La continuità assistenziale nell ASL Milano 3: le dimissioni protette

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1 La continuità assistenziale nell ASL Milano 3: Giorgio Scivoletto *, Paola Buonvicino **, Vincenza Iannone *** 72 Alla luce di alcuni fattori ambientali che stanno caratterizzando in maniera sempre più marcata il nostro Paese, come l invecchiamento cronico della popolazione e lo spostamento dell asse di cura dall ospedale al territorio, il tema della continuità assistenziale assume i connotati di una priorità sempre meno differibile. All interno di questo scenario ampio ed articolato, un peso considerevole è rivestito dalle dimissioni protette. Il contributo riporta l esperienza in materia vissuta dall ASL Milano 3 di Monza, che ha avviato un progetto sperimentale nel 2005 coinvolgendo tutti i primari attori del territorio interessati dal problema. In ottica sintetica, ma organica, vengono esaminate le soluzioni organizzative adottate e la prima case history disponibile. * Direttore Sociale ASL Milano 3 Monza. ** Direttore Servizio FAD ASL Milano 3 Monza. *** Responsabile Uffi cio ADI ASL Milano 3 Monza. 1. INTRODUZIONE La dimissione protetta rappresenta un corollario fondamentale della continuità assistenziale alla persona e dei percorsi di cura ospedale-territorio. Il binomio dimissione protetta e continuità delle cure sta lentamente entrando nel nostro patrimonio culturale e rappresenta un elemento portante e distintivo dei servizi sanitari e socio-sanitari integrati che vogliono realizzare qualità delle cure. Questa volontà presuppone la capacità del sistema sanitario, socio-sanitario e sociale, di creare interventi mirati ed integrati secondo percorsi condivisi. Per rinforzare i processi di continuità assistenziale, è indispensabile consolidare la sinergia tra i diversi attori che compongono il variegato sistema dei servizi ospedalieri e territoriali. Le dimissioni protette permettono di defi nire una modalità d interventi e percorsi operativi individualizzati, che possono rispondere in maniera effi cace ad un eterogeneità di bisogni, quindi non solo di carattere sanitario. Per realizzare una reale integrazione è necessario superare la visione limitata del proprio ruolo, che non è cancellazione della diversità, ma passaggio fondamentale per creare dialogo, al fi ne di costruire percorsi di cura e una rete di servizi capaci di realizzare il prendersi cura dell altro. L attivazione di protocolli di presa in carico da parte del territorio dei pazienti dimessi diventa indispensabile in tutte quelle situazioni di particolare fragilità o gravità, in cui, sia per situazioni prettamente sanitarie, sia per necessità di ordine socio-

2 assistenziale, è necessario evitare quella sindrome di abbandono spesso vissuta al momento delle dimissioni. La dimissione protetta rappresenta una svolta culturale, sopratutto tra gli operatori ospedalieri, abituati, per formazione e prassi, ad affrontare l emergenza e le acuzie secondo un modello di parcellizzazione delle cure, necessario per affrontare il momento critico, ma poco adeguato per far fronte alla visione globale dell assistenza e all analisi dei bisogni oltre l immediato. Ma è anche una nuova sfi da per il territorio, che deve aprirsi ad accogliere una variegata e complessa articolazione di casi (cure palliative, ventilazione meccanica domiciliare, nutrizione artifi ciale, dialisi, fragilità sociale, anziani soli, ecc.) e deve poter disporre di una rete integrata di servizi e di un rapporto privilegiato con i Medici di Medicina Generale (MMG). Per ottenere questo è indispensabile lavorare insieme, operatori sanitari, sociali ed istituzioni, profi t e non profi t, al fi ne di costruire un programma d intervento con verifi ca sistematica dei risultati. stati individuati sette Distretti Socio-Sanitari con popolazione di riferimento che varia da a abitanti. Rispetto alle dinamiche demografi che prevalenti in Lombardia, caratterizzate da saldo naturale negativo e saldo migratorio positivo, l ASL Milano 3 di Monza, terza dopo quelle di Milano e Brescia per popolazione residente, si distingue, assieme a Brescia, per un saldo naturale positivo di entità non modesta ( /anno, in media, nell ultimo decennio). L ASL si colloca al centro di una delle aree più densamente popolate d Italia; in particolare, la zona della futura Provincia di Monza, con abitanti per kmq, contende il secondo posto in assoluto in termini di densità abitativa in Italia all area di Milano Città (al primo posto si colloca la Provincia di Napoli). Il territorio di riferimento dell ASL si caratterizza inoltre per una forte capacità attrattiva rispetto al fl usso migratorio dall estero, così come le Province di Milano (in generale), Bergamo, Brescia, Mantova e Varese. 2. L ESPERIENZA DELL ASL MILANO 3 DI MONZA IN MATERIA DI DIMISSIONE PROTETTE 2.1. IL CONTESTO DI RIFERIMENTO: L ASL MILANO 3 DI MONZA L ASL Milano 3 di Monza si estende su un territorio a nord est della Provincia di Milano comprendente 63 Comuni e su un area di circa 452 kmq, con una popolazione residente di circa un milione di abitanti. L organizzazione dell ASL è a forte connotazione dipartimentale, dato che questa scelta soddisfa i principi d integrazione organizzativa e consente di ricercarli e sfruttarli a partire dal proprio interno. L ASL è strutturata in cinque Dipartimenti ed in una tecnostruttura di supporto. Sul territorio sono (1) I dati di tutte le tabelle dell articolo provengono da fonti interne all ASL Milano 3 di Monza. Tabella 1 Popolazione assistibile domiciliata al (valori assoluti e proporzioni) 1 Classe età Femmine Maschi Totale Quota % ,7% ,9% ,9% ,6% ,7% ,4% ,7% Totale ,0% Come osservabile dalla tabella 1, la popolazione assistibile domiciliata, al 30 settembre 2007, è costituita da persone, di cui maschi e femmine. Per quanto i dati demografi ci supportino l ipotesi di un territorio relativamente meno condizionato dal problema dell invecchiamento demografi co rispetto ad altre realtà regionali e nazionali, con richiamo per la popolazione giovane perché l ambito lavorativo è ancora sostanzialmente solido ed attrattivo, le variazioni della struttura per età della popolazione afferente all ASL Milano 3 mostrano il costante ed accelerato incremento delle generazioni più anziane (tab. 2). 73

3 74 Tabella 2 Indicatori demografici per Distretto, ASL (pop. ISTAT 2006) e popolazione totale Distretti Indice di vecchiaia Indice di dipendenza (carico sociale) Pop. <15aa (x 100 ab.) Pop. >64aa (x 100 ab.) Pop. >79aa (x 100 ab.) Carate Brianza 127,6 47,9 14,23% 18,16% 3,99% Cinisello Balsamo 159,3 49,8 12,82% 20,41% 4,28% Desio 121,5 46,6 14,36% 17,45% 3,53% Monza 150, ,48% 20,30% 4,59% Seregno 138,2 47,5 13,52% 18,68% 4,00% Sesto San Giovanni 164,1 48,9 12,43% 20,40% 4,45% Vimercate 119,1 46,3 14,45% 17,21% 3,82% ASL MI ,2 13,67% 18,86% 4,09% Lombardia 142,5 49,4 13,64% 19,44% 4,72% Italia 139,9 51,1 14,10% 19,73% 5,12% In considerazione del fatto che gli eventi sanitari non sono distribuiti in maniera omogenea rispetto all età, ma tendono a concentrarsi in alcuni momenti della vita (nascita e primo anno di vita, gravidanza, età avanzata), inducendo un concomitante aumento della domanda di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie, un indicatore di particolare interesse è rappresentato dalla cosiddetta popolazione ponderata. Tale popolazione rappresenta, infatti, una media pesata degli indici specifi ci di consumo di risorse sanitarie per età (tab. 3). Tabella 3 Popolazione assistibile domiciliata ponderata al Classe età Totale Totale Totale femmine maschi complessivo Quota % ,4% ,5% ,5% ,2% ,1% ,6% ,8% Totale ,0% Anche il contesto demografi co dell ASL Milano 3 di Monza, quindi, palesa una forte tendenza all incremento delle classi di età adulta ed avanzata, sia pur con un parziale recupero delle classi più giovani. A ulteriore conferma delle dinamiche descritte, basti pensare che nel 2007 i benefi ciari dei voucher socio-sanitari erogati per l Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) sono stati soprattutto gli anziani: ben l 87% dei voucher socio-sanitari emessi è andato a benefi cio di questa popolazione fragile. Anche i pazienti in dimissioni protette sono rappresentati nell 80% dei casi da pazienti che hanno un età superiore ai 74 anni. In questo scenario, le politiche per l anziano e, più in generale, il tema della continuità assistenziale da garantire attraverso l integrazione socio-sanitaria, assumono un importanza sempre più strategica. Di conseguenza, è necessario investire nella fl essibilità dei servizi, perché il segmento della popolazione cui ci si rivolge diventerà sempre più disomogeneo, non solo in termini clinico-biologici, ma anche sotto l aspetto dell appartenenza etico-religiosa e di classe sociale. Questi aspetti hanno forti implicazioni nella programmazione dei servizi da offrire e nell adozione delle strategie di realizzazione dei medesimi. Il rischio maggiore che si corre nella realizzazione dei servizi, è quello di inseguire l incremento della popolazione anziana senza alcun incremento della qualità della vecchiaia ASPETTI ORGANIZZATIVI E DI CONTESTO DEL PROGETTO DI DIMISSIONI PROTETTE Alla luce delle rifl essioni esposte, l ASL Milano 3 di Monza ritiene la continuità assistenziale una delle sue priorità, al punto da averla inserita negli indirizzi strategici del proprio Documento di Programmazione 2008, dove si recita testualmente che uno degli obiettivi macro dell ASL è quello di «promuovere la continuità assistenziale attraverso l integrazione tra le cure primarie e le cure specialistiche e tra i servizi sanitari, socio sanitari e sociali. In particolare tale obiettivo viene perseguito mediante l attivazione di progetti che implementano il percorso intrapreso nell ambito del, estendendo l area di intervento a tutte le patologie e coinvolgendo le AO pubbliche e private; sviluppando ulteriormente progetti di miglioramento della continuità assistenziale con particolare riferimento all ambito pediatrico, coinvolgendo i medici di continuità assistenziale e i MMG/PDF; proseguendo nella sperimentazione di nuove modalità organizzative delle cure primarie funzionali al governo clinico dei PDT». In sintonia agli obiettivi dichiarati, l ASL Milano 3 di Monza, in forza anche dell Accordo di Integra-

4 Figura 1 Schema del percorso dimissioni protette nell ASL MI3 Parte A Figura 2 Schema del percorso dimissioni protette nell ASL MI3 Parte B zione Sociosanitaria, sottoscritto tra l ASL, il Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci e le Aziende Ospedaliere, ha sviluppato un progetto specifi co e ha costituito un tavolo tecnico interaziendale, con i MMG, le strutture ospedaliere pubbliche ed accreditate, le RSA ed i Servizi Sociali dei Comuni del territorio, per l elaborazione di un percorso che ha come scopo la defi nizione ed il monitoraggio delle dimissioni protette. Avviato in fase sperimentale nell ottobre del 2005, il progetto è sorto con l obiettivo di garantire la continuità delle cure, favorire il recupero funzionale e la massima autonomia di pazienti e familiari, rafforzando il coinvolgimento degli stessi nei processi assistenziali. Un tale orientamento di fondo permette di prevenire ricoveri impropri e ricorsi inadeguati al pronto soccorso, riducendo il prolungamento dei tempi di degenza e dei rischi connessi con una prolungata ospedalizzazione (infezioni, sindromi da allettamento, lesioni da decubito, ecc.); parallelamente, in questo modo è possibile consolidare il rapporto tra medici ospedalieri e MMG e migliorare il governo delle risorse. Coordinatore del progetto è il Dipartimento ASSI, e in particolare l Uffi cio Assistenza Domiciliare del Servizio Famiglia, Anziani e Domiciliarietà (FAD) della Direzione Sociale dell ASL. La metodologia di lavoro è stata quella del gruppo multidisciplinare integrato ospedale-territorio (dove per territorio si intendono ASL, Comuni e Terzo Settore), con la costituzione di un tavolo tecnico permanente con il compito di verifi ca e monitoraggio continuo del sistema. Sono stati defi niti uno specifi co protocollo d intesa, gli strumenti di comunicazione ospedale-territorio, l individuazione di un case manager a livello distrettuale e dei referenti per negli ospedali e nei Servizi Sociali di ciascun Comune (vedi fi gura 1 e fi gura 2). La fase sperimentale, avviata nel 2005, ha posto l accento sulla dimissione protetta come «sequenza integrata di interventi volti a facilitare la continuità delle cure tra l ambito specialistico ospedaliero e l ambito dell assistenza primaria, entro cui si collocano le cure domiciliari» (Documento atto d intesa interaziendale, ASL Milano 3, 2005). Il percorso di cura è stato inizialmente rivolto in particolare ai pazienti giudicati clinicamente dimissibili, stabilizzati in fase postacuta, ma con necessità di un supporto a domicilio perché incapaci di autogestire le cure e le proprie funzioni quotidiane. Nel biennio , il protocollo, che nel 2005 è stato sperimentato in pochi reparti, ha conosciuto un estensione a tutti i reparti ospedalieri. Nel 2008 l iniziale defi nizione di dimissione protetta, che faceva riferimento soprattutto alla possibilità di un accoglienza a domicilio, ha subito, grazie all apporto dei Servizi Sociali dei Comuni, una profonda evoluzione, con defi nizione anche di dettagliati criteri di eleggibilità sociale. Nel secondo semestre dell anno incorso è stato avviato il nuovo protocollo che prevede l attivazione del percorso di dimis- 75

5 76 sioni protette quale «sequenza integrata di interventi volti a facilitare la continuità assistenziale tra ospedale e territorio» (Documento atto d intesa interaziendale, ASL Milano 3, 2008), secondo tre livelli: 1. un primo livello di cure sanitarie e socio-sanitarie integrate non differibili, che prevede la risposta di accettabilità a domicilio da parte del case manager del Distretto, con l attivazione dei Servizi Sociali del Comune in tutti i casi con esigenze socio-assistenziali. L attivazione del servizio avviene entro le 48 ore lavorative; 2. un secondo livello concerne il fatto che la segnalazione ADI confi gura la preallerta al territorio di cure domiciliari differibili (eg: cambio catetere vescicale in assenza di criticità sanitarie e sociali, paziente già noto al servizio ADI, ecc.); 3. un terzo livello è rappresentato dalla segnalazione ai Servizi Sociali comunali in tutti i casi in cui si rilevano bisogni socio-assistenziali e nei casi che, a parere dell ospedale, richiedono protezione sociale. La segnalazione da parte dell ospedale avviene mediante l invio di una specifi ca scheda con le informazioni relative al paziente e l eventuale prescrizione di presidi/ausili. Il Distretto, sentito il MMG e tutti gli attori coinvolti, concorda la data di dimissione con l ospedale Tabella 4 Case History dimissioni protette (1 semestre) DIMISSIONI PROTETTE ANNO 2006 PROVENIENZA ESITI ID V.A. % ID V.A. % Area Riabilitativa ,46% Cure Domiciliari ,14% Area Medica e Chirurgica 76 20,54% Altro 55 14,86% TOTALE % TOTALE % DIMISSIONI PROTETTE ANNO 2007 PROVENIENZA ESITI ID V.A. % ID V.A. % Area Riabilitativa ,10% Cure Domiciliari ,40% Area Medica e Chirurgica ,90% Altro 96 13,60% TOTALE % TOTALE % DIMISSIONI PROTETTE ANNO 2008 (1 semestre) PROVENIENZA ESITI ID V.A. % ID V.A. % Area Riabilitativa ,22% Cure Domiciliari ,30% Area Medica e Chirurgica ,78% Altro 74 17,70% TOTALE % TOTALE % e defi nisce in Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM) il Piano di Assistenza Individualizzato (PAI) per il paziente CASE HISTORY Come osservabile dalla tabella 4, nel 2006 il percorso di dimissioni protette è stato applicato a 370 pazienti in dimissione, così articolati: 294 provenienti dall Area Riabilitativa; 76 provenienti dall Area Medica e Chirurgica (in particolare nei reparti di Geriatria, Medicina, Nefrologia, Neurologia ed Ortopedia). Per quanto concerne l esito di tali casi, si è osservata la seguente situazione: 315 sono stati seguiti mediante cure domiciliari (ADI, cure palliative domiciliari, SAD, ecc.); 55 hanno richiesto percorsi di assistenza diversi (IDR, RSA, Hospice, ecc.). Nel 2007 i pazienti in dimissioni protette sono quasi raddoppiati, arrivando a quota 706, con un forte innalzamento dei pazienti provenienti dall Area Medica e Chirurgica, in tutto 389, mentre è rimasto tendenzialmente stabile, sebbene in leggero aumento, il numero di paziente dimessi dall Area Riabilitativa: si passa dai 294 casi del 2006 ai 317 del In riferimento agli esiti di tali dimissioni protette, poco meno del 90% dei casi (610) è stato assistito mediante cure domiciliari, mentre i restanti 96 pazienti hanno seguito altri percorsi assistenziali (eg: RSA, IDR, Hospice, assistenza privata, ecc.). I dati del primo semestre 2008 confermano un trend di crescita, anche se meno marcato rispetto a quello che ha caratterizzato il biennio precedente, segno evidente di un passaggio del progetto da una fase sperimentale e di avvio ad una di consolidamento. Più in particolare, i pazienti inseriti in dimissioni protette nel semestre di riferimento sono stati 418; il dato più interessante concerne un sorpasso dei casi provenienti dall Area Medica e Chirurgica (229 utenti) rispetto a quelli provenienti dall Area Riabilitativa (189). Stabile risulta, invece, l articolazione degli esiti legati a tali dimissioni

6 protette: 344 casi sono stati seguiti attraverso cure domiciliari, mentre gli altri 74 hanno richiesto percorsi di assistenza diversi (vedi tabella 4). 3. CONCLUSIONI Per sostenere la continuità dell assistenza è indispensabile la sinergia tra i diversi attori che compongono il variegato sistema dei servizi alla persona; solo attraverso l integrazione è possibile costruire i cardini di un assistenza che rappresenti realmente un percorso di cura. L esperienza del progetto di dimissioni protette nell ASL Milano 3 di Monza ha dimostrato la possibilità reale e sostenibile dell integrazione tra i servizi, requisito fondamentale per garantire la continuità assistenziale all atto della dimissione e favorire il rapido recupero funzionale e la massima autonomia dei pazienti. Il rafforzamento di questa area assistenziale, inoltre, può favorire la prevenzione dei ricoveri non necessari ed impropri. Il rapporto ospedale-territorio ne risulta rafforzato, dato che si stimola e promuove la relazione sinergica tra i diversi attori afferenti a questi due mondi, in modo particolare per ciò che concerne il rapporto tra i MMG e quelli ospedalieri, senza contare il fatto che la visione non parcellizzata delle cure rappresenta un elemento facilmente percepibile dal cittadino/ paziente, che acquisisce così sempre più fi ducia nel complessivo sistema sanitario. Ancora critica, invece, risulta l individuazione delle caratteristiche del paziente da includere in un programma di dimissioni protette, imponendo la necessità di ricercare indicatori al riguardo che siano sempre più oggettivi e funzionali. Gli ospedali, inseriti nella logica dei DRG, non hanno particolari interesse ad attuare la dimissione protetta, che a differenza di quanto si può pensare, spesso, oltre all impegno dei professionisti coinvolti, impone anche una degenza più lunga del previsto. Concludendo, affi nché la continuità delle cure diventi un diritto sostenibile, è fondamentale che ci sia una sinergia tra i diversi servizi ed i diversi livelli di responsabilità politica e sociale. Per realizzare una reale integrazione capace di muoversi lungo questa direttrice, è necessario superare la visione del proprio ruolo e della propria autonomia, superamento che non è cancellazione della diversità, ma passaggio fondamentale per creare una rete di servizi capace di rispondere alle esigenze della persona fragile e poter realmente sostenere il prendersi cura dell altro. Bibliografia ASL Milano 3 di Monza, Documento di Programmazione, ASL Milano 3 di Monza, Documento atto d intesa interaziendale, ASL Milano 3 di Monza, Documento atto d intesa interaziendale, A. BECCHI et al., Le dimissioni protette nella Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, Le edizioni del Mulino, F. CIRIO e C. PREGNO, Le dimissioni protette ospedaliere per la continuità assistenziale nell anziano non autosuffi ciente. Risultati empirici dello studio condotto presso l ASL 4 di Torino, Le edizioni del Mulino, C. HANAU, Valutazione multidimensionale dei bisogni individuali e sistema informativo, in Servizi Sociali Oggi, 2006, n. 2, p. 30. A. MAZZITELLI, L ADI: un contributo di innovazione all azienda sanitaria, in Panorama della Sanità, 2006, n. 45. A. TRAGNONE, G. TOMBA, M. BERNARDI, S. MOSCAR- DELLI e C. HANAU, Quantifi cazione dei bisogni socio-assistenziali per la corretta programmazione della rete dei servizi agli anziani (ex l. 5/94), in Geriatria, 2000, n. XII(S) 5, p