DISFAGIA E DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE

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1 Azienda di Servizi alla Persona ISTITUTI MILANESI MARTINITT E STELLINE e PIO ALBERGO TRIVULZIO Aula Magna Via A. T. Trivulzio, 15 Milano DISFAGIA E DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE L INTERVENTO FISIOTERAPICO - Nucleo Stati Vegetativi 04 e 07 Aprile 2014 Relatori: Dott. P. Ogliari, Dott. M. Pellegrini

2 Percorso COMA Stato transitorio di perdita di coscienza, assenza di risposte a stimoli esterni (Ministero della salute, 2010) 1. MORTE 2. USCITA DAL COMA CON O SENZA DANNI NEUROLOGICI - STATO VEGETATIVO (SV) Recupero della vigilanza (apertura occhi) NON recupero della coscienza 2% dei gravi traumi cranici - STATO DI MINIMA COSCIENZA (SMC) Capacità incostante e fluttuante di eseguire ordini semplici o interagire con l ambiente esterno (Formisano et al., 2001)

3 TIPO DI RISPOSTA AL DANNO CEREBRALE (RIGIDITA ) QUADRO DECEREBRATO QUADRO DECORTICATO QUADRO MISTO (più diffuso)

4 Come si presenta una decerebrazione? Liberazione dell attività facilitatoria reticolo e vestibolo spinale (rigidità gamma), deputati al controllo del mantenimento della postura; Tetraplegia spastica con iperestensione a tutti e 4 gli arti, Presenza eventuale di opistotono (iperestensione del capo); Intrarotazione e adduzione degli AASS (talvolta anche AAII);

5 Come si presenta una decorticazione? Liberazione dell attività facilitatoria sui muscoli flessori (esclusivamente agli AASS), la via rubro spinale proietta solo a livello cervicale; Tetraplegia spastica; Flessione e adduzione AASS

6 DECEREBRAZION E DECORTICAZIO NE

7 Come si presenta il paziente? Allettamento Occhi aperti (non segue con lo sguardo) Non esegue comandi semplici (non contattabilità) Presenza di movimenti spontanei e afinalistici Presenza eventuale di e capsulari movimenti di deglutizione/masticazione Presenza di respiro autonomo Spasticità medio/grave Ipotrofia generalizzata Retrazioni muscolo tendinee Blocchi articolari (anchilosi/poa) Solitamente portatori di tracheocannula Alimentazione tramite PEG Catetere vescicale

8 INTERVENTO FISIOTERAPICO MANTENIMENTO E STABILIZZAZIONE QUADRO CLINICO MOTORIO RIDUZIONE CARICO ASSISTENZIALE PREVENZIONE DANNI TERZIARI MOBILIZZAZIONE ARTICOLARE INIBIZIONE/RIDUZIONE IPERTONO SPASTICO CORRETTO ALLINEAMENTO POSTURALE

9 DISFAGIA NELLE GCA [ ] All interno della comunità scientifica internazionale vi è un generale accordo nel considerare, in relazione al paziente con grave cerebrolesione acquisita (GCA), la gestione della disfagia e delle funzioni a essa correlate di prioritaria importanza riabilitativa e parimenti nell identificare nel logopedista il professionista formato per farsene carico. I e II Conferenza nazionale di Consenso sulle GCA, 2000, 2005; New Zealand Guidelines Group, 2006

10 DISFAGIA: definizione QUALSIASI DISAGIO NEL DEGLUTIRE O QUALSIASI DISFUNZIONE DEGLUTITORIA OBIETTIVAMENTE RILEVABILE DIRETTAMENTE OPPURE INDIRETTAMENTE PER LE SUE CONSEGUENZE. (Schindler, 2001)

11 Cause di disfagia nelle GCA Problematiche funzionali Problematiche organiche neurologiche centrali e periferiche Problematiche morfologiche Problematiche cognitive e comportamentali Compresenza di più cause di disfagia Boldrini et al., 1994; Mackay et al., 1999; Boldrini, 2000; Leder et al., 2000; Schindler et al., 2001; Ajemin et al., 2001; Hafner et al., 2008

12 DISFAGIA - Riabilitazione 1. Tecniche rieducative - Forza, resistenza e coordinazione (bocca e viso, lingua e mandibola) - Mobilizzazione e stretching (mm ioidea e collo) 2. Metodiche di compenso - Posture - Manovre 3. Provvedimenti adattivi (Nutrizionista/Dietista) - Dieta (Consistenza e Contenuto)

13 Disturbi associati Bruxismo (digrignamento protratto dei denti) Importante incremento della frequenza dello sbadiglio che presenta solitamente un estrema apertura della bocca

14 Riflessi orali patologici Presenti prevalentemente in fase precoce o in fase tardiva (se il paziente non ha avuto recupero); Progressiva attenuazione evoluzione quadro generale (segno prognostico favorevole) Motricità orale riflessa Schemi di movimento automatici e volontari

15 RIFLESSO Riflesso di morso (Bulldog Reflex) Riflesso dei punti cardinali (Rooting Reflex) Riflesso del muso o del grugno (Snouting Reflex) Riflesso di apertura della bocca (Mouth Opening Reflex) Wolfing Test Riflesso dell orbicolare delle labbra CARATTERISICHE Chiusura, spesso di forte intensità, di denti e/o labbra sullo stimolo Contatto in varie zone del viso determina una rotzionedel capo verso lo stimolo Marcata protrusione delle labbra in seguito a stimolo periorale La bocca si apre quando si stimolano le labbra, le genigve o in seguito a stimolo visivo Può seguire i 3 precedente: tentativo di afferramento dello stimolo (periorale) con le labbra, talora con spostamento del capo nella direzione dello stimolo Contrazione dei mm quadrato del labbro superiore e canino alla stimolazione del labbro superiore; elevazione del labbro inferiore e corrugamento del mento se stimolato il mento Riflesso di suzione Riflesso di masticazione Riflesso di deglutizione Segno di Snow-Rabbit Stimolazione sulle labbra o nel cavo orale determina un arrotondamento delle labbra e contrazione delle guance. Movimento ritmico della mandibola sul solo piano verticale Deglutizione con spinta linguale di varia intensità, segue RDS e RDM, può portare avanzamento incisivi superiori Labbro inferiore morsicato

16 Riflessi orali patologici - 1 Evoluzione dei riflessi parallelamente al recupero della responsività FASE PRECOCE: - Tecniche di contenimento (NON di desensibilizzazione) dei riflessi, in attesa del globale recupero del paziente e della loro spontanea estinzione futura; - Utilizzati per le prime deglutizioni FASE TARDIVA: - Tecniche di desensibilizzazione (nessuna evoluzione spontanea)

17 Tecniche di contenimento dei riflessi orali (Cot et al., 1987; Aliberti 2003; Aliberti et al., 2007) Eliminazione di dolore e disagio (generali e relative al cavo orale) Ricerca di postura (letto o carrozzina) per controllare schemi patologici di tronco e capo (rilassamento del paziente) Evitare stimoli orali e periorali Non forzare l apertura della bocca e delle labbra quando i riflessi sono attivati, aspettare l apertura spontanea Promuovere automatismi e deglutizioni (logopedico)

18 Desensibilizzazione dei riflessi orali patologici (Cot et al., 1987; Aliberti 2003; Aliberti et al., 2007) RIFLESSO PATOLOGICO RIFLESSO DI MASTICAZIONE RIFLESSO DI SUZIONE RIFLESSO DI DEGLUTIZIONE con SPINTA LINGUALE RIFLESSO DI MORSO GESTIONE CLINICA INIB: tenere ferma la mandibola dopo la somministrazione di uno stimolo INIB: impedire l avvicinamento delle labbra dopo lo stimolo INIB: con il cucchiaio, durante l alimentazione, premere sulla parte anteriore della lingua per bloccarla e far scivolare il bolo nella parte centrale Ridurre dolori, disagi, globali e locali; Postura a letto e in carrozzina; Evitare di toccare i denti anteriormente e le labbra; Evitare di forzare l apertura della bocca INIB: massaggiare gengive e labbra esternamente con le dita o con uno spazzolino morbido

19 POSTURA (atteggiamento) TONO MUSCOLARE (locale e indirettamente generale) MOTILITA RESIDUA FUNZIONALIT A DEGLUTITORI A

20 Tipologia d intervento Terapia manuale specifica Setting posturale

21 TERAPIA MANUALE INIBIZIONE/RIDUZIO NE TONO MUSCOLARE MOBILIZZAZIO NE MUSCOLI MASTICATORI: - TEMPORALE - MASSETERE - PTERIGOIDEO ESTERNO/INTERNO - DIAFRAMMA BUCCALE RACHIDE CERVICALE CINGOLO SCAPOLARE

22 Stimolazione e mobilizzazione delle strutture orali Attraverso la mobilizzazione passiva delle strutture orali, nei pz a bassa responsività, si forniscono al viso, alle labbra, alle guance, all abitacolo orale e alla lingua stimoli tattili di vario genere (sfioramento, contatto, pressione, trazione, vibrazione) con lo scopo, da un lato, di fornire afferenze, dall altro, di stimolare e ricercare la motricità. Cot, Desharnais, 1987; Castillo, Morales, 2000; Accornero, Di Rosa, Miletto, 2001; Davies, 2001; Miletto, Affilastro, Di Rosa, 2001; Schindler et al., 2003; Cancialosi, 2007; Hansen, Jacobsen, 2008

23 Caratterizzazione dello stimolo Stimoli rapidi hanno un effetto facilitatore del movimento Stimoli lenti e regolari hanno effetti inibitori e sono quindi adeguati in condizioni di ipertono spastico.(cot, Desharnais, 1987)

24 FASCIA TEMPORALE Strato superficiale FASCIA TEMPORALE Porzione profonda MUSCOLO MASSETERE Porzione profonda MUSCOLO MASSETERE Porzione superficiale

25 Posizionamento tecnica Muscolo Massetere

26 MUSCOLI PTERIGOIDEI - Capo superiore: trascinamento anteriore del disco articolare - Capo inferiore: protrusione (sinergia) e lateralità (lato opposto) della mandibola MUSCOLO PTERIGOIDEO ESTERNO Contrazione omolaterale di PE e PI: spostamento del mento dal lato opposto MUSCOLO PTERIGOIDEO INTERNO - Protrusione (direzione obliqua delle fibre) della mandibola - Innalzamento della mandibola

27 MUSCOLO PTERIGOIDEO ESTERNO - Capo superiore Tubercolo articolare del - Capo inferiore processo zigomatico dell o. temporale Disco articolare dell ATM Legamento sfenomandibolare MUSCOLO PTERIGOIDEO INTERNO Muscolo buccinatore Muscolo costrittore della faringe

28 Posizionamento tecnica Muscolo Pterigoideo Esterno

29 Posizionamento tecnica Muscolo Pterigoideo Interno Foto mani tecnica

30 MUSCOLI SOVRAIOIDEI DIAFRAMMA BUCCALE: - GENIOIOIDEO - MILOIOIDEO - DIGASTRICO - STILOIOIDEO MUSCOLI SOTTOIOIDEI: - OMOIOIDEO - STERNOIOIDEO - TIROIOIDEO - STERNOTIROIDEO

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32 Posizionamento tecnica Pavimento buccale

33 Rachide cervicale e cingolo scapolare

34 FASCIA CERVICALE PROFONDA O PREVERTEBRALE GUAINA VISCERALE GUAINA VASCOLARE CORPO VERTEBRALE

35 TOSSINA BOTULINICA 1 3 GIORNI PRIMI EFFETTI FISIOTERAPICO FARMACOLOGICI 1 3 SETTIMANE INTERVENTO MASSIMA EFFICACIA GIORNI STABILITA EFFICACIA 2-4 MESI RIPETIZIONE

36 Valutazione posturale Tipo di danno (decerebrato/decorticato) Valutazione articolare 4 arti + rachide cervicale Valutazione spasticità/retrazioni muscolo tendinee Problematiche osteoarticolari associate: - Blocchi articolari/poa /(sub)lussazioni/fratture Valutazione Rx (arti e colonna) Presenza tracheocannula (postura rachide cervicale) Presenza lesioni da decubito

37 CONTROLLO POSTURALE POSTURA PAZIENTE MIGLIORE ALLINEAMENTO POSTURALE TRA CAPO, TRATTO CERVICALE E TRONCO PROCESSO DEGLUTITORI O (PROCESSO RESPIRATORIO) MIGLIORE ALLINEAMENTO DELLE STRUTTURE DEPUTATE ALLA DEGLUTIZIONE E ALLA RESPIRAZIONE

38 POSTURA - Indicazioni Individuare posture più adeguate per contenere schemi patologici controllo del tronco e del capo Sistemi di postura per il letto (comuni cuscini di reparto o appositamente modellati), letti articolati e/o carrozzine specifiche (unità posturali) per rendere confortevole deglutizione e respirazione

39 POSTURA CORRETTA A letto del di verticalizzazione allineamento del capo e tronco con eventuali ausili sostegno (cuscini) Seduto possibilmente simmetrico, con anche e ginocchia a 90, capo, collo e tronco verticali, mento leggermente flesso

40 Perché? Facilita la fase orale (fase 0/1) Velocizza l elicitazione del riflesso faringeo per migliorare l elevazione laringea Favorisce lo spostamento posteriore della base della lingua (orizzontalizzazione dell epiglottide) Diminuisce i rischi di aspirazione

41 POSTURE DA EVITARE Iperestensione del capo chiusura della bocca elevazione della laringe Iperflessione del capo difficoltà di apertura bocca blocco laringeo presenza tracheocannula (respirazione!)

42 TRACHEOCANNULA CANNULA CUFFIATA - Scuffiare nei periodi di trattamento (per facilitare la deglutizione stessa) - Ricercare/stimolare automatismi di deglutizione CANNULA NON CUFFIATA - In assenza di problemi di deglutizione - Posizionamento valvola unidirezionale (stimolo per la tosse e produzioni sonore)

43 GRAZIE PER L ATTENZIONE