivi per cui si assiste ad una drastica riduzione dell individuazione dell agente sono da ricercare in: sempre più scarsa disponibilità dei casi ad effettuare indagini microbiologiche specialmente da parte delle persone non ricoverate nei protocolli ospedalieri del Pronto Soccorso quasi mai è prevista la richiesta di esami microbiologici sui pazienti in quanto la definizione del patogeno non è vista come una priorità di cura le richieste sia dei medici territoriali/ospedalieri che dei sanitari dei servizi di Igiene e Sanità Pubblica o si limitano spesso alla dizione coprocoltura (salmonella, shigella e campylobacter) per cui tutta una serie di patogeni non viene presa in considerazione o le richieste non sono congrue con i sintomi e i tempi di insorgenza

15 Non viene effettuata la ricerca attiva dei casi come sarebbe previsto dalla Circolare n 4 del 13 marzo 1998 Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica meglio conosciuto come Circolare Rosy Bindi. Il problema è rappresentato graficamente nella Fig.5: 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 72,5 90,6 77,1 88,9 84,2 85,4 57,1 84,0 86,4 66,7 68,4 76,0 85,7 72,4 52,9 64,7 70,8 47,2 53,5 Ricerche analitiche sui casi Nel grafico è riportato il trend annuale delle percentuali di focolai nel corso della cui inchiesta sono stati effettuate indagini analitiche sui casi. Si è passati da una media di 78.5% negli anni ad una media di 44% negli anni con una riduzione di oltre il 30%. Anche le percentuali di positività, intendendo con questo termine l isolamento dai casi di agenti scientificamente correlabili alla malattia da alimenti, sono diminuite passando da una media di 73,9% ( ) al 52% con una riduzione del 20%. 56,5 34,8 51,1 53,3 46,9 47,1 38,6 55, % Focolai in cui sono state eseguite ricerche sui casi n focolai in cui gli esami hanno dato esito positivo/ numero di focolai nel corso dei quali sono stati effettuate indagini analitiche sui casi Fig 5- Trend delle percentuali di focolai in cui sono state effettuate ricerche analitiche sui casi e delle percentuali di positività- Anni ,5 15 ALIMENTI CORRELATI uova e prodotti a base di uova 27% piatti misti e a buffet 18% prodotti ittici 31% dolci e gelati 5% carne di suino e prodotti derivati 4% crostacei e molluschi 3% verdure e cereali 1% formaggi 3% più alimenti correlati 2% acqua 2% carne bovina e prodotti derivati 2% altri alimenti 1% carne avicola 1% Dei 495 focolai segnalati dal 2002 in 200 focolai non è stato individuato l alimento correlato agli episodi (40,4%). La categoria alimentare più frequentemente correlata è quella riferibile ai prodotti ittici (esclusi crostacei e molluschi) con il 31% degli episodi, seguita dalle uova e prodotti a base di uova (27%) e i patti misti e a buffet (18%). Queste tre categorie insieme sono responsabili del 76% dei focolai. Fig 6- Alimenti sospetti e accertati correlati ai focolai di MTA (N=295) Anni La voce piatti misti e a buffet comprende alimenti composti da più ingredienti e materie prime la cui correlazione con l episodio è con il piatto misto e non con uno degli ingredienti. Esempi di questa categoria sono insalate miste, crostini, frittate farcite, pizze etc.

16 INFORMAZIONI DETTAGLIATE SUGLI AGENTI CAUSALI NEI VEICOLI ALIMENTARI Uova e prodotti a base di uova Salmonella spp; 8 I focolai da uova e prodotti a base di uova sono sostenuti esclusivamente da Salmonella e in prevalenza Salmonella gruppo antigenico D (54 focolai in totale pari al 79,5 %) Salmonella Enteritidis; 22 Salmonella gruppo B; 6 Salmonella Typhimurium; 5 Salmonella gruppo C; 3 Fig 7- Agenti causativi di focolai da uova e prodotti derivati (N=78) - Anni Salmonella gruppo D; 32 non determinato ; 2 16 Prodotti ittici I focolai da consumo di prodotti ittici (esclusi molluschi e crostacei) sono dovuti in gran parte (73 focolai pari all 80,2%) alla presenza di istamina nei prodotti ittici, quasi sempre tonno ma anche marlin e pesce spada. Non determinato; 16 Fig 8- Agenti causativi di focolai da prodotti ittici (N=91) - Anni Istamina; 73 Biotossine marine liposolubili DSP; 1 Salmonella non tifoidea - gruppo B; 1 Carne di suino e derivati Nelle cani di suino si osserva una netta prevalenza di episodi dovuti a Salmonella di cui il 66,6% appartenenti al gruppo antigenico B (1 S.Brandenburg, 1 S.Typhimurium e 1 salmonella gruppo B) e delle rimanenti non è stata effettuata la tipizzazione né di gruppo e né di sierotipo. Da ricordare un episodi dovuto a Trichinella britovi dovuto al consumo di carne di cinghiale cruda Non determinato 4 Trichinella britovi 1 Salmonella non tifoidea 6 Salmonella Brandenburg 1 Salmonella gruppo B 1 Salmonella spp. 2 Salmonella typhimurium 2 Fig 9- Agenti causativi di focolai da carne di suino e derivati (N=11) - Anni

17 Piatti misti e a buffet Nei focolai da piatti misti cioè composti da più ingredienti ed in cui è stato individuato l agente (accertato e sospetto) prevalgono, come agenti causali, i batteri responsabili di intossicazioni e tossinfezioni (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus e Clostridium perfringens)(36%) che sono tutti caratterizzati da alte dosi infettanti che si raggiungono solo con una cattiva e prolungata conservazione degli alimenti. Molto varia la presenza di altre specie batteriche e virali. Clostridium perfringens; 11 Salmonella non tifoidea; 10 non determinato; 20 Staphylococcus aureus e sue tossine; 6 Bacillus cereus e sue tossine; 2 Clostridium botulinum; 1 Colchicum autumnalis; 1 Virus dell'epatite A; 1 Yersinia enterocolitica; 1 Fig 10 - Agenti causativi di focolai da piatti misti e a buffet (N=53) - Anni Dolci e gelati Nei focolai da consumo di dolci e gelati l unico patogeno individuato è Salmonella perché, probabilmente, è la componente uova del dolce che ha subito una contaminazione, specialmente le farciture a base di crema. A supporto della ipotesi è anche il sierogruppo delle salmonelle responsabili, sierogruppo D, che è tipico degli allevamenti di galline ovaiole (9 in tutto (81,8%) di cui 3 S. Enteritidis e 6 salmonella gruppo D) non determinato; 5 Salmonella non tifoidea; 11 Salmonella enteritidis; 3 Salmonella gruppo B; 1 Salmonella gruppo D; 6 Salmonella gruppo E; 1 Fig 11- Agenti causativi di focolai da dolci e gelati (N=16) - Anni Formaggi Tra i batteri caratteristici della matrice troviamo Listeria e Staphylococcus aureus, che sono i responsabili dei focolai da consumo di formaggi in Toscana. Nei 3 episodi da stafilococco l agente e la tossina sono stati isolati dagli alimenti; i formaggi erano del tipo pecorino ma non è specificato se a latte crudo. In uno degli episodi lo stafilococco è stato isolato anche da un campione di ricotta prodotta nello stesso caseificio. non determinato; 4 Listeria monocytogenes; 1 Staphylococcus aureus e sue tossine; 3 Fig 12 - Agenti causativi di focolai da formaggio (N=8) - Anni

18 LUOGO DI ACQUISTO, PREPARAZIONE E CONSUMO DELL ALIMENTO ACQUISTO In 300 focolai (60,6%) il dato sul luogo di acquisto non è disponibile mentre per 69 di questi episodi è riportata la Ditta di produzione dell alimento Ditta di produzione/commercializzazione Struttura di acquisto prodotti ittici 38 55,1 prodotti ittici 54 47,0 uova e prodotti a base di uova 9 13,0 uova e prodotti a base di uova 17 14,8 carne di suino e prodotti derivati 5 7,2 carne di suino e prodotti derivati 8 7,0 dolci e gelati 4 5,8 dolci e gelati 6 5,2 18 formaggi 4 5,8 formaggi 5 4,3 piatti misti e a buffet 4 5,8 piatti misti e a buffet 9 7,8 crostacei e molluschi 2 2,9 crostacei e molluschi 7 6,1 acqua 1 1,4 acqua 1 0,9 altri alimenti 1 1,4 altri alimenti 2 1,7 verdure e cereali 1 1,4 verdure e cereali 1 0,9 più alimenti 3 2,6 carne avicola 1 0,9 carne bovina e prodotti derivati 1 0,9 Totale complessivo Tab. 6- Ditte di produzione e luoghi di acquisto di alimenti distinti per categoria alimentare - Anni Le categorie alimentari per le quali i dati di rintracciabilità sono stati acquisti con maggior frequenza sono i prodotti ittici (55,1% dato sulla Ditta di produzione e 47% dato sul luogo di acquisto) seguiti a grande distanza dalle uova e prodotti a base di uova (13% e 14,8%). In totale entrambi i dati (produzione e acquisto) sono disponibili per 52 episodi (26,6% dei focolai ad alimento noto) PREPARAZIONE E CONSUMO domestica 38% esercizi di preparazione e somministrazione 44% prodotto consumato senza ulteriore preparazione 6% esercizi di sola preparazione 5% sconosciuto 4% mense (residenziali e non) 3% Fig 13 - Luoghi in cui l alimento è stato preparato (N=495) - Anni I luoghi di preparazione (intendendo con questo termine la manipolazione ed eventuale cottura dell alimento) sono stati distinti in categorie che raccolgono gli esercizi in cui l alimento viene preparato e somministrato (ristoranti, bar, circoli etc) esercizi in cui l alimento viene solo preparato (laboratori di pasticceria, gastronomie etc); le mense, sia residenziali che non. Le restanti categorie individuate sono relative ai focolai con preparazione domestica e focolai in cui l alimento non ha subito, dopo l acquisto, nessun tipo di manipolazione

19 ristoranti, bar, circoli 39,5% Domestico 45,6% mense (residenziali e non) 4,0% altri luoghi 0,4% manifestazioni temporanee, catering 3,4% campi, pasti all'aperto 2,2% Snonosciuto 2,2% luogo di lavoro 1,4% Gelateria, pasticceria, gastronomia 1,0% Fig 14 - Luoghi in cui l alimento è stato consumato (N=495) - Anni I luoghi dove l alimento è stato consumato sono distinti, nel grafico dei 14 anni di sorveglianza, nei setting definiti dal report EFSA (modificati) Il setting in cui percentualmente sembrano avvenire la maggior parte dei focolai è l ambiente domestico (45,9%) me se si sommano le percentuali dei setting riferibili a esercizi pubblici/ manifestazioni temporanee si raggiunge una percentuale superiore (47,9%) 19 I TREND TEMPORALI 70,0 70,0 60,0 60,0 50,0 50,0 40,0 40,0 30,0 30,0 20,0 20,0 10,0 10,0 0, Preparazione pubblica Preparazione domestica Fig 15 - Trend temporale delle percentuali di focolai a preparazione domestica (N=186) e in esercizi pubblici/mense (N=257) dell alimento coinvolto - Anni , Consumo pubblico Consumo domestico Fig 16 - Trend temporale delle percentuali di focolai a consumo domestico (N=226) e in esercizi pubblici/mense (N=238) dell alimento coinvolto - Anni Si conferma, rispetto ai report precedenti, la tendenza ad un aumento dei focolai in esercizi pubblici/mense, con una differenza tra i due setting che è ampia per quanto riguarda le attività di preparazione e meno ampia per quanto riguarda i luoghi di consumo. 70,0 La spiegazione del fenomeno è deducibile dal grafico 17 che mette a confronto i focolai 60,0 domestici differenziati per preparazione e 50,0 consumo. Dalla figura si nota come, a partire 40,0 dal 2008, le due linee dei trend tendano a 30,0 distanziarsi; la spiegazione della tendenza è da 20,0 ricercare nel crescente consumo casalingo di cibi 10,0 ready-to-eat quindi alimenti che non hanno 0,0 necessità di manipolazione e/o cottura Preparazione domestica Consumo domestico Fig 17 - Trend temporale dei focolai domestici differenziati per preparazione (N=186) e consumo (N=226) - Anni

20 Commento: I luoghi di preparazione e consumo dell alimento definiti dalle Linee Guida Regionali sono molti ma essenzialmente riconducibili a due grosse categorie: preparazione e consumo domestici e non domestici cioè in esercizi pubblici (ristoranti, bar, gastronomie etc ) e mense comunitarie (ospedaliere, scolastiche, aziendali etc.) Le attività preventive sono estremamente diverse nei due tipi di setting: nella categoria esercizi pubblici il sistema di preparazione/somministrazione di alimenti è regolamentato da normative europee e nazionali sulla sicurezza alimentare e gli addetti devono sottostare a regole ben precise per quanto riguarda la formazione e l addestramento, definite anche queste da norme europee, nazionali e regionali. Per questo le attività preventive di focolai in esercizi pubblici devono comprendere il controllo da parte delle Autorità Competenti del rispetto da parte dell OSA di tali norme, compresa la formazione degli addetti che è strategica nella prevenzione delle MTA negli esercizi e ditte in cui si manipolano, confezionano, cuociono etc. gli alimenti. La prevenzione degli episodi domestici invece passa attraverso l informazioni/educazione del consumatore che deve essere consapevole dei rischi legati agli alimenti e alle attività di conservazione e manipolazione domestica di ciò che è destinato al consumo familiare 20 I grafici mostrano una tendenza all aumento degli episodi in esercizi pubblici/mense il che implica l implementazione di attività più approfondite di controllo sugli OSA. Il dato, però, potrebbe essere falsato dal fatto che non è possibile, con un sistema di sorveglianza passiva come è il sistema toscano, sapere se la diminuzione degli episodi domestici sia reale o piuttosto sia dovuto alla sottonotifica, che colpisce in modo particolare i focolai casalinghi, soprattutto nelle situazioni in cui all episodio non segue un ricovero ospedaliero. ACCERTAMENTI ANALITICI SUGLI ALIMENTI Nel corso dell indagine per focolaio di malattia trasmessa da alimenti negli anni dal 2002 al 2015 sono stati effettuati prelievi di alimenti in 225 focolai (45.5%) In 95 di questi focolai l alimento era stato consumato a livello domestico (42%) e in 18 consumato senza preparazione casalinga. Negli anni dal 2010 (anno di applicazione delle Linee Guida Regionali) al 2015 è stato chiesto ai referenti CeRRTA di inviare anche le notizie relative alla tipologia di alimento prelevato e alle indagini richieste per singolo campione. Anno Focolai Alimenti prelevati Media alimenti prelevati per focolaio Indagini analitiche Media indagini per alimento , , , , , , , , ,6 71 2, , ,1 TOTALE , ,3 Tab.7- Numero di focolai nel corso delle cui inchiesta è stato effettuato prelievo di alimenti, numero di alimenti prelevati e numero di indagini effettuate - Anni

21 La media degli alimenti prelevati per focolaio è 2,3 alimenti/focolaio e mostra un trend caratterizzato da una lieve tendenza alla diminuzione (2,7 nel 2010, 1,8 nel 2015) La media delle indagini per alimento (media dei 6 anni 5,3 indagini/alimento) sembra stabile negli anni TIPO DI RICERCA N di test effettuati POSITIVI % positività TIPO DI RICERCA N di test effettuati POSITIVI % positività B.cereus ,0 Norovirus ,3 C.perfringens ,5 Pseudomonas aeruginosa ,0 Campylobacter ,0 S.aureus ,5 Carica mesofila 67 Salmonella ,3 Clostridi solfito riduttori 3 0 0,0 Shigella ,0 Coliformi totali 71 Stafilococchi coagulasi ,3 Conservanti 1 Tossina di C.botulinum ,1 E. coli O157 H:7/VTEC ,0 Tossina diarroica di B. cereus ,7 E.coli 114 Tossine algali 2 0 0,0 Enterobatteri 13 Tossine di C.perfringens ,0 Enterococchi ,0 Tossine di S.aureus ,4 Giardia lamblia ,0 Trichinella spp ,7 Istamina ,9 V.cholerae 4 0 0,0 Listeria monocytogenes ,0 V.parahaemolyticus 8 0 0,0 Muffe 1 Yersinia enterocolitica ,2 TOTALE 720 TOTALE Tab. 8- Test su alimenti effettuati e percentuali di positività (1444 su 1490 eseguiti) - Anni Su 1444 indagini riportate in tabella sono risultate positive 42 (2,9%) Con la denominazione indagini positive si è inteso le indagini analitiche che hanno dato una risposta certa o fortemente probabile sulla correlazione tra il consumo dell alimento e l insorgenza della malattia. La positività è stata riportata solo per quegli agenti associati a MTA e alcune ricerche (AW, ph etc) non sono state riportate. Gli esiti delle ricerche di B.cereus, C.perfringens e S.aureus sono stati considerati positivi, come da letteratura, per valori riscontrati UFC/gr. 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 35, , ,0 20, ,5 55, , ,3 21, ,9 36,4 14, , , ,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Dalla Fig. 17 si evince che: dal 2002 la percentuale dei focolai nel corso dei quali sono stati effettuati prelievi di alimenti mostra una tendenza all aumento al contrario si verifica la tendenza alla diminuzione dei focolai nei quali l esame degli alimenti ha dato informazioni di una correlazione certa o fortemente probabile tra consumo di alimento/alimenti e malattia % eseguite % positivi Fig 17 - Trend temporali delle percentuali di focolai nel corso della cui indagine sono stati effettuati prelievi di alimenti (N= 225) e delle percentuali di focolai in cui le analisi hanno dato esito positivo Anni

22 Commento: Non sempre le analisi di alimenti danno risposte certe sia sull agente che sulle modalità di contaminazione degli alimenti: e assolutamente necessario migliorare il know-how dei sanitari perché la richiesta di parametri sull alimento sia congrua e efficace e quindi in grado di fornire risposte certe sulla causa della contaminazione Devono essere meglio valutate le indicazioni provenienti dall inchiesta epidemiologica (tempi di insorgenza e tipo di sintomatologia dei casi) al fine di effettuare ricerche mirate e che siano in grado di dare risposte certe sull agente responsabile. Quando si sospetta una contaminazione della materia è necessario migliorare l analisi della rintracciabilità dell alimento. Al momento tali ricerche o non sono effettuate o si limitano al passaggio a monte (rivenditore, commercializzazione). ANALISI ACCESSORIE : SUPERFICI, ADDETTI, CONTATTI 22 Superfici Dal 2002 al 2015 sono stati effettuati tamponi sulle superfici di lavoro nel corso di 57 focolai per un totale di 182 tamponi di cui 13 positivi. Le ricerche effettuate sono relative a potenziali patogeni (listeria e salmonella) e a batteri indicatori del livello di pulizia delle superfici (coliformi totali, enterobatteri e muffe) In due casi il patogeno responsabile del focolaio ( in entrami i casi Salmonella) è stato ritrovato anche sulla superficie di lavoro e isolato da un canovaccio in uso in una cucina domestica. Addetti Nel periodo sono state effettuate 782 ricerche microbiologhe negli addetti alimentari di cui 390 coprocolture in 53 focolai, 167 tamponi faringei in 24 focolai, 119 tamponi nasali in 9 focolai e 106 tamponi cutanei in 6 focolai. Delle feci 31 (7,9%) sono risultate positive per salmonella, (con corrispondente causalità da salmonella in 3 focolai) e 6 (1,5%) per Clostridium perfringens (con corrispondente causalità da C.perfringens in 2 focolai) Dei 167 tamponi faringei 24 (14,3%) sono risultati positivi per Staphylococcus aureus con corrispondente positività in 4 focolai. Nei 119 tamponi nasali si è riscontrata la presenza di Staphylococcus aureus in 15 casi (12,6%) con corrispondente positività in 2 focolai e lo stesso patogeno è stato isolato in 3 casi (2,8%) di tampone cutaneo con corrispondente positività in 1 focolaio Contatti Dal 2002 al 2015 sono stati effettuate analisi sui contatti dei casi in 51 focolai; in 47 focolai sono state effettuate ricerche di salmonella in campioni di feci; le analisi totali effettuate sono state 211 di cui 10 positive (4,7%) Ricerche su siero sono state effettuate in 4 focolai per un totale di 35 analisi e nessuna positività.

23 La tendenza negli anni è, per tutti i parametri, a una diminuzione della frequenza con cui, nel corso delle inchieste per focolaio, si ricorre ad indagini accessorie e di supporto all ipotesi, Fig 18 - Trend temporali delle percentuali di focolai nel corso della cui indagine sono stati effettuate indagini accessorie (superfici, addetti e contatti) - Anni Commento: Le analisi delle superfici e sugli addetti hanno una valenza di supporto e conferma all ipotesi sviluppata sulle cause del focolaio ma, soprattutto nei primi anni della sorveglianza, troppo spesso tali indagini sono state effettuate non come conferma ad una ipotesi già formulata ma per la formulazione dell ipotesi stessa; le forti percentuali di negatività delle indagini confermano che tali richieste sono state fatte perché storicamente facenti parte delle fasi dell inchiesta epidemiologica ma con motivazioni che niente avevano a che vedere con le modalità di contaminazione dell alimento. Oltretutto una positività di tali indagini non ci garantisce che una superficie contaminata o un addetto con salmonella siano la causa dell episodio e non viceversa. Solo un analisi accurata dei processi aziendali può permettere di formulare un ipotesi quanto più possibile veritiera che deve essere confermata dalle indagini accessorie. Altro discorso per le analisi sui contatti dei casi. Tali analisi niente aggiungono ai dati emersi nel corso dell indagine e sono anch esse una fase storica dell inchiesta epidemiologica basata su quanto proposto dalla già menzionata Circolare n 4 del 13 marzo 1998 che per la salmonella nella parte Provvedimenti nei confronti di conviventi e di contatti dispone che la ricerca di casi asintomatici di infezione mediante esame delle feci sia effettuata nei soggetti impegnati in attività che comportino la manipolazione o distribuzione di alimenti, l assistenza sanitaria o a soggetti istituzionalizzati, l assistenza all infanzia In molti casi non si è applicato questo parametro di selezione delle persone su cui effettuare tali ricerche ma sono state fatte coprocolture su quanti più contatti sia stato possibile individuare. Negli anni le indagini accessorie sono state utilizzate con più oculatezza e quindi sono molto diminuiti i focolai nel corso dei quali sono state effettuate tali analisi (2014 : 1 focolaio con richieste sugli addetti di tampone faringeo, nessuna indagine sui contatti, nessun tampone superficiale; focolaio con ricerca salmonella in due contatti con esito negativo, 1 focolaio con ricerca di C.perfringes sugli addetti (1 addetto positivo) 4 focolai con 15 tamponi di cui uno positivo per coliformi totali)

24 FATTORI CAUSALI/FAVORENTI IL FOCOLAIO 24 Fig 19 Fattori causali e favorenti lo sviluppo del focolaio secondo l analisi degli operatori dì che hanno effettuata l inchiesta - Anni I fattori che, secondo gli operatori che hanno effettuato l inchiesta, possono aver causato e favorito lo sviluppo del focolaio in esame, sono riassunti in Fig 19. Si riconoscono fattori che dipendono da una contaminazione primaria dell alimento (alimenti crudi contaminati, cibo proveniente da siti contaminati, utilizzo di materia prima tossica) ma la maggior parte dei fattori causali sono la cattiva gestione dell alimento nelle fasi di conservazione, manipolazione e cottura.

25 LA VALUTAZIONE DEI FOCOLAI L EFSA European Food Safety Authority nei suoi report europei ha categorizzato i focolai in possibili o accertati, stabilendo i criteri di classificazione. Fig Caratterizzazione dei focolai toscani in accertati e possibili (N=495) - Anni Dal 2010 l EFSA ha cambiato la categorizzazione dei focolai e li ha suddivisi in focolai a forte e debole evidenza. I criteri per stabilire la forza delle evidenze sono epidemiologici, analitici e statistici e non sono così stringenti come avveniva nella precedente categorizzazione ma lasciano alla valutazione finale dei vari parametri da parte team manager l inserimento del focolaio in uno dei due gruppi. 100% 90% 80% 15,6 28,9 24,4 12,0 15,2 32,0 13,8 33,3 6,3 11,4 19,4 18,6 15,6 13,3 12,4 14,2 16,1 11,3 15,2 70% 60% 50% 40% 30% 84,4 71,1 75,6 88,0 84,8 68,0 86,2 66,7 93,8 88,6 80,6 81,4 84,4 86,7 87,6 85,8 83,9 88,7 84,8 20% 10% 0% DEBOLI TOSCANA FORTI TOSCANA Fig Caratterizzazione dei focolai toscani in base alla forza delle evidenze e raffronto con le percentuali europee (N=495) - Anni Negli anni le percentuali dei focolai a forte evidenza in Toscana sono risultate più alte delle corrispondenti percentuali europee (rettangolo rosso = focolai europei a forte evidenza; rettangolo blu = focolai europei a debole evidenza). Nel 2014, l anno più recente per cui sono disponibili i dati europei, le due percentuali, toscana ed europea, sono perfettamente allineate.

26 PROVVEDIMENTI E SANZIONI Dal 2010 nel modulo di trasmissione dei focolai è presente una casella a testo libero in cui il referente CeRRTA può indicare i provvedimenti, a carico dell OSA e dell alimento, presi a seguito dell episodio. Nel periodo tali notizie sono state trasmesse per 77 focolai su 235 di cui 52 in esercizi pubblici ( Per quanto riguarda gli anni precedenti i provvedimenti sono stati estrapolati da eventuali relazioni allegate (2006 allerta per Staphylococcus aureus in formaggio pecorino) TIPO DI PROVVEDIMENTO n attivazione sistema di allerta 6 prescrizioni gestionali 41 prescrizioni strutturali 32 chiusura esercizio 17 informativa di reato 13 sequestro di alimenti 9 sanzioni sul sistema di gestione 10 sospensione parziale attività 7 audit all'osa 2 ANNO AGENTE ALIMENTO formaggio a pasta 2006 Staphyloccocus aureus e sue tossine dura (pecorino) 2010 Istamina tonno 2010 B.cereus e sue tossine pizza confezionata 2011 istamina tonno 2011 Listeria monocytogenes (informazione per attenzione) mascarpone 2011 Istamina tonno 2014 Acido peracetico acqua minerale Tab. 9 - Provvedimenti attuati nei confronti dell OSA e dell alimento a seguito di focolaio di MTA - Allerte per agente e alimento- (n=77) - Anni Commento: Raramente una segnalazione di allerta viene emanata a seguito del riscontro di un alimento responsabile di una malattia trasmessa da alimenti. Analizzando il report europeo sulle allerte del 2015 si nota come solo il 1.7% (50 su 2967) trovi origine nelle intossicazioni alimentari (1,5 nel 2014) Fig Fonte di notifica delle allerte europee - Anno 2015 Anche in Toscana le allerte emanate a seguito di focolaio sono, nel periodo che corrisponde al 2,5% dei focolai totali del periodo e al 3.8% dei focolai con preparazione dell alimento in esercizio pubblico. Le cause di questo sono da ricercare nei seguenti fatti : nel corso di focolai rarissimamente si riesce a campionare lo stesso alimento consumato dai casi e quando ci si riesce l alimento può avere delle caratteristiche che non seguono i criteri europei per la segnalazione di allerta cioè spesso sono confezioni aperte (campione reperto) o piatti misti nella maggior parte dei casi i focolai sono dovuti a cattive procedure di conservazione, manipolazione e cottura delle materie prime e non a contaminazioni delle stesse le operazioni di rintracciabilità di una materia prima che, sulla base dell ipotesi formulata dal team MTA potrebbe essere responsabile dell episodio, o non vengono effettuate o sono spesso mal condotte

27 EPISODI E CASI Azienda USL Tasso di Totale notifica 1 - Massa Carrara ,1 2 - Lucca ,9 3 - Pistoia ,8 4 - Prato ,2 5 - Pisa ,2 6 - Livorno ,7 7 - Siena ,4 8 - Arezzo ,4 9 - Grosseto , Firenze , Empoli , Viareggio ,6 Totale ,3 Tab. 1 N di report di caso di malattia da consumo di funghi inviati al CeRRTA per anno e per ASL - Anni Dal 2007 sono stati trasmessi al Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari 1099 report per caso di malattia da consumo di funghi, di cui 343 come casi isolati e 756 a seguito di pasti comuni raccolti in 257 focolai, per un totale quindi, tra casi sporadici e focolai, di 600 episodi. 27 Le malattie da consumo di funghi costituiscono un fetta consistente della malattie trasmesse da alimenti (circa il 20% dei casi regionali, considerati come somma di casi da consumo di funghi, casi singoli/sporadici e casi in focolai di malattie di origine batterica, virale, parassitologica e da ingestione di sostanze tossiche contenute negli alimenti) Malattie da consumo di funghi Casi singoli di MTA Casi di MTA in focolai Fig. 1 N di casi di malattie da consumo di funghi, casi sporadici di MTA e casi associati a focolai di MTA - Anni

28 N= ETA E SESSO Le classi di età più colpite sono, come previsto, le classi e a cui appartiene la popolazione che più gradisce il sapore del fungo > 65 Maschio Femmina Fig. 2 Casi di malattia da consumo di funghi suddivisi per età e sesso (N= 1018) - Anni Alla classe 0-4 appartengono bambini che hanno consumato accidentalmente funghi, quasi sempre non tossici, raccolti autonomamente in prati e giardini e che non hanno mostrato alcun sintomo; Nessuna differenza significativa tra sessi. 28 STAGIONALITÀ Dicembre Novembre Ottobre Settembre Agosto Luglio Giugno Maggio Aprile Marzo Febbraio Gennaio Fig. 3 Andamento stagionale degli episodi di malattie da consumo di funghi (N=571) Anni Le curve delle stagionalità delle malattie dovute al consumo di funghi sono caratteristiche negli anni con un picco di episodi nel mese di Ottobre. Fanno eccezione l anno 2008 e 2015, anni in cui la maggior parte degli episodi si è avuta in Novembre e l anno 2014 che non ha mostrato picchi di episodi in nessun mese ma una linea quasi continua a partire dal mese di Agosto con episodi fino a Dicembre. Questo è probabilmente dipeso dalle particolari condizioni climatiche del 2014.

29 SINTOMI E TEMPI DI LATENZA La maggior parte dei sintomi (89.4%) sono riconducibili ad una patologia di tipo gastroenterico (nausea, vomito, diarrea e crampi intestinali), 1.73% dei casi ha mostrato anche sintomi neurologici e 0,73 % esclusivamente sintomi neurologici. neurologici altri sintomi gastroenterici + neurologici nessun sintomo non noto gastroenterici 0,73 0,82 1,73 2,82 4,46 89,4 Ore trascorse dal consumo all insorgenza dei N di casi % sintomi , , , , , ,2 > ,8 nessun sintomo 22 2,2 non noti 97 9, Fig 4 -Sintomatologia prevalente - Anni Tab.2 Tempi di insorgenza dei sintomi (N=1002) Anni Nella maggior parte dei casi (87.7%) i sintomi si sono presentati entro 6 ore dal consumo dei funghi. Le patologie oltre le 10 ore sono in gran parte riconducibili a consumo di quantità eccessive di funghi e a reazioni da intolleranza personale. LUOGO DI PROVENIENZA E DI CONSUMO Nell 82.0% dei casi (491 episodi) i funghi provengono da raccolte autonome. regalati 9% Nei 30 episodi dovuti al consumo di funghi acquistati, gli esemplari sono stati comprati nel 60% dei casi presso supermercati, nel resto da venditori ambulanti, in mercati di strada o presso sagre e feste temporanee. non noto 4% Acquistati 5% Nei casi da funghi acquistati per la maggior parte (76.6%) si tratta di falsi raccolti micetismi dovuti al consumo di quantità 82% eccessive di funghi o a reazioni da Fig. 5 Luogo di provenienza dei funghi N= Anni intolleranza personale. Nessuna diagnosi 2015 micologica in funghi acquistati è di intossicazione da funghi tossici: nel 53.3 % dei casi la specie fungina coinvolta è Boletus edulis.

30 non noto 3% esercizio pubblico 2% altro luogo 4% abitazione privata 91% Fig. 6 Luogo di CONSUMO dei funghi N= Anni Nel 91% degli episodi (546) i funghi sono stati consumati in abitazione privata; dei 14 episodi da consumo in esercizio pubblico, per 4 il luogo non è stato specificato, 6 si sono svolti in ristoranti, 2 in circoli privati, 1 in una sagra paesana e 1 in un Centro per anziani. Per 10 di questi episodi la specie coinvolta non apparteneva a specie tossiche e i sintomi si sono sviluppati per consumo di quantità eccessive di funghi o per reazioni da intolleranza personale. In 2 episodi (consumo in agriturismo e centro sociale per anziani) però le specie consumate (in un caso Boletus satanas nell altro Entoloma sinuatum/lividum) sono state identificate come specie tossiche. 30 CONSUMO E COTTURA Tab. 3 Episodi di malattie da consumo di funghi distinti per modalità di consumo dei funghi e per modalità di cottura Anni La maggior parte dei funghi (77%) è stata consumata cotta subito dopo la raccolta o dopo conservazione in varie modalità (congelati/surgelati, essiccati e sottovuoto). Il dato sulle modalità di cottura è disponibile per 335 episodi: nella maggior parte degli episodi (Tab.3) i funghi sono stati trifolati e consumati tal quali o come condimento di pasta.

31 DIAGNOSI MICOLOGICA 80,0 70,0 60,0 50,0 Residui di funghi disponibili per il riconoscimento sono stati rinvenuti nel 71% dei casi e nel 54,8% dei casi i micologi sono stati certi della specie identificata. 40,0 30,0 20,0 10,0 0, MICETISMI FALSI MICETISMI Fig 7. Veri e falsi micetismi (valori percentuali sul totale degli episodi per anno) - Anni La maggior parte degli episodi è stata interpretata dal personale degli Ispettorati Micologici, come dovuta all ingestione di specie tossiche (MICETISMI) con un trend a diminuire nei 9 anni considerati nonostante una tendenza inversa riscontrata ne 2015; tendono invece ad aumentare i FALSI MICETISMI o intossicazioni false, voce in cui sono compresi il consumo di quantità eccessive di funghi non tossici, il consumo di funghi in cattivo stato di conservazione, l ingestione accidentale (tipica di bambini piccoli), una non conforme processazione dei funghi e le reazioni da intolleranze/allergie. 31 reazione da intolleranza personale/allergia 14% processazione dei funghi non conforme 11% consumo di funghi eduli mal conservati 7% non indicata 4% non formulabile 9% consumo essessivo di funghi non tossici 46% ingestione accidentale 9% Fig. 8 Cause di falsi micetismi N=241- Anni

32 SPECIE COINVOLTE La specie che ha sostenuto più episodi è una specie francamente tossica, Entoloma lividum/ sinuatum, che è da solo responsabile del 20.6% degli episodi. Nel 18% dei casi la specie individuata è un altro fungo tossico, l Omphalotus olearius che può essere facilmente scambiato per Cantharellus cibarius (galletto). Numerosi sono gli episodi da Boletus edulis, che è la specie fungina più ricercata ma che, come tutti i funghi può dare patologie legate ad un consumo eccessivo, a reazioni da intolleranza personale o, frequentemente, a consumo di esemplari mal conservati e vecchi. Altre specie che hanno sostenuto un numero rilevante di episodi sono Clitocybe nebularis (20), Armillaria mellea (41) Macrolepiota procera (10). 32