SOCIETA ITALIANA DI GERIATRIA OSPEDALE E TERRITORIO PROTOCOLLO DI STUDIO

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1 SOCIETA ITALIANA DI GERIATRIA OSPEDALE E TERRITORIO PROTOCOLLO DI STUDIO Polmonite associata alle cure sanitarie (HealthCare-Associated Pneumonia) e polmonite comunitaria in pazienti ricoverati in Unità Geriatriche per Acuti in Italia: studio osservazionale multicentrico Pneumonia in Italian Acute Care for Elderly units [PIACE] Study Coordinatore: Dr. Filippo Luca Fimognari Direttore UOC di Geriatria - Azienda Ospedaliera di Cosenza Centro di coordinamento: Unità Operativa Complessa di Geriatria, Azienda Ospedaliera di Cosenza Cosenza, Italia Studio PIACE/Protocollo/versione 4 Aprile

2 Premessa La polmonite è tradizionalmente classificata in due distinte entità: polmonite acquisita in comunità (community-acquired pneumonia, CAP) e polmonite nosocomiale (hospital-acquired pneumonia, HAP). Si tratta, come si vede, di una classificazione primitivamente epidemiologica, ma la sua generalizzazione e diffusione è dovuta al fatto che ha utili risvolti anche nella clinica, nella prognosi e nella terapia. Negli ultimi anni, tuttavia, la popolazione a rischio di infezione polmonare si è andata progressivamente modificando, con un aumento del numero di pazienti che frequentano abitualmente le strutture sanitarie (ambulatori, Day-hospital, centri dialisi, strutture di degenza prolungata ecc.). Si è creato quindi il problema se non valesse la pena di aggiungere alle due entità già note di CAP e di HAP anche quella HCAP (health care-associated pneumonia) in analogia con quanto era stato notato nelle batteriemie, nella cui classificazione aveva trovato giustificazione la condizione denominata Health care-associated infections. In uno studio prospettico recentemente pubblicato sull argomento 1 è stata confermata la peculiarità epidemiologica della HCAP. Lo studio prospettico multicentrico sulla HCAP, condotto in Italia 2 in 55 Ospedali distribuiti in tutto il territorio nazionale, ha confermato la validità di tale entità in una nuova classificazione delle polmoniti ed ha dimostrato come la HCAP, che ha rappresentato il 25% fra tutte le polmoniti insorte in Comunità, sia caratterizzata da una maggiore gravità clinica e da una mortalità intraospedaliera significativamente maggiore rispetto alla CAP (17.8% vs 6.7%, p=0.004). Il paziente anziano fragile, che viene spesso ricoverato in reparti di Geriatria, rappresenta il tipico paziente a rischio di HCAP, subendo frequenti ricoveri, terapie e.v. anche a domicilio, o provenendo da residenze sanitarie assistite (RSA). Sebbene l incidenza di polmonite, malattia tipico del vecchio, salga ovviamente con l età 3, la polmonite dell anziano fragile (sia CAP che HCAP) è ancora un entità clinica con diverse zone d ombra in termini di presentazione clinica, eziologia, significato ed efficacia di una corretta e precoce terapia antibiotica, e soprattutto in termini di predittori prognostici di mortalità 4. Uno studio di Alberto Pilotto, infatti, ha dimostrato che la valutazione multidimensionale geriatrica abbia un potere di previsione prognostica superiore a quello fornito da scale di gravità organo-specifiche comunemente in uso nelle polmoniti 5. Obiettivo dello studio Valutare prospetticamente in maniera osservazionale l epidemiologia, l eziologia, la presentazione clinica e la prognosi dei pazienti anziani con CAP e HCAP ricoverati in reparti di Geriatria ed accuratamente studiati con il metodo della Valutazione Multidimensionale Geriatrica. Endpoint primario: mortalità intraospedaliera. Endpoints secondari: mortalità a 3 mesi, durata dell ospedalizzazione, durata della terapia antibiotica, stato funzionale alla dimissione, frequenza di istituzionalizzazione alla dimissione. 2

3 Metodi Verranno presi in esame i casi di polmonite consecutivamente osservati nel Centro di studio. Ogni Centro dovrà reclutare un numero minimo di 12 casi, mentre per i Centri che supereranno questo numero minimo di casi il reclutamento potrà terminare dopo 12 mesi dall inizio dello studio. La definizione di caso sarà la seguente: 1) dati radiologici di polmonite e almeno due dei seguenti criteri clinici: febbre > 38 C, dispnea, tosse ed espettorazione purulenta, reperto auscultatorio compatibile all esame obiettivo del torace, leucocitosi > /μL o leucopenia < 4000/μL. Si parlerà di HCAP per una polmonite che insorga 1) in pazienti che siano stati ricoverati per almeno due giorni nei 3 mesi precedenti il ricovero, oppure 2) in pazienti che abbiano ricevuto o si siano autosomministrati terapie endovenose nei 30 giorni precedenti il ricovero o che siano in trattamento dialitico, oppure 3) in pazienti che risiedono in una residenza sanitaria assistita o in un ricovero a degenza prolungata. Si parlerà di CAP per la polmonite comunitaria che non rientra nei criteri di HCAP. Variabili studiate Saranno registrati i seguenti gruppi di dati: 1) età e sesso; 2) fattori di rischio quali le malattie di base, la gravità delle condizioni di base all ingresso, la terapia immunosoppressiva, la O 2 terapia domiciliare, le terapie antibiotiche precedenti il ricovero, l uso precedente il ricovero di H2-inibitori, antiacidi e farmaci inalatori, i pregressi interventi chirurgici, la presenza di dispositivi intravascolari; 3) presentazione clinica (presenza o meno di stato mentale alterato, febbre etc.); 3) accertamenti diagnostici (strumentali quali la radiografia del torace o la TC, la broncoscopia e il broncolavaggio [BAL], e gli esami microbiologici). 4) Valutazione Multidimensionale Geriatrica all ingresso, studio della traiettoria funzionale (evoluzione dello stato funzionale tra la base - cioè 15 giorni prima del ricovero - l ammissione e la dimissione), frequenza di istituzionalizzazione alla dimissione. In caso di accertamento eziologico, si registrerà l antibiogramma dell eventuale batterio isolato. La diagnosi eziologica sarà definita come segue: 1) Certa, in caso di isolamento del germe dalle emocolture, liquido pleurico, BAL; isolamento di un patogeno tipico dall espettorato, o in caso di positività dell antigenuria per Legionella o Pneumococco. 2) Possibile, in caso di isolamento di patogeni non tipici in coltura dell espettorato (grado 4 o 5 di Murray e Washington) con correlazione con l esame Gram. La gravità delle condizioni cliniche dovrà essere accertata tramite l esecuzione di un punteggio (SOFA score) già utilizzato in precedenti studi condotti sulla polmonite 2. La gravità della polmonite sarà invece misurata con il Pneumonia Severity Index (PSI) 2. Verranno inoltre raccolti i dati relativi alle terapie antibiotiche somministrate, al loro dosaggio e durata; verrà inoltre calcolato il tempo intercorrente tra l inizio del ricovero e l inizio della terapia antibiotica. In tutti i pazienti verranno raccolti dati inerenti ad alcune variabili di laboratorio fondamentali e verrà effettuato un EGA all ingresso. La valutazione multidimensionale geriatrica sarà effettuata attraverso il calcolo del Multidimensional Prognostic Index (MPI), un efficacissimo predittore di mortalità in anziani ricoverati per varie patologie acute, inclusa la polmonite 5. L MPI si ottiene, tramite un algoritmo matematico, dalle informazioni relative 3

4 ad 8 domini esplorati come segue: funzione primaria (scala ADL, Activities of Daily Living); 2) funzione strumentale (IADL, Instrumental Actities of Daily Living); cognitività (SPMSQ, Short Portable Mental Status Questionnaire); Comorbidità (CIRS, Cumulative Illness Rating Scale); nutrizione (MNA, Mini Nutritional Assessment); rischio di decubiti (ESS, Exton-Smith Scale); numero di farmaci assunti; stato di famiglia (in famiglia, in istituto, da solo). Effettuati questi tests, il punteggio finale dell MBI può essere ottenuto in pochi minuti inserendo i punteggi dei suddetti tests in un apposita maschera contenuta nel sito Lo studio della traiettoria funzionale sarà condotto misurando ADL ed IADL in 3 momenti diversi: base (riferito a 15 giorni prima del ricovero, misurazione retrospettiva); all ammissione ospedaliera; alla dimissione. La terapia antibiotica dovrà essere condotta ai dosaggi raccomandati nelle schede tecniche dei farmaci o adattati secondo la funzionalità renale e per un periodo di 7-14 giorni a seconda del giudizio clinico del medico e della risposta del paziente. La terapia antibiotica iniziale potrà essere semplificata o corretta in base ai risultati dell accertamento eziologico della polmonite. L aggiustamento del dosaggio in caso di insufficienza renale dovrà basarsi sulla clearance della creatinina, che potrà essere calcolata in via teorica con la seguente formula: (140 età) x (peso ideale in Kg) per gli uomini (moltiplica x 0.85 per le donne) (72) x (creatinina sierica, mg per dl). Per semplicità può essere fatto riferimento alle indicazioni contenute nella Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2007 o 2008, Editors Gilbert DN, Moellering jr RC, Eliopoulos GM, Sande MA, sito internet www. Sanfordguide.com oppure info@sanfordguide.com Raccolta dati ed analisi statistica I dati verranno raccolti in una scheda informatica che genererà il data-base elettronico. I confronti tra gruppi saranno effettuati con il test del χ quadro in caso di variabili categoriche e con il t-test (o il Mann-Whitney Test per grandezze non parametriche) per le variabili continue. Considerando che i dati della letteratura indicano un 6% di mortalità per polmonite durante la degenza ed un altro 6 % nella fase immediatamente successiva 6, un sample size di 400 pazienti avrà potenza statistica 0,87 con alfa 0.05 nell identificare una mortalità del 10%. Tale mortalità del 10% appare corrispondente a quanto osservato specificatamente nelle popolazioni anziane 7. Saranno adoperate curve di mortalità di Kaplan-Meier e modelli di regressione multivariata di Cox. L analisi multivariata dei fattori correlati con gli end-points secondari sarà effettuata con regressioni logistiche o con modelli di Regressione di Cox, ove appropriato. 4

5 Protezione dei dati sensibili La raccolta dati sarà effettuata con mezzi informatici. I dati anagrafici identificativi del paziente saranno criptati in fase di creazione del data-base e saranno accessibili esclusivamente agli sperimentatori. Bibliografia 5

6 1 Carratalà J, Mykietiuk A, Fernandez-Sabe N et al. Health care-associated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes. Arch Intern Med 2007; 167: Falcone M, Serra P, Licata G, Venditti M, for the Italian Society of Internal Medicine (SIMI). Healthcare-associated pneumonia: a new clinical entity. Arch Intern Med 2008; 168: Janssens J-P, Krausse K-H. Pneumonia in the very old. Lancet Infect Dis 2004; 4: Brito V, Niederman MS. How can we improve the management and outcome of pneumonia in the elderly? Eur Respir J 2008; 32: Pilotto A, Addante F, Ferrucci L, et al. The Multidimensional Prognostic Index predicts short and long term mortality in hospitalized geriatric patients with pneumonia. J Gerontol 2009; 8: Metersky ML, Waterer G et al. Predictors of in-hospital versus post-discharge mortality in pneumonia. Chest 2012, in stampa. 7 Metersky ML, Fine MJ et al. The effect of marital status on the presentation and outcomes of elderly male veterans hospitalized for pneumonia. Chest 2012, in stampa