Agire è bene, ma interagire è meglio!

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1 DIPARTIMENTO DI SCIENZE RADIOLOGICHE SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Ospedale Civico e Benfratelli - Palermo ( Primario : Prof.Vincenzo Alessi) Donna e dolore pelvico: esigenza di un giuoco di squadra Vincenzo Alessi

2 Agire è bene, ma interagire è meglio! Fare squadra può sembrare uno slogan un po retorico ed abusato. Ma è sicuramente uno strumento formidabile per essere competitivi ed ottenere i migliori risultati. Approccio inter e multidisciplinare DIAGNOSTICA Esame fisico (visita ginecologica ed esplorazione rettale) Ecografia pelvica e transvaginale TC ed RNM

3 DIPARTIMENTO DI SCIENZE RADIOLOGICHE SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Ospedale Civico e Benfratelli - Palermo ( Primario : Prof.Vincenzo Alessi) E una delle metodiche impiegate nello studio del dolore pelvico unitamente alla Ecografia ed alla Risonanza magnetica

4 P.O.Civico Palermo UROTC VRT VRT Cistocele con idronefrosi

5 PRINCIPALI CAUSE DI DOLORE PELVICO CAUSE GINECOLOGICHE : Endometriosi Cisti e Policistosi ovarica Malattia infiammatoria pelvica Corpo luteo emorragico Varicocele pelvico gravidanza ectopica Fibroma uterino T.collo uterino Prolasso uterovaginale CAUSE OSTEOARTICOLARI : Sacroileite Spondilite anchilosante Cisti meningea sacrale Tumori del sacro CAUSE INTESTINALI : - Carcinoma del sigma - Proctite ulcerosa - Diverticolite - Ascesso diverticolare - Colon irritabile - Appendicite - Morbo di Crhon - Aderenze CAUSE NEUROLOGICHE : Neuriti Radicoliti CAUSE UROGENITALI : -Litiasi ureterali - diverticolosi vescicale

6 ENDOMETRIOSI E una malattia cronica e complessa, originata dalla presenza anomala del tessuto che riveste la parete interna dell utero, cioè l'endometrio, in altri organi quali ovaie, tube, peritoneo, vagina, intestino. Ciò provoca sanguinamenti interni, infiammazioni croniche e tessuto cicatriziale, aderenze ed infertilità. Ogni mese, sotto gli effetti degli ormoni del ciclo mestruale, il tessuto endometriale impiantato in sede anomala va incontro a sanguinamento, nello stesso modo in cui si verifica a carico dell'endometrio normalmente presente in utero. Tale sanguinamento comporta un'irritazione e l insorgenza di una sintomatologa dolorosa. Le più comuni localizzazioni dell Endometriosi

7 Endometrioma del sigma Laparascopia Difetto di riempimento del sigma da massa endometriosica sessile. A dx. corrispondente laparoscopico ed ecografico Ecografia transvaginale

8 A B Ureterografia retrograda Endometriosi dell uretere distale a)dilatazione delle vie urinarie di dx b) Restringimento dell uretere distale c) Foto del tratto di uretere resecato, che presenta marcato ispessimento parietale C

9 Endometriosi della giunzione recto-sigmoidea Circonferenziale restringimento della giunzione rectosigmoidea. Il pezzo operatorio dimostra il marcato ispessimento della parete intestinale

10 ENDOMETRIOMA OVARICO (USTV) : echi omogenei a basso livello (sangue endocistico equivalento al liquido bruno fuoriuscito dalla cisti)

11 U U ENDOMETRIOMA CON SEPIMENTAZIONI Massa ipoecogena allocata posteriormente all utero (U) con presenza di qualche sepimentazione (freccia)

12 T2 T1 Soppressione del grasso Endometriomi La soppressione del grasso dimostra che trattasi di sangue

13 Endemetrioma bilaterale T1 T 2 MetaHb intracellulare MetaHb extracellulare La modificazione del segnale delle cisti di destra, da iper a ipo, dimostra la presenza di Metaemoglobina extracellulare, mentre la cisti di sinistra conserva la sua iperdensità, dovuta alla presenza di MetaHb intracellulare. Per escludere che quest ultima sia dovuta al grasso di una cisti dermoide dovrebbe ricorrersi alla sequenza con soppressione del grasso

14 ENDOMETRIOMA con sepimentazione e componente solida parietale

15 DUPLICE ENDOMETRIOMA RETROUTERINO

16 ENDOMETRIOMA SOTTOCUTANEO

17 CISTI EMORRAGICA SIMULANTE ENDOMETRIOMA

18 T1 T1 con sopppressione del grasso ENDOMETRIOMI : - DD con cisti dermoide mediante T1 Fat suppression Aspetto disomogeneo in T2 T2

19 ENDOMETRIOMA RM con mdc e soppressione del grasso Segni di degenerazione maligna Presenza di noduli che prendono contrasto all interno della cisti endometriosica

20 ENDOMETRIOMA T2 T1 mdc Segni di degenerazione maligna Cisti endometriosica che presenta un nodulo parietale ipointenso in T2, che prende il contrasto (diventa iperintenso) in T1 mdc.

21 CISTI DELL OVAIO Le cisti ovariche sono piccole sacche piene di liquido che si trovano all interno o sulla superficie delle ovaie Se la cisti ovarica è di grandi dimensioni può causare dolori addominali. Se comprime la vescica è probabile che si avverta più spesso lo stimolo a urinare perché la capacità della vescica è ridotta. Policistosi ovarica (Malattia di Stein-Leventhal)

22 Cisti del dotto di Gartner (TC). Rappresentazione sui piani frontale, assiale e sagittale della formazione ipodensa (cistica) che è allocata nella parete della vagina.

23 RM T1 RM T2 Cisti del dotto di Gartner ( RM ). Rappresentazione sul piano assiale di una formazione rotondeggiante, ipointensa in T1 ed iperintensa in T2, da riferire a formazione cistica allocata nella parete della vagina,

24 Quando la quantità di sangue che si accumula nel corpo luteo è eccessiva si forma un ematoma del corpo luteo con ingrossamento ovarico e dolorabilità specie alla palpazione. In caso di rottura di un ematoma del corpo luteo si ha la sindrome da corpo luteo emorragico con le caratteristiche dell'addome acuto. Dolore pelvico intenso, contrazione e tensione dei muscoli addominali, reperto di un ovaio ingrossato e dolente e di falda liquida nel Douglas possono essere scambiati per gravidanza tubarica rotta, torsione di cisti ovarica, appendicite acuta. Non di rado donne (spesso giovanissime) affette da corpo luteo emorragico vengono sottoposte a laparotomia urgente.

25 VARICOCELE PELVICO Si tratta di una patologica dilatazione e perdita di tono dei plessi venosi periuterini e ovarici. Il varicocele pelvico si associa nel 100% dei casi a dolore pelvico cronico riferito a livello del basso ventre, intermittente o continuo, spesso in coincidenza con il ciclo mestruale L immagine EcoColorDoppler dimostra attorno all ovaio (* *) la presenza di vasi venosi notevolmente dilatati.

26 VARICOCELE PELVICO L Ecografia ed il ColorDoppler dimostrano la presenza di una congestione pelvica. La TC con mezzo di conferma la presenza di vasi venosi dilatati e tortuosi (frecce)

27 Varicocele pelvico con ovaio policistico EcoColorDoppler. Nell immagine a sn è rappresentato un ovaio con diverse aree rotondeggianti anecogene da riferire a cisti. Nell immagine a dx. vi è la rappresentazione dei vasi venosi dilatati.

28 RM T1 mdc FS Severa congestione pelvica da varicocele

29 T1 MAV dell utero Donna di 28 anni con massive emorragie genitali. La RM assiale mostra aree di vuoto di segnale (frecce) da riferire alla presenza di ipervascolarizzazione. L angiorm mostra una malformazione arterovenosa dell utero con segni di precoce reflusso venoso (frecce) AngtioRM

30 EcoColorDoppler AngioRM Angiografia MAV dell utero Risultato del trattamento radiointerventistico

31 Immagine colordoppler in un caso di varicocele pelvico e corrispettivo venogramma,

32 GRAVIDANZA EXTRAUTERINA Camera gestazionale in sede ectopica. Riconoscibile al suo interno l embrione

33 ETG transvaginale RM T2 Fibroma uterino, ipoecogeno rispetto al miometrio Utero polifibromatoso : coesistenza di fibromi intramurali e sottosierosi, ipointensi rispetto al miometrio

34 TUMORI DELL UTERO

35 TUMORI DEL COLLO DELL UTERO Stadiazione RM

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38 T2

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47 STADIO IVA

48 PieloRM Infiltrazione della vescica (freccia rossa) e ureteronefrosi : STADIO IV A

49 STADIO IV A

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53 MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID) La malattia infiammatoria pelvica (in inglese Pelvic Inflammatory Disease, PID) è una infezione ginecologica ascendente non correlata né con la gravidanza né con un intervento chirurgico. I processi infiammatori delle tube (salpingiti) e dell ovaio (ovarite) vengono definiti annessiti: poiché in queste affezioni la flogosi si estende spesso anche al peritoneo, si parla di malattia infiammatoria pelvica PID : la TC con mdc dimostra una dilatazione delle tube di Falloppio, contenenete liquido corpuscolato.

54 La TC con mdc dimostra la presa di contrasto nelle tube di Falloppio dilatate, contenenti liquido corpuscolato, con presenza di una raccolta ascessuale (a), quadro che depone per piosalpinge con ascesso tubovarico

55 ASCESSO TUBOVARICO. B= vescica ; u =utero. Le frecce delimitano un area iperdensa, di forma irregolare, con all interno area liquida, di natura ascessuale.

56 ASCESSO PELVICO, dopo isterectomia per via vaginale

57 RM T1 mdc FS MIOMETRITE POST-PARTUM La soppressione del segnale del grasso e la somministrazione del mezzo di contrasto esalta la visualizzazione delle pareti dell utero e del parametrio (frecce vuote) interessati dal processo infiammatorio. Coesistono piccole raccolte ascessuali ( **)

58 PROCESSI INFIAMMATORI PELVICI DI ALTRA NATURA Diverticolosi del sigma TAC Presenza di bollicine di gas all interno dei diverticoli

59 Malattia di Crohn : grasso sottomucoso nel ceco e nell ileo terminale.

60 Malattia di Crohn : ispessimento parietale ed ipodensità di natura adiposa della sottomucosa nel retto

61 Malattia di Crohn ascessualizzata L ecografia e la TC mostrano un marcato ed uniforme ispessimento delle parete di un ansa intestinale. All ecografia si nota anche una raccolta ascessuale (C) contigua all ansa interessata, con presenza di fistola (fr.rossa) A destra in basso si nota una raccolta ascessuale (a) con una fistola comunicante con la vescica. vescica Fistola enterovescicale

62 TAC Colite ulcerosa localizzata al sigma. La parete dell ansa intestinale si presenta modicamente ispessita (molto meno che nel Crohn) e con spiculature da ulcerazioni.

63 Actinomicosi Pelvica diffusa TAC MDC La TC con mezzo di contrasto mostra una massa complessa (frecce) che infiltra anteriormente il grasso omentale. Tale aspetto può ritrovarsi anche nella TBC.

64 Appendice dilatata ripiena di liquida con reazione infiammatoria del mesentere

65 Diverticolite : ispessimento della parete con ipodensità del grasso perisigmoideo.

66 adenomiosi RM T2 Con il termine adenomiosi si intende la presenza patologica di tessuto ghiandolare endometriale nel contesto del miometrio. Benché talora venga identifica con la locuzione di endometriosi interna, non deve essere confusa con l'endometriosi vera e propria, definita come la presenza di tessuto endometriale al di fuori dell'utero.

67 fibroma RM T2 ADENOMIOSI : ispessimento della zona iunctionale nella parete posteriore del fondo dell utero (a sn). Modificazioni in fase secretoria del ciclo mestruale (a dx.)

68 RMT2 Adenomiosi + fibroma La RM dimostra dimostra un ampia area di ipointensità della parete uterina, attorno alla iperintensità dell endometrio,da riferire ad adenomiosi. Si nota anche la presenza di un fibroma (freccia) della parete anteriore del corpo. Il colordoppler indica un aumento della vascolarizzazione a livello della parete uterina.

69 ADENOMIOSI ED ENDOMETRIOSI. L utero è aumentato di volume con ispessimento del miometrio della parete posteriore, dove si rilevano diverse piccole aree ipodense (cisti o vasi), da riferire ad adenomiosi. Adiacente all utero una formazione ipodensa (freccia rossa), da riferire a cisti endometriosica.

70 SACROILEITE Radiogramma convenzionale Addensamento dell osso iliaco adiacente alle sincondrosi, che presenta irregolarità della sua superficie e slargamento dell interlinea articolare. Tomografia computerizzata

71 neurofibroma Plasmocitoma Cordoma sacrococcigeo Teratoma sacrococigeo

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73 NEOPLASIA VESCICALE

74 RM senza contrasto UroTC UroTC Stenosi ureterale iatrogena in paziente operata di neoplasia dell utero, con silenzio funzionale del rene omolaterale.notare che la l UroTC dimostra anche il tratto a valle (freccia gialla)

75 oa A B CALCOLO URETERALE (etg). In A immagine iperecogena (+ +) con ombra acustica posteriore (oa), circondata da tessuto da riferire alla parete ureterale edematosa ( rim sign ). In B dilatazione dell uretere a monte del calcolo

76 Radiologia Civico Pa VRT OAS OAD MIP da sotto Litiasi dell uretere iuxtavescicale (VR e MIP a confronto). Il VR dimostra molto bene la morfologia delle vie urinarie (ad es. il dismorfismo del GPU di sn. e la dilatazione delle vie urinarie di destra, facendone appena intuire la causa in un calcolo in sede iuxtavesciacle. La dimostrazione del calcolo è però ottimale soltanto con la MIP, che non essendo una ricostruzione tridimensionale, ma soltanto la rappresentazione in trasparenza di tutte le strutture ad alta densità, fa ben risaltare il calcolo rispetto all urina opaca, resa meno densa dall azione di un diuretico.

77 Radiologia Civico Pa Diverticoli vescicali. VR e MIP : rappresentazione secondo diversi punti di osservazione Nella visione da sotto si dimostra il decorso dell uretere distale tra vescica ed un diverticolo. Visione da sotto

78 Ma fare squadra è qualcosa di più : ad es. - confrontarsi per conoscere le esigenze del clinico e le opportunità che offre il progresso tecnologico continuo nell ambito della radiodiagnostica e della interventistica - condividere linee guida e protocolli - condividere i successi, ma sopratutto gli errori perchè ci si aiuta a motivarsi, a crescere ed a migliorare i risultati!!!!