Linee guida per dolore toracico

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1 REGIONE LAZIO AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE FROSINONE Via A. Fabi, s.n.c FROSINONE Tel Linee guida per dolore toracico Scopo del documento I sintomi toracici sono comuni e nella maggior parte sono causati da condizioni benigne. Nei casi in cui la condizione è a rischio di vita, il trattamento ha maggiori probabilità di successo se iniziato immediatamente dopo l insorgenza dei sintomi. Molti pazienti in gravi condizioni aspettano troppo a lungo prima di richiedere assistenza e non sempre coloro che necessitano di terapia o procedure urgenti vengono identificati tempestivamente dal Sistema Sanitario. Uno dei maggiori problemi con i sintomi toracici è che essi sono variabili e percepibili in maniera molto differente dai pazienti. L intensità del dolore non sempre è segno di complicanze imminenti, quali l arresto cardiaco. Pertanto vi è una evidente necessità di descrivere meglio le varie forme di dolore toracico che possono essere pericolose allo scopo sia di ridurre l attuale elevata mortalità extraospedaliera da arresto cardiaco, sia di escludere rapidamente le condizioni benigne. Il concetto di fondo è che per molti pazienti i minuti persi sono dannosi, la diagnosi precoce è cruciale e il trattamento immediato può salvare la vita. I pazienti con una condizione potenzialmente pericolosa dovrebbero poter accedere ad un percorso rapido, una corsia preferenziale di diagnosi e trattamento.(1-3) Definizione Per dolore toracico si intende una sindrome, caratterizzata da sensazioni dolorose a carico del torace, comprese tra la linea della bocca e quella ombelicale, spesso clinicamente drammatica ma del tutto soggettiva e poco espressiva a livello diagnostico differenziale. Sia in fase acuta che su base anamnestica rappresenta, contestualmente, la causa più frequente di consultazione del medico ed un sintomo tra i più importanti e complessi del nostro organismo. La diagnosi è spesso difficoltosa sia perché non esiste una correlazione tra l intensità del dolore e la gravità della patologia sottostante, sia perché molte strutture toraciche possono dare origine ad una sintomatologia dolorosa per molti aspetti simile, talvolta addirittura indistinguibile tra le diverse malattie. Struttura Semplice di Staff di Direzione Generale Protocolli Assistenziali e Linee Guida Via A.Fabi, s.n.c Frosinone Tel

2 Epidemiologia Nel 1997,come si evince dal CHEPER (Registro Multicentrico Internazionale sul dolore toracico), il 5% dei pazienti che sono giunti al DEA erano affetti da dolore toracico. Nell ambito dei soli problemi cardiovascolari per i quali i pazienti chiedono soccorso al DEA, il dolore toracico ne rappresenta oltre il 50%.La prevalenza del dolore o del fastidio toracico varia in differenti Paesi Europei. Si è osservato che una elevata percentuale di soggetti della popolazione generale soffre di un qualche tipo di dolore toracico. In uno studio condotto in Inghilterra su 7735 uomini, il 14% dei soggetti soffriva di angina pectoris o aveva una storia di possibile pregresso infarto acuto del miocardio e un ulteriore 24% lamentava dolore toracico atipico. La causa determinante il dolore toracico è generalmente diversa a seconda che il paziente venga visitato dal medico di famiglia, abbia attivato il servizio per le emergenze, sia stato trattato dallo staff di una ambulanza o sia stato valutato in un Dipartimento di Emergenza.(4-7) La distribuzione delle eziologie in relazione ai quattro scenari è riportata nella tabella I. Tabella I. Eziologia del dolore toracico in vari contesti clinici Eziologia Medico di Centrale Equipaggio DEA Medicina Generale 118 ambulanza (1-3) (4) (5) (6) Cardiaca Muscolo-scheletrica Polmonare Gastrointestinale Psichiatrica Altri I valori sono espressi come percentuale.1.lamberts et al.(8) ; 2: Klinkman et al. ( 9); 3.Svavarsdòttir et al.(10); 4. Herlitz et al.(11); 5. Herlitz et al.(12); 6. Karlson et al.(13) Non sorprende che il dolore toracico di origine cardiaca sia visto meno frequentemente dal medico di famiglia (20%), mentre sono comuni i disordini di tipo muscolo-scheletrico. Un riassunto degli studi prospettici riguardanti la medicina generale in Olanda, Inghilterra e Islanda è illustrato nella tabella II. La maggior parte degli episodi era causata da problemi scheletrici e soltanto il 20% circa era di origine cardiaca. I pazienti con dolore toracico senza una diagnosi organica spesso soffrono di problemi psichiatrici come ansia, depressione o abuso di alcolici. 2

3 Tabella II. Diagnosi di pazienti con dolore toracico nella medicina generale. Disordine/malattia Klinkman et al. Lamberts et al. Svavarsdòttir et al. (n=396) (n=1875) (n=190) Psichiatrico Cardiaco 16* 22** 18 Parete toracica/muscolo schelet Gastrointestinale Respiratorio/polmonare Embolia polmonare 2 Altri/nessuna diagnosi I valori sono espressi come percentuale.: * diagnosi finale (episodio). Il 13% di tutte le diagnosi cardiache era (possibile) infarto acuto del miocardio e l 87% era angina pectoris; ** diagnosi finale:il 29%di tutte le diagnosi cardiovascolari era infarto del miocardio e il 37% era angina pectoris. Negli Stati Uniti il dolore toracico rappresenta una delle principali cause di accesso in Pronto Soccorso e Dipartimento di Emergenza. E stato calcolato che circa 4-6 milioni di pazienti di età =>25 anni accedono ogni anno al DEA per dolore toracico acuto (rate di 27,7 visite annuali per 1000 persone),comportando un costo di oltre 6 miliardi di dollari. (14) L età media è 53,7 anni per gli uomini e 54,7 anni per le donne.sempre in base ai dati nordamericani più recenti ( ) risulta che il dolore toracico non traumatico costituisce l 8.2% di tutte le visite in DEA, il 18% dei ricoveri ospedalieri dal DEA ed oltre 1/3 dei ricoveri in UTIC provenienti dal DEA. Nell ambito della popolazione dei pazienti che si presentano al DEA con dolore toracico, solo in una parte di questi la valutazione iniziale consente di diagnosticare con sicurezza una sindrome coronarica acuta oppure un origine sicuramente non cardiaca della sintomatologia. Nella maggioranza dei casi invece la valutazione iniziale mediante ECG ed esame clinico non è sufficiente per classificare correttamente il paziente. Di conseguenza ne deriva che troppi pazienti con dolore toracico vengono impropriamente ricoverati e troppi impropriamente dimessi dal Dipartimento di Emergenza. I dati provenienti da analisi effettuate prevalentemente negli USA evidenziano che il 55% dei pazienti ricoverati in ospedale per dolore toracico non ha malattie cardiache e che il 30 40% dei ricoveri in UTIC per dolore toracico da sospetta sindrome coronarica acuta è improprio. D altra parte la percentuale di pazienti, che si presentano in DEA con infarto miocardico acuto o angina instabile e che a causa di una diagnosi non corretta viene erroneamente dimessa, è stimata intorno al 2-4%. La mortalità cardiaca di questi pazienti è circa doppia rispetto a quella dei pazienti con IMA o angina instabile ricoverati. In uno studio prospettico recente condotto su oltre pazienti, le cause principali del mancato riconoscimento di una sindrome coronarica acuta sono risultate essere: la presentazione atipica dei sintomi, il sesso femminile con età <55 anni, la razza non bianca ed un ECG non diagnostico ( 15 ). 3

4 Nel 10% degli IMA impropriamente dimessi dal DEA è in causa un mancato riconoscimento dei segni ECG di infarto da parte del medico non cardiologo di Pronto Soccorso. Un altra causa importante di morte dopo dimissione dal DEA è costituita dalla dissezione aortica. Pazienti ad alto rischio per una dimissione inappropriata ( red flags ), si ripresentano al DEA con la stessa sintomatologia per la quale erano stati precedentemente rassicurati e rinviati a domicilio.(16 ) Dati ufficiali italiani su epidemiologia e gestione del dolore toracico non sono oggi disponibili. L impressione è che forse finora è prevalsa la dimissione impropria, mentre oggi, aumentando anche nel nostro Paese la preoccupazione delle possibili azioni medico-legali per malpractice, comincia a diventare rilevante, come per gli USA, anche la problematica relativa ai ricoveri impropri. L analisi dei DRG, introdotti in Italia solo da pochi anni, dimostra il numero crescente di dimissioni classificate nel DRG 143 (dolore toracico) nel quale rientra la maggioranza dei pazienti impropriamente ricoverati per un dolore toracico che si è rivelato essere di origine non coronarica. La gestione del dolore toracico in Pronto Soccorso è oggi in Italia tutt altro che soddisfacente in assenza di protocolli standardizzati. L esperienza maturata negli USA nell ultimo decennio attraverso le Chest Pain Units (CPU), suggerisce che una gestione cost-effective del dolore toracico è possibile e non richiede mezzi tecnici sofisticati. Diversi studi hanno dimostrato che l attuazione di un protocollo standardizzato riduce significativamente il rischio di misconoscere un infarto miocardico evolvente, a fronte di una riduzione del numero di ricoveri per dolore toracico.( 17 ) Analisi di costo-efficacia hanno inoltre dimostrato significativi vantaggi economici per la CPU rispetto ad una gestione di routine tradizionale del paziente con dolore toracico. Nonostante l ampia documentazione dei vantaggi delle CPU, in Italia l attuale contesto di limitatezza delle risorse ne rende oggi proponibile l istituzione probabilmente solo in poche grandi realtà. Quello che invece è possibile attuare anche nel più piccolo ospedale è l istituzione di Protocolli e Percorsi per la gestione ottimale del paziente con dolore toracico. Esistono in letteratura numerosi percorsi diagnostici, alcuni validati attraverso le CPU su rilevanti casistiche di pazienti con dolore toracico. L analisi di esperienze ormai collaudate rende possibile proporre linee guida generali di comportamento attuabili in Italia, con gli opportuni adattamenti alle singole realtà organizzative locali. Nell Azienda Sanitaria Locale di Frosinone, il dolore toracico ha una incidenza sovrapponibile a quella riportata dal CHEPER (4) nel 1997 (5%) e a quella rilevata in un Lavoro pubblicato nel 2000 (18) dall Ospedale San Camillo di Roma (5.1%), rispetto a tutti gli accessi urgenti al DEA. Infatti, nel corso del 2005, gli accessi nei nostri Pronto Soccorso e nelle Sedi di DEA di I Livello dei Presidi Ospedalieri di Frosinone e Cassino sono stati complessivamente e di questi , pari al 5.17 %, erano costituiti da pazienti affetti da dolore toracico nelle sue varianti di natura cardiaca e non cardiaca. 4

5 Per la precisione le cause di natura cardiaca come infarto del miocardio, angina, pericardite ed aneurisma dissecante dell aorta rappresentano complessivamente il % di tutti gli accessi al Pronto Soccorso per dolore toracico, mentre il restante % è rappresentato da cause non cardiache. Allo scopo di dare un quadro complessivo della situazione epidemiologica nel nostro Territorio, nella tabella III sono rappresentate le percentuali delle cause di dolore toracico di origine cardiaca e non cardiaca. Tab.III Distribuzione percentuale delle cause di dolore toracico su accessi ai P.S. dei Presidi Ospedalieri della ASL di Frosinone Cause Cardiache Numero casi Percentuale Infarto 557 5,31 Angina 453 4,36 Pericardite 58 0,54 Aneurisma dissecante 10 0,09 Cause non cardiache Embolia 10 0,09 Pleuropolmonite 3 0,03 Pleurite 157 1,52 Pneumotorace 23 0,20 Esofagite 64 0,60 Colecistite 21 0,20 Colelitiasi 649 6,20 Ulcera Peptica 27 0,26 Nevralgia intercostale 4 0,03 Nevralgia int. Erpetica 5 0,04 Fratture costali ,11 Neurosi ansiosa ,50 Dolore Toracico NAS ,84 Totale Totale

6 Classificazione La classificazione più congrua ed efficace, proposta dalle Società Scientifiche e dai Gruppi di Lavoro e basata sulla sede del dolore, è riportata nella tabella IV.(19) Tab.IV -Classificazione del dolore toracico Origine miocardica Cause cardiache Cardiopatia coronarica:angina pectoris, Infarto miocardico acuto Stenosi aortica Prolasso della mitrale Origine pericardica Pericardite Origine aortica Aneurisma dissecante Origine polmonare Cause non cardiache Embolia polmonare bronchiectasia Pneumotorace Pleurite Neoplasie pleuropolmonari Origine gastrointestinale Esofagiite, Ernia iatale Ulcera peptica Pancreatite acuta Colecistite, colelitiasi Origine muscolo scheletrica Muscolare:M di Bornholm, Crampo intercostale Scheletrica:S.di Tietze, Fratture, Neoplasie Neurologica: Nevralgia erpetica, Radicolite Origine funzionale Neurosi ansiosa Altre cause Mastopatia Tumori della parete toracica 6

7 Approccio al paziente con dolore toracico acuto. Nei P.S. e nei DEA, l arrivo di pazienti con dolore toracico acuto, attiva la procedura del Trae. Questa prima valutazione è affidata a personale infermieristico esperto che, applicando specifiche tavole di stima, è in grado di identificare situazioni cliniche ad alto rischio di vita, attribuendo un differente codice cromatico d urgenza per indicare le priorità con cui il paziente sarà sottoposto all attenzione del medico. (20-22)). Per convenzione, la presenza di dolore toracico, impone l attribuzione del codice giallo e rosso. Il principale obiettivo delle varie componenti del triage è la riduzione dei sensibili ritardi, nella diagnosi e nella terapia, che possono verificarsi anche dopo l arrivo in ospedale del paziente con dolore toracico. A tal proposito le Linee Guida della Task Force della Società Europea di Cardiologia, per ridurre al massimo i ritardi intraospedalieri, ritengono determinante il lavoro del personale infermieristico che, dopo il triage del paziente con dolore toracico, deve registrare di routine un ECG e portarlo subito dal medico per la refertazione, istituire un accesso venoso e fare un prelievo ematico per i test di laboratorio. Una corretta diagnosi può essere formulata non solo sulla base della localizzazione, irradiazione e qualità del dolore, ma anche tenendo conto del comportamento del dolore stesso: insorgenza, regressione, durata, frequenza, nonché sintomi associati. (23) In caso di accesso di un paziente con dolore toracico nel P.S. o al DEA lo spazio temporale di intervento è diversificato, passando da una risposta diagnostico-terapeutica immediata in caso di arresto cardiaco ad una eventuale osservazione per 24 ore in casi meno critici. Gli obiettivi principali nel valutare e trattare i pazienti nel Dipartimento di Emergenza sono. Correggere le funzioni vitali Stabilizzare le condizioni del paziente Prevenire l instaurarsi di un danno permanente Iniziare l iter diagnostico Iniziare il trattamento Appare evidente che le condizioni cliniche del paziente, la raccolta dei dati anamnestici, dei fattori di rischio e le caratteristiche del dolore sono di estrema importanza nelle decisioni successive da assumere e nelle strategie diagnostico terapeutiche. Allo scopo di decidere se un paziente con dolore toracico abbia una condizione sottostante pericolosa e quindi richieda un percorso diagnosticoterapeutico rapido, la valutazione dei sintomi è di estrema importanza. La maggior parte degli studi che hanno valutato la gravità dei sintomi in relazione agli eventi, ha focalizzato l attenzione su pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta o sospetto infarto acuto del miocardio.(24-26) Tuttavia si tenga ben presente che anche altre diagnosi, come la dissezione aortica, l embolia polmonare ed lo pneumotorace, possono richiedere un iter diagnostico-terapeutico altrettanto rapido. Gli aspetti peculiari dei vari tipi di dolore sono illustrati nella Tabella V. 7

8 Tab.V. Aspetti caratteristici in vari tipi di dolore toracico. Causa di dolore Tipo Dolore Risposta Risposta Dolorabilità Risposta Di dolore riferito a postura/ a cibo/ a nitrati Movimento liquidi Dol. Card. Ischemico Viscerale si no no no si Dol. Card.non Isch. Viscerale si no no no no Malattia Polmonare Vis/cut di solito no no no no no Pneumotorace Vis/cut no si no di solito no no Muscolo-Schel. Cutaneo no si no si no Gastrointestinale Viscerale a volte no si no no Aneurisma aortico Viscerale si no no no no Psichiatrico Viscerale/ no no no no no Cutaneo variabile Sempre ai fini di orientare la diagnosi e, quindi, le successive strategie terapeutiche ed allocative del paziente, nello schema 1 viene riportato un algoritmo in grado di facilitare la distinzione tra origine cardiaca e non cardiaca del dolore toracico acuto (1) mentre nella tabella VI vengono riassunte le cause di dolore toracico non ischemico. (1) DOLORE TORACICO CARDIACO NON CARDIACO SINDROMI CORONARICHE CARDIACO NON CORONARICO Dermatologico Gastro Intestinale Muscolo scheletrico Pleuro Polmonare Angina Stabile Angina instabile Dissezione aortica Pericardite Infarto Miocardico Acuto Schema.1 Algoritmo per la gestione del dolore toracico 8

9 Tab.VI - Cause non ischemiche del dolore toracico Malattia Sintomi e segni differenziali Esofagite da reflusso, Non modificazioni dell ECG Spasmo esofageo Pirosi Peggiora in posizione supina, ma anche durante lo sforzo della defecazione,come l angina Causa comune di dolore toracico Embolia polmonare Tachipnea, ipossiemia, ipocapnia Non congestione polmonare alla RX grafia toracica Può somigliare all infarto della parte inferiore: ST sopraslivellato Iperventilazione Diminuzione di PO 2 e PCO 2 Pneumotorace spontaneo Sintomo principale la dispnea Auscultazione e radiografia del torace Dolore monolaterale e legato ai movimenti respiratori Dissezione aortica Dolore intenso e migrante Nella dissezione di tipo A talvolta ostruzione dell ostio coronario, di solito il destro, con segni di infarto-postero-inferiore Talvolta mediastino slargato alla RX torace Nuova insufficienza aortica Pericardite Dolore influenzato da cambiamenti di postura e respirazione Sfregamenti ascoltatori Sopraslivellamento di ST senza sottoslivellamento reciproco Pleurite Dolore trafittivo con gli atti respiratori Tosse come sintomo più comune Radiografia del Torace positiva Costo-condrite Dolorabilità alla palpazione Dolore influenzato dai movimenti toracici Herpes zoster iniziale Non modificazione dell ECG Eruzione cutanea Parestesie localizzate prima dell eruzione cutanea Ulcera peptica, colecistite, Esame clinico (l ischemia della parete inferiore può pancreatite somigliare all addome acuto) Depressione Sensazione continua di pesantezza nel torace Nessuna relazione con lo sforzo ECG normale Alcuni elementi di diagnosi differenziale forniti, tipologia e caratteristiche del dolore e condizioni cliniche del paziente, supportati da 9

10 esami bioumorali e strumentali, sui quali appresso si ritornerà, consentono, nella maggior parte dei casi, di discriminare due tipologie di dolore toracico : quello cardiaco, ischemico e non ischemico, e quello non cardiaco. Dolore toracico cardiaco ischemico La gravità dei sintomi e l evoluzione finale nei pazienti con sindrome coronarica acuta non sono direttamente correlate.(27) Il dolore da ischemia miocardica è riferito come sensazione di costrizione o di bruciore o di masso che schiaccia il torace e talora si accompagna a sensazione di angoscia. E da ricordare che l ischemia miocardica si manifesta, talora, non con il dolore toracico ma con i cosiddetti equivalenti anginosi, quali la dispnea, sudorazione, senso di indigestione, nausea e conati di vomito, o dolore circoscritto ad aree in genere sede dell irradiazione del dolore toracico. Dolore Toracico Tipico: Dolore nelle sedi caratteristiche retrosternali o con irradiazioni caratteristiche Non modificabile con movimenti o atti respiratori Associato ad ansia Talvolta con sudorazione Dolore Toracico Atipico : se non riconosce queste caratteristiche Alcuni pazienti dicono era il peggior dolore che abbia mai potuto immaginare, mentre altri si lamentano solamente di un lieve fastidio toracico. I pazienti con infarto acuto del miocardio confermato usano più spesso aggettivi come violento, intollerabile, terrificante e meno frequentemente come pungente e fastidioso per descrivere il loro dolore.(28) I Pazienti con una sindrome coronarica acuta nella maggior parte dei casi descrivono il dolore come diffuso su un area estesa della parete anteriore toracica, non localizzato.(29-32) Il tipico dolore dell angina pectoris si verifica a seguito di uno sforzo, di una emozione improvvisa, di esposizione al freddo, o altro evento capace di far aumentare il consumo di ossigeno. Va ricordato tuttavia che il dolore da ischemia miocardica transitoria può insorgere anche a riposo e si esaurisce nell arco di circa 15 min. Pertanto in presenza di un dolore toracico protratto, che duri da qualche ora e che non esiti in infarto miocardico, si può escludere la genesi ischemica. L interruzione dello sforzo può comportare la scomparsa dell angina insorta in corso di attività fisica; il passaggio dal decubito supino alla posizione seduta può alleviare il dolore da pericardite o da ernia iatale; infine la risoluzione del dolore toracico nell arco di 1-3 minuti, dopo l assunzione del NTD per via linguale, suggerisce fortemente la genesi ischemica del disturbo, anche se lo stesso farmaco può risultare efficace in presenza di spasmo esofageo o di colica biliare. 10

11 Nessun singolo carattere, pertanto, ha un valore patognomonico Anche l intensità del dolore è un carattere che aiuta poco a riconoscere la causa della sintomatologia: infatti è noto, nell ambito della cardiopatia ischemica, che il rapporto tra l entità dell ischemia miocardica e il dolore è estremamente variabile, e che tra i pazienti con cardiopatia ischemica è riconoscibile un continuum di intensità del dolore che va dalle forme di ischemia silente a casi di dolore fiero, in assenza di rilevanti segni di ischemia all ECG. In un gruppo non selezionato di pazienti che si erano rivolti ad un servizio di emergenza con sintomi di dolore toracico acuto, quelli che avevano un dolore più intenso avevano una più alta probabilità di sviluppare un infarto acuto del miocardio.(33) Il fastidio o dolore toracico che si verifica in corso di sindrome coronarica acuta è di solito accompagnato da stimolazione del sistema nervoso autonomo. Il paziente spesso appare pallido, sudato e freddo al tatto. Nausea e vomito sono spesso presenti e indirizzano verso una causa cardiaca del dolore toracico. Nausea, vomito e dispnea sono più frequenti nelle donne con infarto acuto del miocardio, mentre la sudorazione è più frequente negli uomini. Il dolore intenso suscita di per sé attivazione simpatica e anche patologie non cardiache come, la dissezione aortica, possono essere accompagnate da importanti sintomi associati. Un dolore allarmante che si accompagna a sintomi neurovegetativi dovrebbe far avviare il paziente ad un percorso rapido, qualunque sia la diagnosi. I sintomi di accompagnamento al dolore dovrebbero essere valutati insieme ai segni di altre malattie, quali ad esempio infezioni, febbre, ansietà e agitazione. (33-34) L elettrocardiogramma E il mezzo più semplice ed efficace nella prima fase dell iter diagnostico. Infatti, in presenza di un infarto acuto del miocardio, la riperfusione del paziente si basa essenzialmente sulla valutazione clinica e sullo specifico reperto del tratto ST. L ECG fornisce informazioni molto importanti al fine dell interpretazione del dolore toracico: lo scopo principale è quello di identificare i pazienti con ischemia miocardica. Il sopraslivellamento del tratto ST in presenza di dolore toracico di durata superiore a 30 min costituisce la principale variabile predittiva di infarto acuto miocardio. Figura 1 La presenza di sopraslivellamento del tratto ST è sufficiente per una diagnosi certa di infarto ed in questi pazienti il dosaggio di markers bioumorali non è indispensabile. L individuazione rapida e certa di questi pazienti con infarto miocardico acuto consente di intraprendere al più presto il più appropriato trattamento. 11

12 Il sottoslivellamento ST indica ischemia miocardica ma la sua capacità di identificare un IMA è bassa e solamente il 50% dei pazienti alla fine svilupperà un infarto miocardio acuto. L onda T negativa a branche simmetriche è poco specifica di ischemia miocardica ; nei pazienti con dolore toracico circa 1/3 svilupperà infarto acuto miocardico. Figura 2 In molti casi l ECG non risulta significativo : i segni di ischemia miocardica risultano mascherati - ad esempio per BBS, ipertrofia sovraccarico del ventricolo sinistro, ritmo da PMK - oppure mancano del tutto. Circa 1/3 dei pazienti con dolore toracico acuto ha un ECG normale: la normalità del tracciato non esclude la presenza di ischemia miocardica acuta, anche se probabilmente è espressione di una condizione a basso rischio di gravi eventi clinici a breve termine 12

13 L assenza di alterazioni di tipo ischemico all ECG, abbassa al 4% il rischio di infarto acuto tra i pazienti con anamnesi positiva per cardiopatia ischemica ed al 2% nei soggetti con storia negativa. Inoltre, se il primo tracciato è non diagnostico, è indispensabile fare ricorso ad ECG seriati o, ove possibile, ad un monitoraggio continuo a 12 derivazioni, capace, in particolare nei pazienti con dolore toracico acuto a basso rischio, di dare ulteriori informazioni diagnostiche e prognostiche, consentendo l identificazione del sottogruppo che va incontro ad una prognosi intraospedaliera più severa (35-37). I markers di danno miocardico Il danno della membrana cellulare dei miociti, secondaria alla necrosi, libera macromolecole proteiche intracellulari,chiamate genericamente markers biochimici di necrosi miocardica,utilizzati a scopo diagnostico e prognostico, in integrazione con gli elementi elettrocardiografici e clinici. Per lungo tempo la CK ed il suo isenzima MB, la LDH e la AST sono stati utilizzati per porre diagnosi di infarto miocardico acuto e per differenziare questo dall ischemia miocardica transitoria senza necrosi cellulare. (38-39) Attualmente però, a causa della loro bassa specificità, i Markers tradizionali di necrosi miocardica sono considerati obsoleti e scarsamente utili nell approccio e nella gestione delle sindromi ischemiche coronariche acute. Un marker di danno miocardico dovrebbe possedere una serie di caratteristiche ideali, segnalate nella tabella VII, per consentire una diagnosi rapida e precisa di ischemia miocardica acuta.(40) 13

14 Tab. VII. Criteri per identificare il marker ideale di danno miocardico Comparsa precoce Elevazione moderatamente persistente dei livelli circolanti Accuratezza, specificità e precisione Rapidità ed esecuzione semplice Rapido ottenimento dei risultati Favorevole rapporto costo-benefico Nuovi markers bioumorali di danno miocardico sono attualmente disponibili:essi sono decisamente più sensibili e specifici rispetto ai vecchi e consentono una diagnosi più precoce ed accurata. I marcatori cardiaci in discussione per la diagnosi di danno miocardico in corso di IMA ( Tabella VIII ) sono essenzialmente la mioglobina, la troponina e il CK-MB. Tab. VIII. Temporizzazione delle concentrazioni ematiche di markers in corso di IMA Mioglobina Troponina CK-MB Peso molecolare Tempo di comparsa-ore Tempo di picco-ore Durata-giorni La Mioglobina è una proteina globulare di basso peso molecolare Daltons - presente in abbondante quantità nella cellula muscolare scheletrica e cardiaca, assente invece nella cellula muscolare liscia.la Mioglobina è presente normalmente in circolo in minime concentrazioni in rapporto al fisiologico turn-over cellulare e viene velocemente eliminata a livello renale glomerulare. In caso di danno cellulare muscolare anche minimo la Mioglobina viene rapidamente immessa in circolo in abbondanti quantità: minimi incrementi di concentrazione sono riscontrabili già 1-2 ore dopo l evento, raggiunge il picco di concentrazione dopo circa 6-12 ore e successivamente decresce fino a normalizzarsi già dopo ore. La Mioglobina rappresenta pertanto il marker più precoce di danno cellulare muscolare. La sua sensibilità diagnostica per infarto acuto del miocardio è di circa il 50% alla 4 ora dall evento e raggiunge valori dell 80 90% alla 6 8 ora. In virtù delle sue peculiari caratteristiche di precocità ed elevata sensibilità la Mioglobina costituisce uno strumento prezioso ed insostituibile nella gestione del paziente con dolore toracico acuto. (41) 14

15 La sua specificità, di contro, è piuttosto bassa : innalzamenti della concentrazione di mioglobina possono verificarsi in numerose condizioni diverse dall infarto miocardico acuto per esempio negli emodializzati cronici, nei pazienti con danno muscolare acuto (compressioni del torace in corso di rianimazione cardiopolmonare, defibrillazione elettrica, rabdomiolisi, trauma, farmaci somministrati per via intramuscolare, sforzo intenso prolungato dei maratoneti), nei miopatici cronici (polimiositi, distrofia muscolare di Duchenne, miopatia idiopatica), nelle intossicazioni, oppure per effetto del semplice esercizio fisico protratto. Il valore limite superiore di normalità attualmente riconosciuto risulta di 90 microgr/l. Il dosaggio della Mioglobina ad intervalli ravvicinati nelle prime ore dall inizio della sintomatologia è considerato attualmente l approccio più adeguato al paziente con dolore toracico acuto di incerta natura ischemica coronarica. Il risultato negativo di due o più prelievi consecutivi ravvicinati nell arco di alcune ore dall inizio dei sintomi consente una diagnosi certa di esclusione di infarto miocardico acuto. (42) La costante negatività del risultato al tempo 0, ammissione al PS- DEA, alla 4 e all 8 ora è prova certa di assenza di necrosi miocardica ma un risultato viceversa positivo non costituisce prova definitiva di danno miocardico a causa della bassa specificità del test. La Troponina è costituita da tre subunità TnC, TnT e TnI di cui due, la TnT e TnI, sono miocardiospecifiche. Esse non sono rilevabili nel sangue della persona sana e costituiscono un marker di danno miocardico con valore diagnostico anche in concentrazioni minimali corrispondenti ad un minimo danno cardiaco o ad un microinfarto. Figura 3 15

16 In caso di danno miocardico compaiono in circolo circa 4-6 ore dopo l inizio della sintomatologia, aumentano fino a raggiungere il picco dopo ore e persistono ad elevate concentrazioni generalmente giorni, prima di scomparire completamente. Questo marker, pertanto, può non essere documentabile nelle prime 6 ore dopo l inizio dei sintomi per cui, in caso di negatività, deve essere ripetuto entro le 6 ore successive. Sono attualmente disponibili una metodica di determinazione qualitativa, che permette di valutare solo la presenza della Troponina nel sangue, e una quantitativa, che consente il dosaggio, ed è assolutamente da preferire in quanto permette la valutazione dinamica dei livelli plasmatici nel tempo. Un incremento dei livelli plasmatici di Troponina in corso di SCA non ST, anche in assenza di incremento di CK-MB, corrisponde ad un danno miocardico minimo, ormai confermato a livello istopatologico. L entità dell aumento del marker ha un importante valore prognostico essendo proporzionale al danno miocardico. Un limite all impiego di questo marker è la molteplicità delle metodiche di determinazione in uso, che non consente l assunzione di un unico valore soglia e determina importanti differenze tra i diversi laboratori. Un suo incremento oltre la soglia di positività è assolutamente specifico per danno miocellulare ma non necessariamente per danno ischemico coronarico acuto: valori fino a 8 10 volte il normale possono essere imputabili a cause non acute e/o non coronariche (scompenso cardiaco cronico, edema polmonare acuto, aritmie sostenute, embolia polmonare, stati settici ecc ). Nei casi dubbi la metodica quantitativa aiuta nella individuazione della SCA attraverso la valutazione della curva di incremento nelle successive determinazioni. (43) Nella Tabella IX, sono segnalate le patologie di origine non ischemica, in grado di determinare aumenti delle troponine cardiache (44). Tab. IX. Patologie di origine non ischemica che aumentano i livelli di Troponina Febbre reumatica acuta Amiloidosi - Trapianto cardiaco - Trauma cardiaco (contusione, ablazione, cardioversione, cateterizzazione, chirurgia cardiaca) Cardiotossicità da chemioterapici Insufficienza cardiaca congestizia Pazienti in terapia intensiva Insufficienza renale in fase terminale Glicogenosi di tipo II (malattia di Pompe) Emoglobinopatia con emosiderosi da trasfusione Ipertensione, compresa la gestazionale ed Ipotensione, spesso con aritmie Ipotiroidismo Miocardite/Pericardite Postoperatorio di interventi chirurgici non cardiaci Embolia polmonare - Sepsi 16

17 Il CK-MB, pur essendo uno dei parametri biochimici più valutati nella SCA, nelle due possibilità come attività e/o come massa, presenta limitazioni derivate dal fatto che bassi livelli sono presenti anche nel soggetto sano e che si verificano incrementi anche per danni muscolo-scheletrici. In corso di IMA la CK-MB presenta una tipica cinetica di rilascio: compare in circolo circa 3-4 ore dopo l inizio della sintomatologia, aumenta fino a raggiungere il picco dopo ore, per ritornare alla normalità entro 2-3 giorni dall inizio della sintomatologia. La concentrazione plasmatica di CK-MB è considerata fisiologica se inferiore al 3% dell attività totale, ovvero alla concentrazione di CK-MB presente nel muscolo scheletrico. IL CK-MB è stato fino a tempi recenti il principale marcatore sierico nella valutazione di SCA, rapido, accurato e costo- efficace, in grado di svelare precocemente il reinfarto, ma ha molti limiti, soprattutto la mancanza di cardiospecificità, la bassa sensibilità nelle fasi precoci (< 6 h) e tardive (> 36 h) e nel rilevare il minor myocardial damage. (44-45) I criteri enzimatici proposti dalle linee guida per la diagnosi di IMA sono: aumento seriato e decremento della CK-MB nel plasma, con una variazione > 25% tra ciascuno dei due valori successivi; aumento dell'attività CK-MB > 50% tra due campioni qualsiasi a distanza di almeno 4 ore; se è possibile un solo dosaggio, CK-MB massa > 5% dell'attività CK totale (Relative Index ) o > 2 volte il valore normale. In conclusione nessun marker attualmente disponibile presenta tutte le caratteristiche ideali di precocità, sensibilità e specificità: la Troponina è il marker più valido per l assoluta specificità e l elevata sensibilità anche per danno miocardico minimo, la Mioglobina e il CK-MB isoforme possono essere di aiuto nella diagnosi precoce (< 4h), ma la determinazione della Troponina dà la massima garanzia di specificità. La Troponina è un marcatore altamente sensibile e assolutamente cardiospecifico e deve essere inserita nei protocolli accelerati di diagnosi in DEA, come indicatore biochimico definitivo di danno cardiaco. L aumento della Troponina indica un danno miocardico ma non indica il meccanismo ischemico, perciò l incremento da solo e non associato ad un quadro clinico compatibile con ischemia, non autorizza alla diagnosi di IMA, anzi deve spingere alla ricerca di cause diverse del danno cardiaco (che pure è presente e va valutato per i suoi effetti e per gli aspetti terapeutici). (46) Per la diagnosi di IMA devono essere scelti 2 marcatori: uno precoce (< 6 ore dall esordio dei sintomi) e uno definitivo (> 6-12 h da sintomi, ma altamente sensibile e specifico per danno miocardico e patologico per molti giorni). Nei pazienti con ECG diagnostico per IMA non sono necessari i marcatori cardiaci per la diagnosi. In assenza di ECG diagnostico si suggerisce il seguente protocollo operativo, tabella X, che prevede il dosaggio seriato del marcatore precoce, la 17

18 Mioglobina, e di un altro con elevata specificità, la Troponina, secondo il seguente schema : ( 47) Tab. X. Temporizzazione del dosaggio seriato di Markers di danno miocardico Marcatore ammissione a 4 ore a 8 ore tra ore Mioglobina X X (X) Troponina X X X X (X) facoltativo Per gli Ospedali senza area di emergenza, è sufficiente l uso del solo marcatore definitivo a tempi più ampi : Marcatore Ammissione + 6 ore ore TROPONINA X X X L ecocardiogramma L ecocardiografia svolge un ruolo diagnostico rilevante nella diagnosi di dolore toracico. Alterazioni della motilità della parete ventricolare si verificano entro i primi secondi dell ischemia miocardia, pertanto le anomalie della cinesi parietale del ventricolo sinistro all ETT sono più sensibili e precoci rispetto all ECG nella diagnosi di IMA e possono avere un ruolo fondamentale nella diagnosi differenziale del dolore toracico. L utilizzazione di questo strumento diagnostico, nei soggetti con dolore toracico, è piuttosto eterogenea. In Pronto Soccorso l ecocardiografia è sicuramente molto utile, anzi necessaria, nei casi di dolore toracico di sospetta natura ischemica con ECG non interpretabile, - ad esempio BBS, PMK, S. di WPW, ipertrofia ventricolare sinistra- nelle prime ore dall inizio dei sintomi, le prime 2-4 ore, quando i markers di necrosi miocardica non sono ancora in aumento; in questi casi l analisi all ETT della cinesi segmentale parietale del ventricolo sinistro può essere di prezioso ausilio per la diagnosi di IMA. Meno utile invece risulta l ETT di fronte ad un ECG già diagnostico per ischemia o infarto miocardico. L ecocardiografia identifica altre possibili cause di dolore toracico acuto quali la pericardite, l aneurisma dell aorta prossimale e l embolia polmonare. L ETE svolge un ruolo diagnostico insostituibile nella diagnosi di dissecazione aortica con una sensibilità del 100%. 18

19 American College of Cardiology/American Heart Association suggeriscono, in caso di dolore toracico, l esecuzione di un ecocardiogramma finalizzata all esclusione di una valvulopatia, di una pericardite, di una cardiomiopatia o di una dissezione aortica (48). Dolore toracico cardiaco non ischemico Comprende la Pericardite, ove si apprezzano variazioni della intensità del dolore in relazione ai cambiamenti della postura e degli atti respiratori, e la Dissezione Aortica, in cui il dolore è intenso, migrante con attivazione simpatica, non modificabile dalla postura né dall assunzione di cibi o liquidi. Pericardite E un infiammazione del foglietto che riveste il cuore. In genere segue un episodio infettivo di tipo influenzale. Il dolore può essere simile al dolore ischemico. L aspetto fondamentale del dolore pericardico è la variazione di intensità in rapporto con le modificazioni posturali e durante i movimenti respiratori. Molto spesso è acuto e penetrante e si riduce in posizione seduta, eretta e piegata in avanti. L inspirazione profonda e, occasionalmente, la deglutizione peggiorano il dolore. Gli esami da eseguire sono l elettrocardiogramma e ancor meglio un ecocardiogramma. (49) Dissezione aortica E la rottura della parete interna dell aorta. Il dolore è molto intenso ad insorgenza improvvisa e non è aggravato dal respiro o dai cambiamenti di posizione. La sede è toracica anteriore lungo la linea mediana ma molto spesso ad irradiazione posteriore a livello interscapolare. Piuttosto frequentemente vi è una storia di ipertensione arteriosa in anamnesi, come nella cardiopatia ischemica La rilevazione della pressione differenziale degli arti superiori insieme ai fattori di rischio sono i primi elementi che possono indurre la diagnosi. L ECG nell 80% dei casi può rilevare segni di ipertrofia ventricolare sinistra e/o ischemia. La Radiografia del torace è il primo esame da effettuare nel paziente con dolore toracico acuto e dispnea, ma raramente permette di porre il sospetto di dissezione aortica. Nel 70% dei casi può evidenziare uno slargamento dell ombra mediastinica, ma soprattutto è utile per escludere altre cause di dispnea quali pneumotorace o versamento pleurico 19

20 Indagine di prima istanza è la TAC con somministrazione di mdc, che presenta alta sensibilità e specificità e permette di visualizzare il flap intimale caratteristico della dissezione e di definire l estensione (vasi sopraortici, aorta ascendente), da cui dipendono le potenziali complicazioni ed il tipo di trattamento. Altra indagine di prima istanza è rappresentata dalla ecografia transesofagea, che consente di evidenziare la dissezione ed, inoltre, può essere effettuata al letto del paziente.(49) Dolore Toracico di origine non cardiaca Il dolore toracico rappresenta l epifenomeno di uno stato morboso che può interessare numerose strutture intratoraciche quali il cuore, l esofago, la pleura, l aorta, l arteria polmonare, l albero tracheobronchiale, il diaframma, il mediastino, ma in via riflessa anche organi extratoracici come lo stomaco, il duodeno, il pancreas e la colecisti, nonché tessuti del collo e della parete toracica, compresa la cute, i muscoli, il rachide, le articolazioni condrocostali e la mammella. Una corretta diagnosi può essere formulata non solo sulla base della localizzazione, irradiazione e qualità del dolore, ma anche tenendo conto del comportamento del dolore stesso: insorgenza, regressione, durata, frequenza, nonché sintomi associati. Vediamo ora in rassegna le principali patologie che determinano un dolore a livello toracico. Embolia polmonare Il dolore può essere simile a quello dell infarto acuto del miocardio quando l embolia è massiva, mentre se di minore gravità la sintomatologia dolorosa non è retrosternale ma localizzata a vari livelli del torace, e presenta i caratteri del dolore pleurico ( lancinante, trafittivo, superficiale ). Come sintomo associato vi è quasi sempre una difficoltà respiratoria improvvisa e non giustificata. La valutazione clinica si basa sui fattori di rischio e sull evidenza all EGA di un ipossiemia associata all ipocapnia. L ECG può evidenziare segni di sovraccarico destro. Il primo esame da effettuare al paziente con dispnea acuta è la radiografia del torace, che raramente consente di diagnosticare una embolia polmonare, ma serve soprattutto per escludere altre cause di dispnea come lo pneumotorace. L indagine di prima istanza nel sospetto di una embolia polmonare è la TAC, che presenta alta sensibilità e specificità. L esame eseguito, sempre dopo somministrazione di mezzo di contrasto per via endovenosa, consente la visualizzazione diretta del trombo nelle arterie polmonari principali, fino ai rami segmentari ed i segni indiretti dell embolia (infarto e ridistribuzione del circolo). 20

21 Altra indagine di prima istanza è la scintigrafia polmonare, altamente sensibile ma poco specifica soprattutto per pazienti con BPCO o addensamenti parenchimali. Nel sospetto di embolia polmonare l Esame di seconda istanza è l ecocardiografia, che può essere utilizzata al letto del paziente ed è in grado di rilevare i segni indiretti dell embolia (cuore polmonare acuto), spesso condizione indissociabile dell embolia polmonare. Pleurite-pleuropolmonite-tumori polmonari Il dolore è determinato dallo stiramento della pleura parietale infiammata ed è simile per caratteristiche al dolore della pericardite. A causa della irritazione pleurica infatti è correlato agli atti respiratori e aggravato dalla tosse o dall inspirazione profonda. Nei tumori polmonari vi sono spesso associati altri disturbi (dimagrimento progressivo, astenia, dispnea, emoftoe). L esame da eseguire in prima battuta è una radiografia del torace. Pneumotorace E dovuto alla presenza di aria nella cavità pleurica. Il dolore insorge bruscamente mentre il paziente è a riposo e si presenta come un dolore acuto a pugnalata e superficiale come qualità; si aggrava con gli atti respiratori e con la tosse. L indagine di prima istanza è la Radiografia del torace in ortostatismo nelle due proiezioni standard, con eventuale proiezione aggiuntiva per apici ed in inspirazione. Nel caso di radiografia negativa, in paziente con forte sospetto di Pneumotorace, è indicata una TAC del torace senza mezzo di contrasto, con algoritmo per finestra polmonare che permetta di visualizzare sottilissime falde di pneumotorace, anche quelle localizzate in sede anteriore, le più difficili da valutare con la semplice radiografia. Esofagite da reflusso ed ernia iatale E la conseguenza dell incapacità dello sfintere esofageo inferiore di prevenire il rigurgito di secreto gastroduodenale nell esofago. Il dolore è avvertito come una sensazione di bruciore retrosternale ; può essere associato a rigurgito acido dallo stomaco ed, in certi casi, irradiarsi ai lati del torace, al collo, agli angoli della mandibola a al dorso. Vi è spesso una relazione del dolore con i pasti e la postura (clinostatismo, flessione in avanti del tronco e, in generale, qualunque manovra che aumenti la pressione addominale). Il disturbo può trovare sollievo dalla assunzione di antiacidi. E necessario un approfondimento diagnostico con esame radiologico,, manometria ed Esame endoscopico gastro-esofageo. (50) 21

22 Spasmo esofageo E un disturbo motorio dell esofago che può provocare dolore retrosternale prolungato, di intensità costante, oppure spasmi dolorosi durante o dopo la deglutizione. Si verifica più spesso dopo la 5^ decade di vita presentandosi più facilmente durante periodi di stress e di notte. (50) La sede più tipica è quella retrosternale con irradiazione al dorso, ai lati del torace, ma anche ad entrambi gli arti e agli angoli della mandibola. Si associa spesso a disfagia ai liquidi o ai solidi, in genere per quelli freddi; può durare da qualche minuto ad alcune ore ed è definito come oppressivo. Anche la somministrazione di nitroglicerina può alleviare il dolore. Lo spasmo va dimostrato con esame radiografico e manometrico.(50) Rottura e/o perforazione dell esofago E un emergenza spesso rapidamente letale che deve essere presa in considerazione in pazienti che non hanno problematiche cardiopolmonari o vascolari. Il dolore è in sede epigastrica con irradiazione infrascapolare e retrosternale; successivamente possono comparire i segni di un pneumomediastino, caratterizzati da crepitii palpabili del sottocutaneo, del torace, del collo e in sede sovraclaveare e cianosi. Un attenta anamnesi che consideri i fattori di rischio (manovre strumentali endoesofagee,vomito ripetuto, storia di ulcera peptica, neoplasie e ingestione di sostanze caustiche) insieme alla radiografia del torace orienterà nella diagnosi. (50) Malattie gastro-bilio-pancreatiche Le patologie delle vie biliari, insieme all ulcera peptica e alla pancreatite acuta, possono esordire con dolore in sede epigastrica con irradiazione retrosternale. Il dolore non è correlato agli sforzi e spesso insorge in fase postprandiale con durata maggiore rispetto alla cardiopatia ischemica. L anamnesi e l esame obiettivo rimangono sempre l approccio obbligatorio e fondamentale. La palpazione è importante per l individuazione di difesa della parete addominale e della sua trattabilità. Importanti sono il segno di Blumberg positivo, diffuso o localizzato, la apprezzabilità di masse endoaddominali, la positività del segno di Murphy nella colecistite, la presenza di punti dolenti come quello pilorico nell ulcera o di un dolore a barra irradiantesi in sede dorso-lombare, tipico della pancreatite acuta. Da segnalare che l elettrocardiogramma, nelle pancreatiti acute e nelle coliche biliari, può subire alterazioni del tratto ST-T tipiche della cardiopatia ischemica, pur in assenza di malattia coronarica. 22

23 Possono essere di aiuto per confermare il sospetto clinico, gli esami mirati di laboratorio e gli esami strumentali. L indagine di prima istanza, in urgenza, è rappresentata dalla Radiografia diretta addome, possibilmente in ortostatismo ed associata ad una Radiografia del Torace. Essa permette di visualizzare eventuali falde di aria libera sottodiaframmatica, indice di perforazione di organi cavi, presenza di livelli idroaerei, indice di ileo meccanico e/o dinamico, eventuale presenza di calcoli radiopachi della colecisti. Ulteriore esame da effettuare, nel sospetto di patologia del distretto Gastro-bilio-pancreatico, è rappresentato dalla Ecotomografia. Trattasi di esame di veloce esecuzione, che può essere effettuato al letto del paziente, e consente di valutare forma, dimensioni e struttura degli organi intraddominali, compreso il pancreas. Permette, inoltre la valutazione della parete degli organi cavi, a patto che siano preventivamente e/o fisiologicamente distesi da fluido, come la colecisti, e di individuare la presenza di calcoli in colecisti ed eventuali ispessimenti parietali, come in corso di colecistite. Infine può evidenziare la presenza di fluido nella cavità peritoneale, che è il segno indiretto di una perforazione, di processi flogistici e/o di sanguinamento. Nel caso di forti sospetti di una patologia dell apparato gastro-bilio- Pancreatico, con una ecografia negativa o non diagnostica a causa del meteorismo, è indicata una TAC dell addome. L esame deve essere effettuato previa somministrazione di mdc ev, anche senza somministrazione di Gastrografin per os. E di facile esecuzione e si effettua in tempi molto brevi, specialmente con l avvento della TAC Spirale. Permette di valutare gli organi parenchimatosi addominali, le pareti degli organi cavi come lo stomaco e la colecisti, (anche se per questo organo ha una sensibilità inferiore rispetto all ecotomografia ), eventuale versamento nella cavità peritoneale in rapporto a perforazione o processi flogistici, presenza di aria libera in rapporto a perforazioni, presenza di livelli idroaerei in rapporto ad ileo dinamico e/o meccanico, con relativa individuazione della sede e della natura dell ostacolo meccanico ( 51). Sindromi radicolari (Discopatie cervicali e sindromi dello stretto toracico superiore) Il dolore è associato ad infiammazione o stimolazione meccanica delle radici dei nervi spinali. La compressione delle radici posteriori dà origine ad un dolore acuto, lancinante, associato spesso a parestesie, mentre dalle radici anteriori ha origine un dolore sordo, profondo, meno localizzato, più facilmente confuso con il dolore anginoso. Talvolta il dolore si presenta dopo prolungato riposo a letto ed è tipico della genesi radicolare il fatto che il dolore si accentui con i colpi di tosse o con gli starnuti. Utile eseguire un esame neurologico ed una elettromiografia. (52) 23