Dott. Paolo Carmelo Mirizzi Psicologo - Psicoterapeuta Analista del Comportamento

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1 Dott. Paolo Carmelo Mirizzi Psicologo - Psicoterapeuta Analista del Comportamento I Disturbi dello Spettro Autistico (ASD) Inquadramento diagnostico e Linee Guida

2 I Disturbi dello Spettro Autistico originano da una compromissione dello sviluppo che coinvolge le abilità di comunicazione e socializzazione e sono associati a comportamenti inusuali (ad esempio comportamenti ripetitivi o stereotipati) e da un alterata capacità immaginativa (ISS) sindrome comportamentale associata a un disturbo dello sviluppo del cervello; della mente; esordio nella prima infanzia e accompagna il soggetto lungo tutto l arco di vita.

3 CARATTERISTICHE Le caratteristiche del deficit sociale e cognitivo, come in generale la sintomatologia clinica, sono eterogenee in termini di complessità e gravità e presentano una espressività variabile nel tempo. La caratteristica prevalente nell autismo è la presenza di un quadro clinico in cui emerge un disturbo dell integrazione delle funzioni cerebrali necessarie a sviluppare una vita di relazione.

4 Non esiste ad oggi un segno biologico per definire l Autismo, ma solo un osservazione e valutazione di comportamenti tipici della sindrome, nella misura stabilita dai manuali di classificazione internazionale DSM V o nell ICD-10, che portano alla diagnosi comportamentale di autismo.

5 Criteri diagnostici DSM- IV: TRIADE SINTOMATOLOGICA Il primo gruppo di sintomi: interazione sociale A. marcata compromissione nell uso di svariati comportamenti non verbali, come lo sguardo diretto, l espressione mimica, le posture corporee e i gesti che regolano l interazione sociale;. B. incapacità di sviluppare interazioni con i coetanei adeguate al livello di sviluppo; C. mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie, interessi o obiettivi con altre persone (per esempio non mostrare, portare, né richiamare l attenzione su oggetti di proprio interesse); D. mancanza di reciprocità sociale o emotiva.

6 Il secondo gruppo di sintomi: comunicazione A. ritardo o totale mancanza dello sviluppo del linguaggio parlato (non accompagnato da comportamenti compensativi attraverso modalità alternative di comunicazione come gesti o mimica); B. in soggetti con linguaggio adeguato, marcata compromissione della capacità di iniziare o sostenere una conversazione con altri; C. uso di linguaggio stereotipato e ripetitivo o linguaggio eccentrico; D. mancanza di giochi di simulazione vari e spontanei, o di giochi di imitazione sociale adeguati al livello di sviluppo.

7 Il terzo gruppo di sintomi: repertorio di interessi. dedizione assorbente a uno o più tipi di interessi ristretti e stereotipati, anomali o per intensità o per focalizzazione; sottomissione del tutto rigida ad inutili abitudini o rituali specifici; manierismi motori stereotipati e ripetitivi (battere o torcere le mani o il capo, o complessi movimenti di tutto il corpo); persistente ed eccessivo interesse per parti di oggetti.

8 Criteri per la diagnosi nel DSM IV TR Dovevano essere presenti almeno 6 criteri di cui 2 criteri per A. l interazione sociale B. 1 criterio per comunicazione C. 1 criterio per il repertorio di interessi D. L esordio doveva avvenire prima dei tre anni E. Doveva essere valutata una possibile diagnosi differenziale

9 Come prima cosa è stata cambiata l etichetta diagnostica da Disturbi Pervasivi dello Sviluppo (DPS) del DSM-IV in Disturbi dello Spettro Autistico (ASD) e questa nuova categoria è stata inserita nei Disturbi del Neurosviluppo. La diagnosi di disturbi dello spettro autistico è diventata unica, e tutti i sottotipi che prima erano presenti nel DSM-IV (Sindrome di Asperger, Disturbo disintegrativo dell infanzia e Disturbo Pervasivo della Sviluppo Non Altrimenti Specificato) sono stati eliminati.

10 1. Diade invece che triade: i criteri sociale e comunicativo sono unificati in quello socio-comunicativo; 2. Introduzione dell aspetto sensoriale Iper o iporeattività agli input sensoriali o interesse inusuale verso aspetti sensoriali dell ambiente (ad es: apparente indifferenza al dolore/alla temperatura, risposta avversa a suoni o consistenze specifiche, eccessivo odorare o toccare degli oggetti, affascinazione visiva di luci o movimenti) ; 3. Introduzione di variabili qualitative legate all età di insorgenza : i sintomi devono essere presenti nel primo periodo di sviluppo (ma possono non essere pienamente evidenti fino a quando le richieste sociali non eccedano le loro capacità deficitarie della persona, o possono essere mascherati da strategie apprese in fasi successive della vita).

11 La nuova diagnosi La diagnosi di disturbo dello spettro autistico richiede la presenza di almeno 3 sintomi nella categoria del deficit della comunicazione sociale e di almeno 2 in quella dei comportamenti ripetitivi.

12 Introduzione di specifiche per. funzionamento intellettivo (con o senza deficit intellettivo); funzionamento linguistico (con o senza deficit del linguaggio); associazione con condizione medica, genetica o ambientale conosciuta; associazione con altra condizione del neurosviluppo, mentale o comportamentale; associazione con catatonia.

13 Introduzione di livelli di gravità e di supporto (tre livelli) nelle due grandi aree (comunicazione sociale e comportamenti ripetitivi): Lieve bisogno di supporto Moderato bisogno di supporto Forte bisogno di supporto

14 Introduzione di nuove categorie di diagnosi differenziale Sindrome di Rett Mutismo Selettivo Disturbo del linguaggio e disturbo della comunicazione sociale Disabilità intellettiva senza autismo Disordine da movimenti stereotipati Disordine da deficit di attenzione /Iperattività Schizofrenia

15 Nel DSM5, il Disturbo dello Spettro Autistico viene inquadrato all interno del Disordine del Neurosviluppo Devono essere soddisfatti i criteri A, B, C, e D A. Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nell interazione sociale in diversi contesti, non dovuti a generali ritardi dello sviluppo, ed evidenti in tutti e tre i seguenti aspetti: 1. Deficit nella reciprocità sociale-emozionale; che vanno da anomalie nell approccio sociale e difficoltà nell avere una normale reciprocità nella conversazione, ad una ridotta capacità di condivisione degli interessi, delle emozioni, dell affetto, fino alla totale assenza di avvio dell interazione sociale;

16 2.Deficit nei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per l'interazione sociale, che vanno da: A. scarsa integrazione tra comunicazione verbale e non verbale;, B. anomalie nel contatto visivo e nel linguaggio corporeo; C. deficit nella comprensione e nell'uso della comunicazione non verbale; D. totale mancanza di espressioni facciali o della gestualità.

17 3. Deficit nello sviluppo e nel mantenimento di relazioni appropriate al livello di sviluppo (oltre a quelle con chi si prende cura della persona) che vanno dalle: A. difficoltà a adattare il comportamento ai differenti contesti sociali,, B. difficoltà nella partecipazione al gioco immaginativo e nel fare amicizia, C. un apparente disinteresse per le persone. DEVONO ESSERE RISPETTATI TUTTI E 3 I SEGUENTI PUNTI

18 B. Modelli di comportamento ristretti e ripetitivi, o attività che si manifestano con almeno due delle seguenti caratteristiche: 1. Linguaggio ripetitivo, movimenti stereotipati, o uso stereotipato o ripetitivo di oggetti (come stereotipie motorie semplici, ecolalia, uso ripetitivo di oggetti, o frasi idiosincratiche). 2. Eccessiva aderenza a routine, modelli ritualizzati di comportamento verbale o non verbale, o eccessiva resistenza al cambiamento (come rituali motori, insistere sullo stesso percorso o sullo stesso cibo, ripetere le stesse domande o manifestare eccessiva preoccupazione per piccoli cambiamenti).

19 3. Interessi molto ristretti e fissi, anomali per intensità o focalizzazione (come un forte attaccamento o preoccupazione per oggetti inusuali, interessi eccessivamente circoscritti o perseverativi).. 4. Iper/Ipo-reattività nei confronti di input sensoriali o interesse inusuale per aspetti sensoriali dell ambiente (come una apparente indifferenza al dolore / calore / freddo, risposta avversa nei confronti di specifici suoni o tessiture, eccessivo odorare e toccare oggetti, essere affascinati da luci o oggetti che ruotano).

20 C. I sintomi devono essere presenti nella prima infanzia (ma potrebbero non diventare pienamente manifesti finché le richieste sociali non eccedano i limiti delle capacità); D. I sintomi, nel loro insieme, limitano e compromettono il funzionamento quotidiano.

21 Eziopatogenesi dell autismo Le cause dell autismo non sono ancora precisamente e definitivamente individuate, tuttavia è sempre più riconosciuta una compromissione di alcune linee genetiche che condizionano lo sviluppo delle reti neurali e quindi di quelle. funzioni cerebrali deputate alla vita di relazione. Le cause dell'autismo sono da ricercarsi dunque, nella combinazione di fattori genetici ed ambientali che influenzano lo sviluppo delle funzioni neuropsicologiche, cognitive, interattive del soggetto.

22 LA TEORIA DELLA MENTE E la capacità di comprensione intuitiva degli stati mentali degli altri, la capacità di inferire gli stati mentali degli altri, è il frutto di una predisposizione biologica ad interpretare spontaneamente alcuni eventi del mondo in un certo modo, ad esempio, interpretare le azioni altrui o la gestualità e l espressività in base agli scopi o alle intenzioni che le motivano, anche se in effetti le intenzioni non le possiamo vedere, ma solo dedurre. I bambini autistici incontrano particolari difficoltà nel ragionamento sugli stati mentali e si è suggerita l ipotesi che tale deficit si trovi alla base di molte anomalie dello sviluppo caratteristiche di questo disturbo. (La teoria della mente di P. Howlin, S. Baron-Cohen e J. Hadwin_1999).

23 I NEURONI SPECCHIO Piangere davanti a un film d'amore, rabbrividire quando si osservano foto che ritraggono torture e, in una parola, sapersi mettere nei panni degli altri è ciò che chiamiamo empatia. Il circuito cerebrale che è alla base del sentire insieme è costituito dai cosiddetti neuroni specchio. Recenti studi hanno portato alla luce evidenze molto significative riguardo lo stretto legame tra ridotto funzionamento dei neuroni specchio e quelli che sono i deficit linguistici, dell imitazione e del comportamento sociale, sintomi tipici nei soggetti autistici. I neuroni specchio, dunque, permettono di spiegare fisiologicamente la nostra capacità di porci in relazione con gli altri. Tali studi potrebbero aiutare a comprendere perché le persone autistiche non partecipano alla vita degli altri, non riescono a entrare in sintonia con il mondo che li circonda, non capiscono il significato dei gesti e delle azioni altrui... ( G. Rizzolati - Parma )

24 AUTISMO CORRELATO A DISTURBI IN ALCUNI APPARATI DELL ORGANISMO Sono spesso presenti problematiche di tipo biologico, tra cui l epilessia, presente nel 25 % dei casi, cromosomopatie, danni della corteccia cerebrale e molte altre componenti organiche e genetiche che, tuttavia, non sono rilevate in tutti i soggetti, né riassumono l Autismo in un unico quadro clinico comune. Oggi, alcuni ricercatori stanno identificando in determinati soggetti, dei quadri clinici di Autismo correlati a disturbi dell ambito gastroenterico, infettivo, ad intolleranze alimentari, la cui cura dà certamente dei grandi miglioramenti in ambito clinico, ma è ancora un ambito medico in fase di studio...

25 AUTISMO O AUTISMI? Il Disturbo Autistico si esprime attraverso una varietà di tipologie a cui corrispondono altrettante differenze tra i vari soggetti nell'area comportamentale, nelle competenze cognitive, nel linguaggio, nei processi di interazione, per cui ci si trova a dover affrontare situazioni spesso differenti l'una dall'altra, in cui ogni bambino autistico è una nuova esperienza, una realtà unica, così che si può più correttamente parlare non di autismo, ma di AUTISMI.

26 VIDEO VIDEO DIAGNOSI E AUTISMO VIDEO CORRELAZIONE AUTISMO E VACCINI

27 LINEA GUIDA 21 Le linee guida rappresentano uno strumento che consente un rapido trasferimento delle conoscenze, elaborate dalla ricerca biomedica, nella pratica clinica quotidiana. Si tratta di raccomandazioni di comportamento, messe a punto mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, che possono essere utilizzate come strumento per medici e amministratori sanitari per migliorare la qualità dell assistenza e razionalizzare l utilizzo delle risorse. Le linee guida rappresentano una sintesi delle migliori conoscenze disponibili e possono essere uno strumento di aggiornamento e formazione per il medico.

28 L autismo, quale sindrome definita in termini esclusivamente comportamentali, si configura come la via finale comune di situazioni patologiche di svariata natura e probabilmente con diversa eziologia. In base alle attuali conoscenze, l autismo è una patologia, psichiatrica con un elevato tasso di ereditabilità e con una significativa concordanza nei gemelli monozigoti: il rischio di avere un altro bambino con autismo è 20 volte più elevato rispetto alla popolazione generale se si è già avuto un figlio affetto.

29 Studio correlazione Autismo (ASD) e altri disturbi in fratelli Elina Jokiranta-Olkoniemi, MA, Keely Cheslack-Postava, PhD, Dan Sucksdorff, MD, et al Lo studio valuta la correlazione tra ASD e altri disturbi Psichiatrici e Disordini del Neurosviluppo tra fratelli. Il campione è composto da bambini nati tra il 1 Gennaio 1987 e il 31 Dicembre 2005, che hanno ricevuto una diagnosi di ASD entro il 31 Dicembre del Il campione era composto da 3578 partecipanti affetti da ASD (2841 M, 79,4%) e (TD) partecipanti nel gruppo di controllo (9345 M. 79,4 %). Di questi, 1319 casi (36.9%) e 2052 (17,4%) presentavano almeno un caso di diagnosi psichiatrica o disordini del neurosviluppo. La più grande associazione è stata riscontrata tra i bambini con una diagnosi ad insorgenza precoce 1061 casi (ASD) (29,7%) vs 1362 (TD) (11,6%).

30 Da questi risultati emerge 1. ASD: 374 casi (10.5%) vs 125 casi (1,1%); 2. Tic Disorders: 28 casi (0.8%) vs 24 casi (0.2); 3. Deficit da Attenzione e Iperattività: 189 casi (5,3%) vs 180 casi (1,5%); 4. Disordini dell apprendimento e della coordinazione: 563 casi (15,7%) vs 697 casi (5,9%); 5. Disabilità intellettiva: 104 casi (2,9%) vs 137 casi (1,2%); 6. Disordine Oppositivo e della condotta: 180 casi (5,0%) vs 221 casi (1,9%); 7. Disordine emozionale con esordio specifico nella prima fanciullezza: 126 casi (3,5%) vs 157 casa (1,3%);

31 Il Disturbo dello Spettro Autistico è stato associato anche alla Schizofrenia, disordini affettivi, disordini ansiosi, disordini nevrotici e di disturbi di personalità tra i fratelli.

32 I bambino con diagnosi certa di autismo cresce con il suo disturbo, anche se nuove competenze sono acquisite con il tempo. Tali competenze, tuttavia, sono modellate da e sul disturbo nucleare e avranno comunque una qualità autistica. Ogni intervento deve avere come obiettivo quello di favorire il massimo sviluppo possibile delle diverse competenze compromesse nel disturbo: analogamente a quanto già dimostrato nella riabilitazione di disabilità acquisite nell'adulto, dove la tempestività e la specificità dell'intervento sono elementi determinanti, e in sintonia con la prassi della riabilitazione di disabilità neuromotorie del bambino, dove la precocità dell intervento riabilitativo è diventata una buona prassi consolidata, anche gli interventi sugli aspetti funzionali e mentali potrebbero giovarsi di metodologie specifiche, applicate precocemente.

33 SCIENTIFICAMENTE VALIDATO È bene a questo punto definire cosa qualifica un intervento o approccio educativo come scientificamente validato : un approccio o intervento può essere considerato scientificamente validato nel momento in cui l efficacia delle tecniche e procedure utilizzate è stata dimostrata da rigorosa ricerca sperimentale indipendentemente revisionata e pubblicata in riviste scientifiche.

34 Interventi mediati dai genitori I programmi di intervento mediati dai genitori sono raccomandati nei bambini e negli adolescenti con disturbo dello spettro autistico, poiché sono interventi che possono migliorare la comunicazione sociale e i comportamenti problema, aiutare le famiglie ad interagire con i loro figli, promuovere lo sviluppo e l incremento della soddisfazione dei genitori, del loro empowerment e benessere emotivo. (p. 32)

35 Interventi comunicativi L utilizzo di interventi a supporto della comunicazione nei soggetti con disturbi dello spettro autistico, come quelli che utilizzano un supporto visivo alla comunicazione, è indicato, sebbene le prove di efficacia di questi interventi siano ancora parziali. Il loro utilizzo dovrebbe essere circostanziato e accompagnato da una specifica valutazione di efficacia. (p.36)

36 Interventi per la comunicazione sociale e l interazione Gli interventi a supporto della comunicazione sociale vanno presi in considerazione per i bambini e gli adolescenti con disturbi dello spettro autistico; la scelta di quale sia l intervento più appropriato da erogare deve essere formulata sulla base di una valutazione delle caratteristiche individuali del soggetto. Secondo il parere degli esperti, è consigliabile adattare l ambiente comunicativo, sociale e fisico di bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico: le possibilità comprendono fornire suggerimenti visivi, ridurre le richieste di interazioni sociali complesse, seguire una routine, un programma prevedibile e utilizzare dei suggerimenti, minimizzare le stimolazioni sensoriali disturbanti. (p. 41)

37 Programmi educativi TEACCH: Il TEACCH è un programma educativo specifico per individui con autismo sviluppato da Schopler negli anni 60 presso l università del North Carolina che oggi è diventato il programma d intervento più usato nelle scuole speciali nel mondo anglosassone. Il programma TEACCH ha mostrato, in alcuni studi di coorte, di produrre miglioramenti sulle abilità motorie, le performance cognitive, il funzionamento sociale e la comunicazione in bambini con disturbi dello spettro autistico, per cui è possibile ipotizzare un profilo di efficacia a favore di tale intervento, che merita di essere approfondito in ulteriori studi (p. 43).

38 È un programma statale in grado di rispondere alle necessità di individui con autismo usando i migliori approcci e metodi disponibili a seconda delle abilità emergenti della persona. (Trehin 1998). Project TEACCH ha principalmente come obiettivo l utilizzo di contesti protetti per aiutare I bambini ha usare abilità che già possiedono, invece di aiutarli ad inserirsi in contesti più normali o tipici (Lord & Schopler, 1994). Lo scopo principale dell approccio TEACCH è il raggiungimento del massimo livello di autonomia per l individuo con autismo. L obiettivo non è quindi il raggiungimento della normalizzazione o compensazione dei deficit, ma che l individuo con autismo in età adulta sia in grado di inserirsi al meglio possibile nella società. Per raggiungere questo obiettivo, Division TEACCH sostiene che un approccio che vada dalla culla alla tomba (Mesibov, 1996) sia fondamentale, il trattamento dovrà quindi esser costante e ben coordinato per tutta la durata della vita dell individuo con autismo (Mesibov, 1998), dall età prescolare fino all età adulta.

39 L insegnamento TEACCH si basa principalmente sull uso del modello d Insegnamento Strutturato, questo consiste in una serie di tecniche e strategie che rispettino la cultura dell autismo. Specificatamente l Insegnamento Strutturato ha due obiettivi: incrementare le abilità emergenti dell individuo; rendere l ambiente più comprensibile adattandolo alle necessità.dell individuo con autismo.

40 Tutto ciò avviene attraverso: 1. L organizzazione dell ambiente fisico 2. L inserimento di sequenze prevedibili di attività 3. L uso di orari visivi 4. L uso di routine 5. Postazioni di lavoro 6. Attività strutturate visivamente (incluso l uso d'istruzioni visive)

41 Interventi comportamentali e psicologici strutturati Tra i programmi intensivi comportamentali il modello più studiato è l analisi comportamentale applicata (Applied behaviour intervention, ABA): gli studi sostengono una sua efficacia nel migliorare le abilità intellettive (QI), il linguaggio e i comportamenti adattativi nei bambini con disturbi dello spettro autistico. Le prove a disposizione, anche se non definitive, consentono di consigliare l utilizzo del modello ABA nel trattamento dei bambini con disturbi dello spettro autistico. Dai pochi studi finora disponibili emerge comunque un trend di efficacia a favore anche di altri programmi intensivi altrettanto strutturati, che la ricerca dovrebbe approfondire con studi randomizzati controllati (RCT) finalizzati ad accertare, attraverso un confronto diretto con il modello ABA, quale tra i vari programmi sia il più efficace.

42 È presente un ampia variabilità a livello individuale negli esiti ottenuti dai programmi intensivi comportamentali ABA; è quindi necessario che venga effettuata una valutazione clinica caso-specifica per monitorare nel singolo bambino l efficacia dell intervento, ossia se e quanto questo produca i risultati attesi. (p.55)

43 Interventi per comportamenti specifici Gli interventi comportamentali dovrebbero essere presi in considerazione in presenza di un ampio numero di comportamenti specifici di bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico, con la finalità sia di ridurre la frequenza e la gravità del comportamento specifico sia di incrementare lo sviluppo di capacità adattative. Secondo il parere degli esperti i professionisti dovrebbero essere a conoscenza del fatto che alcuni comportamenti disfunzionali possono essere causati da una sottostante carenza di abilità, per cui rappresentano una strategia del soggetto per far fronte alla proprie difficoltà individuali e all ambiente. (p.59)

44 Terapia cognitivo-comportamentale È consigliato l uso della terapia cognitivo comportamentale (Cognitive behavior therapy, CBT) per il trattamento della comorbidità con i disturbi d ansia nei bambini con sindrome di Asperger o autismo ad alto funzionamento. La terapia cognitivo comportamentale, rivolta a bambini e genitori, può essere utile nel migliorare le capacità di gestione della rabbia in bambini con sindrome di Asperger. (p.61)

45 Terapia comportamentale del sonno Secondo il parere degli esperti la terapia comportamentale dovrebbe essere presa in considerazione per i soggetti con disturbi dello spettro autistico che presentano problemi del sonno. Musicoterapia Non ci sono prove scientifiche sufficienti a formulare una raccomandazione sull utilizzo della musicoterapia nei disturbi dello spettro autistico. (p. 63) Comunicazione facilitata Si raccomanda di non utilizzare la comunicazione facilitata come mezzo per comunicare con bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico. (p. 64)

46 Diete di eliminazione di caseina e glutine Non sono disponibili prove scientifiche sufficienti a formulare una raccomandazione sull utilizzo delle diete di eliminazione di caseina e/o glutine in soggetti con disturbi dello spettro autistico; quindi, finché non saranno disponibili dati ulteriori, si raccomanda che le diete prive di caseina e/o glutine siano utilizzate solo in caso di allergie o intolleranze alimentari accertate, ma non per il trattamento dei sintomi dei disturbi dello spettro autistico. Secondo il parere degli esperti si raccomanda che i sintomi gastrointestinali che si presentano nei bambini e negli adolescenti con disturbi dello spettro autistico vengano trattati nello stesso modo in cui sono trattati nei coetanei senza disturbi dello spettro autistico. Secondo il parere degli esperti si raccomanda di effettuare una consulenza specialistica orientata ad approfondire e monitorare il quadro clinico nel caso di soggetti con disturbi dello spettro autistico che manifestano una spiccata selettività per il cibo e comportamenti alimentari disfunzionali, o sottoposti a regime alimentare controllato con diete ristrette che possono avere un impatto negativo sulla crescita, o infine che manifestano sintomi fisici attribuibili a deficit nutrizionali o intolleranze. (p. 67)

47 Integratori alimentari Non sono disponibili prove scientifiche sufficienti a formulare una raccomandazione sull utilizzo degli integratori alimentari vitamina B6 e magnesio, e omega-3 nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico.(p. 68) Melatonina La melatonina può costituire un trattamento efficace nel caso di disturbi del sonno che persistono anche dopo interventi comportamentali. Secondo il parere degli esperti è consigliabile, prima di avviare un trattamento con melatonina, raccogliere un diario del sonno correttamente compilato. Durante il trattamento con melatonina si raccomanda di proseguire con le misure di igiene del sonno (mantenere costante l orario di addormentamento e risveglio, evitare pisolini durante il giorno) e di tenere un diario del sonno. I professionisti devono assicurarsi che i genitori e i familiari siano informati del fatto che la melatonina non è considerato un farmaco, ma un integratore alimentare e che per questo motivo i dati scientifici a disposizione (69)

48 Terapia con ossigeno iperbarico La terapia con ossigeno iperbarico non è raccomandata, perché è stata dimostrata la sua inefficacia nel produrre un miglioramento in soggetti con disturbi dello spettro autistico. (p. 71)

49 LINEA GUIDA 21- ISS Nel 2011 sono state pubblicate le linee guida dell Istituto Superiore di Sanità Interventi non farmacologici Interventi farmacologici Intervento precoce Modelli di fornitura dei servizi