Definizione e classificazione della Disfunzione Renale Acuta. Giorgio Canepari. S.C. Nefrologia e Dialisi A.S.O. S.Croce e Carle, Cuneo

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1 Definizione e classificazione della Disfunzione Renale Acuta Giorgio Canepari S.C. Nefrologia e Dialisi A.S.O. S.Croce e Carle, Cuneo

2 Cos è una definizione Quali markers biologici per definire la disfunzione renale? Il percorso verso una definizione attuale e condivisa di disfunzione renale acuta. RIFLE e AKIN A cosa serve la nuova definizione di AKI?

3 Vocabolario Etimologico della Lingua Italiana di Ottorino Pianigiani La definizione è un'operazione logica consistente nell'individuazione e nell'illustrazione delle proprietà essenziali di un determinato oggetto materiale o immateriale, o in una equivalenza tra un termine e il significato del termine stesso Aristotele affermava che è la dichiarazione dell essenza di una cosa e non si deve ridurre a una pura descrizione esteriore. Leibniz distinse la definizione nominale che dà le caratteristiche dell'oggetto, dalla definizione reale, che ne dimostra anche la possibilità

4 Terminologie e definizioni della disfunzione renale acuta William Heberden 1812 Ischuria renalis 1917 War nephritis William Osler 1920 Acute Bright s disease Homer Smith 1951 Acute renal failure AKIN group 2005 Acute Kidney Injury

5 Definizione di una condizione patologica CRITERI: Segni Sintomi Markers biologici di malattia (danno) Definizione MULTIDIMENSIONALE = 1 singolo criterio non è sufficiente (es. I.M.A., sepsi) Stadiazione di una condizione patologica Classificazione per gravità di una malattia stadiazione Child-Pugh score per la cirrosi, stadiazione della sepsi: SIRS, sepsi, sepsi grave, shock settico

6 Caratteristiche di un marker ideale di Filtrazione Glomerulare Generazione costante Idrosolubile Legame proteico assente Liberamente filtrato Non secreto dal tubulo Non riassorbito dal tubulo Nessuna eliminazione o metabolismo extrarenale Dosaggio preciso e affidabile Dosaggio rapido, economico e disponibile ovunque Creatininemia!! Cistatina C

7 Fattori che influiscono sul dosaggio dei markers di filtrato glomerulare Creatininemia Incremento Età giovane Sesso maschile Massa muscolare elevata Alimentazione carnea Attività fisica Metodo Jaffe: Ketoacidosi, Iperglicemia Farmaci: Cimetidina, Trimetoprim Riduzione Età avanzata Sesso femminile Riduzione massa magra Dieta vegetariana Amputazioni Metodo Jaffe: iperbilirubinemia Cistatina C Età avanzata Sesso maschile Massa corporea elevata Infiammazione Ipertiroidismo Fumo Sesso femminile Massa corporea ridotta Terapia immunosoppressiva (steroidi) Ipotiroidismo

8 Generazione di creatinina in Insufficienza Renale Acuta Femmine # Maschi Tutti Creatinine Index* Misurato 6.3 ± ± ± 3.2 Creatinine Index* Calcolato 14.0 ± ± ± 4.5 I pazienti con IRA hanno una generazione di creatinina ridotta a quasi la metà della norma # P < 0.05, m vs f * Unità: mg/kg/die Clark et al, Kidney Int 1998

9 Creatinina come marker di danno renale in AKI Riduzione del filtrato (Clearance Iotalamato) in Litotrissia Shockwave Rapporto tra aumento della creatininemia e riduzione del filtrato

10 Caratteristiche di un nuovo Biomarker di disfunzione renale: Molto sensibile e specifico Espressione precoce per una diagnosi rapida Larghi range di positività per permettere una stratificazione del rischio Dosaggio rapido e facile (in qualunque laboratorio) Utilizzare campioni biologici di facile reperibilità (sangue o urine)

11 Markers clinici di disfunzione renale in AKI vecchi nuovi Sierici Urinari Glom Tub Diagnosi AKI FeNa% + + FeUrea% U/P Crea + + U/P Osm Urea/Crea Sedimento Glom Tub Diagnosi AKI Cistatina C NGAL + + Cistatina C + + NGAL Diagnosi precoce MicroAlb u Diagnosi precoce NAG IL KIM Predittore Mortalità Predittore Mortalità Kidney International (2008) 73,

12 Prevalenza di disfunzione renale acuta con variazioni assolute e % della creatininemia e diversi cut-off J Am Soc Nephrol 16: , 2005 % ,3 0, % 50% 100% ΔCr s mg/dl ΔCr s %

13 I criteri diagnostici devono tener conto: 1) del grado di disfunzione, poiché questo influenza la guarigione, la necessità di dialisi e l outcome. 2) del tempo in cui si sviluppa la disfunzione 3) della presenza di pregressa IRC, che influenza l outcome e la classificazione 4) della necessità o meno di dialisi, che rappresenta di per sé un livello di gravità

14 La definizione/classificazione della disfunzione renale acuta secondo i criteri RIFLE Critical Care 2004, 8:R204-R212

15 La definizione/classificazione della disfunzione renale acuta secondo i criteri RIFLE

16 Mortalità O.R. Multivariate adjusted ,4 9,7 6,5 6,5 4,1 4,4 2 0,3 0, % 50% 100% ΔCr s mg/dl ΔCr s % J Am Soc Nephrol 16: , Modest changes in SCr were significantly associated with mortality, LOS, and costs, even after adjustment for age, gender, admission International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification diagnosis, severity of illness (diagnosisrelated group weight), and chronic kidney disease...moreover, outcomes are related directly to the severity of acute kidney injury, whether characterized by nominal or percentage changes in serum creatinine..

17 Incrementi di Crs 0,1 mg/dl Entro 48 h dall intervento Mortalità % a 30 gg per gruppi, media ± DS

18 La definizione/classificazione della disfunzione renale acuta secondo i criteri AKIN Methods Members representing key societies in critical care and nephrology along with additional experts in adult and pediatric AKI participated in a two day conference in Amsterdam, The Netherlands, in September 2005 Critical Care 2007, 11:R31 Results The term AKI is proposed to represent the entire spectrum of acute renal failure. Diagnostic criteria for AKI are proposed based on acute alterations in serum creatinine or urine output. A staging system for AKI which reflects quantitative changes in serum creatinine and urine output has been developed.

19 La definizione/classificazione della disfunzione renale acuta secondo i criteri AKIN Critical Care 2007, 11:R31 Diagnostic criteria for acute kidney injury An abrupt (within 48 hours) reduction in kidney function currently absolute increase in serum creatinine of more than or equal to 0.3 mg/dl ( 26.4 μmol/l), a percentage increase in serum creatinine of more than or equal to 50% (1.5-fold from baseline), or a reduction in urine output (documented oliguria of less than 0.5 ml/kg per hour for more than six hours).

20 Problemi nella Definizione AKI: Quale misura della funzione renale? Variazione del Filtrato Glomerulare Variazione assoluta della creatinina Variazione relativa della creatinina (%). Variazione della diuresi V1 Δ t V2 Come ricaviamo il valore di base della creatininemia (baseline creatinine)? Quale intervallo di tempo considerare? Standardizzare le condizioni di idratazione?

21 Utilizzo F.G AKIN : no RIFLE: sì Differenze tra RIFLE e AKIN: Variazione della creatininemia: AKIN : 0,3 mg/dl RIFLE: 0,5 mg/dl Intervallo di tempo: AKIN : variazioni di creatininemia entro 48h RIFLE: 1 settimana Stato di idratazione: AKIN: Valutare il flusso urinario solo dopo adeguata fluid resuscitation

22 Come stimare la creatininemia basale? Critical Care 2004, 8:R204-R212 Secondo la definizione RIFLE la creatininemia basale si ricava, qualora non disponibile, come creatininemia normale, secondo la formula MDRD.

23 Come stimare la creatininemia basale? Ricoveri 2005 A.S.O. Cuneo IRC 13% Aki su IRC 6% No IRC 81% Ricoveri con almeno 2 dosaggi di creatinina: n 9024 Secondo le nostre stime ( Ospedale di Cuneo). solo l 80% dei ricoverati (per ogni causa e in ogni reparto), ha una funzione renale normale, a prescindere dal danno acuto.

24 La definizione/classificazione della disfunzione renale acuta secondo i criteri AKIN Critical Care 2007, 11:R31 Classification/staging system for acute kidney injury Stage Serum creatinine criteria Urine output criteria 1 Increase in serum creatinine of more than Less than 0.5 ml/kg per hour equal to 0.3 mg/dl or increase to more than for more or than 6 hours or equal to 150% to 200% (1.5- to 2-fold) from baseline 2 Increase in serum creatinine to more than Less than 0.5 ml/kg per hour 200% to 300% (> 2- to 3-fold) from baseline for more than 12hours 3 Increase in serum creatinine to more than Less than 0.3 ml/kg per hour for 300% (> 3-fold) from baseline (or serum 24 hours or anuria for 12 hours creatinine of more than or equal to 4.0 mg/dl with an acute increase of at least 0.5 mg/dl) AkI su IRC

25 AKI è un processo in evoluzione..peggiora, migliora e ritorna a peggiorare Critical Care 2006, 10:R73

26 Stratificazione delle diagnosi di AKI secondo creatininemia, diuresi o entrambe Solo il 5% dei paz. viene classificato SOLO con i criteri della diuresi Critical Care 2008, 12:R110

27 Incidenza di AKI in UTI stratificata secondo RIFLE e AKIN La definizione AKIN è lievemente più sensibile e cattura più casi (criteri di ΔCrs inferiori) 60,0 50,0 40,0 % 30,0 20,0 RIFLE 1 AKIN 1 RIFLE 2 AKIN 2 10,0 0,0 R / Stadio 1 I / Stadio 2 F / Stadio 3 AKI tutti RIFLE 1 / AKI 1: paz. N D T (2008) 23: RIFLE 2 / AKI 2: 662 paz. Critical Care 2008, 12:R110

28 Mortalità di AKI in UTI stratificata secondo RIFLE e AKIN Odds ratio RIFLE AKIN 0 R / Stadio 1 I / Stadio 2 F / stadio 3 NephrolDialTransplant (2008) 23:

29 La classificazione RIFLE / AKIN Può essere utile per migliorare la standardizzazione delle indicazioni alla RRT in AKI??

30 Indicazioni alla RRT in AKI Clin J Am Soc Nephrol 3: , 2008.

31 La definizione/stadiazione dell AKI è utile per decidere quando iniziare la RRT? Proviamo a rispondere a questo quiz clinica Cr sbase Cr s diuresi P.A. Amine PVC RRT? mg/dl mg/dl Cm/H 2 O sepsi 1 3 Anuria 12 h sepsi 1 3 Anuria 12 h Post Cch 1 3 Anuria 12 h 80/40 sì 0 80/40 sì 15 80/40 sì 3 Diarrea In ACE-I 1 3 Anuria 12 h 80/40 no -5 Stadio 3 (F)

32 Utilità della definizione/stadiazione RIFLE-AKIN per gli studi epidemiologici Prevalenza AKI anno 2005 A.S.O. Cuneo Tutti i Ricoveri ordinari: n Ricoveri con almeno 2 dosaggi di creatinina: n 9024 AKI: 9,7% 5,80% 2% 1,80% AKI: 22,7% Gruppo 1 Risk 13% Gruppo 2 Injury 5% Gruppo 3 Failure 4% No IRA; 80,30% No IRA 78%

33 Utilità della definizione/stadiazione RIFLE-AKIN per gli studi epidemiologici AKI: Mortalità intra ospedaliera ,1* 11,6* 4,4* 1 No AKI Risk Injury Failure O.R. corretto per età e sesso * p< 0,001 A.S.O. Cuneo Ricoveri con almeno 2 creatininemie : tot. n 9024

34 AKI stratificata sec. criteri RIFLE: mortalità in differenti studi Cuneo Crit Care Med ,s146-s151

35 Reparti di ricovero pazienti con AKI anno 2005 A.S.O. Cuneo % ,8 8,1 6,8 29,4 1,7 10,4 7,1 27 2,1 10,9 8 23,4 1,8 16,9 15,1 Altri U.T.I. Nefro/Urol ,4 Rep Chirurgici Rep Medici ,8 55,8 45, No IRA Risk Injury Failure I pazienti con AKI sono ricoverati nei reparti di competenza rispetto alla loro patologia principale. Solo quelli con AKI grave sono presenti in % maggiore in U.T.I. e Nefrologia L AKi è una patologia in gran parte misconosciuta nella sua gravità, il nefrologo può intervenire per lo più come consulente.

36 Evoluzione verso l IRC terminale e la mortalità in relazione alla presenza (e al grado) di AKI pregressa IRC terminale Mortalità Newsome, B. B. et al. Arch Intern Med 2008;168:

37 Evoluzione verso l IRC terminale dopo AKI, in relazione alla presenza di IRC pregressa

38 Reciproco rapporto tra danno renale cronico e AKI La presenza di nefropatia cronica aumenta il rischio di AKI L AKI produce un ulteriore quota di danno permanente che accelera la progressione dell IRC

39 Per concludere La nuova definizione di AKI, grazie alla standardizzazione dei criteri e alla classificazione per stadi di gravità, ha permesso un rapido incremento degli studi epidemiologici e clinici. Anche piccoli aumenti di creatininemia si associano ad aumentata mortalità a breve e lungo termine. I pazienti con AKI progrediscono più facilmente verso l IRC terminale. La migliore conoscenza delle conseguenze dell AKI apre un nuovo fronte nella prevenzione della mortalità e della progressione verso l IRC terminale