Diabete mellito: aggiornamento 2017

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1 Diabete mellito: aggiornamento 2017 Dr. Fabio Cattaneo,

2 Diabete mellito: un sacco di novità Dr. Fabio Cattaneo,

3 trattamento non-farmacologico

4 trattamento non-farmacologico nuovi farmaci

5 trattamento non-farmacologico nuovi farmaci nuove tecnologie

6 trattamento non-farmacologico

7 trattamento non-farmacologico Diabetes Prevention Program DPP (2002)

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11 Obiettivi: 1. Riduzione ponderale > 7% 2. Lipidi <25% Kcal/g 4. Fibre >15g/1000 Kcal 5. Sport > 2.5h/sett. (>20 /giorno)

12 Strumenti: Gruppo Met: 2x850, info standard Gruppo controllo: info standard Gruppo programma intenso

13 Gruppo programma intenso: 16 lezioni individuali/6mesi lezioni mensili telefonata mensile lezione di sport 2xsett. iscrizione a club visite a domicilio

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15 Diabetes Incidence per 100 Person-Years Diabetes Prevention Program (N=3234) 12 58% 31% Intensive lifestyle intervention* (n=1079) Metformin 850mg BID (n=1073) Placebo (n=1082) *Goal: 7% reduction in baseline body weight through low-calorie, low-fat diet and 150 min/week moderate intensity exercise. IGT, impaired glucose tolerance; T2D, type 2 diabetes. DPP Research Group. N Engl J Med. 2002;346:

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17 trattamento non-farmacologico.e dopo 15 anni Gruppo controllo: 62% Gruppo metformina: 56% Gruppo programma intenso: 55%

18 trattamento non-farmacologico

19 trattamento non-farmacologico Years

20 trattamento non-farmacologico

21 trattamento non-farmacologico e nella vita reale?

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23 trattamento non-farmacologico Finlandia n = 2800 high risk presa a carico ambulatoriale per un anno Saaristo D Care 2010

24 trattamento non-farmacologico kg (3 visite all anno)

25 trattamento non-farmacologico 17%

26 Weight Loss at 1 Year with High-Intensity Lifestyle Interventions or Pharmacotherapy n engl j med 376;3; January 19, 2017

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30 N Engl J Med 2004;351:

31 NEJM

32 trattamento non-farmacologico

33 trattamento non-farmacologico n engl j med 367, 2012

34 Y-en Roux GDBP 124kg 107kg

35 trattamento non-farmacologico Lifestyle: Chirurgia:

36 diabete mellito 1. Glicemia a digiuno 7.0 mmol/l 2. Glicemia casuale 11.1 mmol/l 3. HbA1c 6.5% (DCCT)

37 glicemia a digiuno anomala (= Impaired Fasting Glucose) : 5.6 glicemia < 7.0 mmol/l

38 glicemia a digiuno normale < 5.6 mmol/l

39 tolleranza glicemica ridotta (= Impaired Glucose Tolerance) : 7.8 glicemia casuale* < 11.1 mmol/l

40 Diabete mellito diagnosi

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42 nuovi farmaci 1. Wright EM. Renal Na+-glucose cotransporters. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10 18; 2. Lee YJ, et al. Regulatory mechanisms of Na+/glucose cotransporters in renal proximal tubule cells. Kidney Int Suppl 2007;106:S27 35; 3. Hummel CS, et al. Glucose transport by human renal Na+/d-glucose cotransporters SGLT1 and SGLT2. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14 21; 4. Reduced glucose reabsorption SGLT2 Dapagliflozin Proximal tubule Dapagliflozin SGLT2 Glucose Glucose filtration Increased urinary excretion of excess glucose (~70 g/day, corresponding to 280 kcal/day*) *Increases urinary volume by only ~1 additional void/day (~375 ml/day) in a 12-week study of healthy subjects and patients with Type 2 diabetes. 4

43 SGLT2 and GLUT2 mechanism of transport Tubular lumen Na+ SGLT2 Basolateral membrane Glucose GLUT2 Interstitial space Glucose Glucose Na+ Tight junction Na+ K+ Na+/K+ pump K+ Lateral intercellular space Adapted from Wright EM, et al. Surprising versatility of Na+-glucose cotransporters: SLC5. Physiology 2004;19: ;

44 Gli inibitori del trasportatore sodio-glucosio tipo 2 (SGLT2-inibitori, gliflozine ) canagliflozina dapagliflozina empagliflozina In fase di sviluppo: luseogliflozina ipragliflozina tofogliflozina Invokana, 100 e 300 mg Forxiga, 5 e 10 mg Jardiance, 10 mg

45 Gli inibitori del SGLT-2 ( gliflozine ) permettono, in sintesi - un calo di HbA1c di 0.6-2% - un riduzione della glicemia a digiuno di circa 1-2 mmol/l e - postprandiale di 2-3 mmol/l - un calo ponderale di 2-4 kg - un calo di PA sistolica di 3-4mmHg

46 nuovi farmaci FDA: 2008

47 HR 0.62 (95% CI 0.49, 0.77) p< Empagliflozin-CV death

48 49 Kaplan-Meier estimate. HR, hazard ratio Empagliflozin overall mortality HR 0.68 (95% CI 0.57, 0.82) p<0.0001

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50 N Engl J Med 2016;375:323-34

51 Anders H et al. N Engl J Med 2016;375:

52 2017: classi di antidiabetici (orali e s.c.) classe molecole (esempi) specialità registrate (esempi) biguanidi metformina Glucophage, Metfin sulfanilurea glibenclamide Daonil glimepiride Amaryl gliclazide Diamicron glinidi repaglinide nateglinide Novonorm Starlix glitazoni pioglitazone Actos gliptine (inibitori della DPP-4) analoghi del GLP-1 (iniettabili s.c.) sitagliptina vildagliptina exenatide liraglutide dulaglutide Januvia Galvus Byetta, Bydureon Victoza Trulicity Glicosidasi-inibitori acarbosi Glucobay gliflozine (inibitori del SGLT2) canagliflozina dapagliflozina empagliflozina Invokana Forxiga Jardiance

53 classe molecole (esempi) specialità registrate (esempi) biguanidi metformina Glucophage, Metfin sulfanilurea glibenclamide glimepiride gliclazide Daonil Amaryl Diamicron glinidi repaglinide nateglinide Novonorm Starlix glitazoni pioglitazone Actos gliptine (inibitori della DPP-4) analoghi del GLP-1 (iniettabili s.c.) sitagliptina vildagliptina exenatide liraglutide dulaglutide Januvia Galvus Glicosidasi-inibitori acarbosi Glucobay Byetta, Bydureon Victoza Trulicity gliflozine (inibitori del SGLT2) canagliflozina dapagliflozina empagliflozina Invokana, Vokanamet Forxiga Jardiance

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55 CV death, nonfatal AMI or stroke -2.3kg -0.4 HbA1c N Engl J Med 2016;375:311-22

56 exenatide s.c. 1xsett - Bydureon

57 Trulicity : dulaglutide s.c.1xsett

58 2017: classi di antidiabetici (orali e s.c.) classe molecole (esempi) specialità registrate (esempi) biguanidi metformina Glucophage, Metfin sulfanilurea glibenclamide Daonil glimepiride Amaryl gliclazide Diamicron glinidi repaglinide nateglinide Novonorm Starlix glitazoni pioglitazone Actos gliptine (inibitori della DPP-4) analoghi del GLP-1 (iniettabili s.c.) sitagliptina vildagliptina exenatide liraglutide dulaglutide Januvia Galvus Byetta, Bydureon Victoza Trulicity Glicosidasi-inibitori acarbosi Glucobay gliflozine (inibitori del SGLT2) canagliflozina dapagliflozina empagliflozina Invokana Vokanamet Forxiga Jardiance

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65 nuovi farmaci più efficaci più comodi

66 più cari nuovi farmaci

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78 Bolinder J, Lancet 2016 nuove tecnologie n = 240 time in hypo da 3.40h 2h vs 3.30h

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88 DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS Volume 19, Number 3, 2017 n = 139 nuove tecnologie

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90 N = 44 Diabetes Care 2015

91 Lantus Apidra Janumet x2 5/2013 HbA1c: 9.1% 145kg 8/2013 HbA1c: 7.7% (1/15 6.8%) 4/2014: 130kg CaRo1963 Starlix-Amaryl-Byetta-Januvia-Levemir

92 nuove tecnologie efficaci impegnative care (carissime) stimolanti selettive

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94 domande?