Cambiamenti salienti nella revisione

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2 Cambiamenti salienti nella revisione del DSM-IV Questa appendice fornisce una panoramica dei cambiamenti apportati al testo. Si dovrebbe tenere in considerazione che quanto segue non eá una guida esaustiva ± non sono qui inclusi i cambiamenti fatti per chiarire ed ampliare le sezioni relative alla diagnosi differenziale del testo. Si dovrebbe considerare anche che la maggior parte dei paragrafi nel DSM-IV non eá stata rivista,dimostrando che,perfino dopo la revisione della letteratura,la maggior parte dell'informazione nel testo originale puoá considerarsi aggiornata. Introduzione Sono stati aggiunti diversi paragrafi per descrivere il processo di revisione del DSM-IV,ed eá stato aggiunto un commento supplementare come chiarimento alla sezione Uso del Giudizio Clinico sull'importanza del metodo di raccolta dei dati nel determinare se i criteri diagnostici sono stati soddisfatti. Valutazione multiassiale Le istruzioni per formulare una Valutazione Globale del Funzionamento (VGF) sono state notevolmente ampliate. Sono state aggiunte discussioni sull'applicazione del VGF all'attuale intervallo di tempo e sulla sottostante struttura della scala (cioeá il fatto che ciascun elemento ha una componente sintomatologica ed una funzionale). Infine,viene fornita una procedura in quattro passi per assicurare che nessun elemento della VGF sia sottostimato quando viene effettuata una valutazione con questo strumento. Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell'infanzia, nella Fanciullezza o nell'adolescenza Ritardo Mentale Sono state aggiunte informazioni supplementari sull'associazione di alcuni fattori eziologici con i sintomi e i disturbi in comorbiditaá (per es., sindrome dell'x fragile e Disturbo da Deficit dell'attenzione/iperattivitaá).

3 Disturbi della Comunicazione Sono stati aggiunti dei criteri per indicare che puoá essere fatta una completa valutazione funzionale della capacitaá del linguaggio del soggetto quando non sono disponibili o sono inadeguati dei test standardizzati (per es.,poicheâ i test disponibili erano standardizzati solo in popolazioni limitate). Sono state aggiornate le sezioni Prevalenza e Decorso per il Disturbo dell'espressione del Linguaggio,il Disturbo Misto dell'espressione e della Ricezione del Linguaggio e il Disturbo della Fonazione,cosõÁ come la sezione Decorso per la Balbuzie. Disturbo Autistico E Á stato modificato il testo nella sezione Caratteristiche Diagnostiche per evidenziare le difficoltaá negli aspetti pragmatici del linguaggio,che sono importanti soprattutto nella valutazione dei soggetti con piuá elevato funzionamento. Inoltre,sono stati aggiunti esempi piuá efficaci di modalitaá ristrette,ripetitive e stereotipate di comportamento,interessi ed attivitaá. Il capitolo eá stato anche modificato per considerare il dato che fino a un quinto dei casi,i genitori riferiscono retrospettivamente uno sviluppo relativamente normale per il primo anno o i primi due anni. E Á stata aggiornata la sezione sui deficit cognitivi associati e le condizioni mediche generali associate. E Á stato rivisto il campo delle cifre di prevalenza per evidenziare studi piuá recenti che suggeriscono una prevalenza maggiore. Alla sezione FamiliaritaÁ sono state aggiunte informazioni piuá specifiche sul rischio nei fratelli. Disturbo di Rett Nel capitolo eá stato riportato il dato che alcuni casi di Disturbo di Rett sono associati ad una mutazione genetica specifica. Disturbo di Asperger A causa dei limitati dati disponibili su questo disturbo, recentemente introdotto,il capitolo del DSM-IV sul Disturbo di Asperger forniva poco piuá di una riformulazione dei criteri diagnostici. Di conseguenza,ora il capitolo sul Disturbo di Asperger eá stato ampiamente rivisto. Sono forniti esempi specifici sulle manifestazioni tipiche della compromissione nell'interazione sociale reciproca e nei comportamenti ed interessi ristretti e ripetitivi,allo scopo di differenziare meglio questi soggetti da quelli con Disturbo Autistico. Inoltre,nel capitolo viene chiarito che il requisito per ritardi clinicamente non significativi nel linguaggio non implica che i soggetti con Disturbo di Asperger non abbiano problemi con la comunicazione. Le sezioni Manifestazioni e Disturbi Associati,Decorso e Diagnosi Differenziale sono state ampiamente estese ed eá stata aggiunta una sezione sulle Caratteristiche Collegate all'etaá. Disturbo Pervasivo dello Sviluppo Non Altrimenti Specificato La definizione eá stata modificata per correggere un errore che inavvertitamente concedeva che questa diagnosi fosse fatta nei casi in cui vi era una compromissione pervasiva soltanto in un'area dello sviluppo (cioeá,nello sviluppo dell'interazione sociale specifica,delle capacitaá di comunicazione o in comportamenti,interessi o attivitaá stereotipati). La definizione richiede ora che vi sia compromissione nell'interazione reciproca sociale,che eá associata con una compromissione delle capacitaá di comunicazione o con la presenza di comportamenti,interessi o attivitaá stereotipati. Disturbo da Deficit dell'attenzione/iperattivitaá Molti dei cambiamenti evidenziano le differenze fra i sottotipi. Per esempio,i soggetti con i Tipi con Disattenzione Predominante e Combinato tendono ad avere deficit scolastici e problemi correlati alla scuola,mentre quelli con il Tipo IperattivitaÁ-ImpulsivitaÁ Predominanti

4 tendono ad avere piuá rifiuto dei coetanei e ferite accidentali. La percentuale relativa al sesso eá meno rappresentata nel sesso maschile nel Tipo con Disattenzione Predominante. Sono incluse informazioni aggiuntive sulle manifestazioni associate (per es.,variabilitaá nel QI,presenza di disaccordo familiare) e Caratteristiche Collegate all'etaá (soprattutto Disturbo da Deficit dell'attenzione/iperattivitaá negli adulti). Sono state riviste le stime sulle percentuali di prevalenza dirette verso l'alto,che riflettono l'aumentata prevalenza dovuta all'inclusione dei Tipi IperattivitaÁ-ImpulsivitaÁ Predominanti e Con Disattenzione Predominante nel DSM-IV. Disturbo della Condotta E Á stata ampliata la lista dei fattori di rischio per lo sviluppo del Disturbo della Condotta. La relazione fra il Disturbo Oppositivo Provocatorio ed il successivo sviluppo del Disturbo della Condotta ad Esordio nella Fanciullezza eá stata registrata nella sezione Decorso. Disturbo Oppositivo Provocatorio La sezione Decorso di questo capitolo chiarisce che sebbene i casi Ad Esordio nella Fanciullezza del Disturbo della Condotta siano spesso preceduti dal Disturbo Oppositivo Provocatorio,molti bambini con Disturbo Oppositivo Provocatorio non sviluppano successivamente il Disturbo della Condotta. Pica Sono forniti dati relativi alla prevalenza ed eá registrata la comorbiditaá con i Disturbi Pervasivi dello Sviluppo. Disturbi della Nutrizione dell'infanzia o della Prima Fanciullezza Sono stati fatti cambiamenti nelle sezioni Prevalenza (eá registrata la prevalenza nei campioni comunitari) e Decorso (tali soggetti rimangono nell'adolescenza piuá bassi di statura e hanno un peso corporeo inferiore se confrontati con i coetanei). Disturbi da Tic Il set di criteri del DSM-IV per i Disturbi da Tic eá stato corretto eliminando il requisito per ``disagio o compromissione clinicamente significativi'', che era stato aggiunto alla maggior parte dei disturbi nel DSM-IV (fra i quali i Disturbi da Tic). Questo criterio eá risultato problematico nei Disturbi da Tic per una serie di motivi,fra cui il fatto di essere in disaccordo con l'esperienza clinica (cioeá la maggior parte dei bambini con Disturbo di Tourette non manifesta disagio o compromissione marcati) e di ostacolare la ricerca epidemiologica e gli studi familiari. Altri cambiamenti nel capitolo includono una ampia descrizione sui tipi di tic cosõá come un ampliamento della sezione Diagnosi Differenziale (cioeá la differenzazione fra i tic ed altri tipi di movimenti) e delle Manifestazioni e Disturbi Associati (incluse le modalitaá di comorbiditaá),le Caratteristiche Collegate all'etaá (rapporto tra i sessi),la Prevalenza,il Decorso e la FamiliaritaÁ del Disturbo di Tourette. Encopresi La forma piuá comune eá l'encopresi con stipsi funzionale. Il paragrafo relativo alla predisposizione fisiologica alla stipsi eá stato aggiornato ed ampliato. Enuresi Sono state aggiunte nuove informazioni riguardo i diversi meccanismi che sottendono il Tipo Solo Diurno. Sono state aggiornate le sezioni delle Manifestazioni e Disturbi Associati (in particolare i fattori predisponenti),della Prevalenza e della FamiliaritaÁ. Disturbo da Ansia di Separazione Sono state aggiornate le sezioni della

5 Prevalenza e del Decorso per sottolineare che vi eá una diminuzione della prevalenza dalla fanciullezza verso l'adolescenza e che la maggior parte dei bambini con ansia di separazione non presenta un disturbo d'ansia invalidante ai follow-up prolungati. Disturbo Reattivo dell'attaccamento Sono state aggiornate le sezioni delle Manifestazioni e Disturbi Associati (fattori di rischio quali estrema trascuratezza o ambiente istituzionale) e del Decorso (persistenza di una socievolezza indiscriminata). Disturbo da Movimenti Stereotipati Il comportamento di stuzzicarsi la pelle in modo patologico eá stato eliminato dall'elenco degli esempi ± questi casi dovrebbero essere diagnosticati come Disturbo del Controllo degli Impulsi Non Altrimenti Specificati. La sezione delle Manifestazioni e Disturbi Associati eá stata modificata (cioeá eá stato chiarito che il disturbo puoá verificarsi in popolazioni non ritardate dal punto di vista dello sviluppo). Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici e altri Disturbi Cognitivi Delirium La sezione Manifestazioni e Disturbi Associati eá stata modificata per enfatizzare la presenza di due varietaá di delirium: iperattivo ed ipoattivo. E Á stato aggiunto anche un paragrafo alla sezione Caratteristiche Collegate a Cultura,EtaÁ e Genere per evidenziare il dato,documentato in una varietaá di studi su popolazioni, che l'etaá avanzata eá un fattore di rischio per il delirium,anche dopo il controllo o altri fattori di rischio (quali una malattia concomitante). Sono ora disponibili dati di prevalenza sul delirium in molte popolazioni con malattie mediche (per es.,fino al 60% degli ospiti di case di riposo di etaá pari o superiore ai 75 anni puoá sviluppare delirium). L'importanza del riconoscimento e del trattamento precoci del delirium eá evidenziata nelle aggiunte sostanziali fatte alla sezione Decorso del capitolo (per es., i soggetti con miglior funzionamento cognitivo e fisico premorboso hanno un recupero migliore). La lista di condi- Delirium Dovuto a una Condizione Medica Generale zioni mediche generali eá stata riorganizzata ed aggiornata. Delirium Indotto da Sostanze E Á stato aggiunto un paragrafo per chiarire che l'esordio e la remissione possono essere influenzati da vari fattori quali danno cerebrale,etaá avanzata,emivita delle sostanze,presenza di sostanze multiple e compromissione della clearance. Demenza Sono stati inseriti i nuovi codici diagnostici ICD-9-CM. La lista delle cause della demenza eá stata aggiornata per evidenziare che la causa piuá comune, dopo la malattia di Alzheimer,eÁ un altro processo neurodegenerativo,quale la malattia dei corpi di Lewy o la degenerazione frontotemporale ± due eziologie che non sono specificatamente elencate nel DSM-IV. I valori di prevalenza sono stati aggiornati per evidenziare i piuá recenti dati epidemiologici (cioeá circa l'1,5% per soggetti di etaá compresa fra i 65 e i 69 anni,salendo fino al 16-25% per quelli sopra gli 85 anni). Demenza Tipo Alzheimer Sebbene sia stato fatto un enorme sforzo per lo

6 sviluppo di marcatori biologici per la malattia di Alzheimer,finora nessuno di questi marcatori eá ampiamente accettato. E Á stato aggiunto il paragrafo alla sottosezione Reperti di Laboratorio Associati (cosõá come la sezione Diagnosi Differenziale per la Demenza) che attesta che la malattia di Alzheimer rimane una diagnosi di esclusione. La sezione sul Decorso eá stata aggiornata per evidenziare lo sviluppo dei cambiamenti di personalitaá. Le stime di prevalenza sono state riviste sulla base del rapporto dell'united States General Accounting Office del 1998 sulla prevalenza della malattia di Alzheimer. Infine,eÁ stata aggiornata la sezione FamiliaritaÁ per evidenziare i dati attuali sul linkage cromosomico ed il ruolo del marcatore genetico APOE4 come un fattore di rischio per lo sviluppo dei casi ad esordio tardivo. Demenza Dovuta a Malattia di Parkinson/Demenza Dovuta a Malattia di Pick Due delle forme piuá comuni di demenza sono la demenza dei corpi di Lewy (un esempio dei quali eá la Demenza Dovuta alla Malattia di Parkinson) e la demenza frontotemporale (della quale la Demenza Dovuta alla Malattia di Pick eá un esempio). Sebbene non vi siano dati sufficienti per giustificare una radicale riorganizzazione di questa sezione,eá stato aggiunto un paragrafo alle sezioni Demenza Dovuta ad Altre Condizioni Mediche Generali,Demenza Dovuta alla Malattia di Parkinson e Demenza Dovuta alla Malattia di Pick per chiarire come dovrebbero essere classificati tali casi. Demenza Dovuta a Malattia di Creutzfeldt-Jakob E Á stato aggiunto il paragrafo che riguarda la trasmissione attraverso la specie delle infezioni da prione, che riflette l'emergenza di una variante umana dell'encefalopatia bovina spongiforme nel Regno Unito nella metaá degli anni '90. Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale Modificazione della PersonalitaÁ Dovuta a una Condizione Medica Generale E Á stato introdotto un cambiamento per correggere un errore nel criterio di esclusione,il quale non consente che una diagnosi di Modificazione della PersonalitaÁ Dovuta a una Condizione Medica Generale possa essere effettuata in comorbiditaá con una diagnosi di demenza. Questo criterio era un derivato involontario del DSM-III-R,che escludeva la modificazione della personalitaá in presenza di demenza percheâ la modificazione della personalitaá era inclusa nei criteri diagnostici della demenza. Sintomi clinicamente significativi che si manifestano con la demenza sono diagnosticati codificando il disturbo mentale specifico dovuto ad una condizione medica generale sull'asse I accanto alla demenza. PercioÁ,questa esclusione eá stata rimossa,permettendo,per esempio,ad un individuo con malattia di Alzheimer che sviluppa un cambiamento nella personalitaá di ricevere una diagnosi in comorbiditaá di Modificazione della PersonalitaÁ Dovuta a Malattia di Alzheimer. Disturbi Correlati a Sostanze Dipendenza da Sostanze La sezione Caratteristiche eá stata aggiornata per indicare che si possono sviluppare vari gradi di tolleranza ai diversi effetti sul sistema nervoso centrale di una sostanza,che si puoá sviluppare tolleranza alla fenciclidina e che una storia passata di tolleranza o di astinenza si associa con un peggiore decorso clinico (cioeá esordio piuá precoce,livelli piuá elevati di assunzione di sostanza e

7 maggior numero di problemi correlati alla sostanza). Sezioni FamiliaritaÁ per la Dipendenza/Abuso/Intossicazione/Astinenza Il paragrafo eá stato aggiornato per chiarire che i soggetti che possono essere a maggior rischio di Dipendenza da Alcool a causa di una familiaritaá per Dipendenza da Alcool non hnno necessariamente un rischio maggiore di sviluppare dipendenza da altre sostanze. Disturbi Indotti da Sostanze Sono stati aggiunti degli esempi per chiarire quando sia appropriato formulare una diagnosi di Intossicazione da Sostanze o da Astinenza da Sostanze invece di Disturbo Indotto da Sostanze Con Insorgenza Durante l'intossicazione o Con Insorgenza durante l'astinenza. Disturbi Correlati ad Alcool La sezione Manifestazioni e Disturbi Associati (ad es.,il rischio di incidenti correlati ad alcool,la comorbiditaá con altri disturbi) eá stata aggiornata. E Á stata aggiunta una discussione del test di laboratorio transferrina deficiente di carboidrati (GDC),un marcatore di stato ampiamente utilizzato per i forti bevitori. E Á stato ampliato nella sezione Caratteristiche Collegate a Cultura,EtaÁ e Genere il paragrafo relativo ai bassi tassi di Dipendenza negli asiatici ed al decorso clinico nelle donne. E Á stato ampliato ed aggiornato il paragrafo relativo alla prevalenza dell'uso di alcool,alle complicazioni correlate all'alcool e alla Dipendenza da Alcool. Disturbi Correlati alle Amfetamine (o a sostanze con struttura simile) E Á stato ampliato ed aggiornato il paragrafo relativo alla prevalenza dell'uso di amfetamina nei diversi gruppi di etaá e alla prevalenza della Dipendenza. Disturbi Correlati alla Caffeina E Á stata ampliata la sezione Caratteristiche Collegate a Cultura,EtaÁ e Genere per includere dati relativi alla aumentata sensibilitaá degli anziani agli effetti della caffeina. E Á stata aggiunta una sezione Prevalenza che descrive le modalitaá di uso della caffeina,ed eá stata ampliata ed aggiornata la sezione Decorso. Disturbi Correlati alla Cannabis Nell'introduzione sono state aggiunte informazioni aggiornate sui meccanismi di azione. E Á stato aggiornato il paragrafo della Dipendenza da Cannabis per chiarire che in coloro che assumono in modo cronico cannabis vi sono dati secondo cui la dipendenza fisica puoá essere associata a problemi piuá gravi correlati alla cannabis. Sono stati ampliati ed aggiornati il testo relativo alla prevalenza dell'uso di cannabis nei diversi gruppi di etaá e quello relativo alla prevalenza della Dipendenza. Nella sezione Decorso eá stata aggiunta una discussione sul fatto se l'uso della cannabis sia un precursore per l'uso di altre droghe (a proposito cioeá del ruolo di ``droga di ingresso''). Disturbi Correlati alla Cocaina Sono state aggiornate e ampliate le complicanze della grave Intossicazione da Cocaina ed eá stata anche aggiornata la sezione Caratteristiche Collegate a Cultura,EtaÁ e Genere. E Á stato ampliato ed aggiornato il testo relativo alla prevalenza di uso di cocaina nei diversi gruppi di etaá e alla prevalenza della Dipendenza e Abuso. Disturbi Correlati agli Allucinogeni E Á stata aggiunta una discussione sui

8 cambiamenti fisici associati all'intossicazione (ad es.,aumento della glicemia). E Á stato ampliato ed aggiornato il testo relativo alla prevalenza dell'uso di allucinogeni nei diversi gruppi di etaá e alla prevalenza della Dipendenza e dell'abuso. Disturbi Correlati agli Inalanti Sono state aggiunte notizie ulteriori alle sottosezioni dei Reperti di Laboratorio Associati (cioeá la disponibilitaá di un test urinario per un metabolita del toluene) e dei Reperti dell'esame Fisico e Condizioni Mediche Generali Associati (cioeá un elenco ampliato delle complicazioni respiratorie ed una discussione sulla possibile associazione tra il benzene e la leucemia acuta mieloide). E Á stato anche aggiunto un paragrafo sulla prevalenza dei diversi tipi di uso di inalanti nei gruppi diversi per etaá e per altre variabili demografiche. Disturbi Correlati alla Nicotina E Á stata aggiornata la sezione Caratteristiche Collegate a Cultura,EtaÁ e Genere (ad es.,sono stati aggiunti dati relativi agli aumentati livelli ematici di nicotina negli afroamericani). E Á stato aggiornato il paragrafo sulla prevalenza del fumo e di altri usi di tabacco nei vari gruppi e quello relativo alla prevalenza della Dipendenza da Nicotina. EÁ stata rivista anche la sezione Decorso sulla base di nuovi dati. Disturbi Correlati agli Oppiacei E Á stato aggiunto un paragrafo sui test di screening per l'epatite alla sottosezione Reperti di Laboratorio Associati,e sono stati aggiunti i tassi di morte per complicazioni mediche alla sottosezione Reperti dell'esame Fisico e Condizioni Mediche Associate. Sono state aggiornate le sezioni Caratteristiche Collegate a Cultura,EtaÁ e Genere (rapporto tra i sessi) e Decorso (cioeá tassi di remissione). E Á stato aggiornato ed ampliato il paragrafo sulla prevalenza delle diverse modalitaá dell'uso di oppiacei nei gruppi diversi per etaá ed altre variabili demografiche. Disturbi Correlati alla Fenciclidina (o Sostanze Simili) E Á stato ampliato ed aggiornato il paragrafo sulla prevalenza delle diverse modalitaá di uso della fenciclidina nei diversi gruppi di etaá. Disturbi Correlati ai Sedativi, Ipnotici e Ansiolitici E Á stato aggiornato il paragrafo sulle modalitaá di uso nei diversi gruppi di etaá e sulla prevalenza della Dipendenza e dell'abuso. Disturbo Correlato a piuá Sostanze l'uso appropriato di questa categoria. Sono stati aggiunti esempi per chiarire Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici E Á stata aggiornata l'introduzione per sottolineare che i sintomi psicotici non sono necessariamente considerati manifestazioni nucleari dei disturbi inclusi in questa sezione e che i disturbi di questa sezione non hanno necessariamente una eziologia comune. Schizofrenia E Á stata aggiornata ed ampliata la sezione Manifestazioni e Disturbi Associati per includere ulteriori informazioni sulla anosognosia (mancanza di consapevolezza),sui fattori di rischio per comportamenti suicidi e violenti e sulla co-

9 morbiditaá con altri disturbi mentali. E Á stata anche aggiornata la sottosezione Reperti di Laboratorio Associati per includere discussioni separate sulle tecniche di visualizzazione cerebrale strutturali e funzionali,sui deficit neuropsicologici e sulle anomalie neurofisiologiche. La sezione Caratteristiche Collegate a Cultura,EtaÁ e Genere include un'ampia discussione sulla sovradiagnosi di Schizofrenia in certi gruppi razziali,informazioni aggiornate relative ai casi ad insorgenza tardiva ed un paragrafo aggiornato sulle differenze fra i sessi. E Á stata aggiornata le sezione Prevalenza per includere ulteriori informazioni e varianti geografiche e storiche sull'incidenza. La sezione FamiliaritaÁ introduce il concetto di ``spettro schizofrenico'' (cioeá l'ambito dei disturbi che piuá facilmente si ritrovano nei parenti dei soggetti con Schizofrenia). Sottotipi della Schizofrenia L'introduzione eá stata aggiornata per indicare la limitata stabilitaá e il valore prognostico dei sottotipi. Disturbo Schizofreniforme Sono state fornite informazioni aggiornate sulla prevalenza che includono i tassi contrastanti dei paesi sviluppati e di quelli in via di sviluppo. E Á stata aggiunta una breve sezione sulla FamiliaritaÁ,che indica un possibile aumento del rischio di Schizofrenia nei parenti di soggetti con Disturbo Schizofreniforme. Disturbo Schizoaffettivo Sono state aggiornate le sezioni Caratteristiche Collegate a Cultura,EtaÁ e Genere (cioeá i tassi piuá elevati nelle donne sono dovuti prevalentemente ad un aumento dell'incidenza del Tipo Depressivo) e Decorso (cioeá associazione tra fattori stressanti e migliore prognosi). Disturbo Delirante E Á stata aggiornata la sezione Decorso. Disturbo Psicotico Breve E Á stata aggiornata la sezione Prevalenza per annotare che,sebbene questo disturbo sia raramente osservato nei paesi sviluppati,nei paesi in via di sviluppo sono piuá comuni episodi psicotici di durata lievemente piuá lunga (1-6 mesi). Disturbo Psicotico Dovuto ad una Condizione Medica Generale E Á stato aggiornato l'elenco di condizioni mediche eziologiche e sono state aggiunte sezioni sulla Prevalenza e sul Decorso. Disturbi dell'umore Episodio Depressivo Maggiore E Á stata aggiornata ed ampliata la sottosezione Reperti di Laboratorio Associati per includere ulteriori anomalie neurobiologiche (ad es.,alterazioni nei neuropeptidi ed in altri ormoni in risposta ai test di stimolo) e risultati delle tecniche di visualizzazione cerebrale funzionale. E Á stata aggiornata la sezione Caratteristiche Collegate a Cultura,EtaÁ e Genere per chiarire che il rischio piuá elevato nelle donne si ha durante l'adolescenza e puoá coincidere con la pubertaá. Disturbo Depressivo Maggiore E Á stata aggiornata la sottosezione Reperti dell'esame Fisico e Condizioni Mediche Associati per sottolineare che le condizioni mediche generali in comorbiditaá peggiorano il decorso del Disturbo Depressivo Maggiore. E Á stata ampliata la sezione Caratteristiche Collegate a Cultura,EtaÁ e Genere per includere informazioni sui reperti di laboratorio nella depressione ad insor-

10 genza tardiva (ad es.,dati sulla iperintensitaá della sostanza bianca sottocorticale). I cambiamenti della sezione FamiliaritaÁ indicano un aumentato rischio di Disturbi d'ansia nei figli di soggetti con Depressione. Disturbo Distimico E Á stata aggiornata la sezione Decorso per indicare che l'esito del Disturbo Distimico eá significativamente migliore se trattato efficacemente. I cambiamenti della sezione FamiliaritaÁ indicano tassi elevati di Disturbo Distimico ed anche di Disturbo Depressivo Maggiore nei parenti di coloro che hanno un Disturbo Distimico. Disturbo Bipolare I e Disturbo Bipolare II E Á stata ampliata la sottosezione Caratteristiche Descrittive e Disturbi Mentali Associati per includere informazioni sulla comorbiditaá del Disturbo Bipolare I ed altri Disturbi da Uso di Sostanze. E Á stata aggiornata la sottosezione Reperti di Laboratorio Associati per rispecchiare le percentuali aumentate di alcune lesioni cerebrali in soggetti con Disturbo Bipolare I. E Á stata ampliata la sottosezione Reperti dell'esame Fisico e Condizioni Mediche Generali Associati per chiarire la relazione tra i Disturbi Bipolare I e Bipolare II e la disfunzione tiroidea (cioeá l'associazione tra l'ipofunzione e i cicli rapidi,e l'ipertiroidismo che precipita episodi in soggetti con preesistente Disturbo dell'umore). E Á stata aggiornata la sezione Caratteristiche Collegate a Cultura,EtaÁ e Genere per rispecchiare le differenze di genere nei Cicli Rapidi,i tipi degli episodi ed il rischio per gli episodi misti. La relazione tra l'etaá di esordio e la storia familiare eá annotata nella sezione FamiliaritaÁ del Disturbo Bipolare I. Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato E Á stato aggiunto un ulteriore esempio per chiarire che i soggetti con distimia cronica che presentano anche occasionali episodi ipomaniacali non hanno i requisiti per una diagnosi o di Disturbo Distimico (poicheá sono presenti episodi ipomaniacali) o di Disturbo Ciclotimico (poicheá gli episodi ipomaniacali sono troppo infrequenti). Manifestazioni Catatoniche delle cause della catatonia. Il capitolo eá stato ampliato per fornire un'analisi Manifestazioni Melancoliche La precedente affermazione che i soggetti con Manifestazioni Melancoliche piuá facilmente rispondono al trattamento somatico non eá corretta,ed eá stata sostituita da una sezione che sottolinea la necessitaá di fornire un trattamento attivo data la bassa percentuale di risposta al placebo. Manifestazioni Atipiche E Á stata aggiunta una sezione per chiarire che,quando utilizzata per descrivere il piuá recente (rispetto all'attuale) episodio,questa specificazione si applica se le manifestazioni predominano nel periodo di 2 settimane. Inoltre,eÁ riportato che i soggetti con queste manifestazioni rispondono piuá verosimilmente al trattamento con gli inibitori delle monoaminossidasi piuttosto che agli antidepressivi triciclici. Ad Esordio nel Postpartum E Á stato aggiornato il paragrafo sulle manifestazioni associate,ed eá stato aggiunto il paragrafo per sottolineare la differenzazione di questo sottotipo dal ``baby blues''. A Cicli Rapidi Gli aggiornamenti nel testo includono i dati di prevalenza e la

11 potenziale associazione fra la frequenza del ciclo e la terapia antidepressiva. Disturbi d'ansia Attacco di Panico E Á stato aggiornato il paragrafo che descrive i tre tipi di Attacchi di Panico (cioeá inaspettati,causati dalla situazione e sensibili alla situazione) per chiarire la natura degli stimoli,l'associazione tra i tipi di Attacchi di Panico ed i particolari Disturbi d'ansia e la diagnosi differenziale. Disturbo di Panico Sono state aggiornate le informazioni sulla relazione fra gli Attacchi di Panico e i potenziali stimoli nel Disturbo di Panico (cioeá stimoli situazionali possono essere o esterni o interni,ed ``inaspettato'' significa che il soggetto non associa immediatamente l'attacco con uno stimolo situazionale). E Á stato allungato l'elenco delle condizioni mediche generali,eá stata ampliata la sezione Prevalenza per includere le percentuali nei campioni clinici e la sezione FamiliaritaÁ eá stata aggiornata per includere i dati che provengono dagli studi piuá recenti (per es.,la relazione fra l'etaá di esordio del probando ed il rischio nei parenti di primo grado). Infine,eÁ stata ampliata la sezione Diagnosi Differenziale per includere situazioni nelle quali il soggetto puoá non essere in grado di identificare gli stimoli che scatenano un Attacco di Panico (per es.,sintomi cognitivi o fisici simili a quelli che si sono manifestati in occasione dell'evento traumatico nel Disturbo Post-traumatico da Stress). Fobia Specifica Sono state fornite ulteriori informazioni sulla comorbiditaá,la frequenza relativa dei sottotipi negli ambienti di comunitaá,la percentuale di genere, il decorso (per es.,la Fobia Specifica presente sin dall'adolescenza accresce la possibilitaá di avere la Fobia Specifica nell'etaá adulta,ma non di altri disturbi mentali) e la familiaritaá. Fobia sociale E Á stata aggiornata la sezione Manifestazioni Descrittive e Disturbi Mentali Associati (cioeá l'associazione con l'ideazione suicidaria ed altri Disturbi d'ansia). E Á stata aggiornata la sottosezione Reperti di Laboratorio Associati per chiarire che non eá stato trovato alcun test di laboratorio diagnostico della Fobia Sociale (cioeá eá stato eliminato il paragrafo originale che suggeriva una risposta diversa all'infusione di lattato). Disturbo Ossessivo-Compulsivo Sono stati aggiornati i dati sulla comorbiditaá con altri disturbi mentali. E Á stata aggiornata la sezione Caratteristiche Collegate a Cultura,EtaÁ e Genere per includere una breve sezione sul sottogruppo di bambini che sviluppa Disturbo Ossessivo-Compulsivo in associazione con le infezioni da streptococco -emolitico. Sono state aggiunte ulteriori informazioni per attingere all'aumentato corpo dei dati sui bambini con Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es.,disturbi in comorbiditaá,prevalenza). E Á stata aggiornata ed ampliata la sezione Prevalenza per includere le percentuali nei bambini. Disturbo Post-traumatico da Stress Sono state aggiornate le informazioni sulle manifestazioni associate,la comorbiditaá con altri disturbi mentali,le associazioni con condizioni mediche generali,le percentuali di prevalenza ed il decorso (per es.,la riattivazione del sintomo in risposta a fattori che richiamano alla memoria il trauma,fattori stressanti di vita o nuovi eventi traumatici). E Á stata aggiunta

12 una breve sezione sulla FamiliaritaÁ,che descrive il dato di una componente ereditaria per la trasmissione del Disturbo Post-traumatico da Stress e la relazione tra una storia di depressione nei parenti di primo grado e l'aumentata vulnerabilitaá per lo sviluppo del Disturbo Post-traumatico da Stress. Disturbo Acuto da Stress Sono state fornite ulteriori informazioni sulla progressione verso il Disturbo Post-traumatico da Stress e sull'ambito di percentuali di prevalenza nei soggetti esposti a gravi traumi. Disturbo d'ansia Generalizzato E Á stata aggiornata la prevalenza negli ambienti clinici e la familiaritaá (cioeá i dati ricavati dagli studi sui gemelli che suggeriscono un contributo genetico). Disturbi Somatoformi Disturbo di Somatizzazione EÁ stata aggiornata la sottosezione Reperti dell'esame Fisico e Condizioni Mediche Generali Associati per chiarire che alcuni soggetti con Disturbo di Somatizzazione hanno anche dei segni obiettivi che fanno parte di una condizione medica generale in comorbiditaá. Disturbo di Conversione E Á stata ampliata la sezione Prevalenza per includere le percentuali di alcuni ambienti di medicina generale. Disturbo Algico E Á stata aggiornata ed ampliata la discussione sul rischio iatrogeno di Dipendenza da Sostanze nella sezione Manifestazioni e Disturbi Associati per includere i fattori che minimizzano la possibilitaá di sviluppare la Dipendenza da Sostanze iatrogena. Inoltre,eÁ stato ampliato il paragrafo sui problemi di sonno associati. E Á stato aggiunto il paragrafo sulla prevalenza del Disturbo Algico negli ambienti clinici,cosõá come sono state aggiunte informazioni sul decorso. Ipocondria Sono state aggiornate le sezioni Manifestazioni e Disturbi Associati,Prevalenza e Decorso (cioeá i fattori associati con prognosi migliore). Disturbo da Dismorfismo Corporeo La costituzione e la muscolatura sono state aggiunte all'elenco delle preoccupazioni relative al corpo. E Á stata aggiornata la sezione Manifestazioni e Disturbi Associati per includere ulteriori informazioni sulla mancanza di consapevolezza e sugli sforzi per correggere o nascondere i difetti. Sono incluse anche le percentuali di prevalenza negli ambienti clinici. Disturbi Fittizi Disturbo Fittizio La revisione del paragrafo per il sottotipo Segni e Sintomi Fisici Predominanti piuá chiaramente differenzia la sindrome di MuÈ nchhausen (la forma piuá grave e cronica di Disturbo Fittizio) dalle forme meno gravi,piuá transitorie. E Á stata aggiunta la sezione Caratteristiche Collegate al Genere e sono state aggiornate le sezioni Prevalenza e Decorso.

13 Disturbi Dissociativi Disturbo Dissociativo dell'identitaá E Á stato modificato il testo per indicare che casi di Disturbo Dissociativo dell'identitaá sono stati documentati in diverse culture nel mondo. Sono state aggiornate le sezioni Manife- Disturbo di Depersonalizzazione stazioni e Disturbi Associati e Decorso. Disturbi Sessuali e di IdentitaÁ di Genere E Á stata aggiunta un'introduzione per chiarire le definizioni dei termini identitaá di genere, disforia di genere e orientamento sessuale. Disfunzioni sessuali E Á stata aggiunta una sezione Disturbi Associati e la sezione Prevalenza eá stata ampliata ed aggiornata. Parafilie Sono stati rivisti i criteri della significativitaá clinica per chiarire che per quanto riguarda la Pedofilia,il Voyeurismo,l'Esibizionismo ed il Frotteurismo, se la persona ha agito sulla base di questi impulsi o gli impulsi o le fantasie sessuali causano considerevole disagio o difficoltaá interpersonali allora,per definizione,vi eá significativitaá clinica. Per il Sadismo Sessuale,se la persona ha agito sulla base di questi impulsi con una persona non consenziente,oppure gli impulsi,le fantasie sessuali o i comportamenti causano considerevole disagio o difficoltaá interpersonali. allora viene soddisfatto il criterio della significativitaá clinica. Per le restanti Parafilie il criterio della significativitaá clinica viene soddisfatto se il comportamento,gli impulsi o le fantasie sessuali causano disagio o compromissione clinicamente significativi nel funzionamento sociale,lavorativo o in altre importanti aree. Naturalmente, percheâ possa essere assegnata la diagnosi specifica deve essere presente anche la particolare modalitaá di eccitamento parafilico. Disturbo dell'identitaá di Genere Vengono incluse informazioni aggiuntive per chiarire come differiscano fra loro i sottotipi (basati sull'attrazione sessuale) in termini di manifestazioni associate e decorso. Disturbi dell'alimentazione Anoressia Nervosa E Á stata aggiornata la sezione Manifestazioni e Disturbi Associati per includere la comorbiditaá con i Disturbi di PersonalitaÁ. E Á stata ampliata la sezione della Prevalenza per includere i dati per i maschi. Sono state aggiornate le caratteristiche del Decorso per chiarire la relazione fra Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa. Bulimia Nervosa E Á stata aggiornata la sezione del decorso per includere alcune informazioni sull'esito a lungo termine della Bulimia Nervosa. Disturbi del Sonno Insonnia Primaria Sono stati rivisti la sottosezione Caratteristiche Descrittive e Disturbi Mentali Associati (compromissione funzionale) e la sottosezione Reperti

14 di Laboratorio Associati (ad es.,la mancanza di sonnolenza diurna misurata con il Test Ripetuto di Latenza del Sonno,le sostanziali discrepanze tra i rapporti soggettivi e i dati polisonnografici del sonno sulla qualitaá del sonno). Sono anche state aggiornate le sezioni Caratteristiche Collegate a EtaÁ e Genere (ad es.,negli anziani), Prevalenza (ad es.,i tassi del disturbo nella popolazione generale),il Decorso (paragrafo sulla cronicitaá) e la FamiliaritaÁ. Ipersonnia primaria Sono state aggiornate le sezioni Caratteristiche Collegate aetaá e Genere (ad es.,nei bambini),prevalenza e Decorso. Narcolessia E Á stato aggiunto un paragrafo per chiarire che alcuni dei sintomi (cioeá le allucinazioni ipnagogiche ed ipnopompiche e la paralisi da sonno) si verificano anche in persone con sonno normale. Sono state aggiornate anche le sezioni Reperti di Laboratorio Associati (inclusa la tipizzazione HLA) e Decorso (etaá di insorgenza verso l'etaá di presentazione). E Á stata aggiunta anche una sezione Caratteristiche Collegate all'etaá per affrontare il problema della diagnosi di Narcolessia nei bambini. Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione Sono state aggiornate le sottosezioni Reperti di Laboratorio Associati e Reperti dell'esame Fisico e Condizioni Mediche Associati (l'associazione tra la circonferenza del collo ed il rischio di apnea ostruttiva nel sonno) e la sezione Caratteristiche Collegate ad EtaÁ e Genere (cioeá nei bambini). Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno Sono state fornite informazioni aggiuntive specifiche per il sottotipo nella sezione Manifestazioni e Disturbi Associati,nelle sottosezioni Reperti di Laboratorio Associati e Reperti dell'esame Fisico e Condizioni Mediche Generali Associati e nelle sezioni Caratteristiche Collegate all'etaá,prevalenza,decorso e FamiliaritaÁ. Dissonnia Non Altrimenti Specificata Vengono ora incluse descrizioni molto ampliate della sindrome delle gambe senza riposo e dei movimenti periodici idiopatici degli arti,due Disturbi del Sonno ben affermati che sono inclusi nella Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno. Disturbo da Incubi Sono state aggiornate la sottosezione Caratteristiche Descrittive e Disturbi Mentali Associati (cioeá un'associazione tra frequenti incubi cronici ed aumentati punteggi di sintomi di altra psicopatologia) e le sezioni Prevalenza (tassi di incubi frequenti nei giovani adulti) e Decorso. Disturbo da Sonnambulismo Sono state aggiornate la sottosezione Reperti di Laboratorio Associati e le sezioni Caratteristiche Collegate a Cultura,EtaÁ e Genere,Prevalenza,Decorso e FamiliaritaÁ. E Á stata ag- Disturbi del Sonno Correlati ad un Altro Disturbo Mentale giornata la sottosezione Reperti di Laboratorio Associati.

15 Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove Disturbo Esplosivo Intermittente E Á stato aggiunto un paragrafo che chiarisce che le gravi azioni aggressive includono il minacciare verbalmente un'altra persona di aggressione fisica. Sono state aggiornate le sezioni Manifestazioni e Disturbi Associati ± in particolare la sottosezione Caratteristiche Descrittive e Disturbi Mentali Associati (ad es.,i sintomi che precedono o accompagnano le azioni aggressive quali il formicolio o i tremori,cosõá come la reazione affettiva che li segue) ± e Decorso. E Á stata aggiunta una sezione FamiliaritaÁ che indica quei disturbi che possono essere piuá frequenti tra i parenti di primo grado di soggetti con Disturbo Esplosivo Intermittente rispetto alla popolazione generale. Cleptomania Sono state aggiornate le sezioni Manifestazioni e Disturbi Associati e FamiliaritaÁ (cioeá una possibile storia familiare di Disturbo Ossessivo-Compulsivo nei parenti di primo grado dei soggetti con Cleptomania). E Á stata anche aggiunta una sezione Caratteristiche Collegate al Genere (cioeá il rapporto tra i sessi). Gioco d'azzardo Patologico E Á stata aggiunta una sottosezione Reperti di Laboratorio Associati (ad es.,una varietaá di anomalie riferite in campioni di maschi). Sono state aggiornate le sezioni Manifestazioni e Disturbi Associati (ad es.,una storia nella fanciullezza di sintomi di disattenzione o iperattivitaá) e Prevalenza (ad es., l'influenza della disponibilitaá del gioco d'azzardo legalizzato sulla prevalenza del Gioco d'azzardo Patologico). Tricotillomania Sono state aggiornate le sezioni Manifestazioni e Disturbi Associati,Prevalenza e Decorso. Disturbi dell'adattamento E Á stata aggiornata la sezione Manifestazioni e Disturbi Associati per chiarire la comorbiditaá con altri disturbi. La sezione Prevalenza eá stata ampliata per includere i tassi dei bambini e di particolari ambienti clinici. La sezione Decorso include ora un paragrafo sul rischio di progressione verso altri disturbi. Disturbi di PersonalitaÁ Introduzione ai Disturbi di PersonalitaÁ E Á stata aggiornata la descrizione dei modelli dimensionali presentando le dimensioni secondo alcuni dei piuá importanti modelli. Disturbo Antisociale di PersonalitaÁ E Á stato aggiornato il paragrafo Manifestazioni e Disturbi Associati per chiarire che le manifestazioni che sono parte del concetto tradizionale di psicopatia possono essere predittive di recidive in ambienti (ad es.,prigioni) ove i gesti criminali sono verosimilmente non specifici. Disturbo Borderline di PersonalitaÁ E Á stata ampliata la sezione del Decorso per sottolineare che,contrariamente alle nozioni preconcette di molti clinici,per molti soggetti con Disturbo Borderline di PersonalitaÁ la prognosi eá buona.

16 Disturbo Dipendente di PersonalitaÁ E Á stata modificata la sezione Caratteristiche Collegate a Cultura,EtaÁ e Genere per rimuovere l'indicazione che le differenze di genere riferite siano ampiamente artificiose. Disturbo Ossessivo-Compulsivo di PersonalitaÁ E Á stata aggiornata la sezione Manifestazioni e Disturbi Associati per chiarire ulteriormente la relazione fra i Disturbi d'ansia (in particolare il disturbo Ossessivo-Compulsivo) ed il disturbo Ossessivo-Compulsivo di PersonalitaÁ. Appendici Sono stati introdotti cambiamenti in diverse appendici. Sono stati fatti piccoli aggiornamenti nella descrizione di alcune delle categorie per la ricerca nell'appendice B (ad es.,il disturbo postpsicotico depressivo della Schizofrenia,il disturbo disforico premestruale,il disturbo misto ansioso-depressivo),e la sezione dei Disturbi del Movimento Indotti da Farmaci eá stata aggiornata per includere i neurolettici atipici. Sono state aggiornate le Appendici E,F e G/bis per correggere i cambiamenti di codifica dell'icd-9-cm che si sono verificati nei diversi anni passati. E Á stata anche aggiunta una Appendice K che contiene i nomi dei consulenti per il DSM-IV Text Revision.