Congresso Regionale SIGG Promuovere la salute e le cure dell anziano nel SSR: Un progetto multiprofessionale. Stefano Volpato

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1 Congresso Regionale SIGG Promuovere la salute e le cure dell anziano nel SSR: Un progetto multiprofessionale L approccio all anziano anziano fragile: Modelli interpretativi, strumenti di misura, gli interventi mirati alla prevenzione Stefano Volpato Sezione di Medicina Interna, Gerontologia e Nutrizione Clinica

2 Outlines Che cosè la fragilità? Che strumenti usare per identificarla? Come possiamo usare questi strumenti in clinica? Prognosi Prevenzione/terapia

3 Che cos è la Fragilità La fragilità viene attualmente definita come una condizione dinamica caratterizzata da: modificazioni fisiopatologiche età-correlate di natura multi-sistemica aumentata vulnerabilità associata ad un aumentato rischio di outcome negativi: Disabilità Cadute Ospedalizzazione Istituzionalizzazione Morte concettualmente diversa da comorbilità e disabilità

4 Invecchiamento, Meccanismi Omeostatici e Fragilità Il processo d invecchiamento come declino progressivo di sistemi fisiologici (The Nathan Shock Model) Fragilità come declino accelerato dell integrità anatomica e funzionale che interessa diversi sistemi fisiologici Physiological Parameter Few examples Reaction Time (longer) Cognitive Status Nerve Conduction Velocity Muscle Strength Visual Acuity Macro and Micronutrients intake Insulin Sensitivity Testosterone Estrogens IGF-1 Cytokines and APR (higherros / Antioxidants) Complexity of CV reflexes 65 Age 100 4

5 Invecchiamento e declino funzionale Invecchiamento normale Funzione Invecchiamento accelerato Fragilità Outcome Età (anni) Ferrucci et al. J Endocrinol Invest 2002, modificata5

6 Invecchiamento, Meccanismi Omeostatici e Fragilità Ormoni Livelli Multipli di Interazione e Valutazione Sistema Nervoso Centrale Equilibrio Infiammazione Sistema Nervoso Periferico Andatura Disautonomia MUSCOLO Resistenza Stress ossdativo OSSO ARTICOLAZIONI Composizione Corporea Stato nutrizionale ENERGIA Destrezza Attività fisica FEEDBACK Vitalità 6

7 Sternberg et al. JAGS published online: 21 SEP 2011

8 Screening e diagnosi Sternberg et al. JAGS published online: 21 SEP 2011

9 Prevalenza dei fattori usati per la definizione di Fragilità nei diversi strumenti diagnostici Sternberg et al. JAGS published online: 21 SEP 2011

10 Prevalenza dei diversi eventi utilizzati per la validazione degli strumenti di diagnosi e screening Sternberg et al. JAGS published online: 21 SEP 2011

11 La Sindrome Clinica della Fragilità: Proposta di un fenotipo clinico Perdita di Peso: >10 pounds nell ultimo anno (involontaria) Debolezza: grip strength, aggiustata per sesso e BMI Esaurimento/affaticabilità: autoriferita Lentezza: velocità del cammino sui 4 metri, aggiustata per sesso e altezza Ridotta attività fisica: Kcals/settimana, stratificata per sesso La Fragilità è presente se sono soddisfatti 3/5 criteri Fried et al. J Gerontol Med Sci 2001;56:M

12 12

13 Rapporto tra numero di deficit presenti e numero di deficit considerati nel singolo soggetto Rockwood et al. J Gerontol A Med Sci 2007;62:

14 Long-Term Risks of Death of Elderly People in Relation to Deficit Accumulation at Age 70 Rockwood et al. J Gerontol A Med Sci 2007;62:

15 Long-Term Risks of Institutionalization of Elderly People in Relation to Deficit Accumulation at Age 70 Rockwood et al. J Gerontol A Med Sci 2007;62:

16 Test di performance degli arti inferiori

17 Incidenza di disabilità a 4 anni in funzione del punteggio SPPB in soggetti anziani non disabili Percent Mobility Disability ADL Disability SPPB Guralnik et al. N Engl J Med 1995;332:

18 Tassi di Ospedalizzazione e di Mortalità in soggetti anziani non disabili in base al punteggio SPPB 60 Percentuale Ospedalizzazione 2 Numbero di Ospedalizzazioni Summary Performance Score Giorni di Ospedalizzazione 20 Morte Penninx et al. J Gerontol Med Sci 2000;55:M

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20 Pilotto et al. Rejuvenation Res 2008 ;11:151-61

21 Prognosi e Stratificazione del Rischio

22 Short Physical Performance Battery e durata della degenza in pazienti anziani ospedalizzati Model 1 Model 2 Model 3 β coef.(se) p β coef.(se) p β coef.(se) p SBBP categories 0-4 (n.25) reference* - reference* - reference* (n.37) -2.2 (1.5) (1.6) (1.4) (n.28) -3.9 (1.4) (1.4) (1.2).036 SBBP continuous score (0.21) (0.22) (0.20).007 Model 1: adjusted for age and gender Model 2: adjusted for age, gender, and Cumulative Illness Rating Scale (number of severe ratings) Model 3: adjusted for age, gender, Cumulative Illness Rating Scale (number of severe ratings), and BADL disability at admission Volpato et al. J Gerontol Med Sci 2008;63:1393-8

23 Rischio di Riammissione in Ospedale o Morte a 12 mesi in base al punteggio SPPB alla dimissione Discrete-time survival analysis with logistic regression SPPB Categories Outcome Model 1 Model 2 % OR (95% C.I.) OR (95% C.I.) 0-4 (n. 16) ( ) 5.38 ( ) 5-7 (n. 27) ( ) 2.63 ( ) 8-12 (n. 44) SBBP (continous) 0.87 ( ) 0.86 ( ) Model 2: adjusted for age, gender, education, CIRS, ADL summary scale 2 weeks before hospital admission, ADL summary scale at discharge, MMSE score at hospital admission Volpato et al. J Gerontol Med Sci 2011;66A:89-96

24 Valore Prognostico di MPI in Pazienti Anziani con Polmonite Pilotto A et al. J Gerontol Med Sci 2009;64A:

25 Valore Predittivo di PMI e Pneumonia severity index (PSI) in pazienti con anziani con polmonite a 1, 6 e 12 mesi di follow-up (Curve ROC) Pilotto et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009:

26 Prevenzione e Terapia

27 MALATTIA Threshold for Disability Threshold for Clinical Detection Homeostatic Mechanisms Basic Metabolic and Signalling Processes 27

28 FRAGILITÀ Threshold for Disability Threshold for Clinical Detection Homeostatic Mechanisms Basic Metabolic and Signalling Processes 28

29 Definizione di Fragilità >10 sec. test del cammino sui 3 metri (andata e ritorno) Incapacità di alzarsi da una sedial. N Engl J Med, Vol. 347, No. 14, 2002

30 Gill et al, N Engl J Med, 347, 2002

31 Lifestyle Interventions for Independence in Elders Overview of Study Design Multicenter single-blind pilot RCT Pittsburgh, Wake Forest, Cooper Institute, Stanford Physical exercise vs. successful aging health education program 400 non-disabled, community-dwelling sedentary persons age years who are at risk of disability (SPPB 9) Follow-up: one to two years Outcome: Loss of ability to walk 400

32 Short Physical Performance Battery (SPPB) score and 400 m walk speed according to randomized groups Pahor et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;:

33 Conclusioni Una definizione operativa del concetto di FRAGILITÀ è fondamentale in ambito clinico, di ricerca e politica sanitaria Nonostante una intuitiva identificazione dei meccanismi fisiopatologici, non vi è ad oggi consenso sulla definizione clinica migliore Non vi è consenso sui parametri clinici che dovrebbero caratterizzare tale definizione La scelta della strumento di screening e diagnosi è determinata dagli obiettivi che il progetto di ricerca o clinico si pone

34 Frail