Le Infezioni in Neurochirurgia

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1 Paolo Struttura Complessa di Malattie Infettive

2 Scenari di utilizzo di terapia antibiotica nelle infezioni in Neurochirurgia Terapia antibiotica mirata (conosco l agente eziologico) Terapia antibiotica empirica (terapia antibiotica ragionata) Conoscere i germi potenzialmente in causa in relazione al tipo di infezione (epidemiologia presuntiva della infezione) N.B. Conoscere caratteristiche farmacologiche che influenzano la penetrazione del farmaco nel SNC 2

3 Scenari di utilizzo di terapia antibiotica nelle infezioni in Neurochirurgia Terapia antibiotica mirata (conosco l agente eziologico) Terapia antibiotica empirica (terapia antibiotica ragionata) Conoscere i germi potenzialmente in causa in relazione al tipo di infezione (epidemiologia presuntiva della infezione) N.B. Conoscere caratteristiche farmacologiche che influenzano la penetrazione del farmaco nel SNC 3

4 Mortalità associata a terapia antibiotica iniziale inadeguata Alvarez-lerma, 1996 Rello, 1997 Kollef, 1999 Kollef, 1998 Ibrahim, 2000 Luna, %Mortality I nitial I nadequate Therapy I nitial Adequate herapy 4

5 Cosa significa terapia antibiotica inadeguata? 5

6 Terapia antibiotica inadeguata Una terapia antibiotica viene considerata inadeguata, se: L antibiotico non garantisce una copertura efficace verso l agente eziologico L agente patogeno è resistente agli antibiotici Il farmaco non penetra nel sito di infezione La Dose non è adeguata 1 Kollef MH et al. Chest 1999;115: Ibrahim EH et al. Chest 2000;118: Pea F, Viale P. Clin Infect Dis 2006; 42(12):

7 Terapia antibiotica inadeguata Una terapia antibiotica viene considerata inadeguata, se: L antibiotico non garantisce una copertura efficace verso l agente eziologico L agente patogeno è resistente agli antibiotici Il farmaco non penetra nel sito di infezione La Dose non è adeguata 1 Kollef MH et al. Chest 1999;115: Ibrahim EH et al. Chest 2000;118: Pea F, Viale P. Clin Infect Dis 2006; 42(12):

8 Infezioni dopo interventi neurochirurgici Craniotomia Sistemi di derivazione ventricolare DVE 8

9 Infezioni del SNC post-operatorie Meningiti, ascessi epidurali, empiema subdurale, ascessi cerebrali Incidenza: da <1% (serie recenti) fino a > 8% (10% senza profilassi) Cranio > Spinali >> Procedure su nervi periferici Fattori di rischio: Impianto di corpi estranei CSF leakage Assenza di profilassi antibiotica Durata dell intervento > 4 ore Interventi che coinvolgono i seni paranasali Interventi eseguiti in urgenza Precedente terapia radiante McClelland et al, CID

10 Meningiti post-operatorie Rara ma potenzialmente mortale complicazione della chirurgia intracranica La diagnosi è difficile: Le manifestazioni cliniche sono spesso subdole durante l immediato periodo post-operatorio Le proteine e le cellule presenti nel liquor sono alterate dalla procedura chirurgica stessa Esame colturale spesso negativo La diagnosi rapida e la precoce terapia antibiotica sono cruciali in quanto la mortalità può essere elevata Diagnosi differenziale: meningite asettica 10

11 Meningiti asettiche post-operatorie Comprendono il 60-75% dei casi di meningite post-operatoria Fattori di rischio: Occorre con frequenza nei bambini dopo interventi che coinvolgono la fossa posteriore Può anche presentarsi dopo qualsiasi procedura associata ad una breccia nella barriera emato-encefalica Patogenesi: reazione infiammatoria locale a prodotti di degradazione del sangue o antigeni tumorali Manifestazioni cliniche ed esame del liquor: molto simili a quelle associate alla meningite post-operatoria batterica Conta neutrofili più alta nella meningite batterica ma possibili overlap Diagnosi differenziale: esame colturale del liquor Prognosi: generalmente favorevole, alcuni autori suggeriscono l uso di steroidi Zarrouk et al, CID

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13 Clinical Infectious Diseases 2008;47:

14 Infezione dei sistemi di derivazione ventricolare Patogenesi Contaminazione del catetere durante l intervento chirurgico Colonizzazione retrograda (DVE) Disseminazione ematogena Contaminazione diretta del tratto distale (VP) 14

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16 Infezione dei sistemi di derivazione ventricolare Formazione del Biofilm Stafilococchi, SEM X 5400 Stafilococchi, SEM X

17 Klebsiella pneumoniae Biofilm Dzul SP et al, Appl Environ Microbiol 21 17

18 Ascessi cerebrali: sorgente della infezione Brouwer MC et al, NEJM 24 18

19 Ascessi cerebrali: epidemiologia presuntiva Brouwer MC et al, NEJM 24 19

20 Terapia antibiotica inadeguata Una terapia antibiotica viene considerata inadeguata, se: L antibiotico non garantisce una copertura efficace verso l agente eziologico L agente patogeno è resistente agli antibiotici Il farmaco non penetra nel sito di infezione La Dose non è adeguata 1 Kollef MH et al. Chest 1999;115: Ibrahim EH et al. Chest 2000;118: Pea F, Viale P. Clin Infect Dis 2006; 42(12):

21 Antibiotico Ampicillina Amoxi-Clav Piperacillina Pip-Tazo Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Imipenem Meropenem Ertapenem Ciprofloxacina Gentamicina Amikacina SXT Colistina MIC mg/l(s/i/r) > 16 (R) > 16 (R) > 16 (R) > 128 (R) > 32 (R) > 32 (R) > 32 (R) > 8 (R) > 8 (R) > 4 (R) > 2 (R) 1 (S) 16 (I) > 320 (R) 0.5 (S) 21

22 Mother-to-child transmission of KPC-producing Klebsiella pneumoniae at birth P. 1, M. Condò 1, L. Principe 1, D. Bernasconi De Luca 1, T. Giani 2, G.M. Rossolini 2,3, R. Bellù 1, F. Luzzaro 1 1 A. Manzoni Hospital, Lecco, Italy 2 University of Siena, Italy 3 University of Florence, Italy 22

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24 Terapia antibiotica inadeguata Una terapia antibiotica viene considerata inadeguata, se: L antibiotico non garantisce una copertura efficace verso l agente eziologico L agente patogeno è resistente agli antibiotici Il farmaco non penetra nel sito di infezione La Dose non è adeguata 1 Kollef MH et al. Chest 1999;115: Ibrahim EH et al. Chest 2000;118: Pea F, Viale P. Clin Infect Dis 2006; 42(12):

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27 Farmaci Meningi Integre* Meningi Infiammate* Rapporto conc CSF e MIC alla dose usuale Penicilline 0,02 0,2 Vicine alle MIC di batteri moderat. sensibili Inibitori Betalattamasi ,1 Concentrazioni sotto le MIC Cefalosporine 0,007-0,1 0,15 Vicine alle MIC di batteri moderat. sensibili Carbapenemi 0,2 0,3 Vicine alle MIC di batteri moderat. sensibili Aminoglicosidi 0,2 NA Vicine alle MIC di batteri moderat. sensibili Commento Bassa tossicità Alte dosi (Ampicillina g) Alte dosi sulbactam in Acinetobacter Bassa tossicità Alte dosi (Cefotaxime g) Meropenem 6 g die No Imipenem Alta tossicità Uso intratecale * AUCcsf/AUCs

28 Farmaci Meningi Integre* Meningi Infiammate* Rapporto conc CSF e MIC alla dose usuale Chinoloni 0,3-0,7 0,7-0,9 Sopra alle MIC di batteri moderat. sensibili Macrolidi NA 0,18 Vicine alle MIC di batteri moderat. sensibili Cloramfenicolo 0,6-0,7 Sopra alle MIC di batteri moderat. sensibili Linezolid 0,8-1 NA Sopra alle MIC di batteri moderat. sensibili Glicopeptidi (vancomicina) ,18 O,3 Vicini alle MIC di batteri moderat. sensibili Commento Utili nelle forme da batteri gram negativi Batteriostatici vs S.Pneumoniae Batteriostatico. Rischio per anemia aplastica Antibiotico alternativo per S. Aureus ed Enterococcus Infusione continua Fino a 60 mg/kg/die

29 Uso razionale degli antibiotici Terapia antibiotica inadeguata Una terapia antibiotica viene considerata inadeguata, se: L antibiotico non garantisce una copertura efficace verso l agente eziologico L agente patogeno è resistente agli antibiotici Il farmaco non penetra nel sito di infezione La Dose non è adeguata 1 Kollef MH et al. Chest 1999;115: Ibrahim EH et al. Chest 2000;118: Pea F, Viale P. Clin Infect Dis 2006; 42(12):

30 Uso razionale degli antibiotici Dosaggio raccomandato per alcuni antibiotici nelle infezioni del SNC Antibiotico Dosaggio EV Antibiotico Dosaggio EV Amikacina 15 mg/kg/die Oxacillina 12 g (4h) Ampicillina 12 g (4h) Penicillina G 24 M U (4h) Cefepime 6 g (8h) Rifampicina mg Cefotaxime 8 12 g (4-6h) Tobramicina 5 mg/kg/die Ceftazidime 6 g (8h) TMP-SMX mg/kg/die (6h) Ceftriaxone 4 g (12h) Vancomicina mg/kg (6h) Ciprofloxacina Gentamicina Meropenem mg (8 12 h) 5 mg/kg/die 6 g (8h) Linezolid 1200 mg (12h) 30

31 Uso razionale degli antibiotici Cenni di terapia antibiotica empirica 31

32 Uso razionale degli antibiotici 32

33 Uso razionale degli antibiotici 33

34 Ascessi cerebrali: terapia Brouwer MC et al, NEJM 24 34

35 In alcuni casi la terapia antibiotica da sola non è sufficiente 35

36 An abscess size of more than 2.5 cm in diameter has been recommended as an indication for neurosurgical intervention. In patients with multiple small brain abscesses, the largest abscess should be aspirated for diagnostic purposes. For patients in whom the abscess causes brain shift, leading to brain herniation, neurosurgical intervention may be indicated irrespective of the abscess size. Brouwer MC et al, NEJM 24 36

37 Rimozione dello shunt: possibili approcci Due fasi: rimozione dello shunt, posizionamento di un drenaggio esterno, riposizionamento dello shunt quando il liquor è sterile, terapia antibiotica. Successo: 88% Una fase: rimozione e immediata sostituzione dello shunt, terapia antibiotica. Successo: 64% Approccio conservativo: solo terapia antibiotica senza rimozione dello shunt (batteri a bassa virulenza: CNS, P. Acnes). Successo: 34% Gutierrez Gonzales R, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 21 37

38 Durata della terapia antibiotica e riposizionamento dello shunt Infezioni da CNS e P. acnes: dopo una settimana di trattamento S.aureus o Gram negativi: almeno 10 giorni per S. aureus e dopo 2-3 settimane per Gram negativi. Il liquor deve comunque essere sterile da almeno 10 giorni Se il device non viene rimosso, l antibiotico deve essere somministrato per almeno dieci giorni dopo la sterilizzazione del liquor Van de Beek D et al, NEJM 20 38

39 Infezione dei sistemi di derivazione ventricolare Indicazioni per l uso di antibiotici per via intraventricolare Antiobiotico Vancomicina Gentamicina Tobramicina Amikacina Colistina Teicoplanina Dosaggio 5-20 mg/die 4-8 mg/die 5-20 mg/die 5-50 mg/die 10 mg/die 5-40 mg/die Tunker AL et al, Clin Infect Dis

40 Infezione dei sistemi di derivazione ventricolare Prevenzione Profilassi antibiotica: una metanalisi di 15 studi osservazionali ha dimostrato che l uso di una profilassi antibiotica sistemica diminuisce il rischio di infezioni dello shunt 1. Controverso l uso per i DVE. Uso di cateteri impregnati di antibiotico: un trial randomizzato che ha previsto il posizionamento di 278 dispositivi ha mostrato superiorità in termini di riduzione di insorgenza di colture di liquor positive 2. Sostituzione periodica dei dispositivi: si è dimostrata non efficace nel prevenire le infezioni 3. 1 Ratilal B, Cochrane Database Syst Rev Zabramsky JM, J Neurosurg Wong GK, J Neurol Neurosurg Psychiatry

41 Grazie per l attenzione! 42