Strategies for Improving care. Il ruolo dello specialista: appropriatezza prescrittiva e target therapy

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1 Percorsi Diagnostico terapeutici Assistenziali nei Pazienti Diabetici: Un nuovo modo per approcciare l appropriatezza terapeutica Il ruolo dello specialista: appropriatezza prescrittiva e target therapy Dott.Francesco Chiaramonte UOC Diabetologia e Dietologia ASL ROMA 1 Strategies for Improving care American Diabetes Association: Diabete Care

2 cronicità irreversibilità di uno stato morboso che dà luogo ad un lento decorso senza possibilità di risoluzione curare il diabete : obiettivi del team diabetologico empowerment della persona con diabete prevenire o ritardare l insorgenza delle complicanze /rallentarne l evoluzione 2

3 Piano Nazionale Malattia Diabetica Ricovero in unità di cure intensive + team diabetologico Team Diabetologico DG DH DS + altri specialisti Team Diabetologico+ MMG+ altri specialisti PDTA 4 Serio e grave pericolo per la vita Intervento specialistico urgente Ulcere diabetiche prevalenza ipoglicemia gravi Non urgente ma indifferibile: edema maculare ;neodiagnosi ; Gravidanza piede diabetico etc.. scompenso complicanze instabili GI MMG+TEAM D +altri specialisti MMG+ CAD +TD+ altri spec. Distretti MMG +TD Buon compenso Assistenza domiciiare Popolazione a rischio 3

4 Piano Nazionale Malattia Diabetica presa in carico prevalente c u soggetti a rischio r e p r DM2 in buon compenso i m a r complicanze stabili i e DM 1 DM 2 fase acuta ricoveri complicanze instabili s t r u t t u r e s p e c 4

5 Piano Nazionale Malattia Diabetica Piano Nazionale Malattia diabetica pag. 5 Blood glucose control: a long history of intervention trials 19 major trials, over 67,000 patients with diabetes EMPA-REG OUTCOME

6 Il messaggio certo L importanza del controllo glicemico Riduzioni anche minime dell HbA1c nella popolazione diabetica determinano rilevanti riduzioni della morbilità Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321: Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321: Relative risk for all-cause mortality in subjects not known as diabetic (DECODE) (Adjusted for age, centre, gender) 2.5 Hazard ratio < Fasting plasma glucose (mmol/l) < hour plasma glucose (mmol/l) 11.1 Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:

7 La variabilità glicemica ha dimostrato correlazioni significagtive con alcune complicanze del DMT2 La variabilità glicemica è correlata con le complicanze micro e macrovascolari del diabete 7

8 Blood glucose control: a long history of intervention trials 19 major trials, over 67,000 patients with diabetes EMPA-REG OUTCOME Median Glycated Hemoglobin Levels at Each Study Visit The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358:

9 Kaplan-Meier Curves for the Primary Outcome and Death from Any Cause The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008;358: Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials Study Microvasc CVD Mortality UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) Initial Trial Long Term Follow-up * in T1DM 9

10 quale obiettivo? 10

11 classi di farmaci disponibili (USA) 10 glifozine gliptine 8 GLP-1RA n 6 glitazoni amilina glinidi 4 biguanidi acarbosio biguanidi 2 sulfoniluree USA with a COMPLEX therapy Detemir Glargine Degludec Lispro Aspart Glulisine Regular human Glicazide Glibenclamide Glimepiride Tolbutamide Chlorpropamide Glyburide SULFONYLUREAS Nateglinide Repaglinide GLINIDES Metformin Pioglitazone TZDs INSULIN BIGUANIDES Sitagliptin Saxagliptin Vildagliptin Linagliptin Alogliptin Exenatide Exenatide LAR Liraglutide Lixisenatide dulaglutide Acarbose Miglitol ALPHA GLUCOSIDASES INHIBITORS Dapagliflozin Ertugliflozin Canagliflozin Empagliflozin DPP-IV INHIBITORS INCRETINS SGLT2 INHIBITORS 22 11

12 Le Persone sono diverse hanno problemi diversi Insulino resistenza Insulino carenza Soggetti con marcata iperglicemia a digiuno con minimi rialzi glicemici dopo i pasti Soggetti con lieve iperglicemia a digiuno e marcati rialzi glicemici post-prandiali Soggetti con entrambe le alterazioni biochimiche Soggetti che si pongono in condizioni intermedie 24 12

13 Rischio relativo (%) Incidence rate ratio 29/07/2016 Risk of Hypoglycemia in T2DM With and Without Chronic Kidney Disease 10 Davis T et al. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: No DM No CKD No DM CKD DM No CKD DM CKD Grave ipoglicemia n/1000 persone anno = *<50 mg/dl Rischio di ipoglicemia con le diverse sulfoniluree Gliclazide 0,85 Glipizide 8,70 Glimepiride 0,86 Tolbutamide 3,50 Clorpropamide 3.5 Glibenclamide 16,00 Tayek J. Diabetes Obes Metab 2008; 10:

14 Il rapporto rischio beneficio delle terapie deve essere stabilito su base individuale Appropriatezza prescrittiva i risultati di un processo decisionale che assicura il massimo beneficio netto per la salute del paziente, nell ambito delle risorse che la società rende disponibili. 14

15 Raccomandazioni per il trattamento del paziente anziano con diabete Age:... in the aged, the choice of antihyperglycemic agent should focus on drug safety, especially protecting against hypoglycemia, heart failure, renal dysfunction, bone fractures, and drug drug interactions. Strategies specifically minimizing the risk of low blood glucose may be preferred. Inzucchi et al Diabetes Care 2012 dagli Standard di cura ADA 15

16 Standard Italiani per la cura del DM Standard Italiani per la Cura del DM 16

17 33 Presentation Title Presenter Name Date Subject Business Use Only PERSONALIZZAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA NEL DIABETE DI TIPO 2 fenotipo clinico peso età fragilità comorbidità fenotipo glicemico insulino-resistenza «primitiva» obesità «epatica» funzione renale complicanze durata del diabete abitudini alimentari secrezione prima fase seconda fase globale fitness compliance lavoro cervello intestino rene deficit incretine 17

18 35 36 Presentation Title Presenter Name Date Subject Business Use Only 18

19 PROACTIVE: IM fatale/non fatale (escluso IM silente) Kaplan-Meier event rate pioglitazone (65 / 1230) placebo (88 / 1215) % HR 95% CI p value pioglitazone vs placebo , N a Rischio: (139) Tempo dalla randomizzazione (mesi) PROACTIVE: Ictus fatale e non fatale in pazienti con precedente ictus Kaplan-Meier % eventi pioglitazone (27 / 486) placebo (51 / 498) - 47% N a rischio: HR 95% CI pio vs placebo , Tempo dalla randomizzazione (mesi) p

20 20

21 Iniziare con solo intervento su stile di vita (se non grave scompenso metabolico 1 ) Aggiungere gradualmente metformina, fino alla dose di almeno 2 g die Add on a metformina Ipoglic. Peso Effetti indesid. CVD Fattori rischio CV Scomp. cardiaco Effetti G.I. Costo Gliptina 1A 1B Rari 1A 1B 2B 2 1A elevato A. R. GLP-1 1A 1A Non indicato in IRC 3B 1A 2B 1C elevato Sulfonilurea o Repaglinide 1D 1D Non indicato in IRC 3 3C 4 1B 1B 1A basso Pioglitazone 1A 1D Fratture 1A 1A 1E 1A medio Acarbosio 1A 1C Rari 2B 2B 3C 1C basso Gliflozina 1A 1A Infezioni G.U. 3C 2B 2B 1A elevato Insulina Basale 1D 1D Rari 1B 1A 1B 1A medio note: 1. in presenza di HbA1c > 2% all obiettivo, iniziare direttamente combinata, anche con insulina 2. solo saxagliptin: minimo rischio per scompenso cardiaco; non dati per altre molecole 3. alcuni farmaci di questa classe non hanno metabolismo renale, ma non hanno indicazione 4. solo per glibenclamide e repaglinide, possibili rischi cardiaci nella scelta, considerare: efficacia ipoglicemizzante effetti su altri parametri (peso, lipidi, pressione, CVD, altro) rischio per ipoglicemie potenziali effetti indesiderati interazioni con altri farmaci controindicazioni via di somministrazione numero di somministrazioni necessità di titolazione della dose necessità di monitoraggio glicemico capacità di modificare la storia clinica della malattia fragilità del paziente 21

22 E 'molto più importante conoscere quale persona ha una malattia piuttosto che quale malattia ha quella la persona Ippocrate 22

23 Determinanti ipoglicemia severa Farmaci Insulina Sulfaniluree e glinidi Altri fattori che aumentano il rischio di ipoglicemia in corso di trattamento con ipoglicemizzanti Ridotta clearance dei farmaci Ridotta risposta controregolatoria Aumentato uptake glucosio Ridotta produzione endogena glucosio Ridotto assorbimento glucosio Trattamenti farmacologici concominanti in grado di determinare: Ridotta escrezione renale SU(aspirina, allopurinolo) Dissociazione SU dall albumina (aspirina, warfarin, sulfonamidi, fibrato) Ridotto metabolismo SU (warfarin, inibitori MAO) Secrezione insulinica (FANS) Diabetic Medicine,

24 Standard italiani di cura del DM: importanza della funzione renale cosa,a chi e perchè 24

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26 54 Presentation Title Presenter Name Date Subject Business Use Only 26

27 linee guida obiettivo assicurare il massimo grado di appropriatezza degli interventi, riducendo al minimo quella parte di variabilità nelle decisioni cliniche che è legata alla carenza di conoscenze e alla soggettività nella definizione delle strategie assistenziali. 27

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