L embolia polmonare. Definizione Epidemiologia Fisiopatologia Classificazione di gravità Iter diagnostico Diagnostica. Terapia. non invasiva invasiva

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1 L embolia polmonare Definizione Epidemiologia Fisiopatologia Classificazione di gravità Iter diagnostico Diagnostica non invasiva invasiva Terapia Farmacologica Non farmacologica Profilassi della malattia tromboembolica venosa

2 Principali funzioni del circolo polmonare Scambi gassosi Riserva di flusso Filtro trombi, particelle gassose o lipidiche Chimica angiotensina I angiotensina II

3 Caratteristiche del circolo polmonare Ventricolo destro è una pompa di volume È influenzato dalla contrazione del ventricolo sinistro Le resistenze arteriose polmonari sono basse (PAP normale: sistolica mmhg, tele-diastolica 6-10 mmhg,, media mmhg) Il flusso polmonare è determinato da: Sezione trasversa delle piccole arterie muscolari ed arteriole Viscosità ematica Massa totale del polmone Ostruzioni prossimali Alterazioni dell equilibrio gassoso (ipossiemia( ipossiemia,, acidosi)

4 L embolia polmonare Definizione L ostruzione acuta, completa o parziale di uno o più rami dell arteria polmonare, generalmente da parte di materiale embolico di origine extrapolmonare, molto più raramente di fenomeni di trombosi locale.

5 Embolia polmonare a cavaliere

6 Tipi di emboli Materiale trombotico da TVP (95%) Materiale non trombotico (5%) Gas (aria, bolle di azoto) Liquidi (liquido amniotico) Grasso (emboli di tessuto adiposo) Solidi (corpi estranei)

8 L embolia polmonare Epidemiologia E la terza causa di morte dopo infarto miocardico, ed ictus nei pazienti ricoverati ed è la più comune causa do morte in gravidanza. Su 1000 ricoverati: 20 casi non mortali 5 casi mortali

9 L embolia polmonare Incidenza di malattia tromboembolica venosa in relazione all età della popolazione Nuovi casi/anno per anni 60 anni 80 anni Età

10 Relazione tra trombosi venosa profonda (TVP) e rischio embolico Il rischio embolico di una TVP dipende da 3 fattori: 1. Sede della TVP (arto inferiore o superiore, cavale, prossimale o distale) 2. Caratteristiche del trombo 3. Presenza o meno di adeguata terapia antitrombotica

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14 Infarto polmonare Compare nel 10% delle EP (prevalentemente se sono coinvolte le arteriole periferiche e sub- segmentali) Più frequente nei pazienti con pregressa patologia cardio-polmonare Può riassorbirsi completamente o cicatrizzare

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18 Embolia polmonare Classificazione della gravità Criteri clinici Criteri emodinamici Pressioni dell arteria polmonare Dimensioni delle cavità destre Gradiente tra VD e AD Comportamento del setto interventricolare Criteri angiopneumografici

19 Le 6 sindromi dell embolia polmonare Sindrome Presentazione Disfunzione VD Terapia Massiva Dispnea, sincope, cianosi con ipotensione arteriosa sistemica persistente; tipicamente ostruzione >50%cent della vascolarizzazione polmonare Presente Eparina e trombolisi o intervento meccanico Moderata /grande PA normale; tipicamente >30% difetto perfusionale Presente Eparina ± terapia trombolitica o intervento meccanico Piccola/ moderata Pressione arteriosa normale Assente Eparina Infarto polmonare Dolore pleurico, emottisi, sfregamento pericardico,, o evidenza di addensamento polmonare; tipicamente piccoli emboli periferici Raro Eparina e FANS Embolia paradossa Embolia sistemica (ictus) Raro Anticoagulanti e chiusura PFO Embolia non trombotica Aria, grasso, frammenti tumorali, liquido amnioticoo Raro Sostegno

20 Embolia polmonare Paziente critico Dispnea intensa persistente o recidivante Recente sincope Instabilità emodinamica (arresto cardiocircolatorio, shock, ipotensione) Paziente non critico Dispnea/tachipnea lieve Emodinamica stabile Dolore toracico simil-pleuritico Con o senza disfunzione VD

22 Embolia polmonare La diagnosi di EP rimane uno dei più difficili problemi nella pratica clinica, rappresentando la diagnosi più comunemente mancata che ha come conseguenza la morte La sola valutazione clinica non permette quasi mai di fare una diagnosi di certezza La sequenza diagnostica deve tenere conto della condizione clinica del paziente

23 PIOPED 1990 PIOPED 1990 PISAPED 1996 Van Beek 1997 Wells 1998 Perrier 2000 Wells 2001 Embolia polmonare Prevalenza di EP in soggetti non selezionati con sospetto clinico di EP Studio % di EP Numero di pazienti Segni e sintomi non sono specifici!

24 Sintomi e segni più frequenti nei pazienti nell International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) Sintomi o segni % Dispnea 82 Frequenza respiratoria >20/min 60 FC >100 battiti/min 40 Dolore toracico 49 Tosse 20 Sincope 14 Emottisi 7 Lancet 353:1386, 1999.

25 Strategia diagnostica dell embolia polmonare RX torace/ D-dimero Negativo Positivo Stop Normale Intermedio Alta probabilità Stop ECO Trattare Negativo Angio Polm. Positivo Trattare

26 Embolia polmonare Nel sospetto di EP si deve cercare di ottenere una diagnosi più certa possibile per evitare sia di non trattare i pazienti con EP (esponendoli a rischio di morte), sia di trattare a lungo con terapia anticoagulante (potenzialmente pericolosa) pazienti nei quali non c è EP

28 Reperti ECG nell embolia polmonare ECG normale Anomalie aspecifiche Del ritmo (tach( tach. Sinusale-aritmie aritmie ipercinetiche s.v.) ST-T Dell asse QRS Compatibili con cuore polmonare acuto Blocco di branca destro completo o incompleto S in DI e av L > 1.5 mm Zona di transizione spostata verso V 5 Asse QRS > 90 o indeterminato Basso voltaggio delle derivazioni agli arti Inversione dell onda T in DIII e av F o in V 1 V 4

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31 Esami di laboratorio Emogasanalisi Ipossiemia (PaO 2 < 80 mmhg) Ipocapnia (PaCO 2 < 40 mmhg) Alcalosi respiratoria D-dimero (prodotto di degradazione di fibrina stabilizzata ad opera della plasmina) Valore decisionale di 500 µg/l Sensibilità 96%, specificità 47% (ELISA)

32 Radiografia del torace Radiografia del torace Angiografia polmonare

33 Segni ecocardiografici di embolia polmonare Visualizzazione diretta del trombo (rara) Dilatazione ventricolare destra Ipocinesia VD (con risparmio dell apice) Movimento settale paradosso Rigurgito tricuspidale Dilatazione dell arteria polmonare Assenza del collasso inspiratorio della cava inferiore

34 Ecocardiografia nell embolia polmonare La disfunzione VD Ventricolo destro Ventricolo destro Base Dopo r-tpa

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36 Angiografia polmonare

37 Angiografia polmonare

39 Strategia terapeutica dell embolia polmonare Stratificare il rischio Stabile Instabile Solo anticoagulanti Anticoagulanti e trombolisi Intervento meccanico Filtro cavale Embolectomia Transcatetere Chirurgica

40 Pre Dopo r-tpa Embolia polmonare Effetto della terapia fibrinolotica

41 Embolia polmonare Effetto della terapia fibrinolotica Base Dopo r-tpa

42 Filtro cavale

43 Embolectomia transcatetere

44 "The Thrombolizer"

45 Embolectomia polmonare

46 Caso clinico Uomo di 44 anni, con recente quadruplice bypass aorto-coronarico Da un giorno: dispnea a riposo E.O.: tachicardia (134 bmp)e tachipnea (34/min) Reperti cardiaci e polmonari: normali Rx torace: n.d.p. GB: 17500, Hb 10.8 g, D-dimero > 40

47 TAC con contrasto

48 er il deterioramento dello stato emodinamico (PAS 100 mmhg), oinonstante la trombolisi locale e un tentativo di embolectomia ercutanea, e peggioramento della funzione respiratoria, il p. fu ntubato.

49 Prevenzione della trombo-embolia venosa Indicazione Chirurgia ortopedica Regime di profilassi Enoxaparin 30 mg due volte al di Enoxaparin 40 mg una volta al di* Dalteparin 5000 units una volta al di* Chirugia generale Gravidanza Pazienti medici Warfarin (target INR = ) GCS plus IPC Enoxaparin 40 mg al giorno Dalteparin 2500 or 5000 units una volta al giorno GCS plus IPC Enoxaparin 40 mg al giorno Dalteparin 5000 units al giorno Enoxaparin 40 mg al giorno GCS plus IPC *Approvato per la sostituzione di anca GCS = graduated compression stockings; IPC = intermittent pneumatic compression boots; INR = Internationa

50 Ipertensione arteriosa polmonare Quadro emodinamico caratterizzato da incremento dei valori pressori sistolici,, nel circolo polmonare oltre i 30 mmhg (o PAP media > 20 mmhg). Se ne riconoscono due forme: Primitiva Secondaria

51 Possibile patogenesi dell ipertensione polmonare primitiva Danno e disfunzione endoteliale Anomalie della coagulazine Vasocostrizione in soggetti predisposti Fattori di crescita e squilibrio citokine cell. musc. liscie vascolari Squilibrio vasocostrizione e vasodilatazione Flusso arteriole polmonari e ipert. polmonare reattiva Procoagulazine Trombosi in situ Interazioni piastrine-endotelio endotelio e leucociti Danno vascolare polmonare e perdita arteriole polm. Risposta vasc.. polmonare anormale Danno vascolare circolo vizioso Area di sezione del letto vascolare polmonare

52 Classificazione diagnostica dell ipertensione polmonare Ipertensione arteriosa polmonare Primaria Sporadica Familiare Secondaria Malattia del collageno vascolare Shunt congeniti sistemico-polmonari Ipertensione portale Infezione da HIV Farmaci/tossine Anoressizzanti (fenfluramina) Altri Ipertensione polmonare persistente del neonato

53 Relazione tra durata dell esposizione a farmaci anoressizzanti e sviluppo di ipertensione polmonare primitiva 14 Pazienti (%) casi controlli 0 indeterminata 3 mesi 3-12 mesi > 12 mesi Abenhaim L. et al, N Eng J Med 1996;335:609

54 Classificazione diagnostica dell ipertensione polmonare Ipertensione venosa polmonare Cardiopatie del cuore sinistro Valvulopatie del cuore sinistro Compressione estrinseca delle vene polmonari centrali Mediastinite Adenopatie/neoplasie Patologie polmonari veno-occlusive occlusive

55 Classificazione diagnostica dell ipertensione polmonare Ipertensione polmonare nelle patologie del sistema respiratorio e/o nella ipossiemia Pneumopatie croniche ostruttive Pneumopatie interstiziali Patologie con ipoventilazione alveolare Permanenza cronica ad alta quota Patologia polmonare neonatale Displasia alveolo-capillare

56 Classificazione diagnostica dell ipertensione polmonare Ipertensione polmonare da patologie trombotiche e/o emboliche croniche Ostruzione tromboembolica delle arterie polmonari prossimali Ostruzione delle arterie polmonari distali Embolia polmonare (trombo, neoplasia, parassiti, materiale estraneo) Trombosi in situ Anemia falciforme Ipertensione polmonare da patologie che influenzano direttamente la vascolarizzazione polmonare Infiammatorie Schistosomiasi Sarcoidosi Emangiomatosi capillare polmonare

57 Ipertensione polmonare Sintomi Ipertensione polmonare primitiva Dispnea da sfrozo Astenia Cardiopalmo Angina Sincope Ipertensione polmonare secondaria Quelli della malattia di base

58 Ipertensione polmonare Esame obiettivo

59 Ipertensione polmonare ECG Sono frequenti le aritmie sopraventricolari e ventricolari (da ipossiemia) rischio di morte improvvisa

60 Ipertensione polmonare Radiografia del torace Proiez. Postero-anteriore Proiez. laterale

61 Ipertensione polmonare Risonanza magnetica VD AD Art. polm. Art. polm. Ao discend. discend.

62 Proiezione Antero-Posteriore Proiezione Laterale

63 Angiografie polmonari nell ipertensione polmonare primitiva e da TEP cronica IP primitiva IP da embolia cronica

64 Ipertensione polmonare

65 Ipertensione polmonare Terapia Vasodilatatori (prostaglandine( prostaglandine, calcio-antagonisti) antagonisti) Diuretici (?) Anticoagulanti orali

66 Cuore polmonare cronico La combinazione di ipertrofia e dilatazione del ventricolo destro secondaria ad ipertensione polmonare, causata da malattie del parenchima polmonare e/o del sistema vascolare polmonare, con esclusione delle alterazioni polmonari secondarie a cardiopatie che interessano le sezioni sinistre del cuore o a cardiopatie congenite.

67 Cuore polmonare cronico Patologie respiratorie Pneumopatia ostruttive Bronchite cronica Enfisema polmonare Pneumopatie restrittive Fibrosi interstiziale Resezione polmonare Obesità Cifoscoliosi Mixedema Ostruzione delle vie aeree superiori Embolia polmonare recidivante Ipertensione polmonare primitiva

68 Cuore polmonare cronico Quadro clinico Della malattia di base (es. tosse, dispnea) Obiettivamente Cianosi secondaria ad ipossiemia Segni di scompenso cardiaco destro (distensione giugulare, edemi declivi, ascite, ittero, idrotorace) Soffio sistolico ejettivo sul focolaio polmonare con accentuazione della componente polmonare del II tono

69 Cuore polmonare cronico Esami di laboratorio Poliglobulia Ipossiemia (ipercapna ed acidosi respiratoria) ECG Ingrandimento atriale e ventricolare destro nelle fasi avanzate Aritmie: fibrillazione e flutter atriale e tachicardia atriale multifocale (spesso di non agevole trattamento) Rx torace (poco sensibile) Alterazioni del parenchima polmonare da BPC Dilatazione della arteria polmonare con vasi assotigliati alla periferia (se ipertensione polmonare)

70 Cuore polmonare cronico Ecocardiogramma Spesso poco soddisfacente per l eccessivo contenuto aereo intratoracico nelle forme respiratorie Ipertrofia e dilatazione VD (ev. con rigurgito tricuspidale) nei casi secondari a embolizzazione recidivante o con ipertensione polmonare primitiva. Medicina nucleare Utile nei casi di emboli polmonare recidivante e per valutare la funzione VD

71 Cuore polmonare cronico Terapia Nelle forme secondarie a pneumopatie: : miglioramento dell ipossia Antiaritmici? (effetto proaritmico soprattutto in presenza di ipossiemia e/o acidosi)