Sintesi anamnestica. FG, M anni 82 -Impiegato alle Poste in pensione- Ex Fumatore da 16 anni di 20 sig/die, Non storia di etilismo

Transcript

1 Sintesi anamnestica FG, M anni 82 -Impiegato alle Poste in pensione- Ex Fumatore da 16 anni di 20 sig/die, Non storia di etilismo APR: Storia di BPCO da >10 anni con cuore polmonare cronico Da 6 anni: Milelodisplasia con piastrinopenia Da 3 anni: Valvulopatia mitralica con FAC con 2 episodi di TVNS, portatore di PM, in TAO e in terapia con amiodarone 200 mg/die 2 mesi prima: Febbricola, anoressia, tosse secca e aumento della dispnea da sforzo

2

3

4 Terapia domiciliare (levofloxacina+steroidi sistemici) con lenta ma completa risoluzione clinico-rx Dopo 2 mesi RICOVERO In occasione di visita anestesiologica per cistoscopia (calcolosi vescicale: portatore di catetere) Rx torace positivo in assenza di sintomi respiratori e sistemici

5

6 All ingresso E.obiettivo: suono polmonare, ipofonesi, FVT, con crepitii meso-teleinspiratori in regione medio-basale dx ECG: Ritmo da PM. Stabile l emodinamica Lieve insufficienza renale: creatininemia 1.7 mg/dl, urea 0.77 g/l Lieve leucocitosi neutrofila: WBC 11200/mmc (N 90%) Lieve Anemia macrocitico-ipercromica: Hb 11.0 gr/dl Lieve piastrinopenia: 90000/mmc Indici di flogosi: VES 83 mm/h, alfa-1/alfa-2 glob. 8.7%/16% Urine: ematuria, proteinuria EGA (aria): ph 7.433, PaO mmhg, PaCO mmhg

7

8 Citogramma alveolare e Immunofenotipo CD3 86% HLA-DR 10% CD3+/DR+ 7% CD4 19% CD8 69% CD19 1% CD56 3% Rapporto CD4/CD Citogramma alveolare Macrofagi 69% Linfociti 28% Neutrofili 3% Eosinofili 0%

9 Terapia Sospensione dell amiodarone (concordato con il cardiologo) Prednisone 0.50 mg/kg die per 4 settimane 0.25 mg/kg die per 4 settimane mg/kg in mantenimento + inibitore di pompa protonica, Vit-D+Ca+bifosfonati, + terapia cardiologica Dopo 8 settimane: Totale risoluzione clinico-radiologico

10 Anamnesi M.P. anni 52, sesso F, impiegata, sposata, una gravidanza a termine Fumatrice di circa 20 sigarette/die da circa 30 anni Anamnesi patologica remota: niente di rilevante Si rivolge al P.S. per la riferita persistenza di dispnea sotto sforzo (camminare in salita, salire le scale), febbre, tosse produttiva con escreato mucopurulento. La dispnea è presente da circa 6 mesi

11 Esame obiettivo del torace: murmure vescicolare ridotto su tutto l ambito polmonare con qualche ronco sparso modificabile con i colpi di tosse Rx torace: non alterazioni parenchimali a focolaio in atto, accentuazione della trama peribronco-vasale bilateralmente. Cuore e piccolo circolo nella norma. Terapia: antibiotico Risoluzione della febbre ma persistenza della dispnea sotto sforzo e della tosse secca.

12 Prove di funzionalità respiratoria: FEV1: 83% del v.t.; FVC: 110% del v.t.; FEV1/FVC: 65; non reversibilità dopo beta-2-stimolanti; DLCO: 58, DLCO/VA: 55. Walking test: positivo (SpO2 all inizio: 97%, SpO2 alla fine: 92%) Esami bioumorali: nei limiti, negativi gli esami immunologici.

13 TC torace (HRCT): a carico di entrambi i polmoni si apprezza interessamento interstiziale diffuso sotto forma di immagini cistiche, delimitate da pareti sottili e diametro variabile (5-20 mm), si associano piccole lesioni cistiche di pochi mm. Tali alterazioni tendono a limitare i seni costofrenici laterali. Non linfoadenopatie. Quadro TC da riferire ad Istiocitosi X

14

15 Fibrobroncoscopia: quadro endoscopico nella norma Citogramma alveolare e Immunofenotipo: Macrofagi: 85% Linfociti: 12% Neutrofile: 2% Eosinofili: 1% CD3: 80% CD4: 50% CD8: 30% R CD4/CD8: 1.6 CD19: 6% CD1a: 6%

16 Terapia: interruzione dell abitudine tabagica Controllo dopo 3-4 mesi Prove di funzionalità respiratoria: FEV1: 85% del v.t.; FVC: 111% del v.t.; FEV1/FVC: 65; non reversibilità dopo beta-2-stimolanti; DLCO: 53, DLCO/VA: 36. Walking test: positivo (SpO2 all inizio: 97%, SpO2 alla fine: 94%) Scintigrafia ossea: non aree patologiche di ipercaptazione del tracciante a livello scheletrico Permane lieve dispnea sotto sforzo.

17

18

19 Principali patologie causa di tosse in relazione alle sedi anatomiche di insorgenza Faringe e seni paranasali Laringe e albero tracheobronchiale Parenchima polmonare Pleura e Mediastino Localizzazioni extratoraciche Tosse psicogena Sinusiti e faringiti associate a rinorrea posteriore da irritazione, infezioni, compressione, bronchiti acute e croniche, pertosse, etp. BP, TBC, Pneumopatie infiltrative diffuse, embolia polmonare, pleurite, empiema Etp, adenopatie, aneurisma aortico, insuff. cardiaca congestizia Ascessi subfrenici e/o epatici, RGE, ernia iatale, stimolazione timpanica

20 Le Pneumopatie infiltrative diffuse Le pneumopatie infiltrative diffuse (PID) sono patologie flogistiche che interessano il parenchima polmonare nella sua porzione distale al bronchiolo respiratorio caratterizzate da un accumulo di cellule infiammatorie nel contesto degli spazi alveolari, peribroncovascolari e nell interstizio settale, lo spazio compreso tra le membrane basali epiteliali ed endoteliali, cui si associano, in misura differente e con progressione variabile, l accumulo di fibroblasti con incremento della matrice connettivale densa neoformata dell interstizio. American Thoracic Society ATS European Respiratory Society ERS. International Multidisciplinary Consensus Classification of Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:

21 Membrana alveolo-capillare

22 Eziologia delle PID Causa conosciuta - Polmoniti infettive (batteriche, virali, fungine) - Polveri inorganiche (Pneumoconiosi: asbesto, silicio, carbone, alluminio..) - Polveri organiche (Alveolite allergica estrinseca: polmone del contadino, proteine aviarie, coltivatori di funghi, bagassosi, bissinosi) - Emodinamiche (edema polmonare cardiogeno cronico) - Inalazione di gas (biossido di zolfo) fumi (ossido di zinco, ferro) e vapori (resine termoindurenti) - PID da farmaci (amidarone, metotrexate, ciclofosfamide, cocaina, eroina, vinblastina ) - PID post attinica (radiazioni)

23 Eziologia delle PID Causa ignota - Fibrosi polmonare idiopatica (UIP, NSIP, DIP, AIP, RB-ILD, BOOP/COP, LIP) - PID associate a collagenovasculopatie (LES, AR, Sclerosi sistemica,) - Vasculiti - Polmonite eosinofila idiopatica - Sarcoidosi - PID cistiche (Istiocitosi X, Linfangioleiomiomatosi, sclerosi tuberosa) - Proteinosi alveolare

24 GRANULOMATOUS DISEASE Unknown cause: (e.g., sarcoid, histiocytosis X) Known cause: (e.g., hypersensitivity pneumonitis, some inhalation causes and drugs) INHERITED CAUSES Familial (IPF, sarcoid) Tuberous sclerosis Neurofibromatosis Metabolic storage disorders COLLAGEN VASCULAR/CONNECTIVE TISSUE DISEASES AND PULMONARY- RENAL SYNDROMES INTERSTITIAL LUNG DISEASES/ PULMONARY FIBROSIS IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS (IPF) INHALATION CAUSES Occupational (inorganic and organic dusts) Enviromental (domestic included) Gases, fumes, vapors, aerosols Hobbies, birds, pets SOME SPECIFIC ENTITIES Bronchiolitis obliterans (with or without organizing pneumonia) Eosinophillic pneumonia Iatrogen (drugs, irradiation) Lymphangioleiomyomatosis Respiratory bronchiolitis Alveolar proteinosis Veno-occlusive diseases Lymphangitic carcinomatosis Idiopathic pulmonary hemosiderosis

25 Classificazione clinica ed istologica delle Polmoniti interstiziali idiopatiche (ATS/ERS 2002) Pattern istologico Polmonite interstiziale usuale (UIP) Diagnosi clinico/radiologico/patologica Fibrosi polmonare idiopatica (IPF) Polmonite interstiziale aspecifica (NSIP) Polmonite organizzativa (OP) Danno alveolare diffuso (DAD) Bronchiolite respiratoria (RB) Polmonite interstiziale desquamativa (DIP) Polmonite interstiziale linfoide (LIP) Polmonite interstiziale aspecifica (NSIP) Polmonite organizzativa idiopatica (COP/BOOP) Polmonite interstiziale acuta (AIP) Bronchiolite respiratoria e interstiziopatia polmonare (RBILD) Polmonite interstiziale desquamativa (DIP) Polmonite interstiziale linfoide (LIP)

26 Diagnosi di PID Anamnesi: - familiare: forme ereditarie - fisiologica: età, sesso (Linfangioleiomiomatosi, IPF..) abitudine tabagica (neoplasie, Istiocitosi X..), esposizione lavorativa a polveri e tossici (Pneumoconiosi, AAE..), uso di farmaci pneumotossici - patologica remota: malattie collagenovascolari, pregresse neoplasie e loro trattamento

27 Diagnosi di PID Sintomi Frequenti: - dispnea (inizialmente sotto sforzo), tosse secca persistente o modificazione della tosse in BPCO Meno frequenti: - emottisi, dolore toracico (da PNX: Istiocitosi X, LAM) (pleuritico: connettivopatie) - febbricola, astenia, dolori osteoarticolari, ematuria, xerostomia, xeroftalmia

28 Diagnosi di PID Esame obiettivo: Nella norma, crepitazioni inspiratorie a velcro, cianosi, ippocratismo digitale, segni di cuor polmonare cronico, rash cutaneo, linfoadenopatie, uveite, Fenomeno di Raynaud Rx del torace* Nella norma, opacità reticolari, nodulari o reticolonodulari, opacità a vetro smerigliato, lesioni cistiche, riduzione del volume polmonare, segni di ipertensione polmonare (specificità per malattia bassa anche se associata al quadro clinico e sintomatologico) * Stark P evaluation of diffuse lung disease by plan chest radiography Uptodate 2001 * Stark P HRCT of the lungs Uptodate 2001

29 Opacità reticolonodulari diffuse in AAE sub-acuta Sarcoidosi stadio I

30 Diagnosi di PID Esami di laboratorio: - Emocromo con formula leucocitaria - Tipizzazione Linfocitaria su sangue venoso periferico - Esame chimico fisico urine, Profilo epatico, VES, PcR, ACE, Lisozima, ANCA (Wegener, Churg-Strauss, Poliangioite microscopica), WAALER ROSE, F.R., ANA, ENA (connettivopatie), Precipitine (Alveolite allergica estrinseca), Ig, complemento

31 Diagnosi di PID: Prove di funzionalità respiratoria / DLCO - Quadro funzionale caratterizzato da un deficit ventilatorio restrittivo con riduzione della capacità vitale (CV e CVF), FEV1, capacità polmonare totale (CPT); volume residuo (VR) normale o lievemente ridotto. - Il rapporto FEV1/FVC risulta normale o lievemente aumentato. - Talvolta quadri misti (fumatori, LAM, Istiocitosi X). - La DLCO è ridotta e può precedere la riduzione dei volumi. Rappresenta il test funzionale respiratorio più sensibile e semplice nelle fibrosi polmonari.

32 Ostruzione lieve Ostruzione moderata Ostruzione severa Restrizione lieve

33 Diagnosi di PID: Walking test (test del cammino dei 6 min) Il Walking test (test del cammino dei sei minuti) permette la visualizzazione simultanea della saturazione ossiemoglobinica con pulsiossimetro, della distanza percorsa e della risposta cardiaca in termini di frequenza. Riproduce meglio degli altri test da sforzo le attività della vita quotidiana. Facile esecuzione, elevata tollerabilità, sicurezza e riproducibilità. Non fornisce informazioni sui meccanismi della limitazione della tolleranza allo sforzo.

34 Diagnosi di PID: emogasanalisi La PaO2 a riposo può essere normale inizialmente o può rilevare una lieve ipossiemia. Solo in stadi avanzati della malattia la PaO2 scende sotto valori di 50 mmhg. La ipercapnia è rara, tardiva e costituisce un segno prognostico sfavorevole. Valori di riferimento: ph: PaO2: > 80 mmhg PaCO2: mmhg HCO3-: mmol/l

35 Diagnosi di PID: TC - torace ad alta risoluzione (HRCT) Molto più sensibile e specifica della radiografia standard nella diagnosi di PID e permette: - rilevare interstiziopatie in pazienti sintomatici con Rx torace negativa o dubbia - guida la scelta del tipo e del sito di biopsia polmonare - descrive il grado di attività della malattia e la potenziale reversibilità del danno polmonare (ground glass) - descrive accuratamente l aspetto morfologico e la topografia delle lesioni (alta correlazione aspetti radiologici/istopatologici)

36 Diagnosi di PID: TC - torace ad alta risoluzione (HRCT) - se letta da un radiologo con esperienza specifica, associata ai dati clinico-laboratoristici ed alla broncoscopia può permettere di formulare una corretta diagnosi con buona sensibilità e specificità senza prelievo istologico. - nel 50% dei casi sospetti di UIP la presenza di un quadro radiologico tipico, inserito in un appropriato contesto clinico, è sufficiente per fare diagnosi corretta evitando la biopsia polmonare chirurgica* - quadri radiologici descritti con la HRCT del torace, sono sufficienti per formulare una corretta diagnosi di PID (sarcoidosi, AAE, LAM, Istiocitosi polmonare a cellule di Langherans) *Gary W. Radiologic findings are strongly associated with a pathologic diagnosis of usual interstitial pneumonia. Chest 2003

37 Polmone ad alveare bilaterale subpleurico in fibrosi polmonare idiopatica Cisti e noduli in Istiocitosi a cellule di Langerhans polmonare Ground glass bilaterale in AAE

38 Micronoduli diffusi (1-2 mm) in Tubercolosi miliare Linfangite carcinomatosa in adk gastrico Sarcoidosi stadio II

39 Diagnosi di PID: Fibrobroncoscopia - diagnosi differenziale fra PID - esclusione di neoplasie e infezioni - Le modificazioni e le differenze cellulari rilevate nel lavaggio broncoalveolare sono spesso diagnostiche e possono evitare l esecuzione della biopsia polmonare* - diagnostico in caso di: Istiocitosi X, protenosi alveolare, sarcoidosi, alveolite allergica estriseca subacuta, emorragia alveolare diffusa *Costabel U. Bronchoalveolar lavage in other ILD. Semin Respir Crit Care Med 2007

40 Diagnosi di PID: Fibrobroncoscopia - Il lavaggio broncoalveolare (BAL) è una metodica sicura e spesso ben tollerata dai pazienti permettendo, attraverso l instillazione di soluzione fisiologica nell albero bronchiale e successivamente aspirata, di visualizzare e tipizzare le cellule bronchiali, orientandoci sulla possibile diagnosi.* - esecuzione del BAL con analisi citologica, microbiologica, immunofenotipo e citogramma alveolare *Keith C. Meyer. The role of bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease. Clin Chest Med 2004

41 Diagnosi di PID: Fibrobroncoscopia - biopsia polmonare transbronchiale (TBLB) o agoaspirato transbronchiale (TBNA, sospetta neoplasia, sarcoidosi) - buona alternativa alla biopsia polmonare chirurgica, metodica ben tollerata con possibili complicazioni ben sostenute (pneumotorace, sanguinamenti) - numerose biopsie polmonari, guidati dalle immagini TC del torace, in quanto si ottiene solo un piccolo campione di tessuto

42 Diagnosi di PID: biopsia polmonare - In caso di pattern alla HRCT del torace atipico o presenza di uno o più caratteristiche cliniche-laboratoristiche atipiche (età giovane, mancata esposizione, scarsa dispnea, prove di funzionalità nella norma o BAL non diagnostico) la biopsia chirurgica polmonare è indicata.* - La biopsia polmonare permette così di ottenere: corretta diagnosi fornisce maggiori informazioni riguardo al trattamento terapeutico da eseguire consente di distinguere le varie forme di PID e di PID idiopatiche sottoponendo però il paziente ai rischi ad essa correlati. *Jay H. Diagnosis of ILD. Mayo Clin Proc. 2007

43 Diagnosi di PID: biopsia polmonare -biopsie polmonari vengono eseguite in videotoracoscopia (VATS) o minitoracotomia prelevando due o più campioni da differenti lobi polmonari interessati dalla patologia su suggerimento TC - biopsia polmonare percutanea TC guidata (lesioni focali > 2 cm) - le informazioni istopatologiche così ottenute vanno interpretati nel conteso clinico-radiologico per formulare una corretta diagnosi in quanto solo in un numero limitati di casi i dati istopatologici sono da soli diagnostici Nicholson AG. Inter-observer variation between pathologists in DLD. Thorax 2004

44 Algoritmo diagnostico

45

46 Scopo Le Pneumopatie infiltrative diffuse (PID) sono un gruppo eterogeneo di forme morbose per il cui corretto inquadramento diagnostico è raccomandata una valutazione multidisciplinare (ATS/ERS Consensus Classification, AJRCCM 2002; 165: ). Scopo dello studio è di valutare l attività di un Gruppo di Studio Multidisciplinare (GIM) recentemente costituitosi ad Arezzo che coinvolge pneumologo, radiologo, patologo e immunologo con interesse culturale specifico per le PID.

47 Popolazione studiata: 78 pz (48M 30F 75.5±3.5) consecutivi afferenti al nostro GIM per sospetta PID negli ultimi 2 anni Di ciascun paziente sono stati valutati: Anamnesi+Sintomi Prove di funzionalità respiratoria -Volumi polmonari dinamici e statici (pletismografia)+curva F/V -DLCO -EGA, 6MWT (opzionale) Dati bioumorali-immonologici su sangue periferico Patterns patologici alla HRCT del torace Dati ottenuti con fibro-broncoscopia (FBS) -BAL (citologia,microbiologia,citogramma alveolare,immunofenotipo) -TBLB/TBNA Materiale e metodi Biopsia percutanea polmonare TC-guidata (BPP) (opzionale) Biopsia chirurgica (VATS, minitoracotomia) (opzionale)

48 Anamnesi-Clinica Biochimica-Immunologia Funzione respiratoria + HRCT torace Ipotesi diagnostica pre-fbs BAL+TBLB/TBNA BPP Biopsia chirurgica Diagnosi finale condivisa (DFC)

49 Sintomi 60 69,2% n.ro paz ,6% 17,9% 6,4% 0 Dispnea Tosse Sistemici Asintomatici

50 Funzione respiratoria ,3% DLCO compromessa=54% ,7% n.ro paz ,2% ,8% Ristretti Ostruiti Misti Normali

51 HRTC torace: concordanza con DFC concordante discordante aspecifico 15% 8% 77%

52 BAL 27,6% 6,9% Citogramma alveolare 31% A. linfocitaria A. neutrofila A. mista A. eosinofila Normale 10,3% 24,1% Eziologia neoplastica: n=2 casi(3,8%) BAC, linfoma Eziologia infettiva: n=1 caso (1,3%) Tubercolosi polmonare

53 BAL: concordanza con DFC 53,6% 13% 7% 27% 13% 13% 27% Idiopatica Sarcoidosi ECP AAE Neoplasia Infezione

54 TBLB+TBNA: concordanza con DFC 51,9% 7% 7% 7% 37% Idiopatica ECP Sarcoidosi 7% AAE BAC 14% 21% CVD Amiodarone

55 FBS: concordanza con DFC BAL TBLB+TBNA 70,6%

56 Casi senza DFC dopo TC/FBS n=3 casi (3,8%) n=2 casi (2,6%) BPP Biopsia chirurgica DFC 2 OP, 1 ADK polmone Rifiuto

57 Distribuzione della DFC non PID Non definito Altro LCH Neoplasia Pneumoconiosi ECP AAE CVD Farmaci Sarcoidosi Idiopatica 1,3% 2,6% 7,7% 2,6% 3,8% 3,8% 3,8% 5,1% 6,4% 7,7% 12,8% n.78 pazienti 42,3% n.ro paz.

58 Distribuzione della DFC nella PID idiopatica LIP DIP 0% 0% n.33 pazienti AIP RBILD 3,05% 3, 05% OP NSIP 30,3% 30,3% UIP 33,3% n.ro pz

59 Conclusioni Da questa iniziale esperienza del nostro GIM è emerso che: circa il 60% delle PID sono dovute a forme idiopatiche, sarcoidosi e a farmaci; la HRCT è utile nel restringere il pattern di possibili quadri morbosi prima della FBS in quasi l 80% dei casi; la broncoscopia svolge un ruolo importante nel giungere alla DFC nel 70% dei casi;

60 Conclusioni Le PID richiedono una fattiva collaborazone tra i vari professionisti con interesse comune per le PID per giungere ad una corretta diagnosi di un gruppo eterogeneo di patologie polmonari molto diffuse e misconosciute che spesso necessitano, come unico possibile trattamento, il trapianto polmonare in cui quindi la diagnosi precoce è di fondamentale importanza anche per iniziare tempestivamente la terapia per cercare di rallentare l evoluzione di una patologia spesso ad esito infausto.