Denti, mission prevenzione Nel 2010 infanzia al 90% senza carie - Odontoiatri e pediatri in prima linea

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1 Poste Italiane Sped. in A.P. D.L. 353/2003 conv. L. 46/2004 art. 1, c. 1, Dcb Roma Supplemento al n. 9 anno VII Novembre 2008 Linee guida e salute orale DI ENRICO GHERLONE * I l ministero del Welfare, settore Salute, con l obiettivo di offrire indicazioni uniche, condivise e basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili, ha pubblicato le «Linee guida per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva». Il documento è stato redatto con il contributo di esperti del Centro di collaborazione Oms per l epidemiologia orale e l odontoiatria di comunità, dell Associazione igienisti dentali italiani, della Federazione italiana medici pediatri, del ministero della salute, del Movimento italiano genitori, della Società italiana di ginecologia e odontoiatria, della Società italiana di igiene, medicina preventiva e Sanità pubblica, della Società italiana di neonatologia, della Società italiana di odontoiatria infantile, della Società italiana di pediatria e dell Università. Il fatto che alla stesura abbiano contribuito non solo odontostomatologi ma anche pediatri, neonatologi, colleghi della medicina preventiva e associazioni varie collegate con la tematica, sotto il coordinamento del Centro di collaborazione Oms diretto da Laura Strohmenger, rende queste linee guida ancora più autorevoli e affidabili. Dovrebbe essere ormai acquisita l importanza del mantenimento della salute orale, salute da mantenere non solo attraverso le cure dovute, ma anche e soprattutto, utilizzando gli strumenti della prevenzione. La popolazione in età evolutiva, se opportunamente educata e motivata, sarà in grado di preservare e mantenere negli anni la salute del cavo orale. Pochi e semplici interventi come spazzolare correttamente i denti, l uso di pastiglie rivelatrici di placca, una sana alimentazione, controlli periodici dal dentista, terapie profilattiche come sigillature e fluoro-profilassi possono condurre alla salvezza i denti. * Università Vita Salute San Raffaele, Milano Referente area odontoiatrica commissione programmazione nazionale (ministero del Welfare) (Continua a pagina 2) Le indicazioni del ministero del Welfare coinvolgono tutte le figure professionali Denti, mission prevenzione Nel 2010 infanzia al 90% senza carie - Odontoiatri e pediatri in prima linea La carie è la principale malattia dei denti, ma prevenirla secondo gli esperti è facile: basta spazzolarsi i denti dopo ogni pasto utilizzando dentifricio al fluoro. Sappiamo però che non è così, che le malattie che interessano il cavo orale sono molte e complesse. Patologie prevalenti del cavo orale sono la carie dentale, con le sue conseguenze e la malattia parodontale. Queste due malattie sono fondamentalmente legate ai comportamenti, con un eziologia multifattoriale, agenti batterici specifici, abitudini alimentari particolari, frequente assunzione di alimenti ricchi di carboidrati e abitudini di igiene orale personali. Questi tre fattori, spiegano i ricercatori, strettamente legati alla tipologia culturale ed economica della popolazione possono essere considerati comportamentali. Il soggetto che ha a disposizione molte informazioni preventive e molte risorse, facilmente utilizza in modo corretto le pratiche preventive quotidiane. Il sorriso sano fa corpo sano A llarme degli esperti sulla scarsa attenzione ancora dedicata all igiene orale nel nostro Paese. Secondo le statistiche gli italiani continuano a trascurare i consigli del dentista e cambiano lo spazzolino solo una volta l anno, mentre i più aggiornati studi scientifici segnalano una stretta correlazione tra infezioni della bocca e malattie sistemiche gravi o complicanze in gravidanza. Nello speciale, una carrellata dei possibili interventi di prevenzione per tutte le età. (Speciale a pagina 8-9) Un contributo importante anche dagli spot delle multinazionali Antitrust: «Fuori le tariffe» Il Garante in campo sul veto dell Ordine di Bolzano alla pubblicazione delle tariffe on line: l istruttoria verte sulla violazione dei principi di concorrenza A PAGINA 4 L amalgama va sostituito Partita vinta per il dentista chiamato in causa da un paziente dopo la sostituzione di otturazioni al piombo-mercurio con materiali ceramici: l intervento è corretto Ma spesso così non è. I dati che arrivano dal mercato dimostrano che se da un lato gli italiani dicono di curare la propria igiene orale dall altro chi produce spazzolini e dentifrici sottolinea che questo non è vero. Malgrado tutto, malgrado lo scarso interesse da parte dei tanti Governi che si sono succeduti negli ultimi 30 anni la salute orale dei più giovani è migliorata. Questo merito della consapevolezza che una corretta igiene orale fin da piccoli è alla base di una dentatura sana da grandi. Un ruolo fondamentale nella formazione di una coscienza volta alla prevenzione l hanno avuta indubbiamente le multinazionali dell Oral care che attraverso spot e pubblicità hanno convinto gli italiani a lavarsi i denti. Ma il lavoro da fare verso la prevenzione odontoiatrica è ancora lungo soprattutto se si è convinti che sia lo Stato a dover promuovere un progetto serio verso la promozione della salute orale, e non interventi spot. IL SORRISO DI VALENTINO ROSSI GUIDA ALLA LETTURA A PAGINA 4 Dente rotto, danni salati Nelle aule dei tribunali la valutazione dei danni per le lesioni ai denti prevedono risarcimenti elevati anche in considerazione dei periodi neccessari alla riparazione A PAGINA 6 Così comunicare fa mercato Faccia a faccia con Alessandra Bellini, della Unilever Italia, premiata dal successo anche grazie alle campagne informative e di prevenzione legate al marchio Mentadent Un primo passo verso questo modo di operare è stato fatto dall attuale ministero del Welfare e più in particolare dalla Commissione sull odontoiatria che ha voluto proseguire il lavoro intrapreso dal precedente Governo con l approvazione delle «Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva». Obiettivo del documento è offrire a ginecologi, pediatri, neonatologi, odontoiatri, igienisti, igienisti dentali indicazioni univoche, condivise e basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili per la prevenzione di carie, gengiviti e parodontiti, stomatiti, problemi ortopedici dei mascellari nei bambini da zero a quattordici anni. Le raccomandazioni contenute nelle linee guida sono uno strumento per gli operatori che ha il fine di contribuire al raggiungimento degli obiettivi indicati dall Oms (entro il 2010 il 90% dei bambini tra 5 e 6 anni deve essere esente da carie e a 18 anni non deve esserci nessuna perdita di denti dovuta A PAG. 14 Così torna il redditometro I l piano per il recupero della base imponibile varato dal Governo riporta alla ribalta il vecchio redditometro. Guardia di Finanza, agenzia delle Entrate e Comuni coinvolti nelle verifiche: se il reddito dichiarato è inferiore al 75% di quello presunto scattano i controlli. Guida e consigli per difendersi. (Servizio a pag. 10) La Asl deve fornire i mezzi L Obiettivi Oms: a 18 anni nessun dente perso per parodontiti a carie o a malattia parodontale). Attualmente in Italia più del 20% dei bambini di 4 anni di età presenta carie, mentre a 12 anni l incidenza sale al 44 per cento. Ma la vera novità delle linee guida sta nell approccio al problema. Per la prima volta in odontoiatria si segue una procedura ampiamente in uso per le branche della medicina ovvero viene valutata l evidenza scientifica condivisa sul quella specifica materia e si definiscono delle linee guida che indicano agli operatori come muoversi. Ma non solo; attraverso queste linee guida la prevenzione orale abbandona l esclusività dello studio odontoiatrico responsabilizzando tutte le figure professionali che concorrono alla salute dei bambini, pediatri in testa. Proprio grazie al documento elaborato dal gruppo di lavoro ministeriale, tutti questi operatori che si occupano di bambini e adolescenti sapranno dare lo stesso messaggio, in tema di salute orale. (Servizi a pag. 2-3) odontoiatra pubblico che non dispone degli strumenti necessari per svolgere la propria attività subisce danno e va risarcito. Lo ha stabilito la Cassazione che ha respinto il ricorso della Asl chiamata in causa dal dipendente davanti alla Procura di Foggia e alla Corte dei conti. (Servizio a pag. 12)

2 2 PRIMO PIANO Novembre 2008 Il ministero del Welfare ha approvato le guidelines sulla prevenzione di carie, gengiviti, patologie delle Denti sani: il vademecum per il L iniziativa comprende una mappa delle strutture pubbliche che erogano prestazioni Sono state approvate e rese pubbliche dalla Commissione per la programmazione in seno al ministero del Welfare, le linee guida per la promozione della salute orale in età evolutiva. L elaborazione è frutto di un Gruppo di lavoro di cui fanno parte Roberto Callioni, odontoiatra e membro del Css, Guglielmo Campus, membro del Centro di collaborazione Oms per l epidemiologia e l odontoiatria di comunità, Giuseppe Mele, presidente nazionale della Fimp, Concetta Mirisola e Michele Nardone, dirigenti medici del ministero della Salute. La responsabile del progetto è Laura Strohmenger. Il documento elaborato sviluppa i seguenti argomenti: prevenzione della carie; delle gengiviti; delle patologie delle mucose; dei problemi mascellari. Per ogni argomento vengono date le indicazioni sulla patologia, le raccomandazioni e sono indicati i riferimenti bibliografici. Ecco, molto in sintesi, le principali raccomandazioni pubblicate suddivise per patologia: prevenzione della carie dalla nascita all adolescenza: la fluoroprofilassi deve essere consigliata per tutti i soggetti in età evolutiva che vivono in aree con acqua a basso contenuto di fluoro (<0,6 ppm); la fluoroprofilassi può iniziare dal terzo mese di gravidanza con la somministrazione alla madre di 1 mg/die; la fluoroprofilassi raggiunge la massima efficacia dopo l eruzione dei denti; la somministrazione di fluoro per via sistemica è raccomandata per tutti i soggetti dai 6 mesi ai 3 anni e costituisce l unica forma di somministrazione; la somministrazione di fluoro per via topica attraverso l uso di paste dentifrice a basso contenuto di fluoro (500 ppm) è raccomandata dai 3 ai 6 anni, due volte al giorno. Dopo i 6 anni, l uso di un dentifricio contenente almeno ppm di fluoro due volte al giorno è di fondamentale importanza; le sigillature sono indicate per tutti i bambini; prevenzione delle gengiviti dalla nascita all adolescenza: il corretto spazzolamento dei denti, almeno due volte al giorno, previene la gengivite; le corrette abitudini di igiene orale vanno acquisite durante l infanzia, per poi essere rafforzate durante l adolescenza; l igiene orale per i bambini da 0 a 3 anni deve essere affidata ai genitori; l utilizzo dello spazzolino va iniziato il prima possibile; l igiene orale per i bambini da 4 a 5 anni deve essere praticata sotto la supervisione dei genitori, con spazzolino morbido a testina piccola, utilizzando possibilmente la tecnica a rullo ; l uso del filo interdentale in età evolutiva non è consigliato; prevenzione delle patologie delle mucose orali dalla nascita all adolescenza: in caso di pazienti affetti da malattie sistemiche si raccomandano un adeguato controllo dietetico/ «L iniziativa è una grande opportunità, ma non dimentichiamo gli extracomunitari» L Il punto di vista della Società italiana di pediatria e linee guida in campo pediatrico sono una grande risorsa e la Sip (la più importante Società scientifica italiana operante nel settore) ha dedicato ampio spazio a questo tema nel suo ultimo Congresso nazionale, tenuto lo scorso ottobre a Genova. Una delle decisioni più importanti, prese durante il congresso, è stata quella di operare per tutto quanto attiene le linee guida in ambito pediatrico in stretta connessione con l Istituto superiore della Sanità. Nello specifico, sono state molto apprezzate dagli oltre 2mila congressisti le linee guida ministeriali «per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva» presentate dalla professoressa Strohmenger, ritenute essenziali e strategiche per la prevenzione. Particolarmente apprezzata la loro valenza multispecialistica. L ambiente pediatrico è molto sensibilizzato su questo tema e già da alcuni anni i pediatri svolgono una attenta azione di informazione e sensibilizzazione delle famiglie verso una corretta prevenzione. È anche vero, però, che queste nuove linee guida affrontano la tematica dell igiene orale in modo completo e sono un contributo molto importante all aggiornamento del pediatra. Si è fatta poi opportuna chiarezza sull efficacia, sui corretti dosaggi e sulle modalità di somministrazione del fluoro nella prevenzione delle carie. direttore responsabile ELIA ZAMBONI coordinatore editoriale Roberto Turno Allegato al n. 9 - novembre 2008 reg. Trib. Milano n. 679 del 7/10/98 Contro le malocclusioni si consiglia l allattamento al seno Linee guida e salute orale S Serve anche più attenzione per i minori diversamente abili La produzione di linee guida, come dicevo all inizio, deve essere uno dei principali impegni di una Società scientifica, ma l obiettivo ultimo è la promozione degli strumenti più adeguati per valutare l effettiva efficacia delle linee guida prodotte. Ed è questo il lavoro che la Sip, per quanto attiene l area pediatrica, ha iniziato a fare anche per la prevenzione orale. Un lavoro che ci impegnerà significativamente nei prossimi mesi e che - ne siamo consapevoli - non sarà facile, perché dobbiamo operare in un ambito molto complesso e perché è necessario coinvolgere tutta la pediatria. Le linee guida sono comunque, per i pediatri, una grande opportunità, perché attraverso una sua capillare applicazione si possono ottenere in quest ambito risultati eccezionali e tangibili. Ovviamente in questo nostro impegno non bisogna dimenticare i bambini extracomunitari (molti dei quali non hanno assistenza di base e per le cure anche più semplici sono costretti a ricorrere al Ps pediatrico) e i bambini diversamente abili, che necessitano maggiore cura e attenzione per le cure odontoiatriche. dalla prima e la prevenzione rivolta ai bambini è da definirsi di importanza primaria, non va dimenticata né trascurata quella rivolta alla popolazione adulta. Non solo come primi maestri Pasquale Di Pietro Presidente Società italiana di pediatria Direttore Dea Gaslini ed educatori dei piccoli, ma anche perché per tutti noi le strategie di prevenzione sono la prima difesa che possiamo mettere in atto per mantenere lo stato di salute e di benessere. Inoltre, alcune categorie di persone che presentano patologie sistemiche quali i diabetici, nefropatici, cardiopatici dovrebbero farsi seguire assiduamente dallo specialista, proprio per la farmacologico, l incremento della motivazione all igiene orale personale con coinvolgimento forte di genitori e personale di supporto, controlli periodici da un odontoiatra pediatrico e/o dall igienista dentale; i pazienti sottoposti a terapia inalatoria steroidea devono sciacquare la bocca con acqua dopo ogni trattamento; nei bambini con disabilità si raccomanda di incrementare l igie- I ne orale domiciliare con il coinvolgimento consapevole dei genitori e del personale di supporto, unitamente a controlli periodici; prevenzione delle malocclusioni dalla nascita all adolescenza: incentivare l allattamento al seno, al fine di favorire un corretto sviluppo dei mascellari; adottare misure atte a disincentivare la suzione non nutritiva dopo i 2 anni, per interromperla entro l anno suc- L esperienza della Sapienza e del Policlinico Umberto I Grazie al progetto sono stati visitati duemila bambini delle scuole di Roma l principale scopo del progetto territoriale è quello di identificare con criteri appropriati ed equi, percorsi di prevenzione odontoiatrica per la popolazione pediatrica italiana, in particolare per le fasce deboli. A tale scopo ci si è avvalsi di materiale informativo e di linee guida sulla prevenzione redatte in collaborazione con professionalità quali odontoiatri, pediatri, neonatologi, nutrizionisti, igienisti e ginecologi. La sperimentazione di questo modello di prevenzione integrato da percorsi informativi e interventi sul territorio vuole far fronte alle necessità preventive in campo odontostomatologico. A gennaio la Sede di Sapienza Università di Roma Azienda Policlinico ha dato inizio al programma. I pazienti nati tra il 2001 e il 2002 afferenti all Uoc di Odontoiatria pediatrica, sono stati reclutati assieme a bambini provenienti dal dipartimento di Pediatria del Policlinico Umberto I e dalle Scuole elementari del III Distretto socio-sanitario del Comune di Roma. Sono state organizzate delle giornate con l obiettivo di effettuare le procedure preventive su 2mila bambini. Durante queste giornate i bambini hanno ricevuto una prima visita per valutare: condizione di igiene orale, presenza e completa eruzione dei primi molari permanenti, condizione di salute degli elementi dentari presenti in arcata e nello specifico presenza/assenza di lesioni cariose a carico dei primi molari permanenti, correlazione biunivoca tra malattie sistemiche e salute orale. Ultimo ma non meno importante il fatto che la prevenzione, permettendo di intercettare precocemente particolari patologie, consente un grande risparmio alla società in termini economici e, pertanto, rende disponibili risorse per altri bisogni. Le raccomandazioni contenute nelle Linee guida sono Le linee di indirizzo sulla La considerevole prevalenza della patologia cariosa nella popolazione infantile italiana suggerisce di considerare tutta la popolazione a rischio di carie Deve essere incentivato l allattamento naturale La fluoroprofilassi va consigliata a tutti i soggetti in età evolutiva La somministrazione di fluoro per via topica attraverso l uso di paste dentifrice a basso contenuto di fluoro (500 ppm) è raccomandata dai 3 fino ai 6 anni, due volte al giorno. Dopo i 6 anni, l uso di un dentifricio contenente almeno ppm di fluoro due volte al giorno è di fondamentale importanza nella prevenzione della carie e può costituire l unica forma di somministrazione Le sigillature sono indicate per tutti i bambini. La loro efficacia nel prevenire la carie è massima se vengono applicate nei 2 anni successivi all eruzione e la loro integrità va controllata ogni 6-12 mesi L uso del succhiotto edulcorato e del biberon contenente bevande zuccherine deve essere fortemente sconsigliato, soprattutto durante le ore notturne L assunzione di bevande e cibi contenenti carboidrati semplici è sconsigliata fuori dai pasti Il corretto spazzolamento dei denti almeno due volte al giorno previene la gengivite; esiste evidenza scientifica che le corrette abitudini di igiene orale vadano acquisite durante l infanzia per poi essere rafforzate durante l adolescenza L igiene orale per i bambini da 0 a 3 anni deve essere demandata ai genitori Eseguite numerose sigillature anche ai molari primi molari permanenti già sigillati. I bambini con primi molari permanenti erotti sani sono stati registrati come idonei. Il progetto e la procedura sono stati descritti ai genitori ai quali sono stati quindi consegnati i moduli per il consenso alla procedura. Quando possibile, tutti i primi molari dei bambini con una buona igiene orale sono stati sigillati immediatamente dopo la prima visita. Nel caso il bambino fosse poco collaborante e non venissero sigillati tutti e quattro i molari, è stato assegnato un secondo appuntamento per terminare la procedura. I bambini con scarso controllo della placca e primi molari erotti sani hanno ricevuto una seduta di igiene orale professionale seguita da istruzioni di igiene orale domiciliare nonché un ulteriore appuntamento per le sigillature. Ai bambini idonei per età ma con primi molari permanenti ancora non completamente erotti o non affatto erotti sono stati calendarizzati appuntamenti a sei mesi per una nuova valutazione. Comunque, tutti i bambini a cui sono state effettuate sigillature è stato fissato un controllo a tre e a sei mesi. Antonella Polimeni Direttore Dipart. Scienze odontostomatologiche Sapienza Università di Roma Direttore Uoc di Odontoiatria pediatrica Azienda Policlinico Umberto I Roma uno strumento per gli operatori che ha lo scopo di contribuire al raggiungimento degli obiettivi indicati dall Oms: entro il 2010, il 90% dei bambini 5 e 6 anni deve essere esente da carie e a 18 anni non deve esserci nessuna perdita di denti dovuta a carie o a malattia parodontale. Uno strumento per migliorare, negli anni, la qualità della vita dei nostri bambini e consentire, anche, in termini economici un grande risparmio di risorse che potranno essere indirizzate verso altri bisogni. Enrico Gherlone Università Vita Salute San Raffaele, Milano Referente area odontoiatrica Commissione programmazione nazionale ministero del Welfare

3 Novembre 2008 PRIMO PIANO 3 mucose e problemi mascellari nell età della crescita sorriso dei piccoli odontoiatriche e della relativa forza lavoro promozione della salute orale L igiene orale per i bambini da 4 a 5 anni deve essere praticata sotto la supervisione dei genitori con spazzolino morbido a testina piccola, utilizzando possibilmente la tecnica a rullo L uso del filo interdentale in età evolutiva non è consigliato; il suo utilizzo è ammesso dal termine della permuta e, comunque, necessita di un apprendimento specifico e di una buona manualità Nei soggetti che non riescono a controllare, con l igiene orale personale, l infiammazione gengivale e nei soggetti a rischio è indicata l igiene orale professionale almeno 1-2 volte all anno In caso di bambini affetti da malattie sistemiche con un coinvolgimento diretto delle mucose orali o conseguente a terapia della patologia primaria, si raccomanda un adeguato controllo dietetico/farmacologico, l incremento della motivazione all igiene orale personale con il forte coinvolgimento di genitori e personale di supporto, controlli periodici da un odontoiatra pediatrico e/o dall igienista dentale Nei bambini asmatici le complicanze orali possono essere controllate mediante semplice sciacquo con acqua al termine di ogni inalazione di steroide Nei bambini con disabilità si raccomanda di incrementare l igiene orale domiciliare con il coinvolgimento consapevole dei genitori e del personale di supporto, unitamente a controlli periodici regolari dall odontoiatra pediatrico e/o dall igienista dentale Per i bambini oncologici è raccomandata la consulenza dell odontoiatra pediatrico prima, durante e dopo la terapia Al fine di evitare problemi ortopedici dei mascellari è necessario che, entro i tre anni di età, vengano sospese le abitudine viziate (per esempio l uso del ciuccio) e siano incentivati interventi atti a facilitare la respirazione nasale e la deglutizione fisiologica cessivo; Il progetto comprende anche due importanti passaggi in fase di conclusione. Il primo è una mappa dettagliata delle strutture pubbliche che erogano prestazioni odontoiatriche e della relativa forza lavoro a esse dedicata. Il secondo è quello di sperimentare sul campo un modello di prevenzione integrato da percorsi informativi e interventi sul territorio mediante il coinvolgimento del servizio pubblico al fine di valutare la capacità del Ssn di far fronte alle necessità delle pratiche preventive in campo odontostomatologico. Silvia Stefanelli L efficacia si ottiene informando e coinvolgendo il servizio pubblico Q uando iniziammo a lavorare sul progetto dal titolo «Sperimentazione territoriale di un programma integrato di oral health» avevamo ben in mente gli obiettivi da raggiungere: sperimentare un modello di prevenzione integrato da percorsi informativi e interventi mediante il coinvolgimento del servizio pubblico. Lo scopo era quello di proporre un modello di intervento efficace e fattibile su tutto il territorio nazionale oltre che conoscere con esattezza le forze in campo sulle quali poter contare per rispondere in maniera efficace ai bisogni di prevenzione orale. Partimmo con una ricerca epidemiologica per capire i bisogni della popolazione in età evolutiva e programmare il lavoro. Tra le cose da fare individuammo la necessità di realizzare delle linee guida sulla promozione della salute orale. L intenzione è stata quella di realizzare quanto normalmente si fa in tutte le branche della medicina ovvero certificare pratiche scientificamente determinate da una montagna di articoli scientifici. Con l approvazione delle linee guida, finalmente anche in Italia tutte le figure professionali che si occupano della salute dei bambini possono affrontare il problema allo stesso modo. Per la prima volta abbiamo affrontato un problema odontoiatrico dal punto di vista medico coinvolgendo tutte le branche della medicina interessate. E per questo mi sento in dovere di ringraziare chi all interno del ministero del Welfare si è adoperato per approvarle, dimostrando lungimiranza e competenza. Queste linee guida partono dal pediatra, ma devono servire a tutti coloro che si occupano Modelli di intervento Sotto la lente la validità clinica e il rapporto costi-benefici della salute dei bambini. Per questo nel realizzarle sono state coinvolte tutte le associazioni che prendono in cura i ragazzi in età evolutiva. Ci sono i pediatri, i genitori, i dentisti, gli igienisti dentali, i nutrizionisti: abbiamo cercato di coinvolgere tutti. È chiaro che se queste linee guida rimangono un documento scritto e non saranno sostenute e rese operative da questi attori sarà stato un lavoro inutile. Ma il lavoro fatto nell elaborare le linee guida non è fine a se stesso. Ora stiamo verificandone la validità clinica sul territorio. Obiettivo del progetto, che terminerà nel 2009, è sperimentare un modello di prevenzione odontoiatrica pubblica. Nei mesi successivi verranno poi elaborati e valutati i risultati dal Centro di collaborazione dell Oms di Milano per verificare, in particolare, gli effetti dal punto di vista costi-benefici. Sul fronte dei costi sappiamo già che il rispetto delle linee guida ha un impatto estremamente contenuto sui bilanci. Stiamo lavorando su quattro zone: Roma per il distretto coperto dall Università La Sapienza, Sassari anche in questo caso con la clinica universitaria, Lecce su tutto il territorio dell Asl e in un centro particolare come l ambulatorio di comunità attivato a Scampia, quartiere di Napoli. Il progetto prevede di visitare i bambini di 7 anni, motivarli e formarli verso l igiene orale e intervenire con una seduta di igiene professionale e la sigillatura dei denti permanenti. Laura Strohmenger Centro collaborazione Oms Milano

4 4 CRONACHE Novembre 2008 Il Garante della concorrenza interviene sul veto dell Ordine di Bolzano alla pubblicazione dei prezzi Tariffe chiare, confronto leale Aperta dall Agcm un istruttoria per violazione della legge sulle garanzie dei mercati Scende in campo il Garante della Concorrenza sulla vicenda dell intervento dell Ordine di Bolzano sull iniziativa «Prezzi trasparenza online». Con un istruttoria avviata il 16 ottobre nei confronti dell Ordine, per possibile violazione dei principi della concorrenza. La questione nasce da un iniziativa dell associazione Centro tutela consumatori utenti (Ctcu) che a giugno 2005 pubblicava sul proprio sito web una tabella di raffronto dei prezzi praticati per le stesse prestazioni mediche dagli odontoiatri della Provincia di Bolzano. Lo scopo era di fornire un servizio informativo ai consumatori sui prezzi delle singole prestazioni richiesti nella Provincia. A fronte di tale iniziativa - reputata già allora pur in vigenza della legge 175/1992 di natura informativa e non pubblicitaria - l Ordine ha invitato i propri iscritti a non aderire al progetto, valutandolo contrario la C hi ha avuto modo di seguire in questi anni l evoluzione dei rapporti tra Agcm e sistema ordinistico italiano - di cui l indagine nei confronti dell Ordine di Bolzano non rappresenta che l ultimo tassello - non può che rendersi conto che esiste oggi una scollatura tra deontologia e legislazione. Più esattamente tra deontologia e disciplina della concorrenza. I termini della questione sono, tutto sommato, abbastanza semplici: per gli organi ordinistici (liberamente eletti e quindi presumibilmente rappresentativi del sentire della categoria di base) la concorrenza - di per sé e in quasi tutte le sue forme di espressione - è contraria al decoro della professione, mentre per l Agcm, che applica la disciplina comunitaria in materia sul nostro territorio, gli atti di concorrenza (ove gli Q L intervento dell odontoiatra è corretto se la patologia del paziente è soggettiva ualche volta i giudici danno ragione ai dentisti. Così nella decisione della Corte di Appello di Bologna sentenza n. 404/08. Il caso è quello del paziente che non paga e del dentista che propone decreto ingiuntivo; a tale decreto il paziente si oppone e si apre la causa ordinaria. Più precisamente il paziente si era recato dal dentista per una persistente cefalea probabilmente ascrivibile alla tossicità delle otturazioni dentarie eseguite molti anni prima con amalgama di piombo e mercurio; l odontoiatra aveva dunque provveduto all asportazione delle otturazioni stesse sostituendole con altre eseguite con materiale più moderno; tale intervento - secondo il paziente - anziché eliminare l inconveniente lamentato aveva determinato l insorgenza di un più grave disturbo rappresentato da anormale sensibilità e dolore alle variazioni di temperatura a carico dei denti trattati. A quel punto il paziente si era recato da un nuovo odontoiatra che aveva attribuito tale disturbo a insufficienza dello spazio dentinale tra nuova otturazione e camera pulpare formulando la diagnosi di pulpite chimica da massa composita. Il primo curante sosteneva invece di aver provveduto alla rimozione del precedente materiale e alla ricostruzione del dente con ogni cautela richiesta dalla natura dell intervento con intarsi in ceramica. Avendo poi il paziente lamentato (in ordine a due dei sei denti trattati) un anomala sensibilità probabilmente dovuta a un preesistente stato di sofferenza pulpare non ancora manifesta, aveva proposto di rimuovere gli intarsi ed eventualmente di procedere alla devitalizzazione dei denti ma il paziente aveva rifiutato qualsiasi intervento. In primo grado il tribunale aveva dato ragione all odontoiatra. Il paziente allora decideva di ricorrere in appello. E i giudici legge: di conseguenza la quasi totalità degli odontoiatri che inizialmente aveva aderito all iniziativa ha provveduto a ritirare il proprio consenso alla pubblicazione delle tariffe. E già nell agosto 2006 l Agcm, in seguito alla denuncia dell Associazione, aveva invitato l Ordine a rivedere la posizione espressa nella lettera del 30 maggio 2005, ritenendo che la posizione assunta ostacolasse la concorrenza tra gli odontoiatri della Provincia di Bolzano. Tuttavia l Ordine non adottava alcun comportamento attivo per eliminare gli effetti delle proprie posizioni. Dopo l entrata in vigore del «Decreto Bersani» (legge 248/2006) la Ctcu decideva di non abbandonare il progetto e valutato il mutato orientamento legislativo lo rilanciava. A maggio 2008 l Ordine, nonostante il nuovo assetto normativo, attaccava di nuovo l iniziativa: gli odontoiatri che avevano concesso il consenso alla pubblicazione su Internet delle L interessamento ripetuto dell Authority è sintomo di una scollatura tra deontologia e legislazione stessi siano corretti e leali) rappresentano una spinta positiva del mercato a vantaggio del consumatore-paziente. Tale spaccatura ha radici molto più lontane: il nostro è un Paese che per ragioni storiche non ha maturato nessuna cultura del sistema concorrenza ma è cresciuto e si è sviluppato all interno di sistemi protezionistici, a moltissimi livelli. E gli Ordini professionali non hanno fatto certamente eccezione a tale regola. Ciò si è scontrato con scelte normative comunitarie - a loro volta dettate da orientamenti economici e normativi a livello mondiale (come il Gatt) - che hanno virato in direzione completamente opposta. Corte d Appello di Bologna Il caso riguarda l utilizzo di materiali vecchi con possibile tossicità Il commento Da qui la spaccatura. Da una parte discipline normative fortemente orientate a cercare di favorire (sarebbe meglio dire introdurre ) la concorrenza anche nell ambito dei servizi professionali (come il «Decreto Bersani»), dall altra una resistenza strenue degli Ordini che, a servizio del cittadino solo nella tenuta degli albi, combattono le loro principali battaglie a difesa delle posizioni dei professionisti, cercando di mantenere - attraverso il grimaldello del decoro della professione - un assetto non concorrenziale (o di concorrenza controllata) sul mercato. La questione, oggi, non è chi ha torto o chi ha ragione (e comunque non sta certo a me valutarlo), ma è d appello ancora una volta davano ragione all odontoiatra. Il paziente infatti sosteneva che avendo lui dato prova del nesso di causalità la colpa si dà per presunta e sta all odontoiatra provare la propria diligenza nell erogazione delle prestazioni: prova che secondo il paziente non era stata data. Al contrario la Corte d appello si è richiamata in pieno alle posizioni espresse dal Ctu secondo il quale le sostituzioni delle otturazioni in amalgama con intarsi in ceramica erano in ogni caso giustificata dal periodo (15-20 anni) decorso dall esecuzione delle otturazioni stesse, e peraltro gli intarsi realizzati apparivano all esame obiettivo di buona fattura, posti in cavità adeguatamente preparate, macroscopicamente ben integrati nel dente e sembrano offrire un buon sigillo marginale. L operato dell odontoiatra quindi era quindi da ritenersi corretto sia per scelta terapeutica che per modalità di esecuzione. Peraltro, secondo la Corte d appello, l assoluta soggettività della patologia lamentata dal paziente, la incontestata parziale regressione della stessa a seguito della devitalizzazione di uno solo dei denti trattati e la riscontrata presenza, nel cavo orale del paziente stesso, di uno stato di parodontite cronica dell adulto con conseguenti perdita di attacco gengivale, recessione ed esposizione del colletto e quindi di una situazione già idonea, da sola, a determinare la lamentata ipersensibilità dentaria inducevano ragionevoli dubbi sull effettiva esistenza del nesso causale tra le prestazioni eseguite dal dall odontoiatra e la sintomatologia dolorosa lamentata. Il paziente quindi è stato condannato a pagare all odontoiatra tutte le cura espletate, oltre alla metà delle spese di primo grado. proprie tariffe si sono visti consegnare una lettera in cui si richiedeva di ritirare il consenso e di «porgere molta attenzione a non intraprendere iniziative ( ) contro il decoro della professione». Inoltre, nella nota veniva espressamente richiamata la minaccia di una possibile applicazione di sanzioni disciplinari, in quanto la pubblicazione in un sito web di pubblica consultazione di tariffe configurerebbe una grave infrazione al codice deontologico. Infine, nella stessa lettera l Ordine sosteneva che anche l Antitrust aveva «formalmente riconosciuto le peculiarità della professione, dichiarando di voler tenere conto delle particolari esigenze di tutela del cittadino nell ambito del settore sanitario». E anche questa volta alcuni odontoiatri che in precedenza avevano aderito all iniziativa provvedevano a ritirare il proprio consenso alla publicizzazione delle tariffe. S.Stef. bensì un altra. Le scelte sono già state fatte, a monte e ormai da molto tempo: l apertura dei professionisti alla concorrenza, la valutazione giuridica degli stessi come imprese, la conseguente applicazione dei principi di tale materia ai servizi professionali rappresentano una strada già segnata. E non sembra ci sia nessuna possibilità di tornare indietro. Ma se così è, non sarebbe meglio smettere di cercare di osteggiare un processo che ormai da anni prosegue irreversibile e che vede peraltro gli ordini sempre perdenti? E non perché gli ordini abbiano torto ma perché è l assetto legislativo che gli dà torto. Non sarebbe invece meglio uno L Insediata la nuova Commissione: riparte il cantiere dell Ecm E di nuovo la Ctcu decideva di rivolgersi all Agcm. Ma questa volta l Autorità non si è limitata a invitare l Ordine a cambiare atteggiamento ma ha aperto un indagine al termine della quale verrà assunta una decisione con la quale si valuterà il comportamento ordinistico. Più precisamente sia la lettera del maggio 2005 (mai revocata) che quella dell aprile 2008 in quanto atti adottati da un organo di un ente rappresentativo di imprese che forniscono prestazioni professionali mediche, costituiscono decisioni di un associazione di imprese, pertanto suscettibili di essere qualificate come contrarie all art. 2 della legge n. 287/90. Adesso sta all Ordine dire la sua (60 giorni per la presentazione delle memorie) e poi all Agcm decidere entro il 30 giugno Formazione continua S. Stef. scatto di coraggio che prendesse atto della nuova mutata situazione? Non occorre arrivare a dire che la concorrenza è un bene; basterebbe dire che la concorrenza c è ed è oggi - se vogliano - un male inevitabile. E da qui cominciare a lavorare (e ci vorranno anni) a una cultura della concorrenza, che potenzi e sviluppi quella corretta e che invece colpisca, duramente, quella sleale e lesiva della posizione dei consumatori. Se non fosse altro per evitare ciò che oggi è ormai sotto gli occhi di tutti: che i più disinibiti (che spesso non sono i migliori) si sentono liberi da ogni freno, mentre i più rispettosi del sistema ordinistico, restano bloccati in un mercato che corre. S. Stef. Ecm esce dalla fase sperimentale. E si avvia la predisposizione degli atti necessari per andare a regime con più rigore e attenzione sulla qualità e l efficacia del sistema formativo degli operatori sanitari. Questo obiettivo si raggiungerà attraverso due strumenti: l accreditamento dei provider che offrono formazione e non quello degli eventi, e il pieno coinvolgimento delle istituzioni principali responsabili dell offerta formativa. Questo in sintesi il quadro tracciato in occasione dell insediamento della nuova Commissione Ecm presso l Agenas che è delegata alla gestione del sistema formativo. Le linee programmatiche indicate dal sottosegretario al Welfare, Ferruccio Fazio, prevedono che a offrire formazione continua a medici e operatori sanitari saranno sempre più strutture pubbliche istituzionali, puntando sempre meno sulle classiche lezioni formali e sempre più sulla formazione sul campo, con tutor e aspetti pratici. Inoltre, Fazio ha anche annunciato un cambio di rotta proprio nel ruolo dell Agenas che in futuro dovrà occuparsi prevalentemente di controlli sanitari. Per il settore odontoiatrico unico componente nominato nella commissione è il presidente della Cao nazionale Giuseppe Renzo. L obiettivo, ha spiegato il sottosegretario, è coinvolgere soprattutto le aziende e le strutture del Ssn «per le quali la formazione deve essere anche strumento di gestione», ha detto, perché possa essere utilizzato per il raggiungimento di obiettivi precisi. Per Fazio, inoltre, la formazione deve essere legata di più alle esigenze specifiche dei professionisti. E in questo senso niente eventi uguali per tutti, ma una formazione modulare e modulata, che tenga conto delle varie professionalità. Oltre le istituzioni saranno gli Ordini professionali a giocare un ruolo di primo piano: potranno anche essere coinvolti come provider, ma il loro ruolo dovrà essere soprattutto nel processo formativo. «Con l insediamento della nuova Commissione - ha detto Amedeo Bianco, presidente della FnomCeO e vicepresidente della Commissione Ecm - parte un nuovo sistema che si caratterizza per la capacità di correggere le deficienze della fase sperimentale individuate in questi anni. Ci sono tutti gli ingredienti per migliorare il sistema formativo, farlo risultare più efficace e andare avanti». Nor.Mac.

5 Novembre

6 6 CRONACHE Novembre 2008 La valutazione dei danni nelle aule di Tribunale comprende anche i periodi per eseguire le terapie Lesioni ai denti, risarcimenti alti Valutata una menomazione più grave anche per l invalidità temporanea relativa La valutazione del risarcimento per lesioni di natura odontoiatrica presenta spesso un elevato grado di variabilità nella sua quantificazione e questo è vero in particolare per alcune voci di danno. A esempio nella valutazione del danno patrimoniale le spese emergenti attuali e soprattutto future rappresentano ancora un fattore di grossa disomogeneità sia tra valutatori sia per area geografica. Al contrario per il danno biologico si osserva mediamente una maggior omogeneità, dovuta in parte alla ridotta entità dei valori espressi, ma anche alla presenza di precise tabelle di riferimento non ultima quella delle lesioni micropermanenti nell ambito dell infortunistica stradale, nate proprio con l intento di standardizzare, se ben applicate, la valutazione stessa. Dall esame di sentenze di primo grado del Tribunale Civile di Roma, emerge tuttavia che la componente per invalidità temporanea, sia essa assoluta che relativa, rappresenta ancora un elemento di grossa variabilità. Risulta, infatti, che non di rado il giudice di merito senta la necessità di intervenire per limitare le pretese risarcitorie di parte così come per rivedere le valutazioni espresse dai consulenti d ufficio, arrivando addirittura a richiamare il concetto di invalidità temporanea assoluta e giungendo quindi alla conclusione della sua esclusione nella quasi totalità dei casi in campo odontoiatrico. Più interessanti risultano alcune posizioni assunte dal Tribunale di Roma nell ambito della valutazione dell invalidità temporanea specie nei casi in cui sia possibile emendare il danno biologico individuato con l esecuzione di nuove terapie. Così la sentenza n 9892/07 Tribunale Civile di Roma XIII sez. ha stabilito che: «Dal momento del fatto illecito sino alla pronuncia della presente sentenza (e cioè fino al momento della aestimatio del danno e della condanna al relativo risarcimento) l attrice ha dovuto comunque sopportare in corpore una menomazione più grave (7% di invalidità permanente) di quella posta a base della liquidazione (4% di invalidità permanente). Questo pregiudizio costituisce una forma di invalidità temporanea relativa, che potremmo definire danno funzionale temporaneo (...)». In altre parole nella sentenza viene proposto di risarcire anche tutto il complessivo periodo necessario per eseguire le nuove terapie (in odontoiatria assai spesso lungo), oppure quello dal fatto illecito sino al momento della sentenza applicando peraltro un valore percentuale risultante proprio dalla differenza tra valore inizialmente stimato per l invalidità permanente e quello poi valutato come danno residuo ovvero la maggior invalidità temporanea patita dall attrice. Non solo quindi, come di norma, per il numero di sedute effettivamente necessarie o come menomazione realmente apprezzabile quale diretta conseguenza delle terapie stesse. Nel caso in esempio veniva, pertanto, riconosciuto quale risarcimento per la temporanea diminuzione dell integrità psico-fisica un periodo di circa cinque anni e mezzo al 3% (7-4) a titolo di danno funzionale temporaneo in aggiunta a uno di 35 giorni al 50%, per le conseguenze delle nuove terapie stesse. Roberto Manca Odontologo Forense In attesa della Stato-Regioni Polemica odontoiatri-odontotecnici sul profilo: nasce un «Comitato per l approvazione» R itorna a far parlare di sé, almeno sui siti del settore dentale, la questione del nuovo profilo degli odontotecnici, in attesa, dopo il parere del Consiglio superiore di Sanità del luglio 2007, di essere discusso in Stato-Regioni. Il problema è l inserimento dell odontotecnico tra le nuove professioni sanitarie e la sua conseguente formazione universitaria anche nella facoltà di medicina. «Sono evidenti - ha scritto in un commento Giuseppe Renzo, presidente Cao - gli interessi in gioco in particolare di chi vuole istituire il titolo di piccolo odontoiatra ponendosi così al riparo da denuncie di esercizio abusivo della professione medica di odontoiatra e di chi, attraverso il prestanomismo vuole continuare a speculare sulla salute dei cittadini. Dobbiamo - precisa - doverosamente confermare che nessuna preclusione da parte nostra (non ne avremmo competenza) riguarda la legittima richiesta di una più approfondita preparazione degli odontotecnici, purché tale formazione non si svolga in ambito sanitario con competenze sovrapponibili alla figura dell odontoiatra». Molte le reazioni. Alberto Battistelli presidente del Cio (Collegio italiano odontotecnici) scrive che «risulta priva di ogni fondamento la notizia pubblicata sul sito Fnomceo il 17/10/08 dal titolo «Premiato il Lavoro degli Odontoiatri. La Stato- Regioni - afferma - non ha ancora messo all ordine del giorno il nostro profilo, pertanto non è stato bloccato nulla, né rimandato. Questo modo di fare informazione che millanta meriti che non esistono, rende l idea del livello degli interlocutori con cui abbiamo a che fare e di che tipo di rappresentanza abbiano i dentisti. Nell articolo la Fnomceo chiede inoltre che l odontotecnico venga posto fuori dalla Sanità. Da parte nostra affermiamo in modo perentorio e definitivo che non accetteremo nessuna forma di figura professionale al di fuori dalla Sanità». Critico anche il segretario dello Sno-Cna Maurizio Troiani che in queste settimane ha promosso un comitato per «sostenere le battaglie per l approvazione, dopo 80 anni, del nuovo profilo professionale degli odontotecnici; supportare l impegno per la dignità professionale, sociale ed economica degli odontotecnici; battere l arroganza, la tracotanza e le falsità della parte più retriva e conservatrice dell odontoiatria italiana; un nuovo modello di odontoiatria per la salute di molti e non per gli interessi corporativi di pochi». In circa un mese il comitato ha raccolto un migliaio di adesioni. Nor. Mac.

7 Novembre

8 8 SPECIALE Novembre 2008 SPECIALE PREVENZIONE/ Allarme degli esperti sulla piaga sociale delle parodontiti che colpiscono circa Quando denti sani fanno «corpor Scientificamente dimostrata la correlazione con malattie sistemiche gravi e con le compl Le malattie parodontali rappresentano una vera e propria piaga sociale in considerazione dell elevata prevalenza (ne è colpito circa il 60% della popolazione, di cui il 15% in forma grave con elevati), degli elevati costi sociali e delle gravi alterazioni funzionali ed estetiche che ne possono derivare. Inoltre, negli ultimi anni numerosi studi scientifici hanno evidenziato una stretta correlazione tra le parodontiti e alcune malattie sistemiche in particolare malattie cardiovascolari, diabete, patologie polmonari e complicanze della gravidanza. I meccanismi patogenetici mediante i quali i batteri che causano la parodontite possono indurre effetti sistemici sono fondamentalmente due: penetrano all interno dei tessuti gengivali e da lì entrano nel circolo ematico, oppure producono una intensa risposta infiammatoria locale con effetti sistemici. Dati provenienti da studi clinici controllati hanno messo in evidenza un miglioramento dell infiammazione sistemica dopo terapia parodontale non chirurgica. Recentemente inoltre un gruppo di ricercatori italiani (Francesco Cairo e collaboratori) ha pubblicato una importante ricerca clinica sull associazione tra parodontite grave e aterosclerosi subclinica in giovani pazienti, dimostrando l esistenza di un aumentato rischio cardiovascolare in soggetti asintomatici con parodontite. Tutto ciò suggerisce quanto sia importante mettere in atto procedure di prevenzione per salvaguardare e migliorare Dalla Sidp progetto «PerioMedicine» per operatori e cittadini non soltanto la salute orale. La Società italiana di parodontologia ha come obiettivo statutario principale quello di promuovere la salute orale attraverso il miglioramento degli stili di vita, la prevenzione, la diagnosi e il ripristino funzionale ed estetico dei tessuti parodontali. Pertanto stimolare tutti i cittadini alla corretta applicazione di procedure finalizzate al controllo dell infezione orale e al cambiamento di alcuni stili di vita (es. fumo, abitudini all igiene orale), che possono contribuire all insorgenza e alla progressione della malattia parodontale, rappresenta un dovere di ogni professionista del settore. In questa ottica la Società italiana di parodontologia ha realizzato un ampio progetto di comunicazione - «Progetto PerioMedicine» - che pone in particolare l accento sulle correlazioni pericolose tra malattia prodontale e salute generale dell individuo, evidenziando in particolare le correlazioni tra parodontite e malattie sistemiche, cardiovascolari, diabete e le complicanze ostetriche. Attraverso «PerioMedicine» la SIdP vuole anche spostare l attenzione dall ambito odontoiatrico a quello della medicina, coinvolgendo operatori sanitari di diversi ambiti di competenza. Il progetto si basa su di una campagna di comunicazione mirata sia a dentisti e igienisti che agli altri professionisti della salute. Le brochure informative sono state spedite in queste settimane a 48mila tra odontoiatri e igienisti dentali. Inoltre, per diffondere il messaggio sono stati contattati 60mila Mmg e 18mila farmacisti, inviando materiale informativo appositamente realizzato. Dopo i medici a essere informati saranno cardiologi, diabetologi, ginecologici, pediatri attraverso articoli ed editoriali pubblicati sulle riviste specialistiche delle rispettive discipline, che disporranno anche di sezioni informative ad hoc anche su e È di grande importanza, quindi, considerare le malattie orali esattamente come tutte le altre malattie che colpiscono l intero organismo: qualsiasi infezione cronica rappresenta un problema serio che non va trascurato. E il ripristino di uno stato di salute spesso non può essere mantenuto se non si adotta un preciso protocollo di mantenimento igienico. Mauro Merli Presidente SIdP G L N li italiani non seguono i consigli dei dentisti: non lavano i denti dopo ogni pasto e Vendite di dentifrici e collutori La ricetta per denti sani fino a 100 anni: servono interventi calibrati e prevenzione ella definizione di terza età si comprendono tutti quei soggetti con un età che va dai 65 anni in poi, includendo in questa tipologia di popolazione, individui che Assistenza sanitaria agli stranieri «Gli inasprimenti normativi peggiorerebbero ulteriormente la salute orale degli immigrati» a presenza degli immigrati regolari in Italia sfiora i 4 milioni; un cospicuo aumento rispetto all anno precedente sia secondo l Istat che per il Dossier statistico immigrazione. Quasi 800mila i minori, più di 450mila le persone nate sul posto, più di 300mila gli immigrati diventati cittadini italiani dal 1996, una ventina le diverse collettività. Prendendo in considerazione anche le presenze cosiddette irregolari, la popolazione immigrata dunque supera i quattro milioni esercitando una notevole incidenza nel tessuto della nostra società. È in questo scenario che proprio negli ultimi giorni è stata posta in discussione dinanzi alle commissioni Affari costituzionali e Giustizia del Senato, una proposta di riforma della normativa sull assistenza sanitaria agli stranieri irregolari suscitando la reazione contraria da parte delle maggiori rappresentanze del mondo della Sanità dalla Fnomceo a Medici senza frontiere, da Giaco alla Società italiana di medicina delle migrazioni che ammoniva: «tale emendamento creerebbe una barriera insormontabile per l accesso e spingerebbe a una clandestinità sanitaria pericolosa per l individuo ma anche per la popolazione laddove possano esserci malattie trasmissibili. Come medici e operatori sanitari ci appelliamo perché piuttosto che logiche di partito prevalga, alla luce delle evidenze tecnico-scientifiche e di consolidate politiche sanitarie, un approccio intelligente e concreto di Sanità pubblica come è già avvenuto nel 1995». Ma tale proposta non è stata però approvata. Sono innumerevoli gli studi che indicano che è proprio la condizione di precarietà sociale che mette a rischio la salute dell individuo immigrato, vittima più di malattie legate alla povertà che di patologie importate. Tutti i dati a disposizione, se pur modesti, indicano una grave compromissione della salute orale e ciò appare correlato non solo a barriere di tipo socio-economico, ma anche a fattori linguistico-culturali e alimentari: e possono presentare, a parità di età, caratteristiche e capacità psico-fisiche, esigenze e aspettative sostanzialmente differenti. Caratteristiche ed esigenze non sviluppate esclusivamente e risultanti direttamente dal cambiamento fisiologico legato all invecchiamento, ma in parte anche dovute a una somma di influenze esterne come esperienze, cultura, situazioni sociali ed economiche, che hanno influito e/o influiscono sul singolo individuo. Influenze che, conseguentemente, si ripercuotono anche a livello orale evidenziando situazioni ed esigenze di trattamenti notevolmente variegati. Pensiamo alle sostanziali differenze ed esigenze che caratterizzano gli anziani istituzionalizzati rispetto agli anziani ancora socialmente inseriti, agli anziani capaci di auto-gestirsi e a quelli che necessitano in parte di un aiuto, alle diverse, anche se considerate simili, fasce di età che rientrano in questa tipologia di pazienti. Molti anziani non cercano cure di igiene orale, tranne in casi di emergenza. Tra le ragioni principali della limitata attenzione verso questo tipo di cure professionali possiamo includere la scarsa comprensione della loro necessità, la mancanza o la scarsa conoscenza della correlazione tra alcune patologie sistemiche e l igiene orale, inabilità fisiche e mentali, malattie croniche, barriere fisiche quali il trasporto o Gli ultimi dati sul mercato Gli italiani non buttano il vecchio spazzolino: se ne cambia soltanto non cambiano spazzolino ogni tre mesi. A sottolinearlo è Alessandra Bellini, Business Director Home & Personal Care Unilever Italia, che ha evidenziato come i dati delle vendite di spazzolini e dentifrici indichino che gli italiani trascurano l igiene orale. Su 60 milioni di italiani, vengono venduti solo 15 milioni di spazzolini all anno; ciò significa che, in media, gli italiani cambiano spazzolino una volta all anno; stesso discorso per i dati sui dentifrici che indicano che gli italiani si lavano in media i denti una volta al giorno. Dati incoraggianti sui consumi dei prodotti per l igiene orale arrivano invece dal rapporto Unipro che indica un incremento, rispetto al 2006 del 5,3%. Le vendite riguardano principalmente i dentifrici, il 78% del mercato. Il valore delle vendite è pari a 488 milioni (+2% rispetto allo scorso anno). Bene anche i collutori il cui valore complessivo è stato di 135 milioni ma con un incremento delle vendite del 19,2%. In crescita il settore dei prodotti sbiancanti: nel 2007 ha registrato un +3,5%. Principalmente gli italiani acquistano spazzolini e dentifrici al supermarket; l 81% dei prodotti sono venduti al dettaglio e nella grande distribuzione per un valore di mercato pari a 503,2 milioni con un incremento del 2,5%. In particolare la grande distribuzione ha registrato un incremento (+30%) delle vendite di collutori. Ma nel 2007 Servono nuove competenze per i dentisti che curano i migranti Cura della bocca&terza età Prodotti per Prodotti Tot. Farmacia Profum. Totale 623,13 115,50 4,40 Dentificri 487,90 50,28 4,01 Collutori, deodorante alito 135,23 65,22 0,39 sono state le farmacie a incrementare più di altri canali la vendita di prodotti per l igiene della bocca; specialmente dentifrici (+12%). La motivazione potrebbe essere l arrivo sul mercato di prodotti specifici (ripara smalto, post chirurgici ecc.) che hanno trasformato il dentifricio in un prodotto da prescrizione. Le industrie del settore cosmetico investono molto in pubblicità usando Tv, radio e carta stampata per informare i cittadini su quanto producono. In media oltre il 7% degli investimenti pubblicitari nazionali sono fatti da aziende del settore. L investimento delle aziende co- ogni inasprimento normativo, alzando la soglia d accesso, accentuerebbe ogni barriera. Nel nostro Paese i dati relativi a questa popolazione, provengono in prevalenza dagli ambulatori, in gran parte del volontariato sociale, testimoni che una quota non trascurabile d individui presenti nella nostra società non accede regolarmente, o non accede affatto alle strutture sanitarie odontoiatriche pubbliche. Il bisogno di cure odontoiatriche appare dunque rilevante: la presenza di tartaro è la condizione più frequente (37%); sono il 19% gli individui che presentano salute parodontale codice 0, mentre il 25% dei soggetti presentano sanguinamento a leggero sondaggio. Il 19% del campione esaminato presenta tasche parodontali (codice 3 e 4). Risultando così che per il 74% del cam- l accesso allo studio odontoiatrico e, per alcuni, le risorse finanziarie. Eppure le patologie del cavo orale possono dare origine, oltre che a problemi estetici, anche a quadri patologici molto rilevanti per l anziano, come la disidratazione, la malnutrizione, la perdita di peso, l instabilità posturale, l aspirazione di microrganismi nelle vie respiratorie con conseguenti infezioni. Non si devono dimenticare inoltre le infezioni per il passaggio in circolo di germi che colonizzano in varie sedi del cavo orale. È importante che l igienista dentale nella sua pratica professionale sappia avvicinarsi, capire e intervenire sulla persona anziana in maniera adeguata, attuando una valutazione multidimensionale che tenga quindi conto, non esclusivamente dell aspetto orale e dei singoli e possibili tipi di trattamento da poter attuare, ma riconosca quelli che sono i reali ostacoli, i bisogni e le necessità, espresse e non, di questa fascia di popolazione. È indispensabile cercare di rendere il paziente anziano, autosufficiente, più sensibile al man-

9 Novembre 2008 SPECIALE 9 a il 60% della popolazione re sano» icanze della gravidanza uno all anno l igiene della bocca Grande distrib. Var. % totale Var. % farmacia profum. Var. % Var. % altri canali 503,23 5,3 10,6 0,0 4,2 433,61 2,0 12,0 1,0 69,62 19,2 9,6 30,0 smetiche in pubblicità è di 547 milioni (+4,1%). Principalmente si investe in spot (65% degli investimenti), pagine pubblicitarie (30%) e radiocomunicati (3,6%). La radio nel 2007 ha visto aumentare gli investimenti del 65%. Riguardo ai prodotti per l igiene orale il valore degli investimenti pubblicitari è stato di milioni; sostanzialmente quanto investito nel 2006, anche se sono stati concentrati sui dentifrici a discapito dei collutori che hanno registrato un calo dell 80% degli investimenti. Nor.Mac. A l di là dei dati epidemiologici estremamente confortanti (i bambini italiani presentano indici di salute dentale tra i migliori del mondo occidentale), due sono le domande che vanno poste agli operatori di Sanità pubblica: la prima è se sia ancora utile implementare un progetto di prevenzione della carie, la seconda è come attuarlo in modo efficiente. La struttura che dirigo nasce nel 1984 e da quel tempo diverse volte abbiamo modificato il nostro modo di fare prevenzione. Alla fine degli anni 80 nacque, il progetto Città murata che durò 5 anni; le singole classi del I ciclo di scuola elementare del territorio partecipavano a una mattina di promozione della salute orale presso il nostro centro e apprendevano - accompagnati dagli insegnanti e dai genitori disponibili - i princìpi base della prevenzione dentale, mentre i genitori ricevevano a casa informazioni riguardanti lo stato di salute dentale dei loro piccoli. In quegli anni gli indici di salute dentale erano decisamente negativi: un bambino di 12 anni, aveva in media 4 denti e mezzo cariati, contro l 1 del giorno d oggi. Le necessarie verifiche epidemiologiche dimostrarono però che gli indici di salute orale stavano migliorando ovunque, indipendentemente dall attività preventiva fatta, come conseguenza dell adozione di stili di vita positivi. Queste evidenze e il consolidarsi di nuove acquisizioni scientifiche ci hanno indotti a rivedere anche il nostro modo di fare prevenzione: la carie infatti si combatte con una adeguata fluoroprofilassi che, nella sostanza, si traduce nel lavarsi i denti con dentifricio fluorato per lo meno due volte al giorno. La letteratura internazionale sta sottolineando sempre più un qualcosa che può sembrare un paradosso: nei Paesi industrializzati la prevalenza della carie è inversamente proporzionale alla quantità di zuccheri ingeriti; esiste invece una relazione diretta con il potere d acquisto delle popolazioni esaminate. Il consumo individuale del fluoro ha pertanto neutralizzato l effetto degli acidi fermentanti i carboidrati della dieta. Pertanto fare prevenzione dentale diventa teoreticamente semplice perché, a livello di popolazione, si traduce nel fare acquisire l abitudine di lavarsi i denti due volte al giorno usando dentifrici fluorati: il gruppo più L esperienza della Regione Veneto L imprinting sugli stili di vita è l arma più efficace per crescere una generazione col sorriso in regola L uso del dentifricio fluorato si insegna a scuola recettivo e facilmente raggiungibile sono i bambini frequentanti la scuola dell infanzia. Dopo aver tentato di coinvolgere le future mamme durante la gravidanza e i pediatri di libera scelta siamo tornati a gestire il problema in proprio, nelle scuole. Così, oggi nel periodo scolastico, dal nostro centro partono due odontoiatri e due igienisti dentali per incontrare bambini, genitori e insegnati delle scuole materne. Utilizzando del materiale didattico appositamente realizzato, viene spiegato come crescere con i denti sani: l approccio con i bambini è di tipo ludico; l odontoiatra li visita e i genitori vengono informati sul loro stato di salute dentale. A fronte di terapie necessarie i genitori vengono invitati a provvedere sia presso il nostro centro sia presso il network di dentisti privati operanti nel territorio. Il contribuente sborsa 880mila euro l anno (su un bilancio Ulss di 450 milioni); l azienda sanitaria eroga in regime di Lea prestazioni pedontiche, di conservativa, di igiene orale, di ortodonzia, di chirurgia orale, di pronto soccorso e di odontoiatria speciale. Per concludere ritengo che, oggi, all interno dell attuale panorama economico, dei positivi indici di salute dentale della popolazione e delle nuove acquisizioni scientifiche una prevenzione efficiente nel pubblico sia finalizzata ad imprintare i nostri bambini ad attuare comportamenti positivi per la salute orale utili per il resto della vita. Non dimentichiamo, quando invochiamo azioni pubbliche per l odontoiatria, che oggi il nostro Ssn può far fatica a dare risposte ai malati oncologici o ai cardiopatici. In fondo la rete di dentisti privati ha negli anni dimostrato di sopperire alle carenze del Ssn dando risposte concrete e di qualità alle richieste di salute orale. Roberto Ferro Direttore Centro regionale prevenzione delle Malattie oro-dentali della Regione Veneto; docente Odontoiatria di comunità presso l Università di Padova; Past-president Eadph (European Association Dental Public Health) pione esaminato sarebbero necessarie sedute dedicate all educazione alle più basilari conoscenze dei comportamenti, degli strumenti e dei presìdi per una corretta igiene orale visto che le parodontopatie più gravi (2,5%) sono nettamente minori rispetto alla presenza di tartaro e di tasche di 4-5 mm (53,5%). Solo al Centro odontoiatrico della Caritas romana sono stati accolti una media di 800 nuovi pazienti all anno, l 85% dei quali rappresentato da immigrati extraeuropei superando le 18mila cartelle odontoiatriche in circa vent anni. Peraltro, l incontro con il paziente straniero immigrato può rappresentare un difficile scoglio per chi esercita l odontoiatria. Una efficace comunicazione non può prescindere da nuove competenze in ambito comunicativo/relazionale fondate su elementi di psicologia, sociologia, antropologia. Una sinergia di abilità gestionali che diano all operatore strumenti efficaci per una corretta gestione del paziente straniero e più in generale socialmente fragile. Roberto Santopadre Centro odontoiatrico Caritas di Roma tenimento della salute orale e all igiene domiciliare e professionale della propria bocca, facendone in primo luogo comprendere l importanza. È indispensabile sensibilizzare e coinvolgere, attraverso la formazione e l istruzione, la persona che si prende cura dell anziano non autosufficiente o allettato, calibrandone il tipo di intervento. Il controllo delle malattie orodentali in questa fascia di popolazione, a esse più suscettibile, richiede strategie preventive piuttosto che dei meri interventi terapeutici. Un approccio volto a proteggere un adeguata funzione orale, che comprende anche un igiene orale quotidiana adeguata e controlli periodici, con lo scopo di stabilizzare la progressione delle lesioni e di prevenire le complicanze acute si è dimostrato il metodo più efficace per mantenere una soddisfacente salute orale fino alla soglia dei 100 anni e oltre. Tiziana Francone Igienista Dentale Tra scaler, curettes e air polishing le soluzioni per trattamenti gold L a caratteristica essenziale nel trattamento della malattia parodontale è la rimozione meccanica di concrezioni e depositi batterici sopra e sotto gengivali. La levigatura radicolare risulta essere la chiave di successo poiché la rimozione meccanica dei depositi si è dimostrata in grado di arrestare la progressione della malattia e mantenere la salute dei tessuti parodontali. Per effettuare la strumentazione sono a disposizione dell operatore diversi tipi di strumenti sia manuali che meccanici. Gli strumenti manuali come scalers, curettes sito specifiche o universali con estremità taglienti e/o diamantate, si sono nel tempo evoluti: il gambo più lungo, la punta più sottile, il manico leggero ma più grosso per una maggior ergonomia nell utilizzo, consentono di rimuovere al meglio i depositi adesi alla superficie radicolare. Anche gli strumenti meccanici si sono evoluti: troviamo ablatori sia sonici che ultrasonici magnetostrittivi o piezoelettrici. I primi presentano delle lamelle di nickel che vibrano grazie a una corrente elettromagnetica mentre quelli piezoelettrici hanno un cristallo incorporato che oscilla in presenza di un campo elettromagnetico. La tecnologia ha investito molte risorse nella ricerca di strumenti manuali o meccanici che risultino validi in termini di efficacia del risultato e confortevoli per il paziente e il mercato mette oggi a disposizione dell operatore una grande scelta di macchinari provvisti anche di serbatoi esterni per addizionare l uso di antimicrobici come coadiuvanti nella rimozione di batteri e tossine. La strumentazione meccanica, e quella manuale, se utilizzate in modo congruo, risultano L Gli assistenti alla poltrona protagonisti dell igiene orale a spesa per la cura delle patologie del cavo orale rappresenta in Italia e nel mondo intero una grossa fetta della spesa globale per la salute. Eppure, proprio in ambito odontoiatrico sono convinta che la prevenzione consentirebbe di raggiungere notevoli risultati sia in termini di guadagno di salute, sia in termini di risparmio economico. Perché dunque non si fa prevenzione, o almeno non se ne fa a sufficienza? La risposta è abbastanza semplice: la prevenzione, specie in campo odontoiatrico, costa ma non dà risultati immediati, è faticosa, richiede l impegno di molte energie da parte degli operatori e il riscontro economico risulta decisamente inferiore alle aspettative di molti odontoiatri. Ecco allora che l igienista dentale potrebbe occuparsi efficacemente di prevenzione sia nel pubblico, sia nel privato in quanto possiede tutti gli strumenti adatti allo scopo, essendo entrata in possesso, durante la propria formazione culturale, di tutte le conoscenze scientifiche in campo preventivo che, se applicate sistematicamente, potrebbero portare a risultati concreti. L igienista dentale, oltre a provvedere professionalmente alla cura di denti e gengive per quelle che sono le sue competenze, motiva, istruisce, educa, può Le tecnologie che salvano le gengive La risorsa poco utilizzata dell igientista dentale efficaci ma se l angolazione non è corretta o la forza di lavoro è eccessiva, possono causare un danno alla superficie radicolare. Molti studi affermano che la strumentazione meccanica comparata alla strumentazione manuale consente di ottenere risultati sovrapponibili, ma per il trattamento delle forcazioni di II e III Classe, l utilizzo di scalers ultrasonici con nuove punte che presentano un disegno specifico appaiono superiori alla strumentazione manuale. Recentemente è stata introdotta come tecnologia avanzata l irradiazione laser utilizzata in alternativa o come supporto alla terapia parodontale meccanica convenzionale. Essa presenta diversi vantaggi in quanto consente la rimozione selettiva delle concrezioni ed esplica un effetto emostatico e battericida sui batteri periodonto patogeni. Metodica relativamente recente può essere considerata anche la detersione radicolare con l Air polishing: una valida alternativa alla strumentazione tradizionale a patto che venga utilizzata polvere di glicina a granulometria < 60µm per un tempo limite di 5 secondi. Concludendo, non si evidenzia una metodica che risulti d elezione o che definisca il gold standard del trattamento parodontale; tutte le metodiche possono essere raccomandate, ma è il clinico che dovrà effettuare una scelta tra le varie modalità oggi disponibili in accordo con le necessità del paziente, con la propria esperienza e conoscenza degli strumenti, con la logistica e l ergonomia degli appuntamenti e non ultimo in base ai costi/ benefici resi dalle terapie. È doveroso concludere ricordando che un controllo di placca domiciliare ottimale da parte del paziente è un principio irrinunciabile che deve essere raggiunto indipendentemente dal protocollo di levigatura radicolare utilizzato. Elisabetta Polizzi Coordinatore Clid Università Vita-Salute San Raffaele Milano Dip. Odontoiatria Istituto Scientifico Universitario San Raffaele Milano addirittura intercettare precocemente patologie che potrebbero essere letali, rende la poltrona del dentista familiare al paziente così da ridurre l odontofobia che affligge gran parte dei pazienti. Tutte le competenze dell igienista dentale potrebbero dimostrare concretamente la loro efficacia soprattutto se sfruttate nelle strutture pubbliche dove le attrezzature non vengono utilizzate a pieno tempo dagli odontoiatri: l igienista potrebbe occuparsi, oltre che delle sedute di igiene orale, anche delle sigillature e della fluoroprofillassi, due interventi di costo limitato ma che hanno dimostrato un indubbia efficacia nella prevenzione della carie. Inoltre i pazienti allettati potrebbero essere avvicinati, trattati professionalmente, motivati e istruiti adeguatamente circa l importanza della salute orale. Forse per molti di loro sarebbe la prima volta e l apprendere che una cattiva igiene orale può essere fattore di rischio per patologie ben più gravi, si configurerebbe come prevenzione a più ampio raggio. Oltre a ciò determinante sarebbe la possibilità di alleviare sofferenze e disagio ai pazienti chemio e radiotrattati (che sempre hanno manifestazioni orali), ai bambini dei reparti speciali, ai disabili, agli anziani. Un importante ruolo preventivo potrebbe infine essere svolto nelle scuole. Tutto questo e molto altro ancora, avrebbe per il Ssn costi decisamente ridotti, con un vantaggio indiscutibile per i cittadini. Marialice Boldi Presidente Nazionale Aidi

10 10 PROFESSIONE Novembre 2008 Il piano controlli e di recupero di base imponibile varato dal Governo porta alla ribalta un vecchio strumento Faccia a faccia col redditometro Guardia di Finanza, Agenzia delle Entrate e Comuni saranno coinvolti nelle verifiche Recenti provvedimenti legislativi (Dl 112/08, convertito nella legge 113/08) prevedono, da parte dell Agenzia delle Entrate, un piano straordinario di controlli e recuperi di base imponibile per il prossimo triennio 2009/2011 che intende utilizzare lo strumento del redditometro, già noto ai contribuenti italiani ma rimasto per anni inutilizzato. Come funziona. La logica dello strumento è molto semplice e basata su un percorso alla rovescia: anziché indagare soltanto sulle fonti di entrata del contribuente si prenderà spunto dalle fonti di uscita, cioè dal tenore di vita. In sintesi: se il contribuente Tizio dispone di un certo tipo di auto, di un abitazione in proprietà, di un eventuale residenza secondaria (casa al mare o Se il dichiarato è inferiore al 75% del presunto c è l esame altrove), di imbarcazioni, motocicletta, di collaboratori familiari (domestici) etc. ovvero ha fatto acquisti di immobili per determinate somme, non potrà non aver dichiarato un reddito inferiore a una determinata soglia perché altrimenti dovrà dare dimostrazione (ovviamente con prove oggettive) di dove ha preso il denaro necessario per sostenere il suo tenore di vita. A tali controlli saranno addetti sia la Guardia di Finanza che l agenzia delle Entrate e scenderanno in campo anche gli enti locali quali i Comuni. Chi è soggetto a controllo. Tutte le persone fisiche. Quindi in primis, come al solito, i lavoratori autonomi (imprenditori e professionisti), ma anche i lavoratori dipendenti che manifestano un tenore di vita (= capacità di ricchezza) superiore al loro stipendio. È ovvio che quest ultima fattispecie tende a fare emergere l irregolarità di quei lavoratori dipendenti (e pare che da noi ce ne siano più di uno) che svolgono anche lavoro in nero. Gli indicatori spia del reddito. Come detto gli elementi su cui si concentrerà l attenzione del Fisco saranno molteplici: abitazione principale di proprietà, in base a metri quadrati e ubicazione (città, zona etc.); residenza secondaria: (idem); imbarcazione: se a vela o a motore (es. per anno di immatricolazione e dimensioni); autovettura o autovetture: se a gasolio o a benzina, cavalli fiscali, anno di immatricolazione, costo di acquisto; moto (cilindrata); collaboratori familiari conviventi a tempo pieno; acquisti immobili (incremento patrimoniale); altro (aeromobili, cavalli da corsa etc.). Il peso degli indicatori. La questione è abbastanza complessa e ci riserviamo di tornare sull argomento, ma a grandi linee si può dire che ogni elemento verrà «pesato» dai coefficienti del Fisco per far sì che la somma rappresenti la stima del reddito ascrivibile al contribuente. Dopodiché si confronterà il reddito presunto con il reddito effettivamente dichiarato dal contribuente. La clausola di salvaguardia. Affinché l agenzia delle Entrate possa avere titolo per rettificare il reddito dichiarato è però necessario che si verifichino due condizioni: il reddito dichiarato dal contribuente sia inferiore al 75% del reddito dal redditometro; tali scostamenti si verifichino per due o più periodi di imposta (anni solari). Come difendersi. Se al contribuente verrà contestato un tenore di vita superiore al suo reddito dichiarato, avrà la possibilità di difendersi in vari modi. Tra questi: dimostrare di avere redditi esenti da imposta o soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta (Bot, interessi bancari etc.); aver venduto titoli di proprietà; aver venduto immobili di proprietà; aver ricevuto donazioni etc. Il contribuente può dunque dimostrare la regolare disponibilità di ricchezza maggiore di quella dichiarata, a condizione però di fornirne prova. La procedura del redditometro. Si articolerà in varie fasi così sintetizzabili: a) l anagrafe tributaria, una volta elaborati i dati in suo possesso, effettuato il confronto tra il reddito dichiarato e quello presunto del redditometro, segnalerà ai vari uffici i contribuenti il cui reddito dichiarato è inferiore al 75% di quello indicato dal redditometro; b) l agenzia delle Entrate comunicherà ai contribuenti che non risultano in regola con i conteggi; c) i contribuenti avranno 15 o 30 giorni dal ricevimento della comunicazione per trasmettere all agenzia delle Entrate le proprie giustificazioni; d) l agenzia delle Entrate, dopo aver ricevuto le giustificazioni, potrà seguire una di queste tre vie: In caso di accertamento l onere della prova spetta al contribuente 1. emettere avviso di accertamento di rettifica del reddito dichiarato; 2. archiviare la pratica; 3. avviare ulteriori indagini. Qualche consiglio. Lo strumento del redditometro avrà nel prossimo futuro una rilevanza di peso nelle procedure di accertamento del reddito. Pertanto invito tutti i lettori a prestare massima attenzione agli acquisti quali immobili o mobili registrati al fine di evitare di trovarsi in caso di richieste di chiarimenti da parte dell agenzia delle Entrate. Va da se che, se i calcoli del redditometro non quadrano bisognerà essere pronti a dimostrare, con prove certe, che le maggiori risorse di ricchezza utilizzate sono di fonte regolare di fronte alla legge. Mi pare importante sensibilizzare i lettori sull importanza dell argomento ed invitarli a discuterne in anticipo con i propri commercialisti per non farsi cogliere impreparati. Marcello Terzuolo Commercialista in Torino

11 Novembre

12 12 PROFESSIONE Novembre 2008 CASSAZIONE/ Condannata un azienda che non aveva fornito attrezzature idonee a un odontoiatra Strumenti, l Asl li deve garantire L impossibilità di lavorare è demansionamento anche per i parasubordinati che lavora presso una Asl e non dispone degli strumenti necessari a svolgere la pro- L odontoiatra pria attività, subisce un danno patrimoniale e alla propria immagine professionale che può essere suscettibile di risarcimento. Così la Cassazione 23744/2008 relativamente al caso di un dentista di Foggia che aveva citato in giudizio un Asl locale in cui si era impegnato a lavorare, con un rapporto parasubordinato, per 32 ore alla settimana. Di fatto tale servizio non poteva però essere espletato in quanto allo studio odontoiatrico dell azienda mancavano i più elementari strumenti necessari a un dentista per svolgere la propri attività: dalle lastrine radiografiche alla sterilizzatrice, fino al materiale odontoiatrico necessario persino alla semplice estrazione di un dente. In primo luogo il professionista aveva segnalato tali disfunzioni alla Procura di Foggia e poi alla Corte dei conti, che A Denti: cure per i fragili ll azienda ospedaliera Careggi di Firenze ha riaperto il servizio di odontoiatria speciale, dedicato alla cura e alla salvaguardia della salute della bocca di pazienti anziani o con deficit intellettivi, motori, patologie cardiovascolari, respiratorie o metaboliche. Chiarezza sulla denuncia I l Tar di Brescia - Sezione I, Sentenza n del 29/10/ è intervenuto a stabilire un principio giuridico di grande interesse: quello per cui il soggetto che subisce un procedimento di controllo - ad esempio una ispezione dei Nas oppure una denuncia all autorità giudiziaria o ad altro ente pubblico quale l Ordine dei medici - ha diritto di conoscere il nominativo del soggetto che l ha denunciato. Secondo il Tar in forza I Siti garantiti dall Ordine ha condannato il direttore generale e il responsabile patrimoniale dell azienda per le retribuzioni inutilmente pagate al medico. In secondo luogo aveva presentato richiesta danni in tribunale per deterioramento delle sue capacità professionali. Mentre in primo grado il Tribunale gli ha dato torto in Corte d appello e in Cassazione il dentista ha vinto. I giudici hanno respinto infatti il ricorso dell Asl che si fondava essenzialmente sull impossibilità di estendere gli effetti dell articolo 2103 del Codice civile, ossia il divieto di demansionamento, al rapporto di lavoro autonomo anche se a carattere parasubordinato. L articolo in questione vincola, infatti, il datore di lavoro a far mantenere al dipendente le mansioni per cui è stato assunto, facendo scattare, in caso contrario il diritto al danno da dequalificazione. La Cassazione, nel respingere il ricorso della Asl, afferma che gli elementi di continuazione e coordinamento che caratterizzano il rapporto parasubordinato «comportano uno svolgimento di prestazioni lavorative idonee a incrementare scienza ed esperienza» ossia quelle capacità che, se diminuiscono o non sono incrementate, mettono il professionista nella posizione di chiedere il risarcimento del danno. La disciplina sul divieto di demansionamento può trovare quindi applicazione anche alle attività svolte in via parasubordinata. Ao di Careggi Tar di Brescia Firenze S.Stef. L ambulatorio, rinnovato dai lavori per la ristrutturazione dell ospedale, è stato inaugurato al piano terra del Cto. Si tratta di un servizio ad alta specializzazione dedicato a casi speciali che impongono adeguate precauzioni prima e dopo l intervento e a volte possono richiedere anche un anestesia generale con ricovero ospedaliero. «La nuova struttura - spiega Giovan Paolo Pini Prato, direttore del dipartimento di odontostomatologia dell ospedale Careggi - si occupa anche del trattamento chirurgico di patologie odontolatriche a elevato rischio operatorio, anche in relazione alla fragilità del paziente come nel caso di persone molto anziane». L ambulatorio effettua visite specialistiche, terapia odontoiatrica conservativa, implantologia e protesi nei pazienti con necessità speciali in regime di day hospital, day surgery e ambulatoriale. della legge n. 241/1990, ispirata ai principi della trasparenza, del diritto di difesa e della dialettica democratica, ogni soggetto deve poter conoscere con precisione i contenuti e gli autori di segnalazioni, esposti o denunce che, fondatamente o meno, possano costituire le basi per l'avvio di un procedimento ispettivo o sanzionatorio. La Pubblica amministrazione non può opporre all interessato esigenze di riservatezza. Infatti secondo il Tar la tolleranza verso denunce segrete e/o anonime è un valore estraneo al nostro ordinamento giuridico. l progetto, denominato «Medicina in Rete» dell Ordine di Firenze si prefigge di sottoporre a un controllo di trasparenza, veridicità e correttezza i messaggi diffusi tramite Internet dai professionisti e dalle strutture fiorentine, allo scopo di fornire alla cittadinanza una garanzia di qualità circa i messaggi diffusi e, allo stesso tempo, dare visibilità a quei siti Internet sanitari il cui contenuto sia corretto ed equilibrato. Attualmente il progetto riguarda solo la Provincia di Firenze, ma se darà esiti positivi potrà essere esteso alle altre provincie toscane. All interno del portale del Servizio sanitario regionale è inserito un link denominato «Medicina in Rete», accedendo al quale si entra nella sezione riservata al progetto in questione. Nella parte dedicata agli operatori sanitari, è prevista una sotto-sezione classificata come «Ordine dei medici», che contiene i siti che sono stati esaminati. Il fatto che siano presenti in questa sezione garantisce che il controllo è stato svolto con esito positivo.

13 Novembre

14 14 ESPERIENZE Novembre 2008 L INTERVISTA/ Faccia a faccia con Alessandra Bellini, business director Home&Personal care Unilever Italia «Mentadent vince mezza Italia Il marchio scelto da una famiglia su due - Portafoglio ampio in farmacia e nella Gdo Identikit Ha avuto inizio nel 1977 la storia di Mentadent. All epoca era un presidio medico chirurgico distribuito nelle farmacie. Da allora la marca ha visto l entrata nella grande distribuzione e l ampliamento della propria offerta a dentifrici, spazzolini, colluttori, accessori dentali, chewing gum. Uno solo, invece, è il Dna che ha contraddistinto Mentadent sin dalla sua nascita: la prevenzione per una corretta igiene orale e i continui investimenti in ricerca e sviluppo. Mentadent è una marca di Unilever Italia, la prima azienda di largo consumo nel nostro Paese. Ilmercato propone sempre nuovi prodotti per l igiene orale, spazzolini e dentifrici in particolare, per andare in contro alle esigenze dei consumatori, ma anche per sollecitare un interesse per il comparto decisamente non brillante nel nostro Paese. A spiegarci strategie di marketing e meccanismi di mercato che orientano le scelte delle aziende è Alessandra Bellini, Business Director Home & Personal Care Unilever Italia che avverte: «Ricerca e tecnologia sono al servizio delle idee di prodotto, pensati per rendere più piacevole ed efficace la cura dell igiene orale aumentando così la propensione a un corretto comportamento di prevenzione». Qual è il profilo del cliente tipo a cui vi rivolgete? Non abbiamo un consumatore tipo in quanto da sempre il nostro obiettivo è quello di soddisfare le esigenze di tutti i componenti della famiglia, a qualsiasi età e qualunque sia il loro bisogno specifico in tema di igiene orale. Dalla ricerca di prodotti legati a benefici di natura cosmetica, come i prodotti whitening, a prodotti più specifici contro la sensibilità di denti e gengive. Dai prodotti main stream dell igiene orale come i dentifrici e gli spazzolini, ai chewing gum pensati per quando non è possibile lavarsi i denti e che comunque svolgono una funzione di protezione dalla formazione di carie e tartaro. L ampia gamma del nostro portafoglio, fa sì che le famiglie italiane ogni giorno premino Mentadent: oggi, una famiglia su due sceglie i nostri prodotti. I vostri prodotti si trovano sia nella grande distribuzione che in farmacia: ci sono differenze di pubblico? Mentadent è presente in farmacia con due linee di prodotti. Da una parte, una gamma dentifrici, colluttori e spray a marchio Mentadent Professional, a base di chlorhexidina, consigliati del dentista o dall igienista, a esempio per chi soffre di disturbi gengivali o per chi ha subìto un intervento chirurgico. Dall altra i prodotti commercializzati anche tramite la grande distribuzione per dare la possibilità ai consumatori di scegliere Mentadent indipendentemente dal canale di acquisto in cui si trovano. Un piano comunicazione ad ampio raggio è la miglior prevenzione Quali sono i mezzi di comunicazione che prediligete o che offrono migliori riscontri? Mentadent supporta ogni lancio con un piano di comunicazione a 360 che abbraccia target e mezzi di comunicazioni diversi: dalle famiglie, alla comunità scientifica, ai professionisti responsabili di diffondere la prevenzione in tema di igiene orale, dai giornalisti al trade. Oltre a utilizzare tutti i classici mezzi (TV, stampa, PR, web), da più di 30 anni abbiamo dedicato molte energie alla sensibilizzazione degli italiani alla cultura di una corretta igiene orale attraverso collaborazioni con partners importanti come Fdi e Andi. In tal senso la collaborazione con Andi per il Mese della prevenzione dentale e il Programma scuola rappresentano il punto di forza della comunicazione sia con i professionisti che con i consumatori. Attraverso il brand Mentadent, promuovendo il Mese della prevenzione, avete sensibilizzato gli italiani verso l importanza dell igiene orale. In questo settore la pubblicità può essere anche uno strumento per fare prevenzione? Sì, ne siamo assolutamente convinti. È anche attraverso le campagne di comunicazione che Mentadent ha saputo diffondere un modello di prevenzione positivo e consapevole che oggi è patrimonio di milioni di italiani. Attraverso le numerose iniziative promosse negli anni al fianco di Andi, Mentadent ha inciso concretamente sulla salute orale degli italiani, divulgando un approccio positivo alle cure odontoiatriche che oggi non sono più una soluzione estrema, ma un modo per prendersi cura di sé e del proprio benessere. L ultima campagna di Mentadent ne è un esempio: abbiamo lanciato il nuovo impegno all insegna di un importante obiettivo: educare i più piccoli a prendersi cura della propria igiene orale, lavandosi i denti mattina e sera. Un gesto di prevenzione indispensabile che, se appreso fin dai primi anni di vita, aiuterà i nostri bambini ad avere un sorriso più sano e quindi più bello. Norberto Maccagno

15 Novembre 2008 MERCEOLOGIA 15 Studi scientifici hanno dimostrato l efficacia preventiva e terapeutica della clorexidina nella salute orale Un collutorio contro i batteri Cinque meccanismi d azione - Uso quotidiano con alcune precauzioni alimentari Clorexidina: cercando questa parola su Internet, si trova (probabilmente per difetto) su siti. Una dimostrazione dell interesse che circonda questa molecola, principio attivo considerato tra le star dell oral care e alla base di Dentosan, primo brand di ormai trentennale impiego in odontoiatria. La clorexidina, pura e alle diverse concentrazioni, si è rivelata in tutti gli studi compiuti tra i più efficaci Immagini su touch screen F Asportazioni senza rischi N orte della sua esperienza in radiologia digitale Attrezzature in 80 Paesi L a Celfa Dental Group con l acquisizione della asce dalla ricerca Kavo il primo manipolo Radiologia digitale Owandy, leader mondiale, continua l innovazione. Grazie al suo know how acquisito e consolidato negli ultimi 20 anni, Owandy propone attualmente un panoramico digitale tra i più evoluti del mercato. Il dipartimento di ricerca e sviluppo si è concentrato a concepire un apparecchio al tempo stesso di semplice utilizzo e intuitivo, ma in grado di produrre immagini ad alta definizione, rispondendo a tutte le richieste degli utilizzatori. L uso delle ultime tecnologie ha permesso la nascita del I-Max Touch, apparecchio comandato da uno schermo tattile di ultima generazione. I-Max Touch offre anche la possibilità di vedere e salvare l immagine ad alta definizione su chiave Usb senza la necessità di collegare il panoramico al computer. Il medico ottiene una perfetta libertà d utilizzo. È inoltre possibile controllare l I-Max Touch direttamente dal programma QuickVision sul computer come altri prodotti della gamma Owandy: telecamere Real Hi-T, sensori digitali Krystal-X e DSX Con il nuovo panoramico digitale I-Max Touch, entrate in una nuova dimensione di comfort di lavoro all insegna della semplicità. Acquisizioni Laser terapia Suzhou Victor Medical Equipment aggiunge una presenza locale alle attività del gruppo Cefla in Oriente. Integrando Victor nella strategia di sviluppo del gruppo, l obiettivo è quello di raggiungere è di assicurarsi una cospicua parte dei mercati mondiali emergenti. «Certamente - spiegano i responsabili della casa madre di Imola - l applicazione degli standard di qualità e di servizio europei potrà aiutare il processo di trasformazione di Victor in un nome di punta sui mercati asiatici e nelle altre aree emergenti del pianeta. La produzione, che sarà allineata con il Cefla Dental Group Lean Manufacturing contribuirà a un rapido sviluppo di quei prodotti le cui caratteristiche incontrano le richieste specifiche di questi mercati. Il Gruppo Cefla ha stabilito ormai da anni con successo la sua presenza come fornitore di moderne attrezzature per il settore dentale in più di 80 Paesi la mondo. per tessuti duri che lavorando a contatto con la superficie del dente, permette l asportazione dei tessuti compromessi senza arrecare danni alla testina del manipolo stesso. Il nuovo manipolo 2063 (questa la sua sigla) per il laser a er:yag Laser Key 3, utilizza concetti già applicati con successo in parodontologia, può essere impiegato per rimuovere carie e per riconoscere non solo sostanza dentale malata, ma anche concrezioni. Grazie al sistema di spray controllato, si può ottenere un soddisfacente raffreddamento del sito di preparazione, evitando effetti termici indesiderati. Grazie ai quattro manipoli esistenti il KaVo Key Laser 3 permette impieghi efficaci e indolori in parodontologia, conservativa, endodonzia, terapia delle perimplantiti e chirurgia. Con le sue numerose indicazioni, questo laser offre un amplissimo spettro di impiego. principi attivi per la salvaguardia della salute orale sia in fase preventiva che terapeutica. Il suo spettro di azione è molto ampio contro batteri gram-positivi e gram-negativi, miceti e contro alcuni virus lipofilici, combattendo sia il formarsi della placca sia contribuendo a ridurre e distruggere quella già formata. Sono almeno cinque i meccanismi di azione riconosciuti della clorexidina e vanno da un effetto battericida diretto, al prolungato effetto batteriostatico all inibizione delle glicoproteine salivari fini all inibizione dei meccanismi di adesione e aggregazione batterica e al disturbo della formazione della placca per l azione sulla saliva e alla sostituzione del calcio nella matrice della placca. Per le sue performance può essere definita come collutorio medicamentoso e come tale è importante prestare attenzione alle modalità di somministrazione Per massimizzarne le proprietà curative se ne deve valutare il ricorso all uso quotidiano. In alcuni soggetti la frequenza day by day può avere alcuni effetti collaterali, come la temporanea pigmentazione dei denti sebbene completamente reversibile con semplici manovre d igiene professionale. In questi casi la cosa migliore è utilizzare la clorexidina a intervalli, unitamente all eliminazione dalla dieta degli alimenti ricchi di polifenoli (vino, tè, caffè, cacao) e alla sospensione delle sigarette se il paziente è fumatore. Inoltre la sua struttura molecolare è particolarmente suscettibile e non rende possibile somministrarla in ogni momento. «Basta ricorrere al suo uso teoricamente almeno 30 minuti dopo essersi lavati i denti - sottolinea il prof. Filippo Graziani, ricercatore, presso il Dipartimento di neuroscienze della Facoltà di Medicina dell Università di Pisa - e ancor meglio, farvi ricorso dopo un paio d ore».

16 16 Novembre 2008