Università degli Studi di Roma Tor Vergata. Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi dentaria Corso di Perfezionamento in DENTOSOFIA

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1 Università degli Studi di Roma Tor Vergata Francesco Pachì Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi dentaria Corso di Perfezionamento in DENTOSOFIA R.N.O. Riabilitazione Neuro-Occlusale SVILUPPO

2 Leggi di sviluppo del sistema stomatognatico Esiste una base genotipica invariabile. Su di essa non abbiamo alcuna possibilità di ottenere alcuna variazione mediante la terapia.

3 Leggi di sviluppo del sistema stomatognatico Su questa base genotipica si sovrappongono gli stimoli paratipici che provengono dall ambiente. La terapia può influenzare e modificare questi stimoli paratipici.

4 Crescita e sviluppo La crescita non è solamente un aumento di volume del cranio. E un processo di crescita differenziale nel quale le strutture interessate si sviluppano in molte direzioni, con ritmi e tempi diversi ed in misura diversa. Alla nascita predomina la parte superiore solo successivamente si avrà lo sviluppo della parte inferiore sia in senso verticale che trasversale. Da Enlow: crescita cranio-facciale

5 Crescita e sviluppo Il complesso meccanismo della crescita avviene grazie a due processi fondamentali APPOSIZIONE RIASSORBIMENTO

6 Crescita e sviluppo I due processi di apposizione e riassorbimento avvengo in modo differenziato a vantaggio dell apposizione e di un aumento di volume e _ _ + _ +

7 Crescita e sviluppo I due processi di apposizione e riassorbimento avvengo in modo differenziato a vantaggio dell apposizione e di un aumento di volume e di uno spostamento

8 Teorie di crescita a) ipotesi genetica b) ipotesi della dominanza suturale c) ipotesi della cartilagine nasale d) ipotesi della matrice funzionale e) ipotesi dei servo - sistemi

9 Ipotesi genetica

10 Ipotesi suturale di Sicher Secondo questa ipotesi la maggior parte di accrescimento è dovuta alle suture...il processo fondamentale nella crescita suturale è la proliferazione del tessuto connettivo interposto tra le ossa; se esso prolifera, si crea lo spazio per l accrescimento delle due superfici ossee che si fronteggiano.

11 Ipotesi della cartilagine nasale Francesco Pachì di Scott Questa teoria si basa sull importanza delle strutture cartilaginee del cranio nell epoca embrio-fetale la cartilagine del setto nasale che nel suo accrescimento determina anche la crescita del mascellare superiore

12 Ipotesi della matrice funzionale di Moss Suddivide il cranio in una serie di componenti funzionali distinte, le matrici funzionali composte ciascuna da una matrice funzionale più una unità scheletrica di supporto In seguito all espansione delle matrici capsulari, tutte le ossa devono accrescersi per mantenere gli spazi fisiologici

13 Ipotesi dei servo-sistemi di Petrovic Questo autore ipotizza che la crescita delle differenti regioni del cranio sia dovuta alla interazione di meccanismi di feed-back. In particolare non ha trovato prove che la lunghezza della mandibola sia determinata geneticamente. Piuttosto ha visto che la direzione e la quantità della variabile crescita condilare è in funzione all allungamento del mascellare

14 Base cranica

15 Base cranica

16 Base cranica Lo sviluppo della base cranica è determinato dalla crescita che avviene nelle sincondrosi. Dopo la nascita restano attive le suture - sincondrosi sfeno-etmoidale - sincondrosi fronto-etmoidale - sincondrosi sfeno-occipitale

17 Base cranica La crescita nella base del cranio ha conseguenze dirette sulla posizione del terzo medio della faccia e della mandibola e non si può escludere che la crescita della base cranica influenzi lo sviluppo di malformazioni sagittali. Eventuali alterazioni danno origine a malformazioni craniofacciali. La morfologia facciale è in rapporto con il complesso sfeno-occipitale In particolare un angolo della base cranica ottuso è associato ad una tipologia facciale divergente. La forma e la misura della base cranica influenzano il prognatismo mandibolare in quanto determinano la posizione antero-posteriore del condilo. Il mascellare è più correlato con la base cranica anteriore (ETMOIDE e SFENOIDE) e la mandibola con la base cranica posteriore (OCCIPITE).

18 L allungamento della base L allungamento della base cranica anteriore si associa ad una crescita corrispondente del complesso nasomascellare che cresce in direzione dorsale e contemporaneamente è dislocato anteriormente

19 La riduzione dell angolo della base cranica si associa ad una crescita corrispondente della mandibola che cresce in direzione anteriore e con rotazione antioraria

20 L aumento dell angolo della base cranica si associa ad una crescita corrispondente della mandibola in direzione posteriore e con rotazione oraria

21 Base cranica Qual è il ruolo della sincondrosi sfenooccipitale nella crescita della base cranica? Primo : è la sincondrosi a determinare la dislocazione delle altre ossa con un processo di crescita intrinseco? o invece la crescita della sincondrosi è la risposta alla dislocazione provocata da altre forze (per es. espansione del cervello)? Secondo : la cartilagine della sincondrosi è fornita di un programma genetico in grado di regolare le modalità, l entità e la direzione di crescita della base cranica? ovvero la cartilagine dipende in tutto o in parte da altri centri di controllo della crescita?

22 Base cranica Tutte le precedenti considerazioni ci riportano al ritmo cranio-sacrale ed al movimento delle membrane a tensione reciproca

23 Arm. Base Cranica Arm. Mascellare Arm. Cranio-Cervicale Arm. Funzionale dott. Raffaele Frascella

24 Angolo della base cranica Valuta la tendenza di crescita della base cranica E considerato fisiologico un valore di 129 (devizione 5 ) S N Ba L aumento dei valori indica una condizione di ESTENSIONE della base cranica. Viceversa la diminuzione, una FLESSIONE della base cranica. Arm. Base Cranica dott. Raffaele Frascella

25 Angolo di Mc Gregor Valuta i rapporti tra l osso occipitale e il rachide cervicale superiore E considerato fisiologico un valore di 101 (deviazione 5 ) Op C2 a SNP L aumento dei valori una condizione di FLESSIONE cranio-cervicale. Viceversa la diminuzione, una ESTENSIONE craniocervicale. C2 pi Arm. Cranio-Cervicale dott. Raffaele Frascella

26 Spazio Respiratorio Valuta la pervietà delle vie aeree superiori La misurazione media in soggetti senza ipertrofia adenoidea è di 16mm Sp AD SNP Misure inferiori ai 10 mm sono spesso riscontrate in soggetti con RESPIRAZIONE DI TIPO ORALE o MISTA Arm. Funzionale dott. Raffaele Frascella

27 Triangolo di Bibby Valuta la posizione dello ioide ( osso sospeso ) In letteratura è considerato fisiologico un triangolo con vertice BASSO Il riscontro di un triangolo con vertice ALTO è spesso associato alla presenza di una POSTURA ALTERATA DELLA LINGUA e di relativa DEGLUTIZIONE ATIPICA C3 pi H Gn Arm. Funzionale dott. Raffaele Frascella

28 Analisi Sagittale Valuta il rapporto sagittale dei mascellari L angolo ANB assume un valore compreso tra 0 e 4 nel rapporto di I CLASSE SCHELETRICA N L aumento dei valori indica la presenza di una II CLASSE SCH. La diminuzione (valori negativi) la presenza di una III CLASSE SCH. B A Arm. Mascellare dott. Raffaele Frascella

29 Divergenza Valuta il rapporto verticale dei mascellari L altezza facciale inferiore viene considerata NORMODIVERGENTE per valori pari a 47 (deviazione 4 ) L aumento dei valori indica una situazione di IPERDIVERGENZA Viceversa la diminuzione l IPODIVERGENZA Arm. Mascellare Xi ANS PM dott. Raffaele Frascella

30 Dove porta la C.A.O.S.? dott. Raffaele Frascella

31 Il nostro cocktail RICKETTS RM: The need of cephalometrics in a modern orthodontic clinic] Mondo Ortod Oct-Nov;18(5):43-53 PLANAS P: Rehabilitación Neuroclusal. Editorial Salvat Editores. Buenos Aires, 1987 GUAGLIO G: Ortodonzia dinamica e ripristino delle funzioni. Euroedizioni. DESAHYES MJ: La Biodinámica Cráneo Facial. Rev. Orthop Dento Facial, 1988; Reconsideración del Crecimiento Cráneo Facial. Rev. Orth. Dent. Fac., 1991; 31, DELAIRE J: Maxillary development revisited: relevance to the orthopaedic treatment of Class III malocclusions. Eur J Orthod Jun;19(3): ROCABADO M: Biomechanical relationship of the cranial, cervical and hyoid regions. J Craniomand Pract 1983; 3: 61 dott. Raffaele Frascella

32 Non più norma ma neutralità, come equilibrio oscillatorio fra 2 possibili derive morfo-energetiche opposte Flessione Neutralità Estensione dott. Raffaele Frascella

33 Interpretazione Cao tica : III Classe Scheletrica Flessione Neutralità Ipodivergenza Estensione Flessione Base Cranica Flessione Cranio-Cervicale dott. Raffaele Frascella

34 Interpretazione Cao tica II Classe Scheletrica Flessione Neutralità Iperdivergenza Estensione Estensione Base Cranica Estensione Cranio-Cervicale dott. Raffaele Frascella

35 dal disordine. alla C.A.OS Estensione Neutralità Flessione Arm. Masc Sagittale Arm. Masc.Verticale Arm. Cranio-Cervic Arm. Base Cranica Arm. Funzionale Respirazione Deglutizione dott. Raffaele Frascella

36 L aspetto più evidente della crescita dell organismo è l altezza anni La curva di velocità di crescita diminuisce progressivamente dalla nascita con la presenza di due picchi: il primo, minimo, a 6-7 anni e il secondo, massimo, all epoca della pubertà. In media il picco di crescita è verso i 12 anni per le femmine e i 14 anni per i maschi con la DS di 1 anno

37 Esiste un ampia variabilità tra gli individui tuttavia il picco di crescita puberale si verifica nelle ragazze circa 2 anni prima rispetto ai maschi. In oltre la crescita si conclude dopo nei maschi rispetto alle femmine. L età anagrafica non è sempre indicativa per localizzare il picco di crescita. Più indicativi sono lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari di cui alcuni sono visibili senza dettagliati esami.

38 Nei ragazzi l adolescenza dura più a lungo (circa 5 anni). Si distinguono 4 stadi cm di aumento in altezz za per anno anni 4 cm di aumento in altezza per anno 1 2 3,5 anni L adolescenza nelle ragazze può essere divisa in 3 stadi in base al grado di sviluppo sessule e dura complessivamente 3,5 anni

39 200 linfoide percentuale della dimensione adulta 100 mascellare mandibolare neurale La curva di crescita neurale non risulta influenzata dagli eventi dell adolescenza in quanto il sistema nervoso si è quasi completato verso i 6 anni. generale 0 genitale nascita 10 anni 20 anni Vedi pedagogia Steineriana

40 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO Lo sviluppo embriologico mandibolare e mascellare è differente: Mascellare si riconoscono 3 bottoni embrionali che si saldano tra loro ma che hanno afferenze nervose ed irrorazioni diverse. Le strutture derivanti da questi bottoni si comportano funzionalmente in modo separato.

41 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO Lo sviluppo embriologico mandibolare e mascellare è differente: Mandibola si riconoscono 2 bottoni embrionali che si saldano tra loro ma che hanno afferenze nervose ed irrorazioni diverse. Le strutture derivanti da questi bottoni si comportano funzionalmente in modo separato.

42 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO Lo stimolo neurogenico funzionale nella zona postero-superiore del condilo mandibolare inizia fin dalla nascita mediante la funzione dell allattamento. Da R.N.O : Confaloni, Dettori, 2001

43 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO Da R.N.O. : Confaloni Dettori, 2001 L allattamento al seno fornisce molti stimoli funzionali alle articolazioni temporo mandibolari. Tali stimoli sono simmetrici, sagittali e verticali

44 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO 1. Apertura 2. Avanzamento mandibolare Da R.N.O. : Confaloni Dettori, Chiusura e compressione del capezzolo tra le arcate 4. Compressione del capezzolo sul palato da parte della lingua 5. Retrazione mandibolare (mungitura) del capezzolo con la lingua 6. Deglutizione 7. Respirazione nasale

45 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO Da R.N.O. : Confaloni Dettori, 2001 L allattamento genera crescita condilare mediante i movimenti di protrusiva La lingua massaggiando il palato genera l accrescimento trasversale

46 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO L allattamento con il biberon annulla gli stimoli funzionali corretti ed inserisce schemi neuro-muscolari patologici: Scompare lo stimolo naturale dell allattamento al seno Permette al bambino di respirare con la bocca Modifica la postura linguale Modifica gli engrammi muscolari linguali

47 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO Allattamento con il biberon: Le tettarelle 1. Sono costruite in materiale troppo rigido 2. Forza eccessiva x schiacciarle 3. inestensibili 4. Il latte fuoriesce senza il comando dell attività linguale 5. Sono ingombranti 6. Il collo è troppo largo

48 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO Allattamento con il biberon 1. Si perde l azione di protrusiva mandibolare 2. M. mentoniero invece del m. orbicolare 3. La lingua cambia posizione 4. Lo sforzo muscolare è maggiore x errate tettarelle 5. Respirazione orale 6. Effetto tappo della lingua se il buco viene allargato

49 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO Conclusione: Il Sistema Nervoso Centrale che è in fase di crescita e sviluppo, impara la dinamica miofunzionale scorretta come se fosse quella fisiologica e la considera giusta.

50 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO Francesco Pachì Allattamento con il biberon È una restrizione delle funzioni in fase evolutiva che predispone ad una successiva disorganizzazione neurologica

51 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO Si nasce retrognatici (postura adatta all allattamento) L allattamento materno genera movimenti di protrusiva e crescita sagittale della mandibola L overjet si riduce Nascono gli incisivi superiori ed inferiori Al contatto incisivo si genera un nuovo circuito neuronale: la lateralità inizia il distacco dalla madre (anche psichico) lo svezzamento, la triturazione e la formazione di un proprio sistema immunitario A 3 anni la bocca è in equilibrio.

52 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO Da Dawson La bocca si trova quasi sempre in posizione di riposo Il contatto di centrica si ottiene solo in deglutizione e durante la masticazione I veri movimenti funzionalizzanti e di stimolo sono i movimenti di lateralità Durante la masticazione con cibi duri si genera sfregamento dei denti inferiori attivatori (Planas) contro i superiori recettori Si crea una piccola lussazione a livello parodontale e una micro abrasione dentale Queste alterazioni fisiologiche sono compensate da una crescita compensatoria nelle 23 ore successive al pasto

53 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO Durante la triturazione lo stimolo di sviluppo si differenzia: Crescita sagittale Crescita trasversale Crescita verticale Avvengono in distretti e modalità diverse

54 MOVIMENTO DI LATERALITA Lato di lavoro Lato di bilanciamento Da Dawson

55 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO CRESCITA SAGITTALE Durante la masticazione viene stimolato il condilo del lato di bilanciamento. In questa zona vi è una distrazione del condilo che esegue un movimento molto ampio di traslazione e rotazione. La crescita sagittale avviene solo sulla emimandibola che si trova sul lato di bilanciamento Da Dawson

56 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO CRESCITA SAGITTALE Dal lato di lavoro il condilo tende ad aumentare il proprio volume perché lavora solo con movimenti di rotazione. Si verifica una crescita e aumento di pendenza dell eminenza articolare. Dal lato bilanciante il condilo tende a crescere in lunghezza perché stimolato dai movimenti di traslazione e sarà allungato e meno voluminoso. L inclinazione dell eminenza articolare sarà minore. Da Dawson

57 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO CRESCITA SAGITTALE Da Dawson La funzione bilaterale con masticazione alternata sul lato destro e su quello sinistro crea una crescita bilanciata e simmetrica della mandibola.

58 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO CRESCITA SAGITTALE Da R.N.O. : Confaloni Dettori, 2001 Lo sfregamento occlusale tra l emiarcata mandibolare e quella mascellare dal lato di lavoro stimola il parodonto. Si genera crescita sagittale del mascellare superiore. La linea mediana si muove controlateralmente

59 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO CRESCITA SAGITTALE Lo sfregamento occlusale tra l emiarcata mandibolare e quella mascellare dal lato di lavoro stimola il parodonto. Si genera crescita sagittale del mascellare superiore. Vengono coinvolte 2 unità embriologiche conseguente stimolo di crescita. La linea mediana si muove controlateralmente.

60 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO CRESCITA VERTICALE E TRASVERSALE Da R.N.O. : Confaloni Dettori, 2001 Dal lato di lavoro, l emimascellare è più ampio, l emicurva di Wilson è più accentuata di quella rilevabile dal lato di bilanciamento.

61 LEGGI DI SVILUPPO DEL SISTEMA STOMATOGNATICO CRESCITA VERTICALE E TRASVERSALE Dal lato di lavoro il piano occlusale ha la tendenza ad innalzarsi nella sua parte anteriore. Dal lato bilanciante il piano occlusale ha la tendenza a scendere nella parte anteriore Da R.N.O. : Confaloni Dettori, 2001