Il Sistema Sanitario Nazionale: Il rapporto tra pubblico e privato

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1 Il Sistema Sanitario Nazionale: Il rapporto tra pubblico e privato Forum Risk Management Intervento scritto del Presidente del Consiglio Nazionale dell Economia e del Lavoro On. Prof. Antonio Marzano Arezzo, 28 novembre 2014

2 A. Meno pregiudizi Stato o mercato? Pochi altri settori oltre alla Sanità hanno trovato impostazioni opposte così radicali, come quelle espresse dalla suddetta domanda. Si dichiarano a favore del mercato quanti si ispirano, radicalizzando, al timore degli sprechi attribuiti alla gestione pubblica. Si schierano a favore di questa ultima, invece, coloro che temono le conseguenze della logica del profitto in un campo così importante per la vita umana e collettiva. Pregiudizi ed estremismi nuociono, come sempre, alla impostazione del problema. Del resto, i casi concreti dimostrano che le due soluzioni, pur con graduazioni diverse, possono essere riscontrate assieme nei vari Paesi. L'Olanda e la Svizzera propendono per una soluzione più privatistica, associata a minori livelli di pressione fiscale. Gli altri Paesi presentano combinazioni in cui i due ordinamenti convivono con una presenza pubblica prevalente ma in vario modo combinata con le strutture private. B. Fattori di crisi Vi sono fattori storici che rendono ovunque, oggi, più acuto il problema. Essi agiscono nel senso di un aumento generale dei costi della sanità, aggravando quindi il problema della sostenibilità. In particolare compongono il quadro i seguenti quatto elementi: 1. Invecchiamento della popolazione; 2. La crescente sofisticazione tecnica nel settore; 3. Le diffuse inefficienze; 4. La minore crescita del PIL, e in alcuni Paesi la vera e propria crisi economica. E generalmente enunciato che i costi non siano la questione principale dovendosi di più puntare sulla qualità del servizio sanitario. Ma bisogna essere realistici, i conti contano. In generale, nella combinazione tra sanità pubblica e privata concretamente realizzata, vale come in ogni campo, il rapporto costoqualità, dove nella qualità rientrano anche i tempi di attesa. Nell ultimo anno, 2

3 secondo il Monitor Biodemico 2014, il 53% degli italiani ha scelto tempi di attesa più lunghi nelle strutture pubbliche: ciò anche per effetto della crisi economica. C. Il contesto favorevole In realtà la tesi più condivisibile è dunque quella di una sinergia pubblicoprivato. In questo ambito, si segnala anche l'opportunità di un osmosi tra assistenza, medicina di comunità e servizi sociali. Ciò in particolare per i pazienti affetti da disturbi cognitivi, da povertà acuta ed assenza di dimora, o da patologie multiple (Royal College of Phisician). In altri termini una politica di assistenza sociale deve contribuire alla soluzione. Le stesse fonti raccomandano una prevenzione efficace. La prevenzione si basa soprattutto su controlli individuali, sintomatici o periodici. Vi è una prevenzione che è più propriamente di contesto, e che riguarda la politica ambientale generale, e in particolare le misure contro l inquinamento. Il Royal College segnala il ruolo fondamentale di una diagnostica di qualità, ma ricorda anche il contributo che potrebbe derivare dalla Information Technology per la cura dei singoli cittadini nel corso intero della loro vita. Si tratta nell assieme, di raccomandazioni capaci di ridurre il costo sanitario, o di migliorare la qualità della salute, o entrambe le cose. D. Linee di cambiamento Gli operatori interni al settore potrebbero considerare tutto ciò come elemento di contorno. Mi pare però importante vederli come interventi strutturali capaci di un contributo significativo. Vi sono, in aggiunta, istanze rivolte a riforme più interne al settore, che concorrono a migliorare la qualità del servizio. Ne ricordo nove: 1. accrescere, in sede di formazione, le competenze generaliste dei medici; 2. assicurarne il coordinamento interprofessionale; 3. garantire le competenze pre e post ospedaliere; 4. promuovere la prevenzione. Quanto al fronte dei costi: 5. una adeguata compartecipazione dei cittadini agli oneri del servizio; 6. una maggiore partecipazione degli istituti del Terzo Settore come Associazioni volontaristiche e Fondazioni ( ad esempio la Fondazione Roma e la Fondazione Bietti per la " proteomica", o la Fondazione Rosselli con il "welfare di comunità ); 3

4 7. superare le resistenze al cambiamento; 8. favorire la meritocrazia rispetto alle " appartenenze " di vario tipo; 9. propugnare forme assicurative private. In queste linee di azione si possono riconoscere alcuni elementi che permetterebbero alla sanità pubblica di assumere principi operativi più tipici del privato: ad esempio più flessibilità e propensione al cambiamento, più meritocrazia, premialità non egualitaria. Si possono aggiungere i controlli dei costi e della qualità cui il privato è costretto dalla concorrenza. Sembra però che questi controlli siano possibili ed auspicabili anche nella sanità pubblica. I costi standard ne sono un esempio. Una nuova governance della sanità è dunque auspicabile e possibile. Occorre andare verso una sorta di joint venture tra pubblico e privato, volta ad una razionalizzazione del sistema. Segnalo che razionalizzazione é cosa diversa dal razionamento: questo, pur potendo in alcuni casi essere necessario, si volge a scapito del paziente. La razionalizzazione segue la logica di un miglioramento complessivo della qualità e del costo. Così appare razionale un più equilibrato dosaggio tra il consiglio del medico rispetto alla vera e propria terapia; come un migliore dosaggio tra la terapia e il rinvio al secondo livello per accertamenti e cure; come pure, rispetto a quest ultimo, di un migliore utilizzo del day hospital. In concreto, la sinergia pubblico-privato è già in atto. Nel nostro Paese ci ricorda il Monitor Biomedico citato, circa il 35% dei cittadini evidentemente, avendo subito meno la crisi hanno sostenuto direttamente spese per la propria salute. E. Patologie Nè si possono trascurare alcune patologie comportamentali anch esse suscettibili di controlli. Mi riferisco con ciò ai casi che rientrano nelle deviazioni che gli economisti in generale attribuiscono alle due ampie casistiche dei conflitti d'interesse e dell'informazione asimmetrica, nel nostro caso tra medico e paziente (P. Miglioli, P. Salvatori, Buona e mala sanità, buona e mala umanità 2014). Ne ricordo cinque: 1. la segnalazione interessata, al paziente, di date strutture di servizio; 2. le prescrizioni eccessive ispirate alla semplice autotutela giuridica dell'operatore; 4

5 3. la richiesta di rimborsi di entità impropria rispetto al costo reale; 4. l'effettuazione d' interventi non strettamente necessari, e dunque a scapito sia del paziente sia della onerosità della gestione; 5. le degenze di durata impropria (in alcuni casi artatamente abbreviate, in altre artatamente prolungate, a secondo delle convenienze). A parte la difesa da questo tipo di degenerazioni, la nuova governance dovrebbe mirare al miglior equilibrio possibile tra domanda e offerta di sanità. Allo scopo, tre sono le basi fondamentali: accertamento delle risorse strutturali ed umane disponibili, loro razionale organizzazione, affinamento di questa e formazione continuativa. F. Ricognizioni per la governance In coerenza con quanto precede, la governance dovrebbe svilupparsi lungo dieci ricognizioni: 1. le prestazioni necessitate; 2. il loro costo e le risorse finanziarie disponibili; 3. la conseguente remunerazione dei servizi secondo un equilibrato sistema tariffario; 4. la verifica degli esiti anche in termini di soddisfazione del paziente; 5. i possibili esuberi di settore e la conseguente redistribuzione delle risorse; 6. l accertamento di eventuali duplicazioni di unità sanitarie territorialmente contigue, e possibili loro specializzazioni e complementarietà; 7. gli eventuali margini utilizzabili per l'autofinanziamento; 8. un razionale sistema premiale, basato su valutazioni di una commissione esterna; 9. le disponibilità residue ai fini di ricerca; 10. l eventuale promozione di start-up (ad esempio l Intact che ha progettato l'uso del computer per i ciechi e il guanto interattivo per i sordi). Sarebbe utile organizzare un modello sperimentale costruito su queste basi, e capace di dare indicazioni utili alle varie aziende. Sembra che la governance suggerita possa rappresentare un sistema unitario di razionalizzazione sia per le aziende private che per quelle municipalizzate. Ne varrebbe la pena. L Istat, nel rapporto annuale 2014, constata che il deficit delle aziende sanitarie pubbliche si riduce e migliora la qualità clinica ed organizzativa. Ma avverte anche che la spesa sanitaria pubblica è diminuita, ma il valore delle prestazioni da parte delle aziende private è aumentato. Al criterio del rapporto costo-qualità, dobbiamo forse aggiungere quello etico-sociale dell accessibilità alle cure. Anche per questo, ripeto, ne varrebbe la pena. 5