L'appropriatezza nella gestione della BPCO (Dati 2 2 Semestre 2014)

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1 AUDIT PROFESSIONALE - ASL 11 - EMPOLI Area: Terapia farmacologia in ambito respiratorio Riunione Plenaria 07/03/2015 L'appropriatezza nella gestione della BPCO (Dati 2 2 Semestre 2014) MMG ASL 11 Partecipanti: Alex Parigi, Pierfrancesco Petroni, Daniela Benvenuti, Sibeone Forzati, Anna Alessi, Marina Agabiti, Fabrizio Niccolini, Loredana Tognetto, Gigliola Innocenti, Marcello Viviani, Andrea Ferreri e Giovanni Susini. A.d.F : Dott. Giovanni Susini MMG ASL 11 Empoli

2 IL CONCETTO DI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA NELLA BPCO I dati sul consumo dei farmaci respiratori in Italia (principi attivi con codice R03) è assolutamente deficitario, sia dal punto di vista quantitativo che dal punto di vista qualitativo. Si calcola che solo il 20% di tutte le prescrizioni possa definirsi appropriata.

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5 La BPCO sarà la terza causa di morte entro il 2030 Cardiopatia ischemica Patologie cerebrovascolari Infezioni delle basse vie aeree BPCO Malattie diarroiche HIV/AIDS Tubercolosi Cancro del polmone Incidenti stradali Basso peso alla nascita e prematurità Diabete mellito Patologie CV da ipertensione Cancro dello stomaco WHO

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9 Principali ostacoli ad una migliore gestione della BPCO in MG Practice Patterns, Knowledge, and Attitudes of Primary Care Physicians in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Diagnosis and Management Linda Casebeer, Mazi Abdolrasulnia, John W. Walsh February 22, 2007 Basso sospetto di BPCO in pazienti con sintomi respiratori lievi (39,2%) Insufficienti risorse per l educazione del paziente e la promozione all autogestione (25,4%) Complessitàdi esecuzione e scarso valore attribuito alla spirometria (18,6%) Mancanza di supporto sociale alla malattia (16,8%) Non aderenza del paziente alle raccomandazioni terapeutiche (45,9%) Scarsa percezione da parte del paziente dei sintomi di BPCO e del loro impatto sulla vita quotidiana (24,6%) Presenza e interferenza da parte di altre comorbilità(13,9%) Appendice Slide kit GOLD 2014 (trad. Italiana)

10 La diagnosi di BPCO 1. Clinica 2. Differenziale con le altre sd ostruttive croniche 3. Funzionale (stadiazione di gravità)

11 Diagnosi di BPCO SINTOMI Dispnea Tosse cronica Espettorato cronico FATTORI DI RISCHIO Fumo di tabacco Esposizione lavorativa Inquinamento domestico o ambientale SPIROMETRIA: indispensabile per porre diagnosi di BPCO 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

12 Diagnosi BPCO (La diagnosi clinica) Sutherland ER, Cherniack RM. NEJM 2004; 350:

13 Diagnosi differenziale: asma vs BPCO BPCO Inizio in età adulta Sintomi lentamente ingravescenti lunga storia di fumo di sigaretta ASMA Inizio in età giovanile (spesso infanzia) Sintomi ampiamente variabili di giorno in giorno Sintomi prevalenti di notte o al mattino presto Allergia, rinite e/o eczema Familiarità per asma 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

14 SINTOMI: Dispnea da sforzo REPERTI OBIETTIVI: Aspetto astenico Tachipnea Torace a botte Basi polmonari ipomobili Iperfonesi plessica Riduzione del rumore respiratorio Respirazione a labbra socchiuse SINTOMI: Tosse produttiva Espettorato abbondante Dispnea, anche a riposo. REPERTI OBIETTIVI: Aspetto pletorico Edemi arti inferiori Cianosi Scompenso cuore destro Rumori aggiunti all ascoltazione SINTOMI: Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse prevalentemente secca Espettorato chiaro e scarso Sensazione di costrizione toracica (in relazione a fattori scatenanti noti) La diagnosi differenziale

15 Lo schema classico Venn utilizzato per descrivere la sovrapposizione delle caratteristiche patologiche e cliniche di bronchite cronica, enfisema e asma. I sottoinsiemi che compongono malattie polmonari croniche ostruttive (BPCO) sono ombreggiate. Bronchite cronica, enfisemae ostruzione delle vie aeree sono effetti indipendenti del fumodi sigaretta e possono verificarsi in varie combinazioni. I pazienti con bronchite cronica, enfisema, o entrambi, non sono da considerarsi BPCO fino a quando non sviluppino ostruzione delle vie aeree. I pazienti con asma hanno ostruzione delle vie aeree completamente reversibile. Mentre coloro che sviluppano una ostruzione delle vie aeree parzialmente reversibili nel tempo sono considerati affetti dalla sindrome da sovrapposizione Asma-BPCO (asthma-copd overlap syndrome ACOS), cioè pazienti con "asma con un componente BPCO" o "BPCO con caratteristiche asmatici".

16 Asma, BPCO e Overlap Syndrome (ACOS) Mohammad Obadah Nakawah, MD, Clare Hawkins, MD, Farouk Barbandi, MD Summary 1. Asma e BPCO sono malattie respiratorie ostruttive comuni che rappresentano una sfida per i medici sia nella diagnosi che nella gestione della malattia a causa della presenza di una significativa sovrapposizione delle loro caratteristiche cliniche, dei parametri fisiologici e della infiammazione delle vie aeree (ACOS). 2. Il rimodellamento delle vie aeree èun elemento costante in entrambe le malattie, rappresentando una loro comune caratteristica. 3. La prevalenza di ACOS aumenta con l'età, rendendo la distinzione tra asma e BPCO difficile e spesso impossibile nella popolazione anziana. Disclosures J Am Board Fam Med. 2013;26(4):

17 ASMA BPCO e Overlap Syndrome (ACOS) Considerationi farmacoterapeutiche Samuel Louie, Amir A Zeki, Michael Schivo, Andrew L Chan, Ken Y Yoneda, Mark Avdalovic, Brian M Morrissey, Timothy E Albertson 1. L ACOS rappresenta circa il 15-25% delle malattie ostruttive delle vie respiratorie e tali pazienti mostrano condizioni peggiori rispetto ai casi di asma o BPCO da soli. 2. I pazienti con ACOS hanno i fattori di rischio combinati cioèfumo e atopia; 3. Sono in genere piùgiovani rispetto ai pazienti con BPCO; 4. Hanno riacutizzazioni piùfrequenti e di maggiore gravitàrispetto al paziente con sola BPCO. 5. Dal punto di vista terapeutico richiedono un approccio integrato; si deve innanzi tutto identificare il fenotipo clinico piùrilevante e, successivamente, decidere la migliore terapia possibile. 6. Ènecessario definire a livello internazionale una consensus sulla ACOS e progettare studi clinici prospettici, randomizzati per valutare specifici interventi terapeutici che tengano conto di outcomes come funzionalità polmonare, riacutizzazioni, la qualità della vita e mortalità. Expert Rev Clin Pharmacol. 2013;6(2):

18 La diagnosi funzionale: Valutazione di gravità della BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Determinare la gravitàdella malattia, il suo impatto sullo stato di salute del paziente, e il rischio di eventi futuri (es. Riacutizzazioni) per guidare la scelta del trattamento. Considerare le seguenti caratteristiche della malattia singolarmente: Gravità dei sintomi in atto Severità dell alterazione spirometrica Frequenza delle riacutizzazioni Presenza di comorbidità 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

19 Modified Medical Research Council Questionnaire(mMRC) Questionario modificato del Medical Research Council per la valutazione del grado di dispnea PER FAVORE BARRARE LA CASELLA CHE VI RIGUARDA (UNA SOLA) mmrc Grado 0. Ho dispnea solo per sforzi intensi. mmrc Grado 1. Mi manca il fiato se cammino veloce (o corsa) in piano o in lieve salita. mmrc Grado 2. Su percorsi piani cammino più lentamente dei coetanei, oppure ho necessità di fermarmi per respirare quando cammino a passo normale. mmrc Grado 3. Ho necessità di fermarmi per respirare dopo aver camminato in piano per circa 100 metri o per pochi minuti. mmrc Grado 4. Mi manca il fiato a riposo per uscire di casa o per vestirmi/spogliarmi Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

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22 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Definizione di riacutizzazione Riacutizzazione di BPCO Evento acuto caratterizzato da un peggioramento dei sintomi respiratori rispetto alla variabilità quotidiana degli stessi e che richiede una variazione del trattamento farmacologico 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

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26 Emerging New Therapies for Chronic Obstructive Pulmonary Disease(2013) Drug Dosing Frequency Long-acting Muscarinic Antagonists (LAMA) Glycopyrronium (NVA237) Once daily Aclidinium bromide Twice daily Umeclidinium Once daily Glycopyrrolate (PT001) Twice daily Long-acting 2-agonists (LABA) Vilanterol Olodaterol Abediterol Once daily Once daily Once daily Long-acting 2-agonist/Long-acting Muscarinic Antagonist Fixed-dose Combination (LABA+LAMA) Indacaterol plus glycopyrronium (QVA149) Once daily Formoterol plus glycopyrrolate (PT003) Twice daily Olodaterol plus tiotropium Once daily Formoterol plus aclidinium bromide Twice daily Umeclidinium plus Vilanterol Once daily Long-acting 2-agonists/Inhaled Corticosteroids Fixed-dose Combination (LABA+CSI) Vilanterol/fluticasone furoate Once daily Indacaterol/mometasone (QMF149) Once daily COPD = chronic obstructive pulmonary disease; LABAs = long-acting β2-agonists; LAMAs = long-acting muscarinic antagonists.

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30 Uno studio randomizzato di fluticasone furoato / vilanterol (50/25 microgrammi; 100/25 mg) sulla funzione polmonare nei pazienti con BPCO Edward M. Kerwin, Catherine Scott-Wilson, Lisa Sanford, Stephen Rennard, Alvar Agusti, Neil Barnes, Courtney Crim Conclusioni In soggetti con moderata-grave BPCO, FF / VI 100/25 mg fornisce una rapida e significativa broncodilatazione prolungata a 24 settimane. La funzionalità polmonare è migliorata in misura simile con FF / VI 50/25 mg e di una misura minore con VI 25 mcg. Tutti i trattamenti sono stati ben tollerati. Respiratory Medicine Volume 107, Pages , Aprile 2013 Fluticasone furoato / vilanterol (100/25, 200/25 mcg) migliora la funzione polmonare nei pazienti con BPCO: un trial randomizzato. Martinez FJ, Boscia J, G Feldman, Scott-Wilson C, Kilbride S, Fabbri L, Crim C, Calvizzano PM. Conclusioni FF / VI fornisce un rapido e significativo miglioramento duraturo del FEV1 in soggetti con moderata-grave BPCO, che non è stata influenzata dalla dose di FF. Questi dati suggeriscono che FF / VI possono offrire efficacia clinica nella BPCO e garantisce ulteriore studio. Respir Med 2013 Apr; 107 (4) : doi: /j.rmed.2012

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33 Confronto tra LABA+Tiotropio vs LABA e Tiotropio da soli nella BPCO Karner C, Cates CJ. CONCLUSIONI: 1.I risultati di questa revisione indicano un piccolo miglioramento medio nella qualità della vita dei i pazienti trattati con l associazione Tiotropio+LABA rispetto ai pazienti trattati con solo Tiotropio, ma non è chiaro in che modo possa essere clinicamente importante questa differenza. 2.I ricoveri ospedalieri e la mortalitànon hanno dimostrato variazioni in positivo. 3.Non ci sono abbastanza dati per dimostrare l'efficacia relativa e la sicurezza della associazione Tiotropio+LABA rispetto all uso del solo LABA. 4.In definitiva non esistono ancora dati sufficienti per comparare l uso del LABA da solo in confronto al suo uso in giunta al tiotropio. Cochrane Database Syst Rev Apr 18;4

34 1.Effects of a Combination of Umeclidinium/Vilanterol on Exercise Endurance in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Two Randomized, Double-blind Clinical Trials François Maltais, MD, Sally Singh, MD, Alison C. Donald, MSc, Glenn Crater, MD, Alison Church, MD, Aik H. Goh, MD, John H. Riley, MD DisclosuresTher Adv Resp Dis. 2014;8(6): Conclusions These results demonstrated that UMEC/VI 125/25 and 62.5/25 produced effective bronchodilation thereby improving lung function and reducing lung volumes, which translated into improvements inexercise capacity. All active treatments were well tolerated atthe doses assessed in the two studies. 2. Safety and Tolerability of Once-daily Umeclidinium/Vilanterol 125/25 mcg and Umeclidinium 125 mcg in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease Results From a 52-Week, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study James F Donohue, Dennis Niewoehner, Jean Brooks, Dianne O'Dell, Alison Church DisclosuresRespiratory Research. 2014;15(78) Conclusions Overall, UMEC/VI 125/25 mcg and UMEC 125 mcg were well toleratedover 12 months of treatment in patients with COPD, and provided greater improvements from baseline in lung function andrescue medication use than placebo. These findings are supportive of the use of UMEC/VI and UMEC for the long-term treatment of COPD. 3. The Combination of Umeclidinium Bromide and Vilanterol in the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Current Evidence and Future Prospects Gregory J. Feldman, MD, Anton Edin, MD, PhD DisclosuresTher Adv Resp Dis. 2013;7(6): In summary, the UMEC/VI combination appears to offer substantial therapeutic benefits over eitheralaba or LAMA (tiotropium) monotherapy for theatreatment of moderate-to-severe COPD. Morearesearch is needed to delineate possible UMEC/VIarole in preventing COPD exacerbations. Tripleatherapy with a LAMA plus alaba and an ICSamay offer further clinical benefits to those withasevere COPD [Short et al. 2009; Welte et al. 2009]aand clinicians will be eagerly awaiting futureastudies. 4. Efficacy and Safety of a Fixed-Dose Combination of Indacaterol and Glycopyrronium (QVA149) for the Treatment of COPD: A Systematic Review Rodrigo GJ, Plaza V Chest Feb 20. [Epub ahead of print] 5. New Inhaled Therapies for COPD Nicholas Gross, MD, PhD Disclosures March 14, 2014

35 Eur Respir J 2013; 42:

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37 CONCLUSIONI New Inhaled Therapies for COPD Nicholas Gross, MD, PhD 1) Le differenze tra le nuove molecole che compongono queste combinazioni (LABA+LAMA) e quelli delle combinazioni ICS / LABA esistenti sono principalmente nel loro rapido inizio di azione e di durata maggiore. I loro range di sicurezza sono altresì simili a quelli delle combinazioni approvati. 2) La pletora di nuovi agenti, se e quando tutti saranno disponibili, daràal medico ampie scelte e nuove modalitàdi erogazione, ma non si deve probabilmente prevedere che saranno notevolmente migliorare la sopravvivenza ola storia naturale della malattia. Disclosures March 14, 2014

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39 Beyond corticosteroids: future prospects in the management of inflammation in COPD N. Roche,R. Marthan,P. Berger,A. Chambellan,P. Chanez,B. Aguilaniu,P-Y Brillet, P-R Burgel,A. Chaouat,P. Devillier, R. Escamilla, R. Louis, H. Mal, J-F Muir, T. Pérez, T. Similowski, B. Wallaert, and M. Aubier 1. I Corticosteroidi inalatori sono molto meno efficaci nella BPCO rispetto all'asma. Ciò èdovuto alla scarsissima reversibilitàdella ostruzione delle vie aeree nella BPCO legata a meccanismi molecolari di resistenza dovuti allo stress ossidativo. 2. Le ricerche in corso si propone di sviluppare nuovi farmaci mirati piùintimamente ai specifici meccanismi di infiammazione, ipersecrezione e distruzione/riparazione dei tessuti tipici della BPCO. 3. Tra i nuovi agenti anti-infiammatori, gli inibitori della fosfodiesterasi-4 sono stati i primi ad essere introdotti. Eur Respir Rev -September 1, 2011vol. 20no. 121

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41 RISULTATI DELL AUDIT PROFESSIONALE I medici seguono le linee guida?

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43 In BPCO significativo sovrautilizzo dei corticosteriodi per via inalatoria in tutte leclassi di gravitàemerso anche da un database GPs 70,0 % 60,0% 50,0% Oltre il 50% dei pazienti in ogni stadio della malattia ètrattato Con le combinazioni a dosaggio fisso 56.4% 56.4% 56.3% 47.3% 43.6% 43.6% 43.7% 52.7% 40,0% 34.0% 34.3% 33.2% 18.2% 23.6% 30,0% 24.5% 28.5% 28.0% 20,0% 10,0% 0,0 % -10,0% 23.1% 29.1% 29.1% 22.4% 22.1% 19.1% 15.1% 15.7% Senza ICS Con ICS Senza ICS Con ICS Senza ICS Con ICS Senza ICS Con ICS Leggera Moderata Severa Molto severa Si esacerbazioni No esacerbazioni Katz PM. Farmacoeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4):

44 In Italia l aderenza l alle Linee Guida GOLD è scarsa LABA, LAMA o entrambi FDC ICS Altro Pazienti (%) Lieve Moderata Grave Molto grave LABA: Long Acting β-2 Agonist; LAMA: Long Acting Muscarinic Antagonist; FDC: Fixed Dose Combination; ICS: Inhaled CorticoSteroids Rossi A et al. ERS 2010 abstract P4554

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46 La formazione continua in Medicina Generale: un lavoro sul campo Esperienza di Audit professionale su un argomento Pneumologico (BPCO) di un gruppo di Medici di Medicina Generale della ASL 11 di Empoli (Regione Toscana) nell anno 2012 MMG: Marina Agabiti, Marco Bargiani, Adriana Bellucci, Maria Rosaria Biondi, Filippo Calcini, Claudia Cinini, Daniela Donzelli, Antonio Fanciullacci, Andrea Ferreri, Fabio Fontanelli, Aleandro Giannanti, Fabrizio Niccolini, Luca Nocentini, Giovanbattista Santoli, Loredana Tognetto, Flavio Viti e Giovanni Susini. Campione 1 6MM MMG PAZ BPCO PREV 2,7 3,3 Rivista SIMG; Vol. 2; aprile 2013; 3-9

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48 CRITERI DI BUONA PRATICA DELLA GESTIONE DELLA BPCO IN MG Diagnosi clinica di BPCO; 1. Diagnosi differenziale con le altre sd ostruttive croniche apparato respiratorio; 2. Studio della Prevalenza della BPCO nel gruppo; 3. Pazienti affetti da BPCO con dato abitudine al fumo registratonell'ultimo anno; 4. Pazienti affetti da BPCO con dato BMI registrato nell'ultimo anno; 5. Pazienti con Vaccinazione Antinfluenzale registrata nell'ultimo anno; 6. Pazienti con Vaccinazione Antipneumococcica registrata nell'ultimo anno. Diagnosi funzionale e terapie della BPCO 1. Pazienti con registrazione di almeno una spirometria (PFR) negli ultimi 3 anni; 2. Pazienti con registrazione dati PFR (CVF-FEV1-FEV1/CVF-DELTA REVERSIBILITA') degli ultimi 3 anni (Stadiazione GOLD 2011: I II III IV stadio ostruttivo); 3. Stadiazione GOLD 2014 (gruppi A B C D) nei pazienti con dati spirometrici registrati; 4. Farmaci prescritti in cronico nell'ultimo anno. 5.Farmaci usati in cronico in base alla stadiazione Gold 2014(ABCD) (Gruppo di studio Audit appropriatezza gestione BPCO ASL )

49 Audit Professionale - Appropriatezza prescrittiva e BPCO Alex Parigi, Pierfrancesco Petroni, Daniela Benvenuti, Sibeone Forzati, Anna Alessi, Marina Agabiti, Fabrizio Niccolini, Loredana Tognetto, Gigliola Innocenti, Marcello Viviani, Andrea Ferreri e Giovanni Susini. Campione MMG 12 Popolazione CASI BPCO 457 Prevalenza 2,77% PFR (3 aa) 44,64% HS % da sempre PFR con dati 39,61%

50 Audit Professionale - Appropriatezza prescrittiva e BPCO Alex Parigi, Pierfrancesco Petroni, Daniela Benvenuti, Sibeone Forzati, Anna Alessi, Marina Agabiti, Fabrizio Niccolini, Loredana Tognetto, Gigliola Innocenti, Marcello Viviani, Andrea Ferreri e Giovanni Susini. Campione MMG 12 Popolazione CASI BPCO 457 Prevalenza 2,77% PFR (3 aa) 44,64% HS 63.5% Da sempre PFR con dati 39,61% Gruppi C+D CSI 24,86 41,85

51 Audit Professionale - 12 MMG ASL 11 MMG: Alex Parigi, Pierfrancesco Petroni, Daniela Benvenuti, Sibeone Forzati, Anna Alessi, Marina Agabiti, Fabrizio Niccolini, Loredana Tognetto, Gigliola Innocenti, Marcello Viviani, Andrea Ferreri e Giovanni Susini. FARMACI USATI IN CRONICO VS STADIAZIONE A B C D (24.79% di tutte le prescrizioni) Nessun paziente dei gruppi B C e D era senza terapia continuativa

52 Obiettivo di appropriatezza regionale per i farmaci per il trattamento delle patologie respiratorie per aereosol ATC R03

53 Conclusione Uno: Le maggiori criticità Sottostima della diagnosi clinica: prevalenza 2.77% (HS 3.9 LAP 2.5% - ideale 5%) Difficoltà legate alla Diagnosi Differenziale con le altre sindromi ostruttive croniche dell apparato respiratorio. Buono in dato della registrazione dati fumo (85.12%) e BMI (65.86%) ; peggiore quello relativo alla registrazione delle Vaccinazioni ( Antinfluenzale e 18.16% Antipneumococcica). Le PFRsono state richieste nel 44.66% negli ultimi 3 anni (HS 63.5 dasempre LAP 70% ideale 100%) La registrazione dei dati utili alla stadiazione e DD (CVF-FEV1-FEV1/CVF-Test di Reversibilità) èpresente nel 39.61% dei casi (ultimi 3 anni). La stadiazione basata sul solo criterio ostruttivo (in confronto con la stadiazione ABCD) evidenzia una sottostima della gravità della BPCO specie negli stadi di minor gravità. La Stadiazione ABCD èstata fatta nel 39.61% dei pazienti. Solo nel 24.79% dei casi èstato possibile fare una correlazionetra l uso in cronico dei farmaci vs la stadiazione ABCD, con le seguenti osservazioni: 1.Nessun paziente dei gruppi BCD è risultato senza terapia continuativa; 2.Presenza della prescrizione di CSI in associazione fissa o estemporanea al BD nei gruppi di minor gravità(a e B). 3.La prescrizione complessiva di farmaci contenenti dei CSI (41.85%) èquasi doppia dell atteso ( solo il sono i gruppi C+D).

54 Conclusione Tre: La realtà non è mai quella che sembra!! Sandro Botticelli, Primavera, , Galleria degli Uffizi, Firenze