Il secondo livello diagnostico Programma di screening del carcinoma colonrettale

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1 Il secondo livello diagnostico Programma di screening del carcinoma colonrettale WORKSHOP QUALITA DEL SECONDO LIVELLO DIAGNOSTICO NEI PROGRAMMI DI SCREENING DEL CCR Qualità e performance dell endoscopia di screening: monitoraggio e valutazione Cristiano Crosta

2 Often just measuring is enough to improve outcomes

3 Opportunità derivanti dallo screening Raccolta dei dati Definizione e misurazione di Indicatori di qualità Outcomes Correzione degli scostamenti Standardizzazione del processo diagnosticoterapeutico

4 Criticità rilevate Compliance alla colonscopia Tempi di attesa Completezza della colonscopia Detection rate delle lesioni Tassi di colonscopie ripetute Suggerimenti di follow up

5 Criticità rilevate Compliance alla colonscopia Tempi di attesa Completezza della colonscopia Detection rate delle lesioni Tassi di colonscopie ripetute Suggerimenti di follow up

6 << Caecal intubation was recorded in 76.9% of procedures but the adjusted caecal intubation rate was only 56.9%...>>

7 Indagine AIGO: qualità della colonscopia No. pazienti validi per analisi = Raggiungimento del ceco 80,65% (adj 82,60%) % Centri >95% 9,69 % % Centri >90% 22,07% <70% 1 Centro su 5 Qualita della pulizia intestinale, l uso della sedazione e alcuni indicatori di struttura determinano l effectiveness della colonscopia Minoli G., dati 2005 non pubblicati

8 Cause di fallimento della colonscopia totale Preparazione intestinale insufficiente Stenosi Difficoltà tecniche Pazienti anziani, sesso femminile, pregressa chirurgia spt pelvica Intolleranza del paziente Shah HA, Gastroenterology 2007

9 CQI: risultati sulla completezza della colonscopia % colonscopia totale Iniziale 84,6% (80,4%-94%) Finale 93,1% (90,8%-96,8%) Interventi: Sedazione di routine Tutor Secondo tentativo di endoscopista esperto Imperiali G., Endoscopy 2007

10 Training con tutor su specializzandi Colonscopia totale > 90% dopo 150 CS (98,7% dopo 300) Tempo di intubazione cecale progressivamente minore Colonscopia difficile: anziani, sesso femminile, basso BI, preparazione non buona, dolori addominali come indicazione, supervisione del tutor, basso volume di colonscopie

11 Proposte Offrire sedazione di routine Colonscopie di screening programmate: Individuazione dei fattori di rischio Slot sufficientemente lungo Operatori esperti Disponibilità di tutor

12 Criticità rilevate Compliance alla colonscopia Tempi di attesa Completezza della colonscopia Detection rate delle lesioni Tassi di colonscopie ripetute Suggerimenti di follow up

13 La colonscopia può prevenire tutti i carcinomi? Of 2079 patients, 13 had cancer detected over 5810 person years of observation (PYO) (2.2 cases/1000 PYO); 7/13 or 53.8% of patients had either a potentially "avoidable" cancer or one detectable at an earlier time interval because of incomplete removal (4/13) or missed cancer (3/13). CONCLUSIONS: Interval cancer occurs despite colonoscopy. Improved quality of colonoscopy may have reduced cancer prevalence or resulted in earlier cancer detection in over 50% of prevalent cancers Pabby A., Gastrointest Endosc 2005

14 Neoplasie non diagnosticate dalla colonscopia 2-6% dei carcinomi 0,3-0,9% dei carcinomi a tre anni dopo polipectomia 25% dei piccoli adenomi e 6% degli adenomi >1 cm sfuggono alla prima colonscopia La molteplicità degli adenomi aumenta la probabilità di non identificarli tutti Bressler B., Gastroenterology 2004 Rex DK., Gastroenterology 2004 Hixson L., Gastrointest. Endosc Rex D., Gastroenterology, 1997

15 Dimostrazione di falsi negativi della colonscopia anche per polipi > 1 cm Sensibilità della colonscopia standard più bassa di quella della colonscopia virtuale tranne che per i piccoli polipi <6 mm

16 Possibilities for Why Colorectal Cancers Appear in the Period Shortly After Clearing Colonoscopy Biological variation in growth rates of tumors Incomplete removal of polyps Technical limitations in detection Hidden mucosa Flat adenomas Inadequate bowel preparation Suboptimal examination technique

17 Screening for colorectal cancer in Italy: 2005 survey The positive predictive value (PPV) was 7.4% for cancer and 32.9% for advanced adenoma at first screening, and 4.5% for cancer and 20.5% for advanced adenoma at repeat screening. Zorzi M. Epidemiol. Prev. 2007

18 Screening colonoscopy studies in the United States have identified adenomas in 25% to 40% of patients more than 50 years old. Prevalence rates of adenomas in colonoscopy screening studies have been consistently over 25% in men and 15% in women more than 50 years old. Rex D., Gastrointest. Endosc. 2006

19 LESIONI NON POLIPOIDI 1000 consecutive patients attending for routine colonoscopy were examined for flat or depressed lesions in a prospective study. FINDINGS: 321 adenomas found: 202 (63%) polypoid 117 (36%) flat 2 (0.6%) depressed. 10% (31) HGD. Dukes' A cancer or severe dysplasia 4% (3/70) in small flat lesions, 6% (9/154) in small polyps, 16% (8/50) in larger polyps, 29% (14/49) in large flat lesions, and 75% (3/4) in depressed lesions. 54% (20/37) lesions containing severe dysplasia or Dukes' A carcinoma were flat or depressed. Rembacken BJ., Lancet 2000

20 434 patients aged 50 years or older with intact colons The high prevalence rates (67%) of adenomas were accounted for by detection of large numbers of adenomas, including flat adenomas, which were <or=5 mm. the prevalences of adenomas and the numbers of adenomas per colonoscopy are the highest ever reported in colonoscopy studies

21 Current Recommendations for Optimal Withdrawal Technique During Colonoscopy Look carefully on the proximal sides of folds, flexures, valves Distend adequately Clean up pools of fluid and debris Take enough time; target at least 6 min of withdrawal time in intact colons

22 Practical Recommendations for Colonoscopists and Clinical Practices Regarding Adenoma Detection 1. Document cecal intubation by notation of landmarks, particularly the ileocecal valve and appendiceal orifice. 2. Photo-document cecal intubation by taking one photograph of the appendiceal orifice surrounded by the cecal strap fold and a second photograph of the cecum from just distal to the ileocecal valve. 3. Establish a continuous quality improvement program and set a high priority on adenoma detection rates. 4. Note the time of cecal intubation, so that colonoscopic withdrawal time can be measured in the continuous quality improvement time. 5. Target a minimum of 6 min of examination time during withdrawal. 6. Measure adenoma detection rates (prevalence rates) of one or more adenomas of individual examiners. 7. If adenoma detection rates of individual examiners are low, then measure withdrawal times.

23 CQI: risultati sulla detection rate della colonscopia The overall polyp detection rate was 34%, with a wide variation among endoscopists (range 14%- 42%) Poor patient tolerance and differences in colonoscopist expertise were the main determinants of variation in polyp detection rate All endoscopists reached a polyp detection rate of over 20% Imperiali G., Endoscopy 2007

24 Criticità rilevate Compliance alla colonscopia Tempi di attesa Completezza della colonscopia Detection rate delle lesioni Tassi di colonscopie ripetute Suggerimenti di follow up

25 Criticità rilevate Compliance alla colonscopia Tempi di attesa Completezza della colonscopia Detection rate delle lesioni Tassi di colonscopie ripetute Suggerimenti di follow up

26 Cause della ripetizione della colonscopia Preparazione non adeguata Nuovo tentativo di operatore più esperto Polipectomia rimandata: Expertise dell operatore Preparazione non ottimale Trattamento anticoagulante o antiaggregante maggiore in atto Slot troppo breve o non adeguatamente collocato

27 Criticità rilevate Compliance alla colonscopia Tempi di attesa Completezza della colonscopia Detection rate delle lesioni Tassi di colonscopie ripetute Suggerimenti di follow up

28 Razionale del follow up post polipectomia Il rischio di CCR è basso dopo polipectomia per piccoli adenomi Van Stolk R, Gastroenterology, 1998 Martinez M, Gastroenterology, 2000 Adenomi metacroni al follow up: 30-50% Adenomi a rischio 3% a tre anni. Nessun carcinoma in stadio avanzato. Adenomi a rischio a tre anni: 9% se adenomi > 3 5% se adenoma singolo a rischio 1% se adenoma singolo Winawer S., N Eng J Med, 1993

29 ASGE guideline: colorectal cancer screening and surveillance (G.I.2006) 1-2 adenomi tubulari <1 cm 3-10 adenomi >10 adenomi Grossi adenomi Colonscopia negativa 5-10 anni 3 anni entro 3 anni 2-6 mesi a 5 anni